1.6. Проблемы пациента
Туберкулез требует длительного лечения в условиях стационара. Для успешности терапии больному человеку следует неукоснительно выполнять все назначения врача, строго следовать его рекомендациям. Для прерывания цепочки заражения больному необходимо соблюдать правила личной гигиены. Длительно текущее заболевание меняет жизненные планы, перспективу на будущее, приносит больному человеку определенные сложности и целый ряд эмоций. Из анализа литературы известно о том, что у больного туберкулезом появляется субдепрессивное состояние, развиваются нарушения в эмоциональной и волевой сферах. Однако отношение больного человека к своему заболеванию, стремление дисциплинированно следовать врачебным назначениям, удовлетворенность лечением, степень информированности о своем заболевании, изменение условий жизни после заболевания, особенности взаимоотношения с родственниками и окружающими целенаправленно не изучались [14;81].
Психологические проблемы.Среди психологических проблем у больных туберкулёзом на первое место выходят тревога и беспокойство. Статистически достоверно, что у женщин из негативных эмоций преобладает страх и отчаяние, а у мужчин – гнев и раздражение. Тревога, беспокойство, страх, отчаяние часто мешают человеку адекватно оценить медицинскую ситуацию и становятся серьёзной проблемой при диагностике и лечении туберкулёза. Эмоциональная сторона болезни в виде этих негативных чувств может заглушить физическую боль, и в этом случае у больного болит не столько тело, сколько то, что называется Душой. Обычно в подобные моменты больной думает о том, что будет с ним, его семьей, выздоровеет ли он, сможет ли вернуться к работе. Наличие диагноза «туберкулёз» рождает у больных ощущение изгоя, чужого, их тревожит ощущение, что близкие будут его стыдиться и даже бояться. Беспокойство за здоровье близких, опасение, что больной может их заразить, усиливает чувство вины. Многие больные замыкаются в себе, перестают общаться с родными и близкими. В такие моменты с ними труднее всего установить психологический контакт.
Рано или поздно, человек начинает адекватно относиться к своей болезни. Однако стрессовое состояние, которое пациенты испытывают после получения информации о наличии у них туберкулёза, накладывает отпечаток на качество их жизни. Все это в целом сформировало потребность у больных туберкулёзом в психологической поддержке. Почти половина больных считают, что именно медицинские сёстры в состоянии оказать им требуемую психологическую поддержку, т.к. они находятся в длительном и непосредственном общении с ними. Необходимо напомнить, что в эффективной и профессиональной поддержке нуждаются не только сами заболевшие люди, но и члены их семей, друзья и близкие, для которых осознание того, что близкий тебе человек болен туберкулёзом, уже само по себе является шоком. Отрицательное мнение родных о медицинском работнике передается и пациенту, вызывает у него негативное отношение и недоверие к персоналу и существенно отражается на его нервно-психическом соматическом состоянии.
Социальные проблемы.Ухудшение отношения окружающих, ограничение круга контактов реально приводят больного туберкулезом человека к положению «социального изгоя», это в большей степени характерно для больных с длительно текущей фиброзно-кавернозной формой туберкулеза легких. Лишь у небольшой части больных с впервые диагностированным процессом заболевание приводит к улучшению отношения со стороны близких, которые стали проявлять к больному человеку заботу и внимание. Больные с хронической формой туберкулеза отмечают только ухудшение отношения к ним со стороны близких и родственников. Для больного человека ситуация «социального изгоя», отчуждения близкими и окружающими усугубляется страхом заражения им своих близких, т. е. больной сам старается ограничить контакты, оградить близких от заражения, нуждаясь при этом в их эмоциональной поддержке. Помочь преодолеть подобную ситуацию возможно благодаря семейному консультированию. У больного следует выработать рефлексивный подход к выполнению правил личной гигиены, а близким разъяснить эпидемиологические особенности данной инфекции, а также то, что больной человек в условиях длительного лечения комбинацией препаратов нуждается в тактичном внимании и сочувствии [6;254].
Практически половина больных впервые диагностированным и хроническим туберкулезом считают, что заболевание привело к ухудшению их социального статуса, развивается так называемая социальная фобия у больных туберкулезом. Ее развитие затрудняет адаптацию в болезни, препятствует желанию вернуться к прежней жизни, снижает стремление к выздоровлению, мотивацию к лечению. К тому же половина больных имеет чувство стеснения за свою болезнь, о ней трудно говорить, особенно больным с впервые выявленным процессом. Следовательно, больные туберкулезом нуждаются в проведении специальной коррекции по преодолению «социальной фобии».
1.7. Осложнения
К наиболее частым осложнениям туберкулеза легких относят легочное кровотечение, туберкулезный плеврит, туберкулезную пневмонию, милиарный туберкулез (распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы), развитие легочного декомпенсированного сердца.
Легочное кровотечение может иметь вид кровохарканья, когда поражены мелкие кровеносные сосуды и бывает только примесь крови в мокроте. При нарушении целости более крупных сосудов легочное кровотечение становится обильным; кровь откашливается и выплевывается больным в виде алых или темных сгустков. Продолжительное легочное кровотечение без своевременной помощи может привести к резкому ослаблению организма, острой анемии и в особо тяжелых случаях − смерти больного.
Туберкулезный плеврит нередко является клиническим проявлением диссеминированного туберкулеза легких, но чаще начинается с клинических проявлений фибринозного (сухого) плеврита. При появлении и увеличении количества экссудата общее состояние больного значительно ухудшается. Серозная жидкость, скопившаяся в плевральной полости, сдавливает легкое, что приводит к затруднению дыхания и кровообращения. Жидкость в плевральной полости, поднявшаяся до уровня верхних ребер, служит показанием к экстренному вмешательству − откачиванию посредством плевральной пункции.
При туберкулезе легких может развиться так называемая казеозная, или творожистая, пневмония. Она может поражать большие участки легочной ткани (целую долю). Состояние больного быстро ухудшается, температура тела поднимается до высоких цифр и вскоре лихорадка становится гектической. Больного беспокоят кашель с выделением ржавой мокроты, сильная потливость.
При перкуссии легких отмечается укорочение перкуторного звука, а при аускультации−ослабленное дыхание и влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании − затемнение доли легкого (или меньшего участка) с очагами просветления. В крови определяется увеличение СОЭ[10;34].
Наиболее тяжелым осложнением туберкулеза легких является распространение туберкулезной инфекции на другие органы и системы. При милиарном туберкулезе бывает поражение оболочек мозга, так называемая менингиальная форма. В этих случаях наблюдаются сильные головные боли, нарушение сознания, высокая температура тела, замедление пульса, параличи; при исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживают микобактерий ТБ.
При длительном хроническом туберкулезном процессе в легких развивается пневмосклероз, эмфизема, как следствие этого − легочное декомпенсированное сердце. С прогрессированием процесса увеличивается одышка, развивается цианоз кожных покровов и слизистых оболочек, появляются отеки, увеличивается печень, возникает асцит.
1.8. Диагностика − лабораторная и инструментальная
Самый простой и для выявления носителей туберкулеза, а также для отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ.
Туберкулинодиагностика проводится, в основном, у детей.Туберкулин − неполный антиген (гаптен) микобактерий туберкулёза. Альттуберкулин Коха (АТК), или старый туберкулин −автоклавированный фильтрат 6-9 – недельной бульонной культуры М. tuberculosis, сгущённый до 1/10 первоначального объёма. Этот препарат используют в России только фтизиатры для индивидуальной туберкулинодиагностики при решении вопроса об активности процесса или при дифференциальной диагностике. 1 мл АТК содержит примерно 100 тыс. ТЕ (туберкулиновых единиц). Используют его в разведениях, кратных десяти. Первым называют разведение 1:10, вторым − 1:100 и т.д. Обычно применяют IV-e и VI-e разведения, содержащие в 0,1 мл 1 ТЕ и 0,01 ТЕ соответственно. В спорных случаях внутрикожно вводят 100 ТЕ или 0,1 мл р-ра АТК 11-го разведения. В большинстве европейских стран АТК не применяют, его сменил очищенный стандартный туберкулин Зейберта−PPD-S (PurifiedProteinDerivative− очищенный белковый дериват) [15;47].
Для массовой туберкулинодиагностики в России используют очищенный туберкулин М.А. Линниковой − PPD-Л. Он освобождён от белковых фракций питательной среды, что существенно увеличивает специфичность аллергических реакций на него. Его выпускают в двух формах: стандартный раствор и сухое вещество для разведения. Для массовой туберкулинодиагностики предназначен стандартный раствор, содержащий 2 ТЕ в 0,1 мл, тогда как стандартные растворы, содержащие 5 ТЕ и 10 ТЕ в 0,1 мл, а также сухой препарат применяют только в противотуберкулёзных учреждениях.
Способ введения PPD-JI. Способом введения PPD-JI при массовой туберкулинодиагностике в России выбрана внутрикожная проба Манту. Её техника достаточна проста. Обрабатывают 70% спиртом участок кожи внутренней поверхности средней трети предплечья, в туберкулиновый шприц набирают 0,2 мл стандартного раствора PPD-JI, через иглу с пузырьками воздуха выпускают 0,1 мл. Иглу в кожу вводят срезом вверх, держа шприц максимально параллельно поверхности руки, и вводят внутрикожно 0,1 мл туберкулина. Место введения повторно спиртом не обрабатывают. Риск инфицирования места инъекции невелик, поскольку PPD- JI содержит хинизол.
Патофизиологическая основа туберкулиновой пробы − аллергическая реакция, или ГЗТ, на вводимый внутрикожно неполный антиген. Поэтому чтение такой реакции производят через 48-72 ч. Критерием оценки служит возникновение клеточного инфильтрата −папулы, поперечный диаметр которой измеряют прозрачной линейкой. Необходимо убедиться, что в месте введения образовалась именно папула, то есть приподнятость и уплотнение кожи.
Отрицательная реакция папула отсутствует, возможна гиперемия.
Реакцию считают положительной нормергической, если диаметр папулы 5 мм и более.
Гиперергическая реакция. Если диаметр папулы более 17мм у детей и более 212 мм у взрослых, реакцию расценивают как гиперергическую. Возникновение везикуло-некротических изменений и/или регионарного лимфангиита также свидетельствует о гиперергической реакции на туберкулин, независимо от размеров папулы.
Вираж туберкулиновой пробы − переход отрицательной туберкулиновой пробы в положительную или увеличение диаметра папулы по сравнению с результатом предыдущей пробы Манту на 6 мм и более. Вираж свидетельствует о факте инфицирования человека М. tuberculosis, формирования у него нестерильного иммунитета. Виражным лицам проводят дополнительное обследование и даже в том случае, если туберкулёз не диагностирован, проводят химиопрофилактикуизониазидом. Особенно важна такая работа с лицами, оказавшимися в контакте с больным туберкулёзом бацилловыделителем (в очаге).
Частота выявления виражных детей и подростков, так же как и инфицированность населения (процент положительно реагирующих на туберкулин людей среди всех, кому проведена туберкулиновая проба), отражает эпидемиологическую ситуацию в регионе, она пропорциональна количеству бацилловыделителей, находящихся в контакте со здоровым населением.
Рентгенография органов грудной клетки − важный метод диагностики туберкулёза. Её проводят в том случае, если после флюорографии или других диагностических исследований возникло подозрение на туберкулёз. Обычно выполняют прямую обзорную рентгенографию, боковую рентгенографию со стороны поражения и продольную томографию (в большинстве развитых стран отдают предпочтение КТ). Повысить информативность при снижении лучевой нагрузки позволяют методы цифровой обработки изображения с помощью ЭВМ. В последние годы метод КТ лёгких получил распространение и в России. При туберкулёзе можно встретить практически все известные рентгенологические синдромы: Комплекс Гона. Первичные изменения в лёгких могут оставлять после излечения кальцинаты. Комплекс Гона включает кальцинированный очаг в лёгком (очаг Гона) вместе с кальцинированным лимфатическим узлом в корне лёгкого.
Подобные изменения, не отличимые от посттуберкулёзных изменений, оставляют после себя также гистоплазмоз и кокцидиоидомикоз. Для гистоплазмоза более характерна кальцинация правых паратрахеальных лимфатических узлов.
Скопление очагов и инфильтрация в верхнезадних сегментах верхней доли и верхнего сегмента нижней доли лёгкого − типичные признаки вторичного туберкулёза лёгких. Для инфильтратов характерна тенденция к распаду с образованием каверн.
Послойное исследование лёгких часто помогает выявить очаги в других отделах лёгких, характерные для туберкулёза и обычно не встречаемые при карциноме.
Снимки в положении лордоза позволяют выявить изменения, скрытые на рентгенограмме, сделанной в прямой проекции, сочетанием теней задних участков III2 и IV2 рёбер, передней части II ребра и ключицы. При другой локализации эта позиция не даёт дополнительной информации.
Когда туберкулёз становится неактивным или излечивается, на рентгенограмме остаются рубцовые изменения и фиброз. Поражённые верхние доли уменьшаются в объёме, типично подтягивание корней лёгких вверх и медиально. Фиброзные изменения могут кальцинироваться.
Активность туберкулёзного процесса можно оценить по рентгенограммам, сделанным в динамике. Определить активность по единичному снимку бывает трудно.
Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза − выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:
- сбор и обработка мокроты;
- микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;
- культивирование;
- определение резистентности к препаратам;
- серологические исследования;
- использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ) [13;85].
Сбор мокроты, содержащей МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования бактериалогическую лабораторию.
Для этого необходимо использовать специальные контейнеры. Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.
Существует два типа контейнеров. Один − распространяемый международной организацией UNICEF (Детский фонд ООН) − является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.
При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.
У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ. Там, где позволяет возможность, медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней, согласно следующему графику.
Сбор первого образца мокроты. Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день[7;93].
Сбор второго образца мокроты. Перед уходом пациент получает контейнер для сбора второго образца мокроты, в который нужно собрать утреннюю порцию мокроты дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести образец в медицинское учреждение.
Сбор третьего образца мокроты. Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медработника он должен сдать третий образец.
Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты.
Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному графику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного.
В отдельных случаях, например, когда пациент живет далеко от медицинского учреждения, его можно госпитализировать на 2-3 дня для завершения обследования. Если пациент не может прийти в медучреждение, то медработник может собрать мокроту на дому у пациента.
Если есть вероятность, что пациент не придет на следующий день для сдачи мокроты, то можно собрать два образца мокроты в один день. Например, первый образец должен быть собран, как только пациент приходит в клинику. Потом пациент направляется на рентген органов грудной клетки, после чего собирается второй образец мокроты. Перед уходом пациенту выдается контейнер для сбора мокроты с идентификационным номером, написанным на внешней стороне контейнера (а не на крышке) для сбора утреннего образца мокроты. При этом пациенту нужно объяснить важность сдачи раннего утреннего образца мокроты и доставки ее в лечебное учреждение на следующий день. При сборе слюны проба регистрируется в журнале, но не исследуется.
Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат исследования мазка, а пациент не явился в поликлинику, его необходимо немедленно разыскать, чтобы не допустить ухудшения состояния самого пациента и дальнейшего распространения инфекции среди населения.
Районный фтизиатр обязан обеспечить:
- организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез.
- розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на туберкулез [4;38].
Собранные образцы мокроты будут отосланы в лабораторию для исследования методом микроскопии на КУБ. Перед отправлением образцов мокроты медработник должен заполнить Направление на проведение микроскопии мокроты (ТБ 05) и приложить его к образцам.
Дополнительные процедуры для сбора МБТ. Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бак лабораторию.
Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Людям старческого возраста промывание бронховследует делать с большой осторожностью. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях хронической сердечно-легочной недостаточности.
Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °C. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.
Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, и др.)
Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.
Исследование спинномозговой жидкости.При подозрении на туберкулезный менингит необходимо впервые дни сделать анализ спинномозговой жидкости. При взятии спинномозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спинномозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями − о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения.Исследование проводится утром натощак, по экстренным показаниям−в любое время суток.Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате.
Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде, и через 12-24 ч в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.
Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применяется сбор материала непосредственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.Подготовка включает целый комплекс мероприятий, таких как рентгенография грудной клеточки, определение сатурации крови, характеристик в крови уровня мочевины и результатов коагулограммы, а также проведение электрокардиографии.
Бронхоскопическое исследование проводится натощак для избегания попадания при кашле остатков еды в дыхательные пути хворого.В обязанности медицинской сестры также входит проверка исправности бронхоскопа и стерилизация смотровых трубок и других деталей аппарата.
Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.Последовательность действий палатной медсестры:
- доставить пациента на манипуляцию, раздеть до пояса;
- на спинку стула удобно уложить подушку;
- усадить пациента лицом к спинке стула, обе его руки положите на подушку;
- наложить на плечо манжетку от тонометра для контроля АД;
- наклонить пациента в сторону, противоположную той, где намечена манипуляция.
Руку со стороны манипуляции положите на здоровое плечо. Фиксировать пациента в этом положении.успокоить пациента и быть с ним рядом, следить за гемодинамическими показателями [6;42].
Последовательность действий процедурной медсестры: вымыть руки по инструкции, обработать; надеть маску, перчатки; ассистировать врачу; подать тупфер, смоченный в йоде, затем тупфер, смоченный в спирте, и опять с йодом. Затем шприц с иглой, заполненный 0,25% р-ром новокаина; после анестезии области пункции подать иглу Дюфо с резиновой трубкой длинной 10-15 см, имеющую с двух сторон канюли для соединения со шприцем и иглой (соединения можно укрепить лейкопластырем), затем – 20 мл шприц. Шприц соединить с канюлей трубки, подать зажим. На трубку врач наложит зажим, чтобы воздух не попал в плевральную полость. Перед взятием содержимого плевральной полости врач снимет зажим; содержимое шприца перелить в пробирку. Перед отсоединением шприца от трубочки врач наложит зажим, затем подсоединит плевроаспиратор. После окончания манипуляции врач выводит иглу вместе с канюлей и трубочкой из полости; медсестра накладывает повязку.
Оформляет направление и обеспечивает доставку материала в бактериалогическую лабораторию.
Компьютерная томография − типа рентгена, который использует компьютер, чтобы сделать снимки структур внутри тела; ультразвуковое обследование −используются звуковые волны, чтобы сделать снимки структур внутри тела; анализы крови.Медицинская сестра обеспечивает своевременное и четкое выполнение назначений врача, проведение контроля за передачами родственников, контроль переносимости лекарственных средств, контроль АД,ЧДД, пульса, массы тела и величины диуреза, проведение кислородотерапии, ЛФК, подготовка пациента к плевральной пункции и всего необходимого для ее проведения, а так же к другим лабораторным и инструментальным исследованиям.
Так же медицинская сестра проводит беседы о правилах соблюдения гигиенического режима, о проведении ЛФК при плевритах; осуществляет обучения больных приемам ЛФК.
Медицинская сестра ставит банки, горчичники, накладывает сухое тепло на грудную клетку, согревающие компрессы с тугим обертыванием; осуществляет смазывание грудной клетки в виде сетки с настойкой йода, ассистирует врачу при проведении плевральной пункции.
Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале:
- подготовка к процедуре;
- полный физический осмотр;
- рентген − тест, который использует радиационное излучение, чтобы сделать снимок структур в теле;
- компьютерная томография − тип рентгена, при котором используется компьютер, чтобы сделать фотографии внутренних органов;
- ультразвук − тест использует звуковые волны, чтобы сделать фотографии внутренней части тела;
- анализы крови.
Перед процедурой нельзя принимать новые медицинские препараты без консультаций с врачом [3;54].
Возможно, перед выполнением биопсии необходимо будет принять лекарства для подавления кашля.
Иногда необходимо прекратить принимать некоторые лекарства за неделю до процедуры:
- аспирин или другие противовоспалительные препараты;
- препараты для разжижения крови, например, клопидогрель (Плавикс) или варфарин (Кумадин).
Медсестра готовит всё необходимое для пункции и помогает врачу во время процедуры, готовит больного, поддерживает его во время манипуляции и наблюдает за ним после пункции в палате. В течение нескольких часов после процедуры необходимо находится в больнице. Медсестра будет проверять состояние здоровья, и контролировать восстановление.
Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) −микроскопия мазка. КУБ −это микобактерии, способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойствам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.
Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизительно 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы − около 20% и МБТ − примерно 60%.
Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится «простым» методом и методом флотации.
При простом методе мазки приготавливают из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один измазков окрашивают по Граму на общую флору, другой − на туберкулезные микобактерии.
Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода −в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фуксин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.
Классические методы, применяемые для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза, такие, как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический, весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МБТ. Развитие и совершенствование молекулярно-диагностических методов открыло новые перспективыдля быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.
Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Этот метод основан на амплификации особых фрагментов бациллярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.
Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МБТ в диагностическом материале за 5-6 ч (включая обработку материала) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).
1.9 Профилактика – специфическая и неспецифическая
Профилактика туберкулеза делится на социальную, санитарную и специфическую. Социальная профилактика охватывает общегосударственные мероприятия, направленные на повышение жизненного уровня населения. Она осуществляется за счет мер социально−экономического характера государственного масштаба. В организации социальной профилактики должны принимать участие государственные органы, широкая сеть противотуберкулезных учреждений, общественные и другие организации [11;67].
Обеспеченность населения продуктами питания, удовлетворительными условиями труда, жильем, создание культурно-образовательных заведений, развитие физической культуры и спорта, домов отдыха, защита водоемов и атмосферы от загрязнения токсичными веществами − все это общегосударственные меры, направленные на укрепление здоровья населения, а следовательно и на уменьшение распространения туберкулеза.Особенно важное значение имеет улучшение условий быта больных с бактериовыделением путем предоставления им отдельных квартир или расширения площади помещения.
Санитарная профилактика− это оздоровление очагов туберкулезной инфекции, санитарный и ветеринарный надзор, проведение санитарно-просветительской работы, а также раннее выявление, изоляция, лечение впервые выявленных больных туберкулезом.
Методы санитарной профилактики обоснованные следующими положениями учения о туберкулезе. Туберкулез является инфекционным заболеванием. Поэтому нужно действовать на источник инфекции, возбудитель болезни и на пути распространения микобактерий туберкулеза в окружающей среде, на здоровых лиц, проживающих с больным. Основным источником инфекции являются больные туберкулезом люди, выделяющие микобактерии туберкулеза в окружающую среду.
Санитарная профилактика в основном проводится в очаге туберкулезной инфекции. Таким центром является жилье, где проживает больной активной формой туберкулеза, который выделяет микобактерии туберкулеза (имеющиеся клинико-рентгенологические признаки активности туберкулезного процесса, а микобактерии туберкулеза найдены однократно любым методом исследования). Ячейки туберкулезной инфекции делятся на три группы в зависимости от их опасности.
Текущая дезинфекция− проводится постоянно во время пребывания бактериовыделителей в очаге (самим больным или членами его семьи). При этом особое внимание следует обращать на обеззараживание мокроты и загрязненных им предметов. Нужно систематически напоминать больным, они должны точно соблюдать откашливание мокроты, не загрязнять мокротой руки, одежду, постельные принадлежности, носовые платки, обувь, помещение, где они находятся, почву, водоемы, продукты питания, предметы общего пользования. Бактериовыделители должны пользоваться индивидуальной посудой, полотенцем, постелью, иметь отдельную комнату [3;63].
Заключительная дезинфекция проводится в квартире после госпитализации больного один раз выезда его в другую местность, изменения квартиры или смерти. Осуществляют ее работников санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций. Пол, стены, мебель (за исключением полированных) обильно орошают из гидропульта 5% раствором хлорамина. Окна вентиляционные каналы закрывают на 2 часа. После этого помещения проветривают, убирают и просушивают. Эффективным методом обеззараживания помещения является ультрафиолетовое облучение с помощью кварцевой лампы. Ценные вещи, которые портятся от дезраствора, тщательно протирают или чистят и облучают бактерицидными лампами. Недрагоценные предметы сжигают. После заключительной дезинфекции в помещении желательно сделать ремонт.
Нужно также предотвращать заражение людей молоком, яйцами или мясом от больных животных. Эти мероприятия проводятся совместно с работниками ветеринарной службы. Скот при заболевании туберкулезом или при подозрении на него уничтожают.Туберкулез поражает только ослабленных людей, поэтому неспецифическая профилактика должна быть направлена на укрепление организма человека улучшением жилищных условий, питания и отдыха.
Наиболее опасной в смысле заражения окружающих является мокрота. Поскольку заражение туберкулезом происходит в основном капельно-пылевым путем, а микобактерий туберкулеза устойчивы к воздействию многих факторов внешней среды и способны длительно (месяцами, годами) выживать в ней, огромное значение приобретает гигиена кашля и правильное собирание мокроты.
В настоящее время преобладающим направлением в системе противотуберкулезных мероприятий является пассивное выявление источника инфекции учреждениями здравоохранения среди лиц, обратившихся за медицинской помощью в лечебное учреждение.
В меньшей степени используется активное привлечение населения, и в первую очередь неорганизованного к обследованию доступными методами.
Вакцина БЦЖ (перевод французской аббревиатуры ВСС) − это вакцина Кальметта и Герена; БЦЖ было получено учеными в 1919 году. Начиная с 1906 года, они пересевали вирулентные штаммы микобактерий бычьего вида в течение 13 лет каждые 2 недели (сделано 230 пассажей). Было установлено, что полученный штамм обладает выраженными иммуногенными свойствами против туберкулезной инфекции. Первая прививка вакциной БЦЖ осуществляется в 1921 году новорожденному ребенку во Франции. В 1925 году профессор Л. А. Тарасевич привез штамм БЦЖ (он был назван БЦЖ-1) в Советский Союз, где с 1926 проводится массовая вакцинация. С 1962 года введено внутрикожную вакцинацию, которую предложил А. Валльгрен.