2.2. Содержание обязательств, возникающих из договора на оказание медицинских услуг
В договоре сторонам необходимо согласовать его предмет — существенное условие договора (п. 1 ст. 432 ГК РФ). Предметом соглашения (договора) возмездного оказания услуг признается исходя из п. 1 ст. 779 КГ РФ совершение исполнителем по заданию клиента конкретных операций либо реализация им конкретной работы. Данное отличает договор оказания услуг от договора подряда, так как значимость предполагают действия исполнителя, которые при этом могут не иметь материального результата.
Таким образом, с целью согласования условия о предмете в соглашении нужно определить, какие непосредственно действия должен совершить исполнитель. Ввиду этого целью реализации услуг стороны обязаны установить:
— размер услуг;
— виды услуг (при необходимости);
— предметы, на которые направлено предоставление услуг (при необходимости).
Помимо этого, как вытекает из названия указанного вида договора и положений п. 1 ст. 779, п. 1 ст. 781 ГК РФ, в предмет договора входит обязательство клиента оплатить согласованные услуги. По этой причине сторонам необходимо определить эту обязанность в договоре.
В этом случае, если предмет договора не согласован, то соглашение (договор) считается незаключенным и никак не порождает для его сторон практически никаких прав и обязанностей (п. 1 ст. 432, ст. 8, п. 2 ст. 307, п. 1 ст. 425 ГК РФ). Таким образом, стороны не могут потребовать исполнения договорных обязанностей и применить ответственность из-за их несоблюдение, определенную законодательством либо соглашением (ст. ст. 309, 15, п. 1 ст. 393, ст. ст. 330, 331, 332 ГК РФ) .
В практике встречаются условия, когда в соглашении предусмотрено требование о том, то что услуги оказываются бесплатно. Суды подтверждают, то что стороны вправе заключить безвозмездный договор оказания услуг.
Если в договоре не предусмотрена обязанность заказчика оплатить услуги исполнителя, то в этом случае необходимо принимать во внимание, то что в судебной практике имеются 2 позиции. 1-ая заключается в том, что при отсутствии в соглашении сведений об обязанности уплатить услуги они считаются безвозмездными. Нормы ст. ст. 779, 781, 424 ГК РФ к взаимоотношениям сторон никак не используются, поэтому оплату за оказание услуг исполнитель требовать никак не имеет право. Согласно второй позиции факт, того что обязательство клиента уплатить услуги исполнителю никак не закреплено в соглашении, никак не отменяет возмездность последнего.
Достижение результата никак не входит в предмет соглашения возмездного оказания услуг.
Но в определенном случае результат может быть получен (к примеру, аудиторское либо правовое заключение, изготовленные при оказании врачебных услуг зубные протезы). В соответствии с этим стороны в силу п. 4 ст. 421 ГК РФ имеют все шансы ввести в прямые обязанности исполнителя обеспечение результата свершенных им операций .
Стороны обязаны перечислить в соглашении действия исполнителя либо определить вид работы, какую он должен реализовать (п. 1 ст. 432, п. 1 ст. 779 ГК РФ).
Необходимо учитывать наличие в судебной практике позиции, содержащейся в том, что с целью установления предмета соглашения довольно указать вид работы. Но имеется и иная точка зрения, в соответствии с которой в соглашении обязаны быть перечислены определенные действия исполнителя.
Если стороны заключают соглашение об оказании услуг, предусмотренных в п. 2 ст. 779 ГК РФ, (врачебные, ветеринарные, аудиторские, консалтинговые, информационные услуги, туристическое обслуживание, коммерческие образовательные услуги), в свойстве вида работы они могут указать название соответственных услуг, а кроме того наименование сферы деятельности, что входит в данные услуги .
Названия определенных действий в рамках данной деятельности возможно определить с помощью нормативно-правовых действий, регулирующих данный тип работы (услуг).
Список услуг, который перечислен в п. 2 ст. 779 ГК РФ, никак не является полным. Стороны вправе заключить соглашение на любые услуги, в том числе не урегулированные законодательством и другими законными актами (ст. 421 ГК РФ).
Необходимо принимать во внимание, то что представление услуг должно являться максимально детальным. Таким образом, в случае предписания вида работы рекомендовано отобразить в соглашении конкретные действия, какие должен осуществить исполнитель в рамках этой деятельности. К примеру, предоставление консалтинговых услуг может включать в себе: исследование установленной заказчиком проблемы и создание письменного решения, решения на вопросы заказчика в согласованной сторонами области и т.п.
Список (виды) услуг может быть приведен в самом соглашении или в дополнении к нему.
При согласовании перечня действий заказчик обязан учитывать, что в силу п. 1 ст. 779 ГК РФ он может требовать от исполнителя совершения только тех действий, какие учтены договором.
В случае, если стороны не согласовали перечень (виды) услуг, то предмет соглашения является несогласованным, а договор — незаключенным, т.е. не порождает для его сторон практически никаких прав и обязанностей (п. 1 ст. 432, п. 1 ст. 779 ГК РФ). Таким образом, клиент не имеет право потребовать от исполнителя оказать услуги либо привлечь его к ответственности из-за несоблюдения обстоятельств договора на основании ст. ст. 15, 393, 395, 330 ГК РФ.
Исполнитель никак не может обязать заказчика уплатить услуги, а кроме того взимать с него неустойку (предусмотренную ст. 330 ГК РФ) либо проценты согласно ст. 395 ГК РФ за просрочку оплаты. Клиент ведь имеет право запросить с исполнителя возвратить необходимую сумму оплаченного аванса как неосновательное обогащение на основании ст. 1102, п. 2 ст. 1107 ГК РФ.
Включение в соглашение требование о размере услуг дает возможность сторонам применять этот показатель, в частности, с целью расчета вознаграждения с исполнителем.
Глава 39 ГК РФ не содержит понятия «объем услуг».
Объем может быть установлен отталкиваясь из списка действий, совершаемых исполнителем в рамках определенного вида работы. В этом случае регулирование объема непосредственно сопряжено с определением объекта соглашения. В связи с этим точка зрения и правопримение судами законодательства в сфере медицинских услуг согласно проблеме необходимости предписания определенных операций исполнителя разнопланова. Одни суды показывают, то что для установления объекта соглашения довольно предусмотреть тип деятельности без предписания объема услуг. Прочие считают, что в соглашении должны быть перечислены вид и объем услуг (определенные действия исполнителя).
Стороны в силу принципа независимости соглашения (ст. 421 ГК РФ) могут применять другие показатели с целью установления размера услуг, к примеру:
— список и количество предметов, на которые направлено оказание услуг;
— число единиц материального результата услуг (например, документов, составляемых при предложении консалтинговых услуг);
— количество услуг.
Объем услуг может быть указан в самом соглашении или в дополнении к нему (к примеру, в смете, техническом задании и др.), подписанном двумя сторонами.
В случае, если объем услуг не определен, то объект соглашения может быть признан не согласованным. В этом случае договор станет считаться незаключенным и никак не станет порождать для его сторон практически никаких прав и обязанностей (п. 1 ст. 432, п. 1 ст. 779, ст. ст. 8, 307, п. 1 ст. 425 ГК РФ).
Исполнитель никак не вправе будет запросить с клиента оплаты услуг и привлечь его к ответственности за просрочку оплаты. При этом исполнитель должен будет по запросу клиента возвратить прежде полученный аванс как не обоснованное обогащение (ст. 1102, п. 2 ст. 1107 ГК РФ), а кроме того оплатить проценты за использование чужими денежными средствами .
Заказчик (клиент) же никак не вправе будет требовать возмещения потерь, связанных с ненадлежащим оказанием ему услуг.
Услуги могут представлять собою осуществление действий либо реализация деятельности в отношении какого-либо предмета. Данные о предмете необходимо включить в договор, поскольку они дополняют описание оказываемых услуг и нужны с целью согласования условия о предмете. В договоре можно определить название предмета, его местонахождение и другие сведения о предмете, нужные с целью соответствующего предоставления услуг. Объем данных зависит от вида оказываемых услуг.
В случае если в соглашении никак не показаны объекты, в которые направлено предоставление услуг, в таком случае предмет соглашения способен быть признан несогласованным, а договор — незаключенным, т.е. не порождающим для его сторон практически никаких прав и обязанностей (п. 1 ст. 432, п. 1 ст. 779 ГК РФ). Таким образом, заказчик никак не вправе будет потребовать с исполнителя оказания услуг либо привлечь его к ответственности из-за невыполнения обстоятельств соглашения. Разработчик в свою очередность никак не может применить к заказчику меры ответственности, предусмотренные соглашением возмездного предложения услуг, в случае если никак не доказано их практическое предоставление. Предоставление коммерческих медицинских услуг регулируется Федеральным законом от об охране здоровья, а также Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 года № 1006.
Согласно смыслу ст. 779 ГК РФ объектом соглашения оказания услуг является совершение операций либо осуществление определенной работы исполнителем. Согласно п. 10 статья 2 Закона «Об охране здоровья» медицинская деятельность — это, в частности, компетентная работа согласно оказанию медицинской помощи.
В соответствии с п. 3 ст. 2 Закона об охране здоровья врачебная помощь предполагает собою совокупность событий, нацеленных на сохранение и (либо) возобновление здоровья и охватывающих в себе обеспечение медицинских (врачебных) услуг.
В свою очередь медицинская услуга медицинское вмешательство, либо комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение болезней, врачебную помощь и обладающих независимое законченное значение (п. 4 ст. 2 Закона об охране здоровья).
Абзац 2 п. 2 Правил устанавливает платные медицинские услуги равно как услуги, предоставляемые на возмездной основе и за счет индивидуальных средств людей, средств юридических лиц и других средств на основе соглашений, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.
В силу ст. 17 Правил перечень медицинских услуг обязан быть показан в соглашении.
Таким способом, для согласования требований об объекте в соглашении коммерческих врачебных услуг нужно перечислить определенные врачебные услуги, оказываемые исполнителем. В соглашении возможно кроме того определить вид медицинской помощи, в рамках каковой предоставляются услуги.
Название и объем оказываемых услуг определяются на основании стандартов медицинской помощи, которые разрабатываются в соответствии с Номенклатурой услуг, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 27.12.2011 года № 1664н «Об утверждении Номенклатуры медицинских услуг». Стандарт учреждается для определенных видов болезни и предполагает собою усредненные характеристики частоты предоставления и кратности использования врачебных услуг, лекарственных веществ, врачебных продуктов и др. (п. 4 ст. 37 Закона об охране здоровья). Минздравом России утвержден, к примеру, Стандарт первичной медико-санитарной поддержки детям при гриппе легкой степени тяжести (Приказ от 09.11.2012 года № 757н ), а также ряд других стандартов .
Шаблоны врачебной помощи включают средние данные, поэтому в п. 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, a также в п.10 Правил предусмотрена вероятность отклонения от объема услуг, определенного соответствующим стандартом, в большую либо наименьшую сторону. Подобное несоответствие возможно только лишь согласно пожеланию покупателя (пациента). Таким образом, больной способен обратиться за предложением только отдельных врачебных вмешательств либо предоставлением консультаций либо, напротив, запросить выполнения дополнительного исследования по сравнению с числом предусмотренным стандартом.
Соответственно, соглашение может быть заключено на предоставление услуг в абсолютном объеме, предусмотренном стандартом соответственной медицинской помощи, либо на осуществление только технических операций, обеспечение каковых просил пациент.
В соответствии с п. 2 Правил договор на оказание медицинских услуг может быть заключен исполнителем:
— с заказчиком (юридическим лицом либо индивидуальным предпринимателем) в пользу покупателей (физических лиц и их законных представителей);
— напрямую с покупателем услуг (физическим лицом либо его законным адептом). К взаимоотношениям исполнителя с покупателем при оказании коммерческих медицинских услуг кроме того используются утверждения Закона РФ от 07.02.1992 года № 2300-1 «O защите прав потребителей» (п. 8 ст. 84 Закона об охране здоровья).
Исполнителем согласно соглашению считается медицинская организация, к каковой Законодательством об охране здоровья причислены юридические лица, исполняющие врачебную деятельность на основании лицензии в качестве как основной (уставной), так и дополнительной, а кроме того индивидуальные предприниматели (п. 11 ст. 2 Закона об охране здоровья).
Осуществление врачебной работы подлежит лицензированию (пп. 46 п. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ). Коммерческие врачебные услуги предоставляются исполнителем на основе списка работ (услуг), образующих врачебную деятельность и отмеченных в лицензии (п. 3 Правил).
В соответствии с этим, в объект соглашения никак не должны входить услуги, на предоставление которых у исполнителя не имеется разрешение.
Данные о лицензии исполнителя (госномер, срок регистрации с предписанием перечня трудов (услуг), образующих медицинскую работу организации, название, местоположение места пребывания и телефон выдавшего её лицензирующего органа) обязаны быть показаны в договоре (п. 17 Правил).
Согласно п. 17 Правил в соглашении, кроме списка услуг и данных о лицензии, обязаны находиться и прочие положения, в частности:
— о цене услуг, сроках и режиме их оплаты;
— об обстоятельствах и сроках предоставления услуг;
— об ответственности сторон из-за неисполнение обстоятельств соглашения;
— о порядке изменения и расторжения соглашения.
Данные условия прямо не названы существенными, список их открыт – стороны имеют все шансы предусмотреть и прочие утверждения согласно собственному усмотрению. Но, так как в Законах отмечено, то что данные требования обязаны быть согласованы в соглашении, появляется проблема: считаются ли они существенными на основе абз. 2 п. 1 ст. 432 ГК РФ? Судебная практическая деятельность по данному вопросу никак не сформирована. Но в избежание дискуссионных ситуаций рекомендовано утвердить все без исключения приведенные п. 17 Правил требование .
При оказании платных врачебных услуг исполнитель обязан соблюдать порядки оказания медицинской помощи (п. 3 ст. 84 Закона об охране здоровья, п. 9 Правил).
Стороны могут установить в соглашении условия к качеству платных врачебных услуг.
В таком случае согласно п. 27 Правил оказания платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 (далее в тексте раздела — Правила), свойство предоставляемых исполнителем услуг должно будет соответствовать обстоятельствам соглашения.
При определении критериев свойства необходимо принимать во внимание утверждения Федерального закона об охране здоровья.
В п. 21 ст. 2 указанного Закона качество медицинской помощи определено как совокупность характеристик, отражающих:
— оперативность оказания медицинской поддержки;
— точность подбора способ профилактики, диагностики, исцеления и помощи присутствия предложении врачебной поддержки;
— уровень свершения запланированного результата.
Данные свойства причисляются и к качеству медицинских услуг, таким образом равно как их обеспечение считается составляющей комплекса событий согласно оказанию медицинской поддержки (п. 3 ст. 2 Закона об охране здоровья).
Соотношение качества платных медицинских услуг требованиям нормативно-правовых актов, Законами и другими нормативными правовыми актами могут быть предусмотрены обязательные условия к качеству медицинских услуг (абз. 2 п. 27 Правил). Условия соглашения никак не должны противоречить данным условиям (п. 1 ст. 422 ГК РФ). Стороны имеют все шансы сослаться в надлежащие нормативные акты в тексте соглашения.
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается согласно типам болезней и содержат в себе этапы оказания медицинской помощи, принципы организации работы медицинской организации, стандарты её оборудования и другие положения (ч. 3 ст. 37 Закона об охране здоровья). В качестве примера можно привести Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 31 января 2012 г. N 69н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях».
В ст. 10 Закона об охране здоровья в числе обстоятельств, которые обеспечивают качество и общедоступность услуг, отмечено использование не только порядков предложения врачебной поддержки, но и стереотипов медицинской помощи .
В основе систем и стереотипов в соответствии со Ст.64 Закона об охране здоровья должны будут формироваться и утверждаться критерии оценки свойства медицинской (врачебной) поддержки согласно группам болезней либо состояний (это принцип станет действовать с 1 января 2015 г.). В ч. 2 ст. 64 Закона об охране здоровья Федеральным законом с 25.11.2013 года № 317-ФЗ внесены изменения. При создании критериев оценки качества медицинской помощи станут, кроме того, применяться медицинские рекомендации (труды (научного общества) лечения) согласно проблемам предложения врачебной поддержки, разрабатываемые и утверждаемые в соответствии с ч. 2 ст. 76 Закона об охране здоровья.
Эталон медицинской помощи разрабатывается в соответствии с Номенклатурой услуг, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1664н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг» (с изменениями и дополнениями). Эталон вводится для определенных типов болезни и предполагает собою усредненные характеристики частоты предоставления и кратности использования врачебных услуг, фармацевтических веществ, врачебных продуктов и др. (ч. 4 ст.37 Закона об охране здоровья). Минздравом Российской Федерации утвержден, к примеру, Стандарт основной медико-санитарной поддержки ребятам при гриппе легкой степени тяжести (Приказ от 09.11.2012 года № 757н) . .
Стандарты врачебной поддержки включают обычные характеристики, поэтому в ч. 4 ст. 84 Закона об охране здоровья, кроме того п.10 Законов учтена вероятность отклонения от размера услуг, установленного надлежащими стандартами, в большую либо наименьшую сторону. Подобное несоответствие вероятно только согласно пожеланию покупателя (больного). В частности, пациент способен обратиться из-за оказанием только лишь единичных врачебных вмешательств либо предоставлением консультаций или, напротив, запросить выполнения дополнительного изучения по сравнению с тем их числом, что учтено стандартом. Это несоответствие никак не обязано рассматриваться равно как несоблюдение требований к качеству услуги.
Но, в случае если указания покупателя сравнительно объема услуг имеют все шансы отрицательно оказать влияние на их свойство либо сроки оказания, исполнителю следует своевременно предупредить его о возможных последствиях. В случае если больной, невзирая на полученные сведения, никак не поменяет собственных указаний, медицинская организация может не дать согласия на исполнение договора и запросить возмещение потерь (ст. 36 Закона РФ от 07.02.1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей»).
В силу п. 15 Правил исполнитель еще вплоть до заключения соглашения (договора) обязан письменно известить покупателя о том, что нарушение его предписаний и советов, в том числе затрагивающих определенного порядка лечения, могут уменьшить качество предоставляемой врачебной услуги, спровоцировать за собою неосуществимость её окончания в срок либо негативно отразиться на состоянии самочувствия потребителя. В случае предъявления покупателем жалоб такого рода документ способен быть использован в суде равно как доказательство в пользу исполнителя при решении проблемы об ответственности из-за нанесение вреда (ущерба) жизни и здоровью больного, возмещение которого предусмотрено п. 3 ст. 98 Закона об охране здоровья, п. 32 Правил.
В случае если условия никак не определены соглашением, а кроме того никак не учтены нормативными правовыми актами, в таком случае используются условия к услугам соответствующего вида (п. 27 Правил).
Кроме того в случае если в соглашении отсутствуют требование о свойстве, исполнитель должен оказать услугу, надлежащую обычно предъявляемым условиям и пригодную для целей, для каковых как правило применяется услуга подобного рода (п. 2 ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 года № 2300-1 «О защите прав потребителей»).
Качество медицинских (врачебных) услуг может определяться на основе соответствующей экспертизы (ст. 64 Закона об охране здоровья). Процедура выполнения в настоящее время определена только лишь для экспертизы, исполняемой при оценке свойства медицинской (врачебной) поддержки в рамках программ обязательного медицинского страхования (ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).
В случае появления спора решение о том, была ли оказана услуга высококачественно, будет принимать суд, для чего может быть назначено осуществление экспертизы в соответствии со ст. 82 АПК РФ, ст. 79 ГПК РФ.
Оказание медицинской (врачебной) услуги может быть признано судом низкокачественным, если оно произведено с патологией медицинских технологий, что привело к ухудшению в худшую сторону состояния здоровья пациента .
Необходимо принимать во внимание, что результат при оказании медицинских услуг считается субъективным аспектом при оценке их свойства. .
Итак, договор возмездного оказания медицинских услуг — это соглашение; в силу которого одна сторона — исполнитель (лицо, осуществляющее медицинскую деятельность) обязуется оказать другой стороне — заказчику (пациенту) медицинские услуги, на основании задания заказчика и в соответствии с требованиями, установленными законодательством об Охране здоровья, а заказчик обязуется совершить действия; необходимые для оказания услуг и оплатить услуги. Признаками, позволяющими отграничить договор возмездного оказания медицинских услуг от договоров оказания иных услуг, являются: фидуциарный характер, особый субъектный состав договора, особенности формирования задания заказчика и условия о предмете договора.
Глава 3. Гражданско-правовая ответственность ха неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по оказанию медицинских услуг
3.1. Гражданско-правовая ответственности за вред, причиненный при оказании медицинских услуг, особенности возмещения морального вреда и критерии его оценки
Применительно к договору об оказании медицинских услуг формами ответственности считаются покрытие (убытков потерь, что используется в абсолютно всех случаях нарушения гражданских прав, в случае если законодательством либо соглашением никак неучтено другое, и взыскание неустойки. Однако не следует выпускать из виду немаловажную особенность оказания врачебных услуг: несоблюдение либо ненадлежащее выполнение договора может повлечь за собою ущерб здоровью либо гибель, а согласно общему правилу вред нанесенный личности, подлежит возмещению в полном размере (ст. 1064 ГК РФ).
В статье 781 ГК РФ, применимой к возмездным договорам об оказании медицинских услуг, затронут важный аспект, связанный с ответственностью сторон. Так, если несоблюдение договора связано по вине заказчика, то оказываемые услуги подлежат оплате в полном объеме, в случае если иное не предусмотрено законом или договором. Возможно, законодатель предполагает, что совершение пациентом виновных действий или бездействий, в результате которых исполнитель лишен возможности надлежащим образом исполнить свои обязательства, например несвоевременная оплата услуг. Но, по-нашему мнению, данное условие относится только к основным договорам об оказании медицинских услуг. На этом фоне вызывает интерес, будет ли применятся к безвозмездным договорам об оказании медицинских услуг и к договору об оказании платных медицинских услуг правил, предусмотренных п. 2 ст. 328 ГК РФ, где указано, что в случае непредоставления обязанной стороной обусловленного договором исполнения обязательства либо наличия обстоятельств, очевидно свидетельствующих о том, что реализация не будет произведена в указанный срок, сторона, на которой лежит встречное исполнение, вправе приостановить исполнение своего обязательства либо отказаться от исполнения этого обязательства и потребовать возмещения убытков. Нельзя согласиться с тем, что не упоминание пациентом сведений об имеющихся у него заболеваниях, аллергических реакциях, противопоказаниях влечет приостановление обязательства по оказанию медицинских услуг, а уж тем более отказ исполнителя от реализации обязательства и возмещение убытков пациентом. Применение данного положения к указанным обязательствам нарушает конституционное право каждого на медицинскую помощь и на личную и семейную тайну (статьи 23, 41 Конституции РФ). Однако вышеуказанные правила применяются, если договором или законом не предусмотрено иное (п. 4 ст. 328). Считаю, что необходимым дополнить п. 4 ст. 328 ГК РФ, указав, что правила, предусмотренные пунктами 2 и 3 этой статьи, не применяются к договорам об оказании медицинских услуг, заказчиком по которым выступает пациент .
Нарушение пациентом обязательств по оплате услуг влечет за собой возмещения убытков либо неустоек, если последние предусмотрены договором.
Вред, причиненный заказчику в сфере врачебной деятельности, обладает рядом отличий, принадлежащих только данной сфере общественных отношений.
В гражданском праве действует принцип полного возмещения убытков, предусмотренный в ст. 15 ГК РФ, регулирующей, то что лицо, право которого ущемлено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. При этом под убытками понимаются расходы, которые, произвело или должно будет произвести лицо, чье право нарушено для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота (упущенная выгода). Итак, смысл возмещения убытков заключается в том, что в результате имущество кредитора должно оказаться в том положении, в каком оно находилось бы в случае, если бы должник исполнил обязательство надлежащим образом. Применительно к договору об оказании медицинских услуг убытки исполнителя могут составлять суммы неполученного, недополученного или полученного с просрочкой вознаграждения за оказанные медицинские услуги и упущенную выгоду.
В ГК РФ не содержится нормы, детально регулирующих порядок исчисления убытков. Однако обобщенная практика сформировала порядок, смысл которого заключается в том, что в состав реального ущерба входят не только фактически понесенные соответствующим лицом расходы, но и расходы, которые это лицо должно будет произвести для восстановления нарушенного права (п. 2 ст. 15 ГК РФ). Возможный размер расходов должен быть подтвержден обоснованными доказательствами и расчетом, которые могут быть представлены в виде сметы (калькуляции) затрат на устранение недостатков товаров, работ, услуг; договор, в котором определен объем ответственности за нарушение обязательств, и т.п. В случае, когда право, которое было нарушено, может быть восстановлено в натуре различными способами, в том числе путем приобретения товаров (вещей) или оказания услуг (выполнения работ), стоимость таких товаров (вещей), работ или услуг может определяться согласно пункта 3 статьи 393 ГК РФ и в том случаях, когда на период предъявления иска или вынесения решения затраты кредитором еще не произведены. Упущенная выгода (неполученный дохода) устанавливается c учетом разумных затрат, которые кредитор мог был понести, в случае если обязательство было исполнено. Правом на занятие медицинской деятельностью в Российской Федерации обладают лица, имеющие специальное медицинское образование и имеющие диплом, сертификат специалиста и лицензию. Сертификат подтверждает квалификацию специалиста в определенной области медицины (хирургия, терапия и т.п.). Сертификат выдается после получения послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций. В случае если лицо, не имеет законченного высшего медицинского или фармацевтического образования, то он может быть допущен на работу в должности работника co средним медицинским образованием в порядке, устанавливаемом федеральным органом исполнительной власти в области здравоохранения к занятию медицинской или фармацевтической деятельностью. В случае если лицо, получило медицинское или фармацевтическое образование в иностранном государстве, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после сдачи экзаменов в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством РФ, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации .
Лечение пациента, лицом которое по своим личным и профессиональным качествам не отвечает установленным требованиям является незаконным.
Личность исполнителя при оказании медицинских услуг играет более важное значение чем при выполнении подрядной работы, так как медицинские услуги связаны с жизнью и здоровьем. Поэтому профессионализм доктора, доверие заказчика и другие факторы играют не последнюю роль . Доверительность (фидуциарность) договора оказания коммерческой медицинской услуги, профессионализм и личные качества исполнителя этого вида услуги играют особую роль не только когда исполнителем является частнопрактикующий доктор (индивидуальный предприниматель), но и при заключении договора с медицинским организациями, когда врачи непосредственно оказывают медицинские услуги. Как справедливо отмечает Е.В. Муравьева, «личность исполнителя для получателя медицинской услуги ассоциируется с представлениями o его личностно-профессиональных качествах, o его авторитете в профессиональной среде» . Качествами, отталкивающими пациента от услуг врача, являются безответственность, невнимательность, эмоциональная несдержанность, агрессия, отсутствие эмпатии брезгливость. На основании вышеизложенного требование ст. 780 ГК РФ об оказании услуг становится более понятным и имеющим конкретное содержание, включающее в себя законодательное предназначение данного положения, смысл которого первоначально заключается в невозможности без согласия заказчика заменить исполнителя. Данные обязательства могут быть исполнены третьими лицами (ст. 313 ГК РФ) без согласия заказчика или могут быть переведены на другое лицо (ст. 391 ГК РФ) исключительно c согласия пациента. Предметом перевода долга может быть практически любое обязательство, если иное не предусмотрено законом . То есть в данном случае и без требований ст. 780 Гражданского кодекса Российской Федерации исполнитель не может перевести свои обязательства по оказанию медицинских услуг без согласия заказчика. Следовательно, смысл cт. ГК РФ может раскрываться не только в ограничении действия ст. 313 ГК РФ и дублировании требований ст. 391 ГК РФ, но и в особом указании на индивидуальные качества личности исполнителя для целей оказания услуг.
Таким образом, субъектами обязательства в случае причинения вреда являются co стороны должника — лицо, обладающее специальной правоспособностью, осуществляющее медицинскую деятельность, a co стороны выжившего кредитора — пациент (в случае причинения смерти могут быть иные лица).
Объектом правонарушения в случае причинения вреда заказчику являются нематериальные блага — жизнь, здоровье человека, его физическая неприкосновенность и человеческая индивидуальность. Существует большое количество определений здоровья , но мы согласны c Шевчук С.С., которая под здоровьем, понимает охраняемое законом личное неимущественное благо высшего уровня, принадлежащее жизнеспособному человеку, выражающееся в отсутствии патологии (болезненного отклонения функционирования организма от нормы), в относительном физическом и психическом благополучии и обеспечивающее нормальное функционирование жизнеобеспечивающих органов и организма в целом .
В специальной литературе имеются различные подходы к пониманию вреда (вредных последствий), причиненного пациенту. Под вредом здоровью понимаются телесные повреждения, т.е. анатомические или функциональные нарушения органов и тканей либо заболевания и патологические состояния, возникшие в результате действия различных (физических, включая механические, химических, биологических, психических) факторов внешней сред; вредные последствия неквалифицированного, некомпетентного поведения персонала могут выражаться в ухудшении состояния здоровья пациента либо его смерти, необходимости пациенту осуществлять дополнительные траты, связанные с лечением и реабилитацией. Вред может выражаться, кроме того, в нарушения медицинской тайны, которые повлекли в дальнейшем физические и нравственные страдания пациента и его родственников (например несоблюдение конфиденциальности информации o диагнозе, методах лечения болезни, самом факте обращения за медицинской помощью). Вред — это материальный ущерб, который выражается в уменьшении имущества потерпевшего пациента и (или) умалении его нематериального блага (жизнь, здоровье) . Квалифицирующими критериями тяжести вреда здоровью являются: опасность вреда здоровью для жизни человека; длительность расстройства здоровья; стойкая утрата общей трудоспособности; прерывание беременности; неизгладимое обезображивание лица; психическое расстройство .
Третьим признаком вреда здоровью в сфере медицинской деятельности является то, что, как правило, он причиняется правомерным поведением медицинского персонала. В основном любое медицинское вмешательство причиняет тот или иной вред здоровью. Но если вред причиняется по просьбе или c согласия пациента, a действия исполнителя не нарушают общепризнанные нравственные принципы общества, то он не подлежит возмещению (п. 3 ст. 1064 ГК РФ). Даже если вред причинен без согласия пациента, однако действия причинителя вреда направлены на спасение его жизни, то и такой вред не подлежит возмещению (п. 2 ст. 983 ГК РФ). Пределы правомерности вреда весьма неоднозначны и в каждом конкретном случае индивидуальны, тем не менее в рамках медицинского вмешательства предопределяются согласием пациента, надлежащим (непротивоправным) осуществлением медицинской деятельности и рядом других критериев, указанных выше.
Моральный вред в сфере медицинской деятельности в определенных условиях может быть причинен пациенту неправомерными действиями врача. Понятие морального вреда определено в Постановлении Верховного Суда РФ от 20 декабря 1994 года № 10 «Некоторые вопросы применения законодательства o компенсации морального вреда» . Моральный вред — «это нравственные и физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага (жизнь, здоровье, достоинство личности, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, личная и семейная тайна и т.п.) или нарушающими его личные неимущественные права (право на пользование своим именем, право авторства, другие неимущественные права в соответствии c законами об охране прав на результаты интеллектуальной деятельности), либо нарушающими имущественные права граждан». Рассмотрим, что понимается под категорией физических и нравственных страданий. Обратимся к работам цивилистов. Так, М.Н. Малеина под физическими страданиями понимает физическую боль, а под нравственными страданиями — испытываемые страх, унижение, беспомощность, стыд, разочарование, переживание иного дискомфортного состояния в связи с утратой родственников, потерей работы и др. Конечно, практически все медицинские вмешательства так или иначе связаны c причинением нравственных и физических страданий, осуществляемых врачами, c целью сохранения жизни и здоровья пациента. Боль — защитная реакцией организма на некомфортные, изменения в нем. Боль выполняет сигнальную функцию. Кроме информации о негативных изменениях она сигнализирует и об их силе (Примером может служить любое вмешательство (с нарушением целостности покровов тканей). Так, операция по удалению аппендикса всегда болезненна. Однако данную операцию ежедневно переносят тысячи пациентов, которые не могут предъявить свои притязания из причинения вреда здоровью, поскольку он, как правило, будет правомерен.
По другому обстоит дело с нравственными страданиями. Страх, унижение, беспомощность, стыд, разочарование пациента являются средством ряда практических методик в психологии. Так, психотерапевтическая методика «психодрама» в отдельных случаях основана на возбуждении в пациенте страха, беспомощности или стыда .
Ранее мы указали на то, что в случае причинения вреда пациенту действиями, которые совершены в пределах правомерного медицинского вмешательства, ответственность не наступает. Также существует ряд обстоятельств, которые исключают наступления деликта. К ним относятся объективные причины недостатков и упущений, которые не зависят от действий медицинского персонала. К таким условиям можно отнести:
• ограничение в медицинских познаниях и ограниченность в вопросах диагностики (недостаточность в исследованиях в медицинской науке; отсутствие четких критериев прогнозирования болезней);
• несовершенство методов диагностики и лечения;
• редкость заболевания или необратимые осложнения;
• несоответствие между объемом услуг данного медицинского работника и осуществлением действий по диагностике и лечению;
• недостаточные условия в конкретных лечебно-профилактических учреждениях для оказания надлежащей медицинской помощи пациенту с определенным заболеванием (отсутствие оборудования, узких специалистов);
• индивидуальная исключительность особенностей организма пациента;
• ненадлежащее действие самого пациента, его родственников, других лиц (самостоятельное лечение, запоздалое обращение, отказ от госпитализации).
При том, что вред, вызванный в результате вышеуказанных причин, не влечет ответственности. Данные обстоятельства играют роль по вопросу причинности и вины.
С.С. Шевчук дополнительно указывает на такие обстоятельства, которые освобождают от привлечения к гражданско-правовой ответственности, как если причинение вреда произошло по просьбе или c согласия пациента .
Рассматривая вопрос о внедрении в российское право положений o пассивной эвтаназии, следует возразить на аргумент, что запрет эвтаназии противоречит принципу свободы осуществления субъективных гражданских прав. Принцип свободы осуществления субъективных гражданских прав находится во взаимосвязи c другими принципами гражданского права. Принцип свободы распоряжения гражданскими правами не беспределен. Гражданский кодекс, иные законы и правовые акты предусматривают ряд ограничений и требований к осуществлению прав . Государство возлагает на субъекты гражданского права ряд обязанностей. Они должны соблюдать основы правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ); не преступать пределы осуществления гражданских прав, установленные ст. 10 ГК РФ; осуществлять права разумно и добросовестно; не заниматься деятельностью, создающей опасность причинения вреда другим лицам (ст. 1065 ГК РФ).
В настоящее время А.В. Тихомировым высказана точка зрения, что в случае оказания медицинской помощи будут причинены телесные повреждения, они не будут являться как причинившими вред и нарушившими условия договора . То есть телесные повреждения будут подпадать под определение вреда, однако такой вред не послужит основанием возникновения обязательств, вызванных его причинением, в силу п. 3 ст. 1064 ГК РФ.
Обобщая сказанное выше, следует сделать вывод o том, что в качестве вреда, следует рассматривать умаление личного неимущественного блага (здоровья, физической неприкосновенности и человеческой индивидуальности), вызванное врачебным вмешательством, не предусмотренным законом или проведенным без согласия дееспособного пациента, которое не имеет медицинских показаний, осуществлено небезопасными или некачественными врачебными действиями, a также такое, для осуществления которого лечащий врач не отвечает необходимым личным или профессиональным требованиям.