Диплом (ВКР) по медицине

Оглавление

• Введение
• Государственная политика
• Закон об ОМС
• Правовое обеспечение и социальная значимость ДМС
• Заключение
• Список использованной литературы

Введение

Медицинское страхование проводится в России в двух формах: обязательное (ОМС) и добровольное (ДМС). ОМС является социальным страхованием, обязательным и равным для всех, поэтому понятия рынка к ОМС применимы лишь условно. Страховщиком по ОМС в силу Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ является Федеральный фонд ОМС.

Граждане получили право выбора страховой медицинской организации, но условия ОМС во всех страховых медицинских организациях (СМО) примерно одинаковы (отличия могут быть лишь в заботе о защите прав застрахованных на получение качественной медицинской помощи), поэтому активного перехода застрахованных из одной СМО в другую не наблюдается, хотя отдельные СМО активно агитируют граждан переходить к ним [6].

Основные задачи СМО сегодня – информирование граждан об их правах в системе ОМС, выдача и замена полисов ОМС, контроль качества медицинской помощи в медицинских организациях и её оплата.

Обязательное медицинское страхование вполне соответствует социальному медицинскому страхованию развитых стран Европы. Там также невелика роль ДМС. Принципиальное отличие состоит в СМО. Вместо них в большинстве стран Европы работают некоммерческие фонды или органы власти. В США пока преобладает ДМС, но оно сильно регламентировано властями, по сути, не является рыночным и постепенно приобретает обязательный характер.

Российские СМО в ОМС чаще всего сталкиваются с недопониманием своей роли в системе здравоохранения.

Государственная политика

Согласно положению Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период  до 2030 г. «приоритетной задачей реализации Программы государственных гарантий является обеспечение доступности и качества медицинской помощи, удовлетворяющей потребностям населения, при эффективном использовании государственных ресурсов».

В соответствии с ч. 1 ст. 41 Конституции РФ каждый гражданин России имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается бесплатно за счет средств бюджетной системы, страховых взносов и иных поступлений. Оказывать медицинские услуги населению могут лишь медицинские организации, имеющие на это специальное разрешение в виде лицензии, дающей право заниматься медицинской деятельностью.

При этом качество оказания медицинской помощи зависит не только от квалификации нанимаемого на работу медицинского персонала, но и от объемов финансирования медицинской организации [2]. На сегодняшний день, как следует из ст. 82 и 83 Закона об охране здоровья, финансовое обеспечение оказания гражданам медицинской помощи в основном осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. Однако само по себе страхование не является медицинской услугой, хотя и оказывает влияние на качество оказания медуслуг.

Закон об ОМС

С тех пор как был принят Закон РФ от  28.06.1991 № 1499–1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», официально выделялось два вида страхования: обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). Однако позднее закон утратил силу. На смену ему пришел Закон об ОМС. Согласно п. 1 ст. 3 Закона об ОМС этот вид страхования представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи [4].

Эта помощь оказывается за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС. В свое время своеобразным компенсатором системы ОМС выступало ДМС, которое позволяло полностью или частично возместить расходы на платное медицинское обслуживание. Основным достоинством ДМС перед «бесплатной медициной» считалось предоставление возможности получать качественную медицинскую помощь вне очереди в клиниках, оснащенных современным оборудованием и имеющих в штате специалистов высокого класса [5].

С принятием Закона об ОМС исчезло легальное закрепление ДМС как вида страхования в системе национального здравоохранения. Подтверждением этого факта служат положения ст. 82, 83 Закона об охране здоровья. В списке источников финансирования медицинской помощи ДМС не указано.

Для сохранения ДМС как источника финансирования страховые компании разрабатывают собственные программы медицинского страхования, которые отличаются от программы ОМС более комфортными условиями предоставления медицинской услуги конкретному застрахованному лицу [5]. При этом объем и качество медицинской услуги аналогичны объему и качеству этой услуги в системе ОМС.

Правовое обеспечение и социальная значимость ДМС

В настоящее время в Российской Федерации государственные обязательства по оказанию населению бесплатной медицинской помощи необходимого объема и качества финансовыми ресурсами в полной мере не обеспечены. Как правило, полис обязательного медицинского страхования (ОМС) покрывает порядка 30–40% затрат на требуемое лечение [7]. И это сейчас, когда в достаточной степени сформировался столь обширный рынок медицинских услуг и когда практически любая медицинская помощь может быть предоставлена при условии ее дополнительной оплаты, в том числе в рамках программ добровольного медицинского страхования. За почти 20 лет существования в России система добровольного медицинского страхования (ДМС), предоставляющая, как правило, услуги сверх установленных программами ОМС, стала рынком со сложившейся инфраструктурой и соответствующими организационными технологиями.

Поэтому наиболее социально значимыми характеристиками оказания медицинской помощи по программам ДМС являются качество услуг, возможность выбора медицинской помощи, ее доступность. Законодательно закрепленное в ст. 41 Конституции РФ право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения никак не подразумевает обязательности ее оказания в момент обращения за ней, в то время как понятие “доступность” это прямо предполагает. Понятие доступности медицинской помощи применительно к ДМС предполагает возможность получения гражданами медицинских и связанных с ними услуг на основе программ добровольного страхования. Данное право гражданина законодательно закреплено в статусе одного из тринадцати общих прав пациента в п. 10 ст. 30 Основ как право на получение медицинских и связанных с ними услуг в рамках программ ДМС.

Право на получение медицинской помощи в рамках ДМС подразумевает получение медицинской помощи и связанных с ней услуг в рамках коллективного или индивидуального добровольного страхования, предусматривающего возможность оказания пациенту дополнительного к гарантированному в качестве бесплатной помощи объема медицинских услуг, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса [10]. Программы ДМС расширяют возможности и улучшают условия оказания профилактической, лечебно-диагностической и реабилитационной помощи. Договор на получение застрахованным лицом медицинской помощи в рамках такой программы может, в частности, предусматривать лечение за рубежом, предоставление пациенту условий повышенной комфортности пребывания в стационарах, лечебно-восстановительных и санаторных учреждениях, предоставление спортивно-оздоровительных, косметологических и иных услуг, лечение и реабилитацию с использованием методов народной медицины и т. д.

Добровольное медицинское страхование становится все более социально привлекательным направлением страхования. И население, и работодатели осознают необходимость развития различных видов медицинского страхования как важнейшей формы социальной защиты. Нередко работодатели позиционируют ДМС как значимую часть предоставляемого работникам “социального пакета”. Страхование персонала дает компаниям конкурентное преимущество в привлечении высококвалифицированных рабочих кадров. Если в кризисный период о добровольном медицинском страховании соискатели практически не вспоминали и выбирали работу, исходя из размера зарплаты, то сегодня для многих полис ДМС один из решающих факторов при выборе места работы.Культура управления ›› Забота предприятия о своих сотрудниках свидетельствует об уровне его корпоративной культуры, служит фактором объединения, консолидации руководства и персонала организаций и учреждений вокруг жизненно важных для каждого человека вопросов сохранения и восстановления здоровья, а также особо значимым для администрации фактором управления персоналом [8].

Первой “инстанцией”, предоставляющей пациенту информацию о возможности выбора врача и медицинского учреждения, становится страховая медицинская организация. Оптимально предоставлять эту информацию пациенту при выдаче страхового полиса. К примеру, одновременно с полисом вручить памятку пациента с телефонами справочно-информационной службы страховой компании и перечнем медицинских учреждений (в т. ч. консультативно-диагностических) и частнопрактикующих врачей, к которым может обращаться пациент в рамках заключенного с ним договора и т. д. В преддверии сезона вирусных простудных заболеваний многие страховые компании в сфере ДМС ежегодно проводят кампанию по вакцинации против гриппа. В рамках этой кампании обладатели полисов ДМС получают возможность сделать противовирусные прививки. Ряд страховых компаний разработали программы для защиты граждан от гриппа, предлагая вакцинацию и лечение вирусных заболеваний, а также их осложнений. Программы рассчитаны на все возрастные группы и включают в себя консультации врачей, амбулаторное лечение, госпитализацию, вызов скорой помощи. При этом вакцинация осуществляется на добровольной основе, а отказ от прививки не влечет отказ в лечении застрахованного лица при наступлении страхового случая (болезни).

Для реализации права пациента на получение медицинской помощи в рамках ДМС необходима адекватная территориальная представленность организаций добровольного медицинского страхования. В свою очередь, программы добровольного медицинского страхования должны отвечать потребностям населения и быть финансово доступными [11]. В 2011 г. коммерческие медицинские организации планируют вновь повысить стоимость медицинского обслуживания граждан. По предварительным прогнозам, тарифы вырастут не менее чем на четверть. Свое решение лечебные учреждения оправдывают высоким уровнем общей инфляции, попыткой восстановить докризисные доходы. Такое повышение цен не может не отразиться на сфере добровольного медицинского страхования. Уже сегодня большинство компаний по ДМС заявили, что не смогут сдерживать тарифы на свои услуги, однако рост стоимости полиса едва ли превысит 10–15%, поскольку одновременно решается и задача сохранения клиентов [9].

Заключение

В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование осуществляется в двух видах – обязательном (ОМС) и добровольном (ДМС) – в соответствии с программами медицинского страхования.

Правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования содержатся в Законе РФ «О медицинском страховании граждан в РФ». Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях. Закон обеспечивает конституционное право граждан РФ на медицинскую помощь. Цель медицинского страхования – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования. Оно обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование (ДМС) осуществляется на основании свободного волеизъявления страхователя и страховщика и является дополнительным медицинским страхованием [1].

Система медицинского страхования предусматривает:

1) медицинское страхование граждан РФ;

2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;

3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;

4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Определены права граждан РФ в системе медицинского страхования. На территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ.

Граждане имеют право на:

1) обязательное и добровольное медицинское страхование;

2) выбор медицинской страховой организации;

3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.