Меню Услуги

Эмпирическое исследование взаимосвязи особенностей содержания помощи и тенденций эмоционального выгорания у медицинских работников. Часть 3.

Нужна помощь
с дистанционным обучением?
Узнайте точную стоимость или получи консультацию по своему вопросу.
 

Страница:   1   2   3


3.1 Замысел и процедуры эмпирического исследования

Целью экспериментального исследования является изучение взаимосвязи особенностей содержания помощи и тенденций профессиональной деформации у медицинских работников, имеющих стаж работы в медицинском учреждении 5 и более лет.

В качестве объекта исследования выступил синдром профессиональной деформации.

Предметом исследования является взаимосвязь особенностей содержания помощи и тенденций профессиональной деформации у медицинских работников.

В задачи исследования входило изучение состояния проблемы профессиональной деформации медицинских работников, осуществляющих разные по содержанию действия помогающего плана. Также изучалась взаимосвязь особенностей содержания помощи и тенденций профессиональной деформации у медицинских работников.

В качестве гипотезы выступило предположение о том, что различные по качеству помогающие действия, такие как (удаление органа, послеоперационное восстановление, уход за бессознательным телом) приводят к разным тенденциям профессиональной деформации медицинских работников.

Для решения экспериментальных задач были использованы следующие методики:

– методика диагностики уровня эмоционального выгорания В.В. Бойко.

– опросник (MBI) Авторы американские психологи К. Маслач и С. Джексон (данный вариант адаптирован Н.Е. Водопьяновой).

– методика исследование уровня эмпатийных тенденций (Юсупов И.М.)

– U-критерий Манна – Уитни

По мнению автора методики В.В. Бойко, эмоциональное выгорание – это выработанный личностью механизм психологической защиты в форме полного или частичного исключения эмоций в ответ на психотравмирующие воздействия. Эмоциональное выгорание представляет собой стереотип эмоционального, чаще всего профессионального проведения. «Выгорание» отчасти функциональный стереотип, поскольку позволяет человеку дозировать и экономно расходовать энергетические ресурсы. В то же время могут возникать и дисфункциональные следствия, когда «выгорание» отрицательно сказывается на исполнении профессиональной деятельности и отношениях с партнерами. Под термином «партнер» понимается субъект профессиональной деятельности.

Предложенная методика даёт подробную картину синдрома «эмоционального выгорания», позволяет увидеть его ведущие симптомы. Оперируя смысловым содержанием и количественными показателями, подсчитанными для разных фаз выгорания, можно дать достаточно объёмную характеристику психологического состояния исследуемого. Интерпретация результатов проводится по трем фазам: напряжение, сопротивление (или резистенция) и истощение. По инструкции испытуемым предлагается ряд утверждений, где по каждому они высказывают свое мнение. Если они согласны с утверждением, то ставят около соответствующего ему номера в бланке для ответов знак «+» («да»), если не согласны-то знак «–» («нет»). Общее количество предлагаемых утверждений – 36. Полный текст методики, процедура обработки данных представлены в приложении А.

Опросник «Профессиональное (эмоциональное) выгорание» был разработан на основе трехфакторной модели К. Маслач и С. Джексон и адаптирован Н. Водопьяновой, Е. Старченковой. Методика предназначена для диагностики «эмоционального истощения», «деперсонализации» и «профессиональных достижений». Тест содержит 22 утверждения о чувствах и переживаниях, связанных с выполнением рабочей деятельности.

О наличии высокого уровня выгорания свидетельствуют высокие оценки по субшкалам «эмоционального истощения» и «деперсонализации» и низкие – по шкале «профессиональная эффективность» (редукция персональных достижений). Соответственно, чем ниже человек оценивает свои возможности и достижения, меньше удовлетворен самореализацией в профессиональной сфере, тем больше выражен синдром выгорания.

Методика, разработанная И.М. Юсуповым, применялась для исследования эмпатии (сопереживания), то есть умения поставить себя на место другого человека и способности к произвольной эмоциональной отзывчивости на переживания других людей. Сопереживание – это принятие тех чувств, которые испытывает другой человек так, если бы они были нашими собственными.

Эмпатия способствует сбалансированности межличностных отношений. Она делает поведение человека социально обусловленным. Развитая у человека эмпатия – ключевой фактор успеха в тех видах деятельности, которые требуют вживания в мир партнера по общению, и, прежде всего при обучении и воспитании.

Согласно инструкции испытуемым необходимо было, отвечая на каждое из 36 утверждений, приписывать ответам следующие числа:

– за ответ «не знаю» – 0;

– «нет, никогда» – 1;

– «иногда» – 2;

– «часто» – 3;

– «почти всегда» – 4;

– за ответ «да, всегда» – 5.

Отвечать нужно на все пункты.

Метод статистической обработки U-критерий Манна-Уитни первоначально был предложен Фрэнком Вилкоксоном в 1945 году. Однако в 1947 году метод был улучшен и расширен Х.Б. Манном и Д.Р. Уитни, и U-критерий чаще называют их именами.

Критерий предназначен для оценки различий между двумя выборками по уровню какого-либо признака, количественно измеренного. Он позволяет выявлять различия между малыми выборками, когда n1, n2≥3 или n1=2, n2≥5, и является более мощным, чем критерий Розенбаума.

Исследование проводилось в центральной районной больнице города Торопец. Выборку составили женщины: медсестры и младший медперсонал в возрасте от 35 до 50 лет. Стаж работы составляет от 5 лет. В исследовании принимали участие и 20 медсестер и 11 санитарок – всего 31 человек. Испытуемых, присвоив им порядковый номер, разделили на группы, обозначенные в соответствии с названием отделения, где проходит деятельность работников.

3.2 Анализ и интерпретация результатов исследования

Все испытуемые, принимавшие участие в эксперименте, были условно разделены на три группы – работники операционной хирургического отделения больницы, хирургического отделения, не участвующие в проведении операций, но осуществляющих послеоперационный уход и работники реанимационного отделения больницы.

В результате исследования особенностей эмоционального выгорания медицинских работников посредством методики В.В. Бойко, были получены результаты, приведенные в таблице 1.

По каждому симптому сумма баллов интерпретируется следующим образом:

– 9 и менее баллов – не сложившийся симптом;

– 10 – 15 баллов – складывающийся симптом;

– 16 и более – сложившийся симптом.

Таблица 1 – Выраженность симптомов и общего показателя эмоционального выгорания медицинских работников (по В.В. Бойко)

№ п/п Шкала 1 Шкала 2 Шкала 3 Шкала 4 Шкала 5 Итоговый показатель
Операционная хирургического отделения
1 13 8 15 16 7 59
2 5 10 22 16 5 58
3 2 3 10 18 25 58
4 5 1 3 2 11
5 5 21 16 5 3 50
6 13 6 10 29
7 13 12 15 17 12 69
8 7 15 16 38
9 8 11 13 18 50
10 7 5 13 18 5 48
11 8 8 13 15 44
12 5 9 15 3 32
Хирургия
1 5 22 16 5 48
2 10 1 25 20 8 64
3 3 7 8 18
4 15 23 26 25 25 114
5 5 15 5 5 30
6 3 11 16 27 12 69
7 3 7 2 7 19
8 6 1 5 6 5 23
9 5 2 18 12 13 50
10 21 16 10 11 20 78
11 6 10 15 3 20 51
12 13 20 20 20 24 97
13 18 20 25 27 24 114
Реанимация
1 5 11 10 13 39
2 26 26 30 22 27 131
3 2 5 10 17
4 2 7 3 12
5 11 1 3 8 15 38
6 10 18 15 12 55

В таблице 1 допущены следующие обозначения:

– шкала 1 – симптом «неудовлетворенность собой»;

– шкала 2 – «загнанность в клетку»;

– шкала 3 – «редукция профессиональных обязанностей»;

– шкала 4 – «эмоциональная отстраненность»;

– шкала 5 – «личностная отстраненность».

Соответственно, сумма баллов по всем симптомам равная 45 и менее, свидетельствует об отсутствии выгорания.

46 – 79 – о начинающемся выгорании;

80 и более – об имеющемся выгорании.

Особенности работы медперсонала хирургического профиля заключаются, в том, что они находятся в постоянном нервном напряжении, так как должны быстро реагировать на непредвиденные ситуации в работе, имеют дело с больными находящимися в различных состояниях, до операции, когда не нарушена целостность органов, после операции, когда больной находится на стадии выздоровления, и ему уже ничего не угрожает. Также достаточно часто испытуемым данной группы приходится сталкиваться со смертельными случаями. В третьей группе «реанимация», у 4 испытуемых (67%) признаков эмоционального выгорания не выявлено, у 1 человека (16%) имеются признаки начинающегося эмоционального выгорания, и у 1 человека (16%), выявлен уже сформировавшийся синдром. В работе медперсонала реанимационного отделения должен присутствовать профессионализм и высокая стрессоустойчивость. Им приходится сталкиваться с пациентами находящимися на грани жизни и смерти, часто находящимися в бессознательном состоянии или состоянии комы. Для того что бы оказать эффективную помощь, нужна внутренняя собранность, умение быстро и грамотно реагировать на экстремальные ситуации, работать слаженно не создавая паники, ненужной суеты.

В результате исследования выгорания посредством опросника MBI К. Маслач и С. Джексона в адаптации Н.Е. Водопьяновой, были получены результаты, приведенные в таблице 2.

Таблица 2 – Результаты исследования характеристик эмоционального выгорания медицинских работников (опросник MBI)

№ п\п, группа Шкала 1 баллы Шкала 2 баллы Шкала 3 баллы Интегральный показатель выгорания
Операционная хирургия
1 30 12 43 7
2 20 3 30 5
3 9 19 4
4 8 2 41 3
5 22 12 32 7
6 14 10 45 4
7 44 20 32 12
8 17 3 31 5
9 17 3 35 5
10 28 12 31 8
11 31 15 35 9
12 16 5 44 4
Хирургия
1 18 6 35 6
2 21 5 37 5
3 11 3 27 5
4 35 11 25 11
5 12 7 34 5
6 26 4 31 6
7 14 3 27 5
8 20 7 34 6
9 23 6 37 5
10 30 9 21 10
11 29 5 38 6
12 41 6 34 11
13 46 9 25 10
Реанимация
1 26 10 41 6
2 44 17 32 12
3 20 7 36 6
4 14 27 4
5 23 11 40 6
6 22 13 32 7

Опросник MBI имеет 3 шкалы:

  • эмоциональное истощение (максимальное количество баллов – 54);
  • деперсонализация (максимальное количество баллов – 30);
  • редукция личных достижений (максимальное количество баллов – 48).

Чем больше сумма баллов по каждой шкале в отдельности, тем больше у обследованного выражены различные стороны «выгорания». О тяжести «выгорания» можно судить по сумме баллов всех шкал.
В соответствии с общим «ключом» подсчитывается сумма баллов для каждого субфактора. Оценка степени выгорания может осуществляться как для каждого отдельного показателя, так и по интегральному показателю. Для этого складываются шкальные оценки трех показателей.

Анализ данных в первой группе «опер. х.о.», показал, что низкий уровень, по шкале эмоциональное истощение имеют 4 человека (33%), средний уровень эмоционального истощения имеется у 4 человек (33%), высокий уровень имеют 3 человека (25%), и один человек (9%) имеет очень высокий уровень эмоционального истощения.

По шкале деперсонализация в этой группе низкий уровень имеют 4 человека (33%), средний уровень цинизма имеют 2 человека (16%), высокий уровень деперсонализации имеется у 3 человек (25%), и очень высокий уровень цинизма выявлен у 2 человек (16%). У 1 человека (9%) были нулевые показатели по этой шкале.

По шкале профессиональная успешность результаты считаются в обратном порядке, то есть чем выше балл, тем ниже профессиональная успешность. В группе «опер. х.о.» низкий уровень профессиональной успешности имеют 4 человека (33%), средний уровень имеется у 7 человек (58%), и очень высокий уровень по шкале профессиональная успешность имеет 1 человек (9%).

Во второй группе «хирургия» по шкале эмоциональное истощение низкий уровень имеют 3 человека (23%), средний уровень эмоционального истощения имеется у 4 человек (30%), высокий уровень в этой группе выявлен у 3 человек (23%), и, наконец, очень высокий уровень эмоционального истощения имеется у 3 человек (23%).

По шкале деперсонализация низкий уровень имеют 3 человека (23%), средний уровень цинизма выявлен у 9 человек (69%) из общего числа группы «хирургия», высокий уровень деперсонализации имеет 1 человек (8%). Очень высоких уровней цинизма в этой группе выявлено не было.

В группе «хирургия», по шкале профессиональная успешность низкие показатели имеют 3 человека (23%), средний уровень профессиональной успешности имеется у 5 человек (38%), высокий уровень имеют 4 человека (30%), и очень высокий уровень выявлен у 1 человека (9%).

В третьей группе, «реанимация», по шкале эмоциональное истощение, низкие показатели имеет 1 человек (16%), средний уровень имеется у 3 человек (50%), высокий уровень у 1 человека (16%), и очень высокий уровень имеется у 1 человека (16%).

По шкале деперсонализации, в этой группе были выявлены следующие показатели. Низкий уровень цинизма в группе «реанимация», выявлен не был. Средний уровень имеют 2 человека (33%), высокий уровень имеется у 2 человек (33%), очень высокий уровень имеет 1 человек (16%), и у 1 (16%) человека не было выявлено никаких показателей по этой шкале.

По шкале профессиональная успешность в группе «реанимация» низкий уровень имеют 2 человека (33%), у 3 испытуемых (50%) выявлен средний уровень профессиональной успешности, и 1 человек (17%) имеет высокий уровень.

В результате исследования уровня эмпатийных тенденций посредством опросника И.М. Юсупова были получены результаты, приведенные в таблице 5.

Таблица 5 – Уровни эмпатийных тенденций медицинских работников (по И.М. Юсупову)

№ п/п ОПЕРАЦИОН. Х.О. (баллы) ХИРУРГИЯ (баллы) РЕАНИМАЦИЯ (баллы)
1 74 51 49
2 41 67 49
3 63 37 38
4 70 46 57
5 71 52 63
6 59 33 41
7 60 42
8 48 66
9 46 60
10 54 42
11 44 64
12 75 50
13 56

 

Средний уровень эмпатийных тенденций проявился у 83% медицинских работников группы «реанимация», в группе «хирургия» таких испытуемых 69%, в группе «опер. х.о.» – 58%.

Больше всего испытуемых с высоким уровнем эмпатии обнаружено в группе «опер. х.о.» – 42%, в группах «хирургия» и «реанимация» – 23% и 17% испытуемых соответственно также демонстрируют высокий уровень эмпатийных тенденций.

Анализ результатов показал, что в группе «опер. х.о.» выявлен самый высокий уровень эмпатийных тенденций, по предложенной методике И.М. Юсупова.

Исследование уровня эмпатии – сопереживания в первой группе «опер. х.о.», показало, что 7 человек (58%), имеют нормальный уровень эмпатийности. Их нельзя отнести к числу особо чувствительных лиц. В межличностных отношениях, такие люди склонны судить о других более по их поступкам, чем доверять своим личным впечатлениям. Им не чужды эмоциональные проявления, но в большинстве своем они находятся под самоконтролем. В общении внимательны, стараются понять больше, чем сказано словами, но при излишнем влиянии чувств собеседника теряют терпение. Предпочитают деликатно не высказывать свою точку зрения, не будучи уверенным, что она будет принята. При чтении художественных произведений и просмотре фильмов чаще следят за действием, чем за переживаниями героев. Затрудняются прогнозировать развитие отношений между людьми, поэтому, случается, что поступки людей оказываются для них неожиданными. У них нет раскованности чувств, и это мешает их полноценному восприятию людей.

По данным диагностики, 5 работников (42%) операционного хирургического блока продемонстрировали высокий уровень эмпатийности. Таких людей можно охарактеризовать, как чувствительных к нуждам и проблемам окружающих, великодушных, склонных многое им прощать. Они с неподдельным интересом относятся к людям. Им нравиться «читать» их лица и «заглядывать» в их будущее, они эмоционально отзывчивы, общительны, быстро устанавливают контакты с окружающими и находят общий язык. Должно быть, и дети тянутся к вам. Окружающие ценят душевность этих людей. Стараются не допускать конфликты и находить компромиссные решения. Хорошо переносят критику в свой адрес. В оценке событий больше доверяют своим чувствам и интуиции, чем аналитическим выводам. Предпочитают работать с людьми, нежели в одиночку. Постоянно нуждаются в социальном одобрении своих действий. При всех перечисленных качествах они не всегда аккуратны в точной и кропотливой работе. Не стоит особого труда вывести их из равновесия.

Во второй группе «хирургия», 9 человек (69%) имеют нормальный уровень сопереживания, 3 человека (23%) имеют высокий уровень эмпатийности, и 1 человек (8%) имеет низкий уровень. Люди с низким уровнем эмпатии испытывают затруднения в установлении контактов с людьми, неуютно чувствуют себя в большой компании. Эмоциональные проявления в поступках окружающих, подчас кажутся им непонятными и лишенными смысла. Отдают предпочтение уединенным занятиям конкретным делом, а не работе с людьми. Такой человек – сторонник точных формулировок и рациональных решений. Вероятно, у них мало друзей, а из тех, кто есть, они ценят больше за деловые качества и ясный ум, чем за чуткость и отзывчивость. Люди платят им тем же.

В третьей группе «реанимация» 5 человек (83%) имеют средний уровень сопереживания, и 1 человек (17%) имеет высокий уровень эмпатийности.

3.3 Рекомендации для профилактики профессиональной деформации у медицинских работников

В качестве рекомендаций, для профилактики профессиональной деформации у медицинских работников, как основной метод мы можем предложить балинтовские группы.

Этот метод групповой тренинговой исследовательской работы получил название по имени своего создателя – Балинта (Balint M.), проводившего с 1949 г. в клинике Тависток в Лондоне дискуссионные групповые семинары с практикующими врачами и психиатрами. Опыт, обобщенный Балинтом в его книге «Врач, его пациент и его болезнь», лег в основу метода проведения исследовательско-обучающих семинаров. Центральный объект исследования в классической балинтовской группе – отношения «врач – больной». Они являются объективными, поскольку пациент переносит на врача определенные отношения, эмоциональные и поведенческие стереотипы, которые сходны с его отношением к объектам своей реальной жизни (значимые лица ближайшего окружения). Анализ этих отношений дает возможность более полно понять пациента во всем многообразии его связей и взаимодействий с реальным миром, что способствует повышению эффективности терапии. В то же время врач в своей практике нередко сталкивается с ситуациями, являющимися для него фрустрирующими (например, если пациент не готов, не может или не хочет говорить о своих проблемах врачу, который ориентирован на быстрое оказание помощи). Поэтому психотерапевту необходима проработка указанных феноменов в кругу коллег под руководством квалифицированного специалиста, что также дает возможность пройти обучение и приобрести новый опыт. В балинтовской группе врач может прояснить свои чувства и отношение к пациенту и то, как он на самом деле воспринимает больного.

Обычно 8–12 участников встречаются с психоаналитиком – руководителем группы, один раз в неделю для полуторачасовых занятий на протяжении 2–3 лет. Дискуссия развивается из описания 1–2 случаев, которые свободно всплывают в памяти. Дополнительные сведения об уже известном группе по предшествующим занятиям пациенте, как правило, сообщаются вначале. Как случай, может быть квалифицирована даже короткая встреча с больным, если она, по мнению врача, представляет интерес. Однако обсуждают и небалинтовские случаи, если есть предварительная договоренность (Trenkel A., 1984). Группа и докладчик пытаются определить суть отношений «врач–больной» посредством комментариев и свободных ассоциаций (идей) по поводу обсуждаемого случая. Эти свободные ассоциации разбивают сообщение, подобно призме, на, возможно, бессознательные (неосознанные) детерминанты. Психоаналитик как руководитель группы изучает этот процесс, направляет и стимулирует его, делает выводы и дает интерпретации. Он объясняет структуру отношения «врач – больной»: формально – как она описывается, по мнению группы; содержательно – по способу ведения дискуссии, поведению группы (16, с. 69). При этом пронизываются различные уровни отношений: как пациент спонтанно сообщает о себе и своей болезни, так врач спонтанно делится со своими коллегами переживаниями отношений с пациентом; как врач пытается особым способом слушания понять скрытый смысл представлений своего пациента в контексте ситуативного момента, так стараются его коллеги добиться понимания отношений «врач–больной» в контексте своих реакций-отношений к спонтанным феноменам, которые обнаруживают в докладе своего коллеги. Неосознанные аспекты отношений, возникающих из «переноса», проявляются врачом, как на уровне пациента, так и на уровне коллег. Этот актуальный «поперечно-рассеченный» феномен можно выявить в условиях долгосрочного группового процесса, протекающего в течение нескольких лет одновременно и как учебный процесс, и как процесс отношений.

Балинтовская группа имеет ряд принципиальных отличий от родственных ей форм групповой работы. Так, она не является в строгом смысле «психоаналитическим семинаром случаев»: акцент на практическом использовании способа работы, центрированной на отношениях, модифицирует классические психоаналитические принципы. Балинтовская группа не является также «самообучающейся» группой: в фокусе стоят не эмоциональные потребности участников, а проблемы их отношений с пациентами. Балинтовская группа, нацеленная на новый способ сенситивного слушания, способствует более глубокому восприятию собственной личности (собственного «Я»). Оба процесса усиливаются в ходе балинтовского группового процесса. Наконец, балинтовская группа не является «центрированной на теме интеракцией»: при большом сходстве этих форм групповой работы (акцент делается на живом, связанном с практикой взаимном обучении) таким образом она более центрирована на отношениях, сильнее связана с психоанализом, происходит из области практической медицины. К объективной информации, например о диагнозе, нозологии, методах лечения, в Б. г. относятся так же, как к общепринятым светским рассуждениям.

Наряду с классической балинтовской группой существуют ее варианты. Бельгийский автор Моро описывает экзистенциальную систему ведения таких групп. Как руководитель, он отказывается от психоаналитической позиции нейтральности, которая, по его мнению, «инфантилизирует группу». Моро предпочитает быть активным участником обсуждения. Он отвергает психоаналитический метод интерпретации материала, выявляемого в ходе обсуждения, и считает задачей участников группы лишь выражение своих переживаний, вчувствование в переживания других членов группы, рассчитывая, что в этом отразятся отношения «врач–больной», помогающие лучше понять последнего. Если, по Балинту, «больного следует осмыслить одновременно в интеллектуальном и эмоциональном плане», то Моро требует отказа от интеллектуальных объяснений, поскольку для него важен не диагноз, а субъективное бытие больного, постигаемое не рациональным путем, а чутьем. Для того чтобы научить этому врачей, в дискуссии по поводу доклада об одном из случаев участникам группы следует говорить не о том, что они думают, а о том, что чувствуют во взаимоотношениях «врач – больной». Врачей учат быть с пациентами непринужденными, призывать последних говорить меньше о своей болезни, а главным образом о своем эмоциональном отношении к ней. Созданию эмоционального настроя служат специальные приемы, например метод «встречи» проигрывание ролей попарно участниками группы, в которых один из них представляет пациента.

В отличие от классических балинтовских групп, экзистенциальный ее вариант, не только способствует улучшению эмоционального контакта врача с пациентами, но и учит его отвечать на вопросы, от которых врачи в своей практике обычно уклоняются, например, на вопросы онкологического больного о неизбежной смерти.

Опыт балинтовских групп, первоначально ориентированной на врачей общесоматической практики, в дальнейшем распространился и на подготовку психотерапевтов. Работа в такой группе, по мнению авторов, направлена на повышение компетентности в профессиональном межличностном общении; осознание личностных «слепых пятен», блокирующих профессиональные отношения с пациентом; расширение представлений о лечебном процессе, в противовес «апостольским» установкам врача; психопрофилактику участников группы, основанную на возможности проработки «неудачных» случаев в ситуации коллегиальной поддержки.

В группу входят 6–15 человек (оптимально 8–10), работающих в одном или различных медицинских учреждениях, но желательно не связанных служебно-иерархическими отношениями. Группа может объединять людей с различным стажем работы, но наиболее эффективно участие их при стаже более трех лет. Основным принципом формирования группы является добровольность объединения профессионалов, готовых к пересмотру стереотипов в своей работе и заинтересованных в коллегиальной взаимопомощи. Работа в группе может осуществляться в течение 2–3 лет. В этом случае 4–5-часовые занятия проводятся 1–2 раза в месяц. Если группа сформирована из слушателей краткосрочного учебного семинара, занятия могут быть ежедневными или с интервалом в несколько дней, но общее их количество должно соответствовать числу участников. По желанию группы занятия могут фиксироваться с помощью видеокамеры или магнитофона. Руководитель балинтовской группы специально приглашается для этой работы или избирается участниками. Предметом анализа в группе являются обсуждения случаев из практики ее членов. Это могут быть «трудные» или «неудачные» эпизоды из прошлого, продолжающие беспокоить врача, вызывающие у него дискомфортные воспоминания, остающиеся для него «непонятыми»; текущие случаи, вызывающие у врача тревогу; так называемые фантастические терапевтические ситуации, даже гипотетическая возможность которых волнует врача. Каждое занятие посвящается конкретному случаю, о котором докладывает участник группы. Рассказ строится в абсолютно свободной форме. Говорящего не ограничивают во времени и не перебивают. Для балинтовских групп нет необходимости в подготовке доклада, в восстановлении в памяти и документировании эпизода накануне. Более продуктивны спонтанные рассказы, так как анализ забытых важных деталей часто дает ценную информацию для выявления «слепых пятен». В заключение ведущий помогает сформулировать вопросы рассказчика по изложенному материалу таким образом, чтобы они были центрированы на взаимоотношениях врача и пациента, а не на технических деталях лечебного процесса. Авторы подчеркивают, что в задачи ведущего входит удержать группу от «сползания» к личностно-безопасному клиническому разбору с его центральным вопросом «Что надо делать с пациентом?», с одной стороны, и от смещения направленности работы группы в сторону личностной психотерапии, вызванного эмоциональной вовлеченностью участников группы и созданной атмосферой доверия и безопасности, с другой. По мнению ряда авторов, уклонение группы в ту или иную сторону может носить защитный характер и является манифестацией избегания обсуждения собственного профессионального опыта, и ведущему приходится «возвращать» группу к обсуждению взаимоотношений «врач – больной».

В классической балинтовской группе поведение участников не регламентировано. Все спонтанные реакции, эмоциональные и поведенческие, фиксируются ведущим и могут быть объектом динамического анализа. Опыт работы с отечественными специалистами подсказал авторам вариант балинтовских групп со структурируемыми этапами. В частности, на следующем после доклада этапе (вопросы к рассказчику) всем участникам по кругу предлагается задать уточняющие вопросы. Ведущий следит за тем, чтобы вопросы не подменялись советами, перерастающими в групповую дискуссию. Нередко уже на этом этапе докладчик отмечает, что вопросы, поставленные членами группы, оказываются более существенными, чем его собственные, для прояснения описанной им ситуации. Такие вопросы могут выноситься на групповое обсуждение наряду с его собственными. На следующем этапе всем участникам группы по кругу предлагается дать свои ответы на все поставленные задачи. В отличие от «права» задавать вопросы рассказчику на предыдущем этапе, ответы на его вопросы являются «обязанностью» всех членов группы. Каждый из ответов или суждений участников расширяет видение ситуации, стимулирует самопознание. Однако наиболее ценными являются свободные ассоциации «аналогичного случая», высказывания коллег, которые сознательно или неосознанно идентифицируют себя с пациентом. Ведущий внимательно следит за сохранением центрированности обсуждения на взаимоотношениях «врач – больной», оказывает эмоциональную поддержку рассказчику, предотвращает блокирующие дискуссии. При критической установке группы целесообразно использование психодрамы, в процессе которой «советчику и критику» предлагается реализовать собственные советы. Роль пациента отводится рассказчику. Обычно это нейтрализует критический настрой группы и эмоционально поддерживает рассказчика, в ряде случаев психодрама может провоцировать конструктивный инсайт у членов группы.

В хорошо работающей группе высказывания отдельных участников побуждают к продолжению дискуссии в виде второго, третьего кругов обсуждения, предметом которого становится творческое коллективное развитие предложенных неожиданных точек зрения, развитие от редукционизма к плюрализму, от поверхностного к углубленному видению проблемы. Динамика балинтовских групп значительно отличается от динамики психотерапевтической группы. В частности, для блокирования обычной групповой динамики запрещается критика ведущего. Не поощряются высказывания о рассказчике, базирующиеся на ситуациях «там и тогда». Динамический подход в балинтовских группах позволяет делать предположение о том, что наблюдаемые «здесь и теперь» эмоциональные и поведенческие реакции рассказчика и членов группы соответствуют эмоциональным и поведенческим реакциям самого врача и его пациента в предлагаемой для обсуждения ситуации. Именно наблюдаемые реакции могут анализироваться достаточно глубоко и многосторонне. В конце обсуждения ведущий предоставляет слово рассказчику для обратной связи. Задачей таких групп является не создание некоего конечного продукта, абсолютно истинного видения предложенной ситуации, а расширение сознания участников группы и стимуляция самопознания.

А.А. Александров и др. (1990) описывают использование балинтовских групп для подготовки групповых психотерапевтов. В целом балинтовская группа в области подготовки групповых психотерапевтов направлена на анализ трудных случаев, содержание которых более разнообразно по сравнению с индивидуальной психотерапией, поскольку характеризуется более многочисленными и многомерными переменными. Важная проблема балинтовских группах в области групповой психотерапии, по словам авторов, заключается в выработке приемов компактного, структурированного и достаточно содержательного изложения исходных данных о конкретном случае. В классической балинтовской группе рассказ о трудном случае получается насыщенным информационно, многосторонним, трудно систематизируемым, избыточным по объему. Для групповой психотерапии, в силу большей сложности психотерапевтического процесса, эта задача оказывается еще более трудной. Здесь весьма полезными могут быть вспомогательные материалы и методы: представление стенограммы хотя бы одного группового занятия (магнитофонной или видеозаписи); реконструирование социометрических срезов группы; распределение психотерапевтом, предъявляющим для обсуждения сложный случай, ролей членов анализируемой группы между участниками обсуждения (включая и себя) с предложением «сценария» какого-либо важного эпизода; психодраматическое проигрывание этого эпизода. Основной акцент в дискуссии делается на различных аспектах взаимодействия и взаимоотношений психотерапевта в меняющейся групповой ситуации (с отдельным пациентом, группой в целом или одной из ее подгрупп). Такое обсуждение, будучи эмоционально значимым для психотерапевта, дает ему возможность воспользоваться обратной связью в качестве корригирующей. Эта обратная связь первого порядка (от членов группы к докладчику) может быть дополнена обратной связью второго порядка (от докладчика к участникам обсуждения), предоставляющей всем членам группы информацию об эффективности их корригирующей деятельности.

В качестве профилактики и снижения выраженности синдрома эмоционального выгорания, автор предлагает создание кабинета психологической разгрузки в данном медицинском учреждении. Он включает в себя усовершенствованный вариант комнаты отдыха, в которой созданы оптимальные условия для быстрого и эффективного снятия эмоционального перенапряжения, восстановления работоспособности, проведения психотерапевтических и психогигиенических мероприятий. В кабинете применяется комплексный метод оптимизации психических процессов, условно названный психологической разгрузкой, который включает физиологические и психологические средства восстановления работоспособности и предупреждения переутомления эмоционального происхождения. Площадь кабинета определяется из расчета не менее 2 кв. м на человека. В комнате не должны ощущаться шум, вибрация и другие неблагоприятные факторы производственной среды, она должна быть обеспечена приточно-вытяжной вентиляцией. Оптимальная температура в помещении – +20–22 °С. Комната оборудуется мягкими креслами с подлокотниками, в которых можно принять полулежачее положение (кресла желательно накрыть полиэтиленовой пленкой и обеспечить подставками для ног), магнитофоном (с набором кассет), гидроаэроионизатором, а при возможности – кондиционером. В цветосветовом решении интерьера должны преобладать голубой и зеленый цвета, успокаивающие нервную систему. Желательно, чтобы создавалось впечатление пребывания на лоне природы. Пол покрывается линолеумом на мягкой основе, гармонирующим по цвету с окраской стен. Цветовая композиция дополняется цветным освещением, трижды изменяющимся в течение сеанса. Для создания более полной иллюзии пребывания на лоне природы используются пейзажи, рождающие положительные эмоции. Это могут быть диапозитивы с изображением леса, моря, озера и др., проецируемые на экран с помощью диапроекторов. Для оформления кабинета психологической разгрузки можно использовать также декоративные элементы – валуны, гальку, коряги, вьющиеся растения и др. Основная задача кабинета психологической разгрузки – восстановление работоспособности в стадии развивающегося утомления. Время пребывания в кабинете психологической разгрузки условно разделяется на 3 периода:

– отвлекающий (1,5–2 минуты);

– успокаивающий (7–10 минут);

– тонизирующий (2–3 минуты).

В соответствии с задачами этих периодов трижды меняется музыка (по содержанию, громкости и темпу), цвет, уровень освещенности, поза, ритм дыхания и словесные формулировки аутогенной тренировки. Во время первого периода звучит запись пения птиц и популярные мелодии с мягким мелодико-ритмическим рисунком (громкость до 15–20 дБ). Посетители кабинета психологической разгрузки располагаются в креслах в свободной позе с приподнятыми ногами, рассматривают проецируемые на экран изображения ландшафтов, вызывающие положительные эмоции. На втором этапе для достижения состояния эмоционального равновесия включают зеленые лампы. Посетители принимают полусидячее положение, способствующее расслаблению мышц, переходя на успокаивающий ритм дыхания (короткий вдох и удлиненный выдох). Звучит негромкая мелодичная музыка (до 10 дБ), а в паузах – записанные на магнитофонную ленту психотерапевтические формулы, построенные с учетом характера труда, задач данного периода и требований аутогенной тренировки. Третий период проходит при оранжевом (красном) освещении, его музыкальная программа состоит из бодрых, мажорных произведений (марши, спортивные и молодежные песни, энергичная и веселая танцевальная музыка). Занимающиеся в кабинете психологической разгрузки постепенно переходят к позе стоя, делают несколько мобилизующих дыхательных движений (глубокий вдох и короткий выдох). Словесные формулы этого периода направлены на повышение общего тонуса, активизацию психических процессов. В заключение включают все лампы дневного света, и в сопровождении марша, веселой песни выполняется комплекс физических упражнений с учетом особенностей вида труда и возраста людей. Лицам, занимающимся тяжелой физической работой, полезен самомассаж. В соответствии с тремя указанными периодами желательно изменять с помощью подсветки виды, изображенные на крупных слайдах или проецируемые на экран. Например, вначале посетители видят изображение леса при заходящем солнце, на втором этапе – в предвечерние часы, на третьем – на рассвете, во время восхода солнца, когда просыпается природа, воздух насыщен озоном, ощущается приятный запах хвойных деревьев.

При ограниченных возможностях кабинета психологической разгрузки, в первую очередь туда направляют лиц, работающих в условиях повышенной нагрузки на нервную систему, сочетающих работу с учебой, а также тех, кто жалуется на переутомление или находится в кризисной ситуации (тяжелая болезнь или смерть близкого человека, чрезмерно напряженная семейная обстановка, частые служебные конфликты и др.).

В кабинете психологической разгрузки восстанавливается работоспособность лиц, находящихся в стрессовом состоянии, или тех, чья повседневная деятельность протекает в условиях эмоциональной напряженности. Эмоциональный дистресс не только приводит к снижению трудоспособности и ухудшению деятельности организма, но и является одной из частых причин нарушения техники безопасности. Пребывание в кабинете психологической разгрузки способствует также предупреждению эмоционально-аффективного перенапряжения и его отрицательных последствий у лиц, страдающих заболеваниями, вызванными психическим фактором (неврозы, психосоматические расстройства).

В кабинете психологической разгрузки можно осуществлять и другие психогигиенические мероприятия. К ним относятся:

1) массовое обучение работников различных предприятий приемам психотерапевтической доврачебной самопомощи и, в частности, аутогенной тренировке;

2) активная психопрофилактика рецидивов алкоголизма;

3) эмоционально–волевая тренировка спортсменов (по А.Т. Филатову);

4) дополнительные сеансы психологической разгрузки для работников пенсионного и предпенсионного возраста с целью продления трудоспособности;

5) лечебно-профилактическая помощь людям, желающим избавиться от хронического никотинизма;

6) психогигиенические беседы, включающие демонстрацию слайдов и прослушивание фрагментов литературно-музыкальных произведений, посвященные различным аспектам здорового образа жизни.

В последние годы на предприятиях организуются кабинеты эмоционально-волевой тренировки и социального тренинга, психологической гимнастики и др. Благодаря тому, что в их штатном расписании предусмотрены должности врача-психотерапевта или психолога, на их базе решается широкий круг задач, в том числе психотерапевтического и социально-психологического характера. Кабинеты психогигиенического профиля целесообразно открывать и в медицинских учреждениях, где труд медработников связан с повышенными эмоциональными нагрузками, и необходимо быстро восстанавливать работоспособность (в отделениях хирургии, реанимации, анестезиологии, на станциях «скорой помощи»). В заводских профилакториях и домах отдыха, где не предусмотрена должность врача-психотерапевта, обслуживать кабинет психологической разгрузки может фельдшер, прошедший специальную подготовку по психогигиене, психопрофилактике и психотерапии.

Заключение

Исследование проводилось в центральной районной больнице города Торопец. В исследовании принимали участие и 20 медсестер и 11 санитарок – всего 31 человек. Выборку составили женщины: медсестры и младший медперсонал в возрасте от 35 до 50 лет. Стаж работы составляет 5 и более лет.

Целью экспериментального исследования явилось изучение взаимосвязи особенностей содержания помощи и тенденций профессиональной деформации у медицинских работников.

В ходе проведенного исследования были сделаны следующие выводы. В группе работников операционной хирургического отделения практически не выражена подгруппа со сформированными признаками эмоционального выгорания. Большинство испытуемых этой группы (67%) обнаруживают признаки складывающегося симптома, у 33% такие признаки не проявляются вовсе. Во второй группе, «хирургия», было выявлено, 4 человека (31%) без признаков выгорания, 6 работников (46%) имеют симптомы начинающегося эмоционального выгорания, и 3 человека (23%) уже сложившийся синдромом эмоционального выгорания.

В группе «хирургия» риск развития синдрома профессиональной деформации выше, чем в двух других экспериментальных группах.

В группе работников хирургического отделения симптомы эмоционального выгорания выражены в большей степени, чем у испытуемых других опытных групп.

Исключение составляет только симптом «эмоциональная отстраненность», который в большей степени выражен у работников операционной хирургического отделения. Вероятно, это объясняется практически полным отсутствием эмоционального контакта с больными работников операционной. Больные выступают для них «бесчувственным» объектом, на «преобразование» которого нацелены их профессиональные действия.

Наиболее выраженными симптомами эмоционального выгорания работников хирургического отделения являются редукция профессиональных обязанностей, эмоциональная и личностная отстраненность.

В группе работников хирургического отделения в большей мере, чем в других опытных группах выражен такой признак выгорания, как эмоциональное истощение (симптом обнаружен у 46% испытуемых). При этом они достаточно высоко оценивают свои профессиональные достижения. Отчасти это может быть связано с не вполне адекватным распределением ответственности за исход лечения – хирургия – как бы отвечает только за качество инструментальных действий, а не за выздоровление больного в целом. Хотя это предположение, безусловно, требует дополнительной проверки.

В группе «хирургия» в меньшей степени, чем в других группах представлен параметр «деперсонализация». Под деперсонализацией понимается расстройство самовосприятия, при котором собственные действия воспринимаются как бы со стороны и сопровождаются ощущением невозможности управлять ими, это часто сопровождается явлениями дереализации.

В значительной степени этот симптом проявляется в группах работников операционной и реанимации. Можно предположить, что общаясь с больными как с субъектами (находящимися в сознательном состоянии, испытывающими боль), сталкиваясь с нестандартными ситуациями, как в ходе операции, так и сразу после неё, связанными с индивидуальными особенностями пациента, медработники из этих групп могут испытывать чувство растерянности и тревоги в связи с риском осложнений в состоянии больного, что может приводить к нарастанию явления деперсонализации. В этой же группе мы наблюдаем снижение ощущения профессиональной успешности, что является, по мнению автором методики признаком эмоционального выгорания специалиста.

Низкий уровень эмпатийных тенденций (способности к сопереживанию) ни в одной из экспериментальных групп не обнаруживается явно. Большинство испытуемых демонстрируют средний уровень развития эмпатийных тенденций.

Им не чужды эмоциональные проявления, но в большинстве своем, они находятся под самоконтролем. В общении внимательны, стараются понять больше, чем сказано словами, но при излишнем проявлении чувств собеседника теряют терпение. То есть в общении они бывают весьма сдержанны и предпочитают не слишком поддаваться эмоциональным порывам. В выборке также представлены испытуемые с высоким уровнем развития способности к сопереживанию, количество которых больше всего в группе работников операционной.

Таким образом, гипотеза о том, что разная по содержанию операций деятельность медицинских работников приводит к разным тенденциям эмоционального выгорания, нашла в ходе экспериментального исследования свое подтверждение.

Приведенные в работе данные экспериментального исследования, как и предлагаемые автором мероприятия по профилактике и снижению выраженности симптомов эмоционального выгорания медицинских работников могут служить обоснование необходимости такой работы в учреждениях здравоохранения.

Список источников

  1. Аболин Л.М. Психологические механизмы эмоциональной устойчивости человека/Л.М. Аболин. – Казань: Издательство Казанского университета, 1987. –261 с.
  2. Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине/Г.С. Абрамова, Ю.А. Юдчиц. – М.: Наука, 1998. –244 с.
  3. Абрумова А.Г. Анализ состояний психологического кризиса и их динамика /А.Г. Абрумова // Психологический журнал. – М.: Наука, 1985. – Т. 6. – №6. – С. 107–115.
  4. Авхименко М.М. Некоторые факторы риска труда медика/М.М. Авхименко // Медицинская помощь. – М.: Медицина, 2003. – №2. – С. 25–29.
  5. Акиндинова И.А., Баканова А.А. Эмоциональное выгорание в профессиональной деятельности педагога: проявления и профилактика/И.А. Акиндимова, А.А. Баканова // Педагогические вести. – СПб.: Издательство РГПУ им. А.И. Герцена, 2003. – №5. – С. 34.
  6. Ананьев Б.А. Введение в психологию здоровья/Б.А. Ананьев. – СПб.: Питер, 1999. – 123 с.
  7. Афанаскина М.С. Формирование у медицинской сестры клинического мышления/М.С. Афанаскина // Медицинская сестра. – М.: Русский врач, 2001. – №6. – С. 34.
  8. Анциферова Л.И. Условия деформации личности/Л.И. Анциферова // Новые исследования. – М.: Наука, 1998. – С. 32–38.
  9. Барабанова М.В. Изучение психологического содержания синдрома выгорания/М.В. Барабанова // Вестник Московского университета. Серия 14. «Психология». – М.: Издательство МГУ, 1995. – №1. – С. 54.
  10. Белов В.М. Психология здоровья/В.М. Белов. – СПб.: Алетейя, 1997. – 231 с.
  11. Богорад И. В. Больной и врач. — М., 1982.
  12. Бодалев А. А. Восприятие человека человеком. — Л., 1965.
  13. Бодалев А. А. Восприятие человека человеком. — Л., 1988.
  14. Бодалев А. А. Личность и общение // Вопросы психологии общения и познания людьми друг друга. — Краснодар, 1979.
  15. Бодалев А. А. О взаимосвязи общения и отношения // Вопросы психологии. 1994. № 1.
  16. Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении/В.В. Бойко. – СПб.: Питер, 1999. – 105 с.
  17. Бойко В.В. Энергия эмоций в общении: взгляд на себя и других/В.В. Бойко. – М.: Наука, 1996. – 154 с.
  18. Винокур В., Розанова М. Профессиональный стресс губит врача/В. Винокур, М. Розанова // Медицина Санкт-Петербурга. – СПб.: Издательство СПб ГУ, 1997. – №11. – С. 28.
  19. Водопьянова Н.Е. Синдром психического выгорания в коммуникативных профессиях/Н.Е. Водопьянова // Психология здоровья / Под ред. Г.С. Никифорова. – СПб.: Издательство СПбГУ, 2000. – С. 443–463.
  20. Водопьянова Н.Е. Психическое выгорание/Н.Е. Водопьянова // Стоматолог. – М.: Медицина, 2002. – №7. – С. 12.
  21. Диагностика уровня поликоммуникативной эмпатии (И.М.Юсупов) / Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп. – М., Изд-во Института Психотерапии. 2002. C.153-156
  22. Диагностика уровня поликоммуникативной эмпатии (И.М.Юсупов) / Диагностика эмоционально-нравственного развития. Ред. и сост. И.Б.Дерманова. – СПб., 2002. С.114-118
  23. Захаров С. Синдром выгорания у врачей стигма профессионализма или расплата за сочувствие?/С. Захаров // Интернет: http://forums.rusmedserv.com/show thread.php? t=8748
  24. Заховаева А.Г. Основные проблемы философии сестринского дела/А.Г. Заховаева // Сестринское дело. – М.: Медицинский вестник, 2003. – №2. – С. 28–29.
  25. Ильин Е.П. Мотивация и мотивы/Е.П. Ильин. – СПб.: Питер, 2002. – 512 с.
  26. Ильин Е.П. Эмоции и чувства/Е.П. Ильин. – СПб.: Питер, 2002. – 752 с.
  27. Исследование личности по методу Р. Кеттелла. Кабинет практического психолога. Практическое пособие / Сост. Г.П. Горбунова, Н.И. Морозова, Т.Е. Аргентова. – Кемерово: Кузбассвузиздат, 1997. – 108 с.
  28. Караванов Г., Коршунова В. Индивидуально-психологические особенности личности врача-хирурга/Г. Караванов, В. Коршунова. – Львов: Вища Школа, 1974. – 84 с.
  29. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине/Р. Конечный, М. Боухал. – Прага: Авиценум, 1974. – 405 с.
  30. Корчуганова И.П. Профессиональное развитие и поддержка педагогов, работающих с детьми группы риска (Методическое пособие). Под науч. Ред. профессора С.А. Лисицына, С.В. Тарасова. СПб.: ЛОИРО, 2006. – 172 с. (с. 166-170)
  31. Косарев В.В., Васюкова Г.Ф. Профессиональная заболеваемость медицинских работников Самарской области/В.В. Косарев, Г.Ф. Васюкова // Гигиена и санитария. – М.: Медицина, 2004. – №3. – С. 27–38.
  32. Крон Т. Помощь находящимся в кризисном состоянии/Т. Крон // Интернет: http://home.perm.ru~dmitry/archive/p010.htm#ссылка 3
  33. Лешукова Е. Синдром сгорания. Защитные механизмы. Меры профилактики /Е. Лешукова // Интернет: http://home.perm.ru~dmitry/archive/p010.htm#
  34. Никифоров Г.С. Психология здоровья/Г.С. Никифоров. – СПб.: Речь, 2002. –256 с.
  35. Орел В.Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии. Эмпирическое исследование/В.Е. Орел // Психологический журнал. – М.: Наука, 2001. – Т. 20. – №1. – С. 16–21.
  36. Очерки поведенческой психологии здоровья. Аргументы, факты, тесты: Научно-методическое пособие / Под ред. Н.А. Барабаш – Кемерово: Издательство Кемеровской Государственной Медицинской Академии, 1995. – 245 с.
  37. Полунина Н.В., Нестеренко Е.И., МадьяноваВ.В. Инновационная деятельность лечебно-профилактических учреждений, её эффективность и влияние на состояние здоровья врачей/Н.В. Полунина, Е.И. Нестеренко, В.В. Мадьянова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – М.: Медиа Сфера, 2002. – №4. – С. 3–8.
  38. Психологические тесты / Под ред. А.А. Карелина – В 2х-т. – Т. 1. – М.:ВЛАДОС, 2003. – 312 с.
  39. Реан А.А., Баранов А.А. Факторы стрессоустойчивости учителей/А.А. Реан, А.А. Баранов // Вопросы психологии. – М.: Школа-Пресс, 1997. – №1. – С. 45–53.
  40. Ронгинская Т.И. Синдром выгорания в социальных профессиях/Т.И. Ронгинская // Психологический журнал. – М.: Наука, 2002. – Т. 23. – №3. – С.
  41. Сандомирский М.Е. Выгорание – профессиональная болезнь фармацевта? /М.Е. Сандомирский // Интернет: http://marks.on.ufanet.ru/RE3TXT.HTM
  42. Сергеева А. Синдром эмоционального сгорания/А. Сергеева // Интернет: http:www.tsale.ru/index.htm
  43. Семенова Н.Д. Балинтовские группы для врачей, работающих с умирающими пациентами /Н.Д. Семёнова // Интернет: http://www.doctor.ru/onkos/together/conf2.htm#5
  44. Трунов Д. Синдром сгорания: позитивный подход к проблеме/Д. Трунов // Журнал практического психолога. – М.: Издательство МГУ, 1998. – №8. – С. 84–89.
  45. Ушаков И.Б., Сорокин О.Г. Адаптационный потенциал человека/И.Б. Ушаков, О.Г. Сорокин // Вестник Государственной Академии Медицинских Наук. – М.:Медицина, 2004. – №3. – С. 8–13.
  46. Фёдорова Т.Г., Нехорошев А.С., Котова Г.Н. Социологическое исследование особенностей трудовой деятельности врачей северо-западного региона России/Т.Г. Фёдорова, А.С. Нехорошев, Г.Н. Котова // Гигиена и санитария. – М.:Медицина, 2003. – №3. – С. 24–27.
  47. Фетискин Н.П., Козлов В.В., Мануйлов Г.М. Социально-психологическая диагностика развития личности и малых групп/Н.П. Фетискин, В.В. Козлов, Г.М. Мануйлов. – М.: Издательство Института Психотерапии, 2002. – 490 с.
  48. Форманюк Т.В. Синдром эмоционального сгорания как показатель профессиональной дезадаптации учителя/Т.В. Форманюк // Вопросы психологии. – М.: Школа-Пресс, 1994. – №6. – С. 57–63.

Страница:   1   2   3


 

Нужна помощь
с дистанционным обучением?
Узнайте точную стоимость или получи консультацию по своему вопросу.