Исследование отделяемого мочеполовых органов на гонорею

ВВЕДЕНИЕ

Как показывает статистика, каждый год в мире гонореей заболевает более 200 млн. человек, чему  во многом способствует совокупность особенностей, присущих современному течению болезни:

1. рост числа заболеваний, протекающих в асимптомной, малосимптомной, либо хронической форме, которые сопровождаются иммунопатологией и разного рода осложнениями;
2. у большинства женщин (около 80% случаев), инфекции носят смешанный характер, с удлиненным инкубационным периодом;
3. высокая устойчивость инфекции к имеющимся антибактериальным препаратам;
4. увеличение числа рецидивов. [5]

Объект исследования.

Эякулят, сок предстательной железы, влагалищные мазки.

Предмет исследования.

Общеклиническое исследование отделяемого половых органов при гонорее.

Цель исследования.

Изучение общеклинического исследования эякулята, сока предстательной железы, влагалищных мазков при гонорее.

Задачами исследования:

— изучить анатомо-физиологические особенности строения мужских и женских половых органов;

— изучить общеклинические анализы влагалищных мазков, эякулята и сока предстательной железы;

— проанализировать общеклиническое исследование  отделяемого мужских и женских половых органов при гонорее.

Методы исследования:

— анализ;

— синтез;

— обобщение.

Анатомо-физиологические особенности женских половых органов

Половые органы женщин состоят из внутренних и наружных половых органов, которые разграничены между собой девственной плевой (Приложение 1).

К наружным половым органам относят те,  которые расположены снаружи от полости малого таза и доступны осмотру. [9]

Самым нижним участком, составляющим переднюю брюшную стенку, является лобок, который располагается над лобковым сочленением. У него обильно развита подкожная жировая клетчатка и волосяной покров, верхняя граница которого, в большинстве случаев, является горизонтальной. Немного выше от нее расположена изогнутая книзу лобковая борозда.

Книзу лобок переходит в большие половые губы, которые представлены двумя толстыми кожными складками с волосяным покровом, имеющими потовые и сальные железы. Внутри большие половые губы не имеют растительности и схожи  со слизистой оболочкой. Разделяет большие половые губы половая щель.  Кзади большие половые губы сходятся, образуя заднюю спайку, спереди — переднюю. В своей толще большие половые губы содержат жировую клетчатку, которую насыщает множество венозных сосудов.  В глубине больших половых губ сзади находятся большие железы преддверия (бартолиновы).

Кнутри от больших половых губ располагаются малые половые губы. Их покрывает кожа, напоминающая слизистую оболочку, которая имеет, зачастую пигментированный, бледно-розовый цвет.  На малых половых губах отсутствует растительность и жировая ткань, однако, они содержат в большом количестве сальные железы, эластическую ткань, венозные сосуды и нервные окончания. Кзади малые половые губы сливаются с большими половыми губами. Кпереди происходит деление каждой малой половой губы на две ножки. При соединении над клитором верхней пары ножек происходит образование крайней плоти, а при соединении под клитором нижней пары, образуется его уздечка.

Клитор, по аналогии с мужским половым членом, является непарным органом, который образуют два пещеристых тела, расположенных на нисходящих ветвях лобковых костей. Под симфизом ножки клитора сливаются, образуя тело клитора с хорошо выраженной головой. Клитор, который составляет кавернозная ткань, окружает белочная оболочка. Кожный покров его очень богат нервами и нервными окончаниями (тельца Мейсснера, Фатера-Пачини, колбы Краузе). Ниже клитора по средней линии расположено наружное отверстие мочеиспускательного канала, длина которого составляет 3-4 см.

Ниже наружного отверстия уретры расположено входное отверстие во влагалище.

Девственная плева является соединительной тканной перепонкой, которую покрывает, как изнутри, так и снаружи, многослойный плоский эпителий, а ее толща состоит из эластических волокон и мышечных пучков.  По своей форме девственная плева разнообразна, она может быть кольцевидной, лопастной, полулунной, решетчатой. Ее надрыву (но не обязательно) способствует первое половое сношение, а полному разрушению – первые роды. После этого, на месте девственной плевы остаются образования, которые имеют неправильную форму и некоторым образом схожи  с сосочками.

Преддверие влагалища спереди ограничивает клитор,  с боков – внутренняя поверхность малых половых губ, а сзади – задняя спайка и находящаяся между ней и плевой ладьевидная ямка. В преддверии влагалища располагаются венозные сплетения — луковицы преддверия. В преддверие влагалища открываются мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, выводные протоки больших желез преддверия. В центре расположен вход во влагалище, окруженный девственной плевой.

Внутренние половые органы.

Влагалище представляет собой легко растяжимую мышечно-фиброзную трубку, длина которой составляет порядка 10 сантиметров. Оно имеет несколько изогнутую форму, с обращенной кзади выпуклостью. Верхний край влагалища охватывает шейку матки, а нижний открывается в его преддверие.

Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется пространство в форме желоба — свод влагалища. Он состоит из заднего свода (более глубокого) и переднего (более плоского). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке.

Стенки влагалища составляют три оболочки:

• наружная, представляющая собой плотную соединительную ткань;
• средняя, состоящая из тонких мышечных волокон, перекрещивающихся в разных направлениях;
• внутренняя, представленная слизистой оболочкой, которую покрывают многочисленные поперечные складки.

Матка  является непарным полым мышечным органом, который расположен в малом тазу. Спереди от нее расположен мочевой пузырь, а сзади – прямая кишка. По своим размерам, матка может достигать в длину  7,5 см (средняя длина 6,5-7 см), 2,5-3 см из которых приходится на ее шейку. Ширина в области дна — 4-5,5 см, толщина стенок – 1-2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку.

Дно матки — верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб. Тело матки имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка — продолжение тела. В ней различают влагалищную часть и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу.

На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника полости матки продолжается в канал шейки матки. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел — перешеек матки, из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губами — передней и задней.

Стенку матки составляют три основных слоя:

• наружный слой, который представляет собой висцеральную брюшину, сросшуюся с маткой и являющуюся ее серозной оболочкой;
• средний слой, являющийся мышечной оболочкой из которой состоит главная часть стенки. Переплетение гладкомышечных волокон разностороннее. Следует отметить, что в теле матки (преимущественно в дне) мышечная ткань преобладает над соединительной, в то время как шейка матки, напротив, характеризуется соединительнотканной структурой;
• внутренний слой. Это слизистая оболочка, которую покрывает мерцательный эпителий, при полном отсутствии складок. Данная оболочка состоит из простых трубчатых желез, причем, в шейке расположены еще и слизистые железы.

От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Это парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть расположена в толще стенки матки, перешеек, находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы — латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы. Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы — бахромки. Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника. В верхушке воронки находится круглое отверстие. В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки. Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6-8 см.

Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соединительнотканная оболочка, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее.

Женская половая железа представлена таким парным органом, как яичник. Он является овальным телом, длина которого составляет около 2,5 см, ширина – 1,5 см, а толщина 1 см. Строение яичника подразумевает наличие двух различных поверхностей и двух полюсов. Верхний край яичника, несколько закругленный, обращен к маточной трубе. Один полюс яичника соединен с маткой собственной связкой. Второй полюс обращен к боковой стенке таза. Свободный край яичника смотрит в брюшную полость. Другим краем яичник прикрепляется к заднему листку широкой связки. Этот край обозначается белой линией (линия Фарре) — местом перехода брюшинного покрова в зародышевый эпителий, который покрывает всю свободную поверхность яичника. Под эпителиальным покровом расположена белочная оболочка. Этот слой без резкой границы переходит в мощный корковый слой.

К верхнему трубному концу яичника прикрепляется яичниковая фимбрия, а также треугольной формы складка брюшины — связка, подвешивающая яичник, спускающаяся к яичнику сверху от пограничной линии и заключающая яичниковые сосуды и нервы.

Анатомо-физиологические особенности мужских половых органов

Мужские половые органы состоят из яичек, включая их придатки, семявыносящих и семявыбрасывающих протоков, семенных пузырьков, предстательной и бульбоуретральной желез, мошонки и полового члена (Приложение 2).

Как и у женщин, половые органы мужчин подразделяются на внутренние и наружные .

Внутренние мужские половые органы включают в себя [3]:

1) яички или семенники, являющиеся парной мужской железой, в которой образуются мужские половые клетки – сперматозоиды и выделяются  в кровь мужские половые гормоны.

Яички имеют овальную форму, со средним размером 4,5 х 3 см и массой 20-30грамм. Они расположены в мошонке, причем правое яичко выше левого. Друг от друга их отделяет перегородка мошонки, а сами они находятся в оболочке. Каждое яичко поддерживает семенной канатик, который состоит из семявыносящего протока, мышц и фасций, кровеносных и лимфатических сосудов, нервов.

Непосредственно яичко состоит из выпуклых латеральной и медиальной поверхностей, двух краев (переднего и заднего), верхнего и нижнего концов.  К заднему краю яичка прилегает придаток, в котором различают головку, тело и хвост.

Со всех сторон яичко охвачено брюшиной, в результате чего образуется замкнутая серозная полость. Снаружи яичко покрывает белая фиброзная оболочка (белочная оболочка) под которой расположена паренхима яичка. От внутренней поверхности заднего края белочной оболочки в паренхиму яичка входит вырост соединительной ткани — средостение яичка, от которого идут тонкие соединительнотканные перегородочки яичка, разделяющие железу на многочисленные (от 250 до 300) пирамидальные дольки, направленные верхушками к средостению яичка, а основанием — к белочной оболочке.

Каждая долька содержит семенные канальца (2-3 шт.), которые имеют витую форму, а по своей длине могут достигать 60-90 миллиметров. Их, в свою очередь, окружает рыхлая соединительная ткань и множество кровеносных сосудов.   Изнутри каждый семенной каналец покрывает многослойный сперматогенный эпителий, который способствует образованию мужских половых клеток — сперматозоидов. Они являются составной частью спермы, за формирование жидкой части которой отвечают простата и семенные пузырьки. В результате слияния семенных канальцев происходит образование прямых семенных канальцев, которые впадают в сеть яичка. Из сети яичка берут начало 12-15 выносящих канальцев, которые проходят через белочную оболочку и впадают в проток придатка яичка.

2) семявыносящий проток (ductus deferens) является парным органом, длина которого составляет около 50см (в поперечнике 3 мм, диаметр просвета около 0,5 мм). Топографические особенности протока позволяют определить в нем наличие четырех частей:

• яичковой, длина которой соответствует длине яичка;
• канатиковой (семенной канатик);
• паховой, расположенной в паховом канале;
• тазовой, которая начинаясь в глубоком паховом кольце заканчивается в предстательной железе.

После прохождения семявыносящим протоком семенного канала, он начинает изгибаться, опускаясь при этом,  по боковой стенке малого таза, до дна мочевого пузыря. Около предстательной железы начинается процесс расширения его конечной части, в результате чего образуется ампула. Ее нижняя часть, постепенно сужаясь, переходит в узкий канал, который соединяется с выделительным протоком семенного пузырька в семявыбрасывающий проток. Он, в свою очередь, отверстием открывается в предстательную часть мочеиспускательного канала.

3) семенной пузырек (vesicula (glandula) seminalis) представлен парным секреторным органом, длина которого составляет порядка 10-12 см, а толщина 0,6-0,7 сантиметров. Они  располагаются в полости  малого таза сбоку и сзади от дна мочевого пузыря. Каждый семенной пузырек состоит из трех частей:

• основания (широкий конец);
• тела;
• нижнего (узкого) конца, который является началом выделительного протока.

В стенках семенных пузырьков присутствуют  слизистая, мышечная и адвентициальная оболочки. Помимо этого, в них расположены извилистые камеры, в которых содержится белковая жидкость, являющаяся одной из составляющих спермы.

4) предстательная железа (prostata)  отвечает за выделение секрета, входящего в состав спермы. Железа является непарным мышечно-жилистым органом (масса ок. 20-25 г), расположенным на дне малого таза, под мочевым пузырем и напоминающий, по своей форме, несколько деформированный в переднезаднем направлении, каштан.

Предстательная железа состоит из основания, прилегающего ко дну мочевого пузыря, передней, задней и нижнелатеральной поверхности. Передняя поверхность расположена в направлении лобкового симфиза, задняя – прямой кишки, нижнелатеральная – мышцы, отвечающей за поднятие заднего прохода, а верхушка соприкасается с мочеполовой диафрагмой.

Предстательная железа имеет правую и левую доли, перешеек; снаружи ее покрывает капсула, от которой внутрь органа идут перегородки. Составляют ее железистая и гладкомышечная ткань. Первая, которую представляют особые комплексы в виде альвеолярно-трубчатых долек, отвечает за образование железистой паренхимы. Железистые ходы органа переходят в выводные предстательные протоки, открывающиеся точками в просвет мужского мочеиспускательного канала. Мышечная ткань заполняет переднюю часть простаты и, соединившись с мышечными пучками дна мочевого пузыря, образует внутренний (непроизвольный) сфинктер мочеиспускательного канала.

Бульбоуретральная железа (железа Купера) — парный орган, расположен сзади перепончатой части мужского мочеиспускательного канала в толще глубокой поперечной мышцы промежности. Железа характеризуется альвеолярно-трубчатым строением, плотной консистенцией и овальной формой (диаметр 0,3-0,8 см). Открытие протоков этих желез происходит в начале мочеиспускательного канала. Основная функция железы Купера заключается в выработке вязкой жидкости, которая обеспечивает защиту слизистой оболочки стенки мочеиспускательного канала от раздражающего воздействия на нее мочи.

В состав наружных мужских половых органов входят половой член (пенис) и мошонка.

Основными функциями, которые выполняет половой член, являются мочеиспускание и выброс семени. Его составляющими являются:

• передняя свободная часть — тело, в конце которого расположена головка. Она, в свою очередь, состоит из венца (широкая часть) и шейки (узкая часть);
• задняя часть, прикрепленная на лобковых костях.

Половой член покрывает тонкая легкоподвижная кожа, а его нижняя поверхность содержит шов. В районе переднего отдела пениса происходит образование кожной складки – крайней плоти, закрывающей головку, а затем переходящей в кожу головки полового члена. На нижней поверхности органа крайняя плоть соединяется с головкой при помощи уздечки крайней плоти. На верхушке головки полового члена открывается наружное отверстие мочеиспускательного канала, которое имеет вид вертикальной щели.

Общеклиническое исследование влагалищных мазков

Общий (урогенитальный) мазок проводится методом бактериоскопии (исследование под микроскопом). Является самым простым методом определения заболеваний, передающихся половым путем [1].

Гинекологический мазок (мазок на флору) берется из 1 или 2 точек: влагалище, шейка матки. Материал забирается специальными стерильными инструментами, наносится на предметное стекло, а затем мазок анализируется под микроскопом. Гинекологический мазок забирается не в дни менструации, до использования свечей, лубрикантов, спринцевания.

Микроскопическое исследование мазка у женщин позволяет полуколичественно оценить общую микробную обсемененность, состояние эпителия влагалища, наличие и выраженность воспаления (по лейкоцитарной реакции), состав микрофлоры, а также выявить молочницу, трихомониаз и гонорею. Этот метод является «золотым стандартом» для диагностики бактериального вагиноза (чувствительность – 100 %). Норма мазка на флору определяется следующими показателями:

• должен присутствовать плоский эпителий, его отсутствие может быть связано с атрофией эпителиальных клеток, с недостатком эстрогенов или избытком мужских половых гормонов,
• количество лейкоцитов не должно превышать 15 в поле зрения, его увеличение указывает на воспалительный процесс,
• слизь,
• палочки (бациллы) в мазке составляют нормальную микрофлору влагалища,
• кокки и диплококки – выявление грамотрицательных диплококков в мазке свидетельствует о гонорее,
• «ключевые», или атипичные, клетки характерны для дисбактериоза влагалища,
• споры или мицелий грибов свидетельствует о кандидозе (молочнице),
• наличие подвижных бактерий в нативном мазке (трихомонад) характерно для трихомониаза,
• эритроциты выявляются при кровотечениях из матки, эрозиях или новообразованиях.

Как правило, мазок берется в тех случаях, когда у  женщин:

• замечены выделения из влагалища, указывающие на возможное начало воспалительного процесса;
• боли внизу живота;
• жжение или зуд во влагалище.

Помимо этого, мазок берется после длительного приема антибиотиков, при планировании беременности, а также в рамках периодического профилактического осмотра.

По результатам исследования общего мазка выделяют четыре степени чистоты влагалища:

• первая степень, которая, к сожалению, встречается очень редко, характеризуется оптимальной микрофлорой влагалища, что присуще здоровым женщинам;
• вторая степень подразумевает наличие незначительных отклонений в микрофлоре. Данная степень является самой распространенной среди здоровых женщин;
• третья степень характеризуется наличием тех или иных отклонений от нормальных показателей (увеличенное количество грибов, условно-патогенные бактерии превышают норму), что свидетельствует о воспалительном процессе на начальной стадии;
• четвертая степень подразумевает наличие значительных отклонений от нормальных показателей, что говорит о бактериальном вагинозе или (и) другой половой инфекции.

Общеклиническое исследование эякулята и сока предстательной железы

Для диагностики урогенитальных инфекций у мужчин используют соскобы из уретры, первую порцию мочи, эякулят и секрет предстательной железы.

Для диагностики уретритов используют соскобы из передней уретры.

При хронических вялотекущих воспалениях или при простатите дополнительно исследуется секрет простаты или первая порция мочи после массажа простаты.

Эякулят исследуется при диагностике мужского бесплодия и ИППП.

При массовом скрининге ИППП удобно и целесообразно использовать материал, полученный неинвазивным путём — первую порцию мочи [6].

Секрет простаты или эякулят используют для диагностики инфекций верхних отделов органов репродукции.

Перед получением секрета простаты головку полового члена обрабатывают стерильным ватным тампоном. Секрет простаты собирают после предварительного массажа простаты через прямую кишку. Массаж проводится врачом, посредством энергичного надавливающего движения от основания к верхушке железы.

После окончания массажа простаты выделившийся секрет собирают в сухой стерильный контейнер объёмом до 60 мл или в сухую стерильную пластиковую пробирку объёмом 2 мл. Контейнер герметично закрывают крышкой и маркируют.

Такое исследование делают при следующих симптомах у мужчин: боль в области промежности и внизу живота; снижение мужского либидо, потенции; отсутствие утренней эрекции; нарушение мочеиспускания (струя мочи становится слабой); ночные позывы к мочеиспусканию; выделения из мочеиспускательного канала, имеющие запах; недержание мочи.

Сбор посева не выполняется в таких случаях: наличие кальцинатов у мужчин (присутствие камней может стать причиной механического повреждения предстательной железы); трещины на слизистой прямой кишки, геморроидальные узлы; хроническая форма воспаления простаты при обострении; повышенная температура тела у мужчин. Иногда посев после массажа может назначаться для профилактики и исключения возможных патологий простаты. Например, если мужчина ведет малоподвижный образ жизни. При этом развивается застой крови у мужчин, который становится причиной воспаления. Приводит к простатиту и застой семенной жидкости при нерегулярных половых контактах. В этих случаях сбор секрета тоже можно для профилактики и выявления застойных явлений. Немало важна подготовка к процедуре забора биоматериала, выделяемого предстательной железой или мочи. Основные правила подготовки к манипуляции: За 10 часов до сдачи анализа нельзя принимать пищу. Стандартно проводится процедура с утра. Поэтому с вечера мужчина ничего не должен кушать. С утра необходимо сделать очистительную клизму. Перед сдачей анализа необходимо сходить в туалет. Удаление оставшейся мочи нужно для того, чтобы секреция не смешалась с каплями мочи. За 3-4 дня до посева исключить половые контакты, после проведения анализа можно заниматься сексом.

Анализ эякулята:

1. Объём: не менее 1,5 мл;
2. Объём спермы состоит из плазмы (секрет предстательной железы, семенных пузырьков) и сперматозоидов (вырабатываются в яичках).
3. PH спермы: 7,2-8,0;
4. Цвет: серо-молочный;
5. Время разжижения спермы: до 60 минут;
6. Вязкость: до 2 см;
7. Количество сперматозоидов: более 15 млн;
8. Подвижность сперматозоидов:

− Подвижность А (поступательное движение) не менее 25%
− Подвижность В (непоступательное движение) 10-20%
− Подвижность С (непрогрессивное движение) 10-20%
− Подвижность Д (неподвижные) 10-20%
− А+В – не менее 50%

9. Морфологически нормальные формы: более 4% (ВОЗ от 2010 г.)
10. Клетки сперматогенеза: 0-4,0;
11. Агглютинация (склеивание): отсутствует;
12. Лейкоциты: менее 1,0;
13. Эритроциты: отсутствуют;
14. Процент живых сперматозоидов: не менее 58%;
15. Сперматофаги: отсутствуют

Анализ сока предстательной железы.

1. Содержание лейкоцитов. Норма – показатель не должен превосходить в обследуемой области 10. Если количество этих элементов выше, это свидетельствует о том, что присутствует воспалительный процесс предстательной железы.
2. Эритроциты (красные кровяные клетки). Норма – их быть не должно в секрете. Но допускается единичное их количество, если массаж проводился интенсивно. Если присутствует более 2 красных кровяных телец, это говорит о простатите и о развитии злокачественной опухоли.
3. Клетки эпителия. Норма – содержание не более двух. Эпителиальные цилиндрические клетки выстилают протоки простаты. Повышенное их количество говорит о том, что развивается воспалительный процесс. Если присутствует повышенное содержание этих клеток и лейкоцитов, то это указывает на злокачественную опухоль.
4. Содержание макрофагов. Этих элементов в норме нет. Присутствие их означает хроническое воспаление. Наличие амилоидных телец. В норме их нет. Появляются они только при застое крови в предстательной железе или семенной жидкости, аденоме, гипертрофии органа.
5. Содержание лецитиновых зерен. Повышенное их количество говорит о том, что мужской орган здоров. Если показатели менее 10, или если их, вообще, нет, это свидетельствует о раке. При исследовании может определяться наличие злокачественных (говорит от злокачественной опухоли) телец Труссо-Лаллемана и кристаллов Беттхера (свидетельствует о простатите).
6. Бактерии. Нормой считается небольшое содержание бактериальных микроорганизмов, но только непатогенных. Содержание стрептококков, стафилококков, клебсиелл, эшерихии, синегнойной палочки говорит о развитии воспаления.