1 2
Патологические реакции
Затянувшаяся реакция горя.
Отсрочка реакции.
Тяжёлая депрессия.
Обострение хронических заболеваний
Появление психосоматических заболеваний.
Ипохондрические жалобы.
Сверхактивность.
Утрата социальной активности.
Что влияет на процесс горевания.
Большое значение имеют и обстоятельства смерти близкого. Намного тяжелее переживаются неожиданные утраты, особенно несчастные случаи, убийства и самоубийства, тем белее случившиеся на глазах у ребёнка. Если его собственная жизнь при этом тоже находилась под угрозой, но он выжил, то психическая травма ещё сильнее. Существенную роль в переживании ребенком утраты играют и такие факторы, как его возраст, уровень психического развития, наличие и характер собственного опыта столкновения со смертью.
Для завершения горя горюющий человек, по Дж. Вильяму Вордену, должен решить четыре задачи.
- признание факта необратимой потери;
- прожить связанные с этим чувства;
- наладить ту область жизни, где отсутствие утраченного ощущается наиболее сильно;
- изъятие эмоциональной энергии из прошлой связи и помещение ее в новые отношения.
Выполнение первой задачи на уровне системы включает в себя информацию о происшедшем для всех членов семьи и признание происшедшего каждым из членов семьи. На уровне коммуникаций это, во-первых, доведение информации для всех членов семьи. Иногда смерть члена семьи скрывают от кого-то, чаще от детей и стариков. Тогда возникает ситуация, когда нарушены коммуникации и члены семьи вынуждены вести себя так, как будто умерший жив.
Выполнение второй задачи — проживание чувств в системе превращается в изменение коммуникаций. Члены семьи по-разному переживают случившееся. Смена эмоционального фона требует смены стереотипов взаимодействия. При этом разные способы проявления чувств, разная скорость смены эмоций и то, что члены семьи испытывают в одно время самые разные чувства, создает множество трудностей.
Выполнение третьей задачи означает, что роли и функции, которые выполнял утраченный член семьи должны быть распределены между оставшимися. Если перераспределения ролей и функций не происходит, система не может нормально функционировать и либо распадается, либо начинает нуждаться в симптомах, обеспечивающих ее целостность. Такое бывает часто при смерти детей. Либо никто не берет на себя роль ребенка, и тогда следует развод, либо кто-то из родителей оказывается «убит горем» и требует особой заботы о себе, как ребенок, иногда эта позиция сохраняется на всю жизнь. Иногда возникает «переходный этап», когда система подставляет кого-то или что-то на место умершего. Этот буфер дает время выработать новые стереотипы взаимодействия.
Выполнение четвертой задачи означает, что система приобретает новое равновесное положение, при котором все ее члены становятся функциональны и признаком этого будет дальнейшее следование по стадиям жизненного цикла и способность к переменам в случае появления новых членов семьи.
Если работа горя блокируется на этом этапе, семья оказывается неспособной к дальнейшим переменам, сепарации детей, появлению новых детей, вступлению матери в новый брак, инвалидизирует стариков.
Терапевтическая помощь.
1 этап недирективный. Наращивание ресурсов.
2 этап. Любые техники на принятие и осознания. Начинается работа с эмоциями. Выражение чувств во всех видах. Дома не запрещать себя плакать и другие чувства.
3 этап. Признать факт, как событие жизни. Тут техники направлены, чтобы посмотреть в прошлое — обернуться и в будущее. Взять из прошлого все что нужно, все хорошее, положительное и снова посмотреть в будущее. Символ радуга, лабиринт, времени года- все что из прошлого в будущее. Это все символы.
4 этап. Планирование новой жизни. Говорим о новых возможностях. Показываем, что путь уже начался. Работа с будущим.
Общие рекомендации по оказанию помощи ребёнку, переживающему горе.
Чтобы помочь ребёнку, потерявшему близкого человека, нужно учитывать формы и методы работы с такими детьми. Особенно важно быть вместе с ребёнком, поддерживать эмоциональный и физический контакт с ним, внимательно относиться к его состоянию и желаниям, честно отвечать на вопросы, проявлять терпение к негативным сторонам поведения, быть открытым чувствам ребёнка и делиться с ним своими в приемлемой форме, соблюдая меру ( чтобы не спровоцировать страх или отчаяние). Такова общая стратегия, а конкретные её воплощения и действия в реальных жизненных ситуациях могут быть разными и зависят от того, в каком возрастном периоде находится ребёнок.
Чтобы дать ребёнку новые положительные эмоции, которые заменят старые переживания, вызванные травмой, и позволят снова почувствовать себя в безопасности и полным сил, необходимо стать важным человеком в жизни ребёнка:
- Стать для ребёнка человеком, который не представляет никакой опасности.
- Контролировать свои эмоции.
- Оправдать ожидания ребёнка.
- Ежедневно демонстрировать ребёнку свою уверенность в том, что вы в состоянии ему помочь.
- Показывать, что вы всегда рядом.
Как сказать ребёнку о смерти близкого человека.
Большинство маленьких детей способны присутствовать на поминках и похоронах. Почувствуйте сами, брать их туда с собой или нет. Если их пугает идея того, что они увидят покойника, то объясните им, что на похоронах присутствуют в основном взрослые, а детям туда идти те обязательно. Возможно, будет полезно провести с детьми некий ритуал: прочесть молитву вместе, послать воздушный шарик “в небеса” или написать короткое письмо покойному и сжечь его, а пепел развеять, пояснить, что так смысл письма дойдет до Х.
Если ваш ребенок собирается присутствовать на похоронах, объясните, что он увидит. “Х будет лежать в гробу. Его руки будут сложены на груди. Возможно, он будет выглядеть не таким, каким ты его помнишь, потому что, когда человек умирает, его внешность несколько меняется. Каждый захочет встать перед гробом и попрощаться с папой. Если захочешь, ты можешь тоже это сделать”. Предупредите ребенка, сколько времени вам предстоит провести на похоронах.
Если ваш ребенок даже через месяц будет видеть, как вы плачете или расстраиваетесь, то не притворяйтесь, что с вами все хорошо. “Я думала о Х, и мне стало очень грустно. Я очень скучаю по Х.”
Как не нужно говорить
Нельзя говорить: “Я знаю, каково тебе, но мама (которая умерла) хотела бы, чтобы ты был веселым (или ел свой ужин)”. Любое замечание, указывающее ребенку, что у него не должно быть такого настроения, может, по меньшей мере, вызвать у него замешательство. В худшем случае ребенок может почувствовать вину за то, что ведет себя не так, как хотел бы от него умерший родственник. Лучше сказать: “Мама понимает, что ты сейчас печалишься. Она понимает, что ты не хочешь есть. И я тоже понимаю. Но я также уверен, что мама ждет тот день, когда твоя печаль утихнет, и ты станешь веселее. И она знает, что на это нужно время”.
Нельзя говорить: “Дедушка сейчас находится в удивительном путешествии, в которое однажды отправляется каждый человек.” “Дедушка уснул навсегда.” Дети младше восьми-девяти лет мыслят буквально, а не отвлеченно. Используя вместо слов мертвый или умер другие слова, вы можете запутать ребенка. Он может никогда не захотеть путешествовать, или будет бояться засыпать.
Нельзя говорить: “Бабушка умерла после того, как ее увезли в больницу.” “Бабушка умерла в результате несчастного случая.” Дети иногда попадают в больницу, и со всеми детьми когда-нибудь, да что-то случается. Это не значит, что за такими событиями обычно следует смерть. Напротив, пусть ваш ребенок знает, что тот несчастный случай был очень серьезный, а также, что травмы и госпитализация обычно не заканчиваются смертью.
Нельзя говорить: “Бабушка была больна…” Дети тоже болеют. Подтвердите, что бабушка была очень больна, и лекарства, которые обычно помогают, ей не помогли, потому что ее болезнь была очень серьезной.
Нельзя говорить: “Не беспокойся, я никогда не умру.” Но как вы объясните ребенку, что папа умер? Лучше сказать, что вы не собираетесь умирать до глубокой старости. Если ребенок спрашивает, что было бы с ним, если бы и мама, и папа, оба умерли, вы можете разъяснить свои планы об обеспечении его опекуном, который будет заботиться о нем. В то же время успокойте его, что вы не думаете, что такое случится.
Нельзя говорить: “Уже прошло два года с тех пор, как умер дедушка. Все уже успокоились, но почему ты до сих пор расстроен?” Лучший способ забыть — это вспомнить. Как бы противоречиво это не выглядело, но люди становятся способны лучше отвлекаться от утраты, когда у них есть свобода вспоминать умершего и скорбеть о нем. Если вас удивляет печаль вашего ребенка, то вам поможет его понять выраженное вами СОЧУВСТВИЕ. Может быть, грустные воспоминание были вызваны в ребенке тем, что у его друга умер родственник. Бывает много причин. Поэтому, наоборот, скажите: “Это нормально, что иногда в душе возникают такие печальные моменты. Какие именно мысли повергли тебя в такую печаль?”
Душевное восстановление после смерти любимого человека может занять время. Дети быстрее восстанавливаются, если заботящиеся о них люди умеют оказать им поддержку, удовлетворить их потребности, знают, как утешить и успокоить, а также всегда готовы их выслушать.
Как сказать ребенку о смерти брата или сестры
Смерть ребенка — это трагедия для взрослых. Дети, пережившие смерть брата или сестры, также бывают потрясены реальностью этого факта, поскольку начинают понимать, что даже в их возрасте они не защищены от смерти. Ведь с братом, который теперь умер, они раньше часто играли, спали в одной комнате и каждый день общались. Родные братья и сестры делятся друг с другом своими секретами, и могут положиться друг на друга, когда в их жизни бывают взлеты и падения. Поэтому, когда у ребенка умирает родной брат или родная сестра, ребенок чувствует себя потерянным, сбитым с толку и испуганным. И это происходит одновременно с тем, когда родители сами скорбят об ужасной и безвозвратной утрате. Вот ряд соображений, которые следует учесть при разговоре с ребенком о смерти его брата или сестры.
Что нужно принять во внимание
Переживая горе, дети часто проходят те же этапы, что и взрослые. Сначала бывает шок, потом боль и гнев, и, в конце концов, принятие факта. Эти этапы могут накладываться друг на друга и продолжаться в течение многих месяцев и дольше. Хотя, наблюдая этих детей в повседневной жизни, можно видеть, что если сейчас они горюют, то через минуту они уже могут играть в мяч.
Родители склонны чересчур оберегать ребенка, переживающего смерть брата или сестры. Вполне понятно, что они могут непреднамеренно приучить ребенка тому, что жизнь очень хрупкая, и что смерть может настигнуть его в любой момент.
Некоторые дети справляются с переживанием семейной трагедии, взяв на себя взрослые обязанности, — хотя иногда они представляют себе это только в уме. Бывает, что они чувствуют, что должны облегчить боль своим скорбящим родителям, или стремятся быть “совершенными” детьми, чтобы не расстраивать родителей еще больше. И хотя учиться сострадать и быть ответственным — это хорошо, детям лучше не взрослеть слишком рано.
Переживающий ребенок может захотеть некоторое время спать вместе с родителями. Пусть он это делает.
Как нужно говорить.
Как утверждает доктор Дэвид Креншоу, психолог, занимающийся вопросами смерти, детям зачастую необходимо говорить, что после смерти организм человека перестает функционировать. Сами они это могут не понимать. “Организм твоей сестры полностью прекратил работать. Теперь ей больше не больно. Она не чувствует ни жары, ни холода”.
Переживающий ребенок может чувствовать свою вину за прошлые ссоры с умершим. Не говорите ему автоматически, что у него не должно быть таких чувств. Сначала ПОСОЧУВСТВУЙТЕ ему: постарайтесь услышать, в чем точно он считает себя виноватым, а затем утешьте его. “Ты говоришь, что чувствуешь себя виноватым в том, что раньше часто дрался с братом. Это вполне нормальное чувство. Я каждый раз виню себя за то, что наказывала его. Знаешь, что? Я наказывала его, как и все родители иногда наказывают своих детей. Случается, что и братья дерутся. Я не обвиняю себя в том, что я поступала как мама, так и ты не обвиняй себя в том, что ты вел себя как брат.
В первые дни и недели после смерти брата или сестры более спокойных детей можно побудить к разговору. “Давай теперь поговорим немного о Тане. О чем ты хочешь поговорить? Можно вспомнить моменты, которые вызывают у тебя улыбку, можно поговорить о том, что тебя печалит или обсудить вопросы, которые, возможно, у тебя есть.”
Используйте свои религиозные убеждения, чтобы утешить ребенка. “Я не понимаю, почему Бог позволил твоей сестре умереть. Но я уверена, она очень счастлива быть с Богом, и просит Бога помочь нам в трудную минуту.”
“Однажды все мы будем на небесах, но мы должны прожить жизнь как можно полнее, — как и велит нам Бог”.
Как не нужно говорить
Не избегайте разговоров об умершем ребенке в особые дни, например, в дни рождения или на семейных праздниках. В самом деле, почтите память покойного, произнеся всей семьей молитву, или вспомнив приятные моменты, которые были на прошлых праздниках. Рассказывайте истории об умершем ребенке. Не держите в себе воспоминания. Наоборот, нужно признавать умершего ребенка и позволять каждому выражать свои чувства. Заранее продумывайте, как вы будете почитать память ребенка (или другого умершего члена семьи). Возможно, брат захочет написать ему открытку, а сестра повесить на рождественскую елку памятное украшение.
Нельзя говорить: “Не могу представить себе, что наша семья будет снова счастлива”. Жизнь все время меняется, но она может быть прекрасной и насыщенной. Настанет время, когда вы снова станете смеяться. Успокойте горюющих детей, что жизнь продолжается, и что они снова вернутся к учебе и к своим играм, что будут каникулы и праздники.
Нельзя говорить: “Твой брат, упокой Господи его душу, никогда не перечил мне, если я просила его помочь по хозяйству. Почему же ты так поступаешь?” Никогда не делайте неприятных сравнений!
Нельзя говорить: “Мы поговорим о смерти твоего брата позднее.” Будьте готовы прекратить все свои дела и ответить на вопросы и слова ребенка.
Глава 3. Насилие.
Существует несколько параметров, по которым классифицируется насилие. Так, насилие может быть явным и скрытым (косвенным) в зависимости от стратегии поведения обидчика. По времени насилие делится на происходящее в настоящем и случившееся в прошлом. По длительности насилие может быть единичным или множественным, длящимся долгие годы. По месту происшествия и окружения насилие бывает: дома — со стороны родственников, в школе — со стороны педагогов или детей, на улице — со стороны детей или со стороны незнакомых взрослых.
Наибольшее распространение получила следующая классификация насилия, которая изложена в руководстве по предупреждению насилия над детьми (1997) под редакцией М. Д. Асановой. Выделяется четыре основных типа насилия:
Физическое насилие — это любое неслучайное нанесение повреждения ребенку в возрасте до 18 лет.
Сексуальное насилие — это использование ребенка или подростка другим лицом для получения сексуального удовлетворения.
Пренебрежение — это хроническая неспособность родителя или лица, осуществляющего уход, обеспечить основные потребности ребенка, не достигшего 18-летнего возраста, в пище, одежде, жилье, медицинском уходе, образовании, защите и присмотре.
Психологическое насилие — хронические паттерны поведения, такие как унижение, оскорбление, издевательства и высмеивание ребенка.
Как правило, ребенок-жертва страдает одновременно от нескольких форм насилия. Можно сказать, что всякая жертва переживает «много насилий сразу». Так, для детей, страдающих от инцеста, неизбежными являются сопутствующие ему разрушение семейных отношений и доверия к семье, манипуляторское отношение, а зачастую и запугивания со стороны родителя-насильника, квалифицируемые как психологическое насилие. Дети и взрослые — жертвы изнасилования, например, часто переживают и физическое насилие (избиение), и эмоциональное (угрозы убить или покалечить).
Английский исследователь проблемы сексуального насилия в семье П. Дейл полагает, что в основе любой формы насилия, в том числе и сексуального, лежит насилие эмоциональное, депривация, отвержение, которое автор называет «особенно коварным» и «причиняющим значительный ущерб развитию личности и формированию копинг-механизмов».
Самая тяжелая по своим последствиям форма сексуального насилия — инцест, или кровосмешение, когда сексуальное насилие по отношению к ребенку совершается близким родственником. Подобные сексуальные злоупотребления являются проявлениями нарушенного функционирования семьи.
Бытует мнение, что инцест не является насильственным по отношению к ребенку, поскольку он не всегда включает в себя применение силы или прямое принуждение. Зачастую дети добровольно соглашаются на те или иные сексуальные действия. Причин этому много, например, доверие и любовь к насильнику, страх потерять его расположение.
Однако специалистам, работающим с детьми, следует учитывать, что ребенок может не осознавать, что над ним совершается насилие, в силу своего возраста или других причин. Чрезвычайно важно понимать, что даже в том случае, когда дети осознают значение производимых с ними действий, они все равно не обладают достаточным опытом, чтобы предвидеть все последствия таких действий для своего психического или физического здоровья.
На начальном этапе развития инцестных отношений они не кажутся ребенку насильственными, поскольку начинается все обычно с физического контакта, такого как прикосновения, поглаживания, и лишь позднее эти действия приобретают все более и более сексуализированный характер.
Маленькие дети могут считать, что такие отношения являются нормальными и приемлемыми между любящими взрослым и ребенком, и именно такое выражение любви встречается в жизни всех детей. Некоторые жертвы рассказывают о том, что они понимали неправильность всего того, что с ними происходило, но они не хотели терять то эмоциональное тепло, которое получали от насильника в обмен на согласие и молчание. Также сохранение ребенком тайны может поддерживаться за счет угроз и дезинформации. Как правило, насильник не применяет физическую силу, но может угрожать побоями или смертью самому ребенку или человеку, которого ребенок любит.
Чаще всего факт насилия раскрывается, когда ребенок сам решается рассказать о нем. Обычно первым человеком, кому ребенок решается рассказать об этом, является другой ребенок — ровесник. Реже дети рассказывают о случившемся родителям и другим взрослым.
Дети, подвергнутые насилию, могут на довольно продолжительное время забывать о своем травматическом опыте, вспоминая о нем уже будучи взрослыми, часто — в ходе психотерапевтического процесса.
Дети и подростки, пережившие насилие, чувствуют бессилие и замешательство, смущение и стыд. Они часто обвиняют себя в том, что случилось, чувствуют себя соучастниками или виновниками происшедшего. В глубине души некоторые дети сознают, что это — не их вина, но большинство все-таки считают, что насильственное обращение с ними обусловлено их поведением, характером или положением в семье.
Иногда их тело (особенно девочкам-подросткам) кажется причиной насилия, поэтому они пытаются сделать его непривлекательным для насильника. Они начинают худеть или, наоборот, много есть, прятать тело под длинной одеждой, для них характерны попытки самоистязания или самонаказания.
Последствия сексуального насилия также затрагивают когнитивную сферу. Это может выражаться в нарушении концентрации внимания, поскольку все мысли ребенка заняты травматическим опытом. Ребенок пристально следит за всем, что происходит вокруг него, словно ему угрожает постоянная опасность, причем опасность не только внешняя, но и внутренняя, которая состоит в том, что нежелательные травматические впечатления прорвутся в сознание.
Дети, пережившие сексуальное насилие, перестают доверять людям, из-за этого круг общения сужается, они становятся замкнутыми и недоверчивыми. Одним из важных психологических последствий у детей, переживших насилие, является неадекватное снижение самооценки.
А. Ровен, Д. Фои, Дж. Гудвин (Rowan A., Foy D., 1992; Goodwin J., 1995) пишут о том, что сексуальное насилие, пережитое в детстве чаще, чем другие травматические ситуации, приводит к развитию посттравматического стрессового расстройства.
Очень важно рассматривать последствия насилия, пережитого ребенком, учитывая его возрастные особенности. В разные периоды жизни реакция на подобную психологическую травму может проявляться по-разному. Наиболее общими симптомами, в зависимости от возраста ребенка, являются:
- Для детей до 3 лет — страхи, спутанность чувств, в поведении отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, агрессия, страх перед чужими людьми, сексуальные игры;
- для дошкольников — тревога, боязливость, спутанность чувств, чувство вины, стыда, отвращения, чувство беспомощности, испорченности; в поведении отмечаются регрессия, отстраненность, агрессия, сексуальные игры, мастурбация;
- для детей младшего школьного возраста — амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сложности в определении семейных ролей, страх, чувство стыда, отвращения, испорченности, недоверия к миру; в поведении отмечаются отстра ненность от людей, нарушения сна, аппетита, агрессивное поведение, ощущение «грязного тела», молчаливость либо неожиданная разговорчивость, сексуальные действия с другими детьми;
- для детей 9-13 лет — то же, что и для детей младшего школьного возраста, а также депрессия, чувство потери ощущений; в поведенииотмечаются изоляция, манипулирование другими детьми с целью получения сексуального удовлетворения, противоречивое поведение;
- для подростков 13-18лет — отвращение, стыд, вина, недоверие, амбивалентные чувства по отношению к взрослым, сексуальные нарушения, несформированность социальных ролей и своей роли в семье, чувство собственной ненужности; в поведении отмечаются попытки суицида, уходы из дома, агрессивное поведение, избегание телесной и эмоциональной интимности, непоследовательность и противоречивость поведения.
Дети, подвергшиеся сексуальному насилию, часто (особенно в семье) воспринимают себя неспособными контролировать ситуацию. Это необходимо учесть и дать ребёнку почувствовать, что он может управлять ситуацией: продолжительность, частота, количество встреч с психологом должны быть согласованы с ребёнком и строго соблюдаться. Заранее следует оговорить, как ребёнок может вмешиваться в процесс, например, изменять регламент. Однако только регулярность работы даёт ребёнку ощущение твёрдой почвы под ногами.
Необходимо отметить, что иногда сексуальные злоупотребления делятся годами, что не может не наложить отпечаток на ребёнка.
В чем может состоять психологическая помощь таким детям? Самое главное-это реагирование и вопрос персональной ответственности. Дети имеют право чувствовать себя спокойно в любви и безопасности. Они не должны заниматься самообвинениями. Часто такие дети не видят альтернатив своему поведению и не могут остановить процесс регулярных страданий. Поэтому одна из целей работы- научить защищать себя, говорит “нет”.
Поскольку детям трудно говорить о том, что с ними произошло, а также по многим другим причинам, рекомендуется “проработать” психологическую травму в игре. Это могут быть физические упражнения, направленные на психологическую разрядку и релаксацию, психодраматические упражнения, например разыгрывания сказок. Это могут быть сюжеты, придуманные самими детьми, или готовые сюжеты. Сказки должны иметь позитивные разрешение. Всегда должен быть найдёт и проигран приемлемый выход из сложной ситуации, даже если его нет в самой сказке.
Проявление, что есть насилие над ребёнком: игра, песочница, рисунки, игра в семью. Показывает все. Может дать поддержку. Если семья не идёт в терапию и не признает факт насилие.
Фазы инцеста.
- Вступительная. Когда взрослые создают условия, чтобы находиться с ребёнком наедине; предают характер игры отношениям
- Развивается постепенно. Взрослый начинает с прикосновений в игровой форме. Когда отношения доходят до сексуальных. Отношения резко меняется. И начинается следующая фаза.
- Запугивание. Контроль за сохранением секрета.
- Раскрытие, но не всегда. Может быть случайным.
- Подавление. Скрыть факт насилия пытается сама семья.
Глава 4. Суицид
Суицидальное поведение детей и подростков – этапный процесс, включающий разнообразные проявления психической деятельности, направленные на самоубийство. Внутренняя суицидальная активность (мысли, фантазии, продумывание способов совершения суицида) предшествует внешним проявлениям – поступкам, целью которых является лишение себя жизни. Диагностика проводится психиатром, применяется клинический метод, психологическое обследование. Лечение определяется фазой суицидального поведения. Включает госпитализацию, применение медикаментов, психотерапию, социальную реабилитацию.
Общие сведения.
Суицид является осознанным, произвольным актом прекращения жизни. Суицидальным поведением называют любую активность, целью которой становится собственная смерть. Завершающий этап такого поведения – попытка самоубийства. Своевременная диагностика предполагает выявление поведенческих актов и предшествующих им суицидальных мыслей, планов, намерений. Суицидальные поступки среди детей и подростков наиболее распространены в возрасте 15-19 лет. Попытки суицида совершаются 5-8% подростков, мысли о самоубийстве посещают 25% юношей и девушек. Существуют сезонные пики осенью/зимой, объясняющиеся обострением депрессивных расстройств. Гендерная специфика суицидального поведения прослеживается с периода полового созревания – юноши чаще предпринимают попытки, приводящие к смерти.
Причины суицидального поведения.
Попытки самоубийства совершаются в результате сочетанного воздействия внешних и внутренних факторов. Предрасполагающими детерминантами являются:
Биологические причины. Предрасположенность к суициду определяется при снижении активности серотонина, нарушениях связи гипоталамо-гипофизарной оси, наследственной отягощенности.
Психологические особенности. Суицидальному поведению способствует низкая стрессоустойчивость, эмоциональная лабильность, максимализм, эгоцентризм; зависимость от действий, мнений окружающих; неумение составлять и воплощать в жизнь планы; фрустрация потребности в безопасности, доверии, любви.
Внутрисемейные факторы. Группа риска – дети, подростки из асоциальных, неполных семей, воспитывающиеся в условиях насилия, унижения, тотального контроля, отчуждения.
Социальные влияния. Вероятность суицида возрастает при конфликтах со сверстниками, проблемах любовных отношений подростков, культивировании смерти средствами массовой информации.
Реализующие факторы провоцируют переход суицидальных намерений в действия. Причинами непосредственно попыток самоубийства являются:
Сильный стресс. Инициировать действие может смерть родителя, близкого родственника, новость о неизлечимой болезни, невольное наблюдение за убийством, отвержение друзьями, знакомыми, пережитое изнасилование.
Доступность орудий самоубийства. Реализация суицида происходит при наличии домашнего оружия, таблеток, способных при неправильном применении вызвать смерть.
Патогенез.
Существует три основные концепции патогенеза суицидального поведения детей и подростков. Согласно психопатологической теории, самоубийцы являются психически больными, суицидальные действия рассматриваются как проявления обострений психических расстройств. В настоящее время попытки самоубийства относятся к области пограничной психиатрии, изучающей психопатические расстройства, реактивные состояния при акцентуациях характера.
Социологическая концепция как основу суицидального поведения рассматривает нарушения социальной интеграции. Целью попыток самоубийства является восстановление взаимоотношений с окружающими. Психологическая теория в качестве патогенетических механизмов самоубийства определяет эмоциональные, личностные особенности, поведенческие паттерны. Суицид побуждается негативными чувствами – страхом, гневом, озлобленностью, стремлением наказать себя либо окружающих. Группа повышенного риска – впечатлительные, внушаемые, импульсивные, эмоционально неустойчивые дети и подростки.
Суицидальным попыткам предшествует депрессия, отгороженность от окружающих. У дошкольников снижается заинтересованность играми, просмотром мультфильмов, вкусной едой. Они становятся вялыми, апатичными, замкнутыми, предпочитают одиночество, могут подолгу сидеть, лежать без физической активности. Дети не хотят посещать детский сад, отказываются от встреч с друзьями, исчезает увлеченность занятиями, которые раньше приносили удовольствие. Депрессия проявляется вегетативными, двигательными расстройствами: возникают боли различной локализации, нарушается сон, аппетит, функции пищеварения. Мальчики чаще становятся раздражительными, девочки – слезливыми, подавленными. Смерть понимается как временное явление, «сон».
Школьники выражают тему самоубийства в рисунках, придуманных историях. Нередко рассказывают о способах суицида, их преимуществах, недостатках. Возможность смерти обсуждается с родителями, дети инициируют разговоры об опасности лекарств, удушья, падения из окна. Нет заинтересованности настоящим и будущим, увлеченности планами летнего отдыха, проведением Нового года, дня рождения. Дети и подростки выглядят вялыми, уставшими, речь, движения часто замедлены, иногда сменяются тревожной суетливостью, раздражительностью, плачем, рыданиями. Мотивация учиться отсутствует, школьная неуспеваемость усугубляется постоянной сонливостью, слабостью. Снижаются функции внимания, мышления. Развивается бессонница, нарушение аппетита, уменьшается масса тела.
Подростки более открыто выражают суицидальные мысли. Возможны фразы «не хочу жить», «лучше я умру», «жизнь закончится». Одержимость смертью проявляется стремлением просматривать фильмы, читать истории о самоубийцах, способах реализации суицида. Тема смерти отображается в стихах, рисунках, других видах творчества. Формируется эмоциональная отчужденность от родственников, друзей, формально отношения могут быть стабильными, посещение школы регулярным. Эмоциональная неустойчивость часто проявляется грубостью, агрессивностью. Возможны уходы из дома, увлечение опасными для жизни занятиями, равнодушное отношение к собственному внешнему виду, мнению окружающих.
Суицидальное поведение, не закончившееся смертью, осложняется различными соматическими заболеваниями. Диагностируются тяжкие травмы, увечья, порезы, повреждения пищевода, трахеи, гортани, нарушение работы почек, печени, переломы шейных позвонков, ребер, костей рук, ног. После попыток суицида пациенты в первую очередь нуждаются в госпитализации в стационары соматического профиля. Полученные повреждения приводят к инвалидности, ограничениям в дальнейшей жизни. Со стороны психического здоровья частым осложнением становится психопатологическое развитие личности, сопровождающееся высоким риском социальной дезадаптации.
Диагностика.
Диагностика суицидального поведения детей и подростков проводится врачом-психиатром, клиническим психологом. Родители предъявляют жалобы на изменения эмоционального состояния ребенка: подавленность, замкнутость, вялость. Врач предполагает наличие депрессии с риском суицида. Обследование проводится следующими методами:
Беседа. Детский психиатр уточняет время появления симптомов, их выраженность, продолжительность. Если ребенок говорит о самоубийстве, врач расспрашивает о возможных причинах, продолжительности суицидальной активности.
Психологические опросники. Применяются различные тесты для выявления признаков суицидального поведения – методики, состоящие из прямых вопросов о наличии мыслей, попыток самоубийства (опросник суицидального риска, адаптированный опросник Г. Айзенка «Самооценка психических состояний личности»).
Проективные методики. Используются для обследования детей младшего школьного, дошкольного возраста, для подростков, не осознающих, скрывающих суицидальные тенденции, поступки. Применяется тест Люшера, метод «незаконченные предложения», «сигнал», рисуночные тесты.
По результатам комплексного обследования подростков и детей с суицидальной активностью определяются истероидные, сензитивные, эмоционально-лабильные, возбудимые акцентуированные черты. Сочетание признаков депрессии, эмоциональной неуравновешенности, импульсивности указывает на высокий риск суицидальных попыток.
По особенностям развития суицидального поведения выделяют три этапа: суицидальных тенденций, суицидальных действий, постсуицидального кризиса. Такое разделение учитывается при подборе лечебных мероприятий:
Предсуицидальная фаза. Основным способом лечения является психотерапия, медикаментозная коррекция депрессии. Используются когнитивные методы, так как проблема концентрируется в плоскости мыслей, идей, убеждений. С помощью логического обоснования, когнитивного переструктурирования прорабатываются идеи о безнадежности будущего, бессмысленности настоящего, отсутствии понимания, поддержки. Ошибочные суждения проблематизируются, ставятся под сомнение. Подросток научается обнаруживать, останавливать негативные автоматические мысли. Проводится психологическое консультирование родителей, обсуждаются варианты взаимодействия с ребенком, способы реагирования на его замкнутость, эмоциональность. Подчеркивается важность ненавязчивого контроля над действиями.
Острая фаза. Начинается сразу после попытки самоубийства. Требует неотложной медицинской помощи, госпитализации. Помещение в стационар обеспечивает строгий контроль приема медикаментов, предупреждает возможность повторных попыток самоубийства (нет средств, ребенок всегда под наблюдением персонала). Психотерапевтическая поддержка наиболее эффективна в первые дни, когда ребенок эмоционально уязвим, принимает помощь, что служит основанием для доверительных, устойчивых отношений с психотерапевтом. На первом этапе происходит эмоциональная разгрузка, обсуждаются причины случившегося, альтернативные пути разрешения проблем. Затем ребенок/подросток посещает групповые занятия, стимулирующие социальную активность.
Постсуицидальная фаза. Пациента переводят на амбулаторное лечение. Контроль над поведением необходим, но осуществляется родителями, родственниками. Основная задача – предотвратить последующие попытки самоубийства. С этой целью психотерапевтами используется метод «подписание договора» – утверждается срок, в течение которого подросток обязуется не предпринимать попыток. Документ подписывается обеими сторонами. Параллельно продолжается прием медикаментов, посещение групповых встреч, индивидуальных сеансов, направленных на устранение депрессии, восстановление социальной активности.
Прогноз и профилактика.
Прогноз суицидального поведения детей и подростков благоприятен при комплексной медико-психологической помощи, активном участии родителей, родственников в профилактике. Профилактика основана на устранении факторов риска. Важна благоприятная семейная обстановка, доверительные отношения. Необходимо обучать ребенка способам разрешения конфликтов, противостояния стрессовым факторам. При изменениях поведения, эмоциональных реакций нужно поговорить, подключить детского психолога, при серьёзных нарушениях – психиатра.
Постсуицидальный период можно разделить на 4 варианта течения:
- Критический. Самый лучший вариант. Есть критика к тому что он совершил. Мотив не актуален. Суицидальных тенденций нет. Есть чувства страха по поводу совершенной попытки. Ситуации приведшая к этому не изменилась, но отношение к ней поменялось.
- Манипулятивный. Актуальность уходит, после совершения попытки. Суицидальных тенденций может и не быть. Может быть лёгкое чувство стыда или страха, но за счёт того, что ситуация изменилась и изменилась именно по этой причине (что он попытался с собой что-то сделать), закрепляет поведение для решения дальнейших проблем таким способом.
- Аналитический. Конфликт по-прежнему актуален. Суицидальных тенденций нет. Ситуация не изменилась. Человек в том же состоянии находится. Но видим активный поиск других способов решения проблемы. Он активно ищет выход из ситуации.
- Суицидально фиксированный. Конфликт актуален. Суицидальные тенденции сохраняются. Человек желает, что у него не получилось.
Раньше их подразделяли на:
- Истинный.
- Аффективный
- Демонстративный.
Глава 5. Техники. Упражнения.
Техника пластилиновые каракули.
Невербальная техника, помогает выразить чувства, повзаимодействовать.
Используется 4 цвета пластина. Ребёнок выбирает сам цвета.
В чем заключается:
Молча лепим. 4 фигуры. Сначала один лепит, потом, когда все закончилось отдаёт другому участнику. Передача происходит 4-5 раз. Или ограничиваем по времени.
Передаём нам, и я должна с ним что-то тоже сделать. Либо порушить, переделать. Не спрашивая. Вообще не разговариваем. И смотрим на реакцию ребёнка.
Если ребёнок делаем с мамой, то на их реакции. Кто что порушил, кто что доделал. Кто как относится к фигурам другого.
Где-то нужно посмотреть реакцию на изменения в фигуре.
В детско-родительских отношениях редко собирают все в одну фигуру.
Травмированные дети, когда хотят завершить — они из этой фигуры лепят что-то общее.
Упражнение картонные человечки. Нарисовать человека на бумаге — взять цветной картон и сделать стоящего человека/ существо.
Релаксация цветок. Цветок — это ресурс. Дается представление- образ цветка.
Вариант цветка:
Выращивание цветка. Представь, что в твоей ладошке маленькое- маленькое семечко. Закрой глаза и выбери место куда захочешь посадить. Выбери удобное место/ комфортное место. Посадили, посмотрели, что появился росточек. Какой росточек. За эти 10 минут вырастили цветок и посмотрели какой цветок. Посадили в тёплую землю. И потом в завершении волшебный мяч: обсуждаем релаксацию (получилось или нет), настроение и пожелания.
Упражнение на доверие. Минное поле. Один с открытыми глазами другой с закрытыми глазами. И один ведёт другого. Минное поле- можно положить белые листочки А4 и на них наступать нельзя. Или с перевёрнутыми стульями. Обходить, перешагивать препятствие нужно. Задача одному закрыть глаза довериться и дать руку, а другому провести.
Упражнение доверие недоверие. Лист А4 карандаши или постель. Складываем лист, чтобы он был из двух половинок. На одной стороне доверие, а на другой недоверие. Нарисовали. Дальше обсуждение. Обычно просим автора рисунка представить, что хотел изобразить, чувство. Других просим угадать, где доверие, а где недоверие и спрашиваем про чувство.
Сам автор говорит в последнюю очередь.
Сад чувств.
Заброшенный сад или пробуждение после зимы. Посмотрите, какой он, представьте, что мы возьмём и начнём убирать листья, поправим кустик. Переводим сад в порядок. Делаем паузу- даём возможность привести сад в порядок. А теперь посмотрите на свою работу. У Вас чистые дорожки. Свежак земля, солнце появилось, свежий воздух. Сад Вам благодарен и в нем очень хочется находиться. Земля тёплая и мягкая. Потом обратная связь. На след день иногда эта тема продолжается.
Техника- каракули Винникота
Есть несколько вариантов данной техники.
Даётся лист А3 ребёнку. Крепится скотчем или держим его. Важно чтобы человек сидел ровно и удобно — тот кто выполняет данную технику. Рисует в течении 8 минут (классический вариант). Иногда может быть и меньше. Ориентируемся на завершение. Завершение процесса: либо просто кладёт карандаш или когда появляются повторения.
Садимся удобно, выбираем один цвет из пастели. Закрываем глаза, берём пастель с не ведущую руку. Ножки плотно стоят на полу. Ощупываем лист, знакомимся с пространством. Глубокий вдох и выдох. Смотрим на мимику во время рисования. Смотрим, чтобы не напрягался клиент во время техники — если что говорим вдох и выдох и может (если клиенту приятно) взять за плечи.
Клиент должен отпустить ситуацию, быть расслабленным.
Когда закончил рисовать клиент. Берём каракули и всматриваемся в образы, которые мы увидим. Не спешим, смотрим с разных сторон. Узнаем, какой образ больше всего нравится. Потом обводим самые значимые образы другим цветом. Узнаем, что за образ, о чем он?
Часто появляется что-то пугающее в образе. Взаимодействуем с ними. Узнаем, что образ хочет сказать — это полезно для ресурса. Негатив прорабатываем, и говорим, что тут есть обязательно что-то, что поможет защитить и помочь. На этом этапе мы не может прервать сессию, на этапе поиска образов.
Иногда эта техника затягивается с подростками на несколько сессий. Мы может их отдать домой, и они там дорабатывают и видят образы. Потом приносят обратно.
Иногда во время этой техники может возникнуть сопротивление, и клиент ищет образ — можно подсказать аккуратно.
Техника рисования праформ
Релаксационное рисование. Праформы- это простые графические фигуры:
- Дуга-нижняя и верхняя ()
- Спираль
- Круг
- Бесконечность,
Рисование праформ является многократным медитативным повторением соответствующего движения, некого “внутреннего жеста”.
Регрессивная техника. Не предполагает какого-то сознания и контроля. Можно рисовать и правой и левой.
Закрываем глаза, садимся удобно, ноги плотно лежат на полу. Глубой вдох и выдох. Можно для начала порисовать с ребёнком вместе с открытыми глазами, чтобы посмотрел. А потом закрываем.
Иногда мы видим, что человек в поиске- несколько рисует. А потом начинает только что-то одно.
Смысл погрузиться в этот процесс, отпустить контроль.
Мы не говорим, что рисуем праформы, просто рисует фигуру.
Мандалы
Мы даём динамические модели.
1.Сначала даём просто раскрашивать и можем давать домой. Для завершения и оставляем дома.
- Задание в круге.
- Просто рисуем в круге. Он может рисовать все, что хочет в круге.
1 2