Введение.
1. Организация лекарственного обеспечения стационарных больных . .
1.1. Особенности организации лекарственного обеспечения стационарных больных.
1.2. Основные проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных. .
1.3. Тенденции лекарственного обеспечения стационарных больных в России . 2. Методики оценки качества лекарственного обеспечения .
2.1. Анализ «затраты — эффективность» .
2.2. Анализ минимизации затрат
2.3. Анализ «затраты-полезность»
2.4. Анализ «затраты — выгода» .
2.5. Кластерный анализ .
2.6. Анализ «стоимости лечения болезни» .
2.7. Использование АВС-VEN-XYZ анализов в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных нужд .
Заключение .
Список использованной литературы
Введение
В настоящее время, как в Российской Федерации, так и во всем мире, стоит проблема обеспечения пациентов качественной и достаточной медицинской помощью.
Непрерывное развитие науки открывает доступ к новым медицинским технологиям, в том числе включающим в себя новые диагностические методы и фармакотерапию, в то время как экономические ресурсы здравоохранения растут незначительно или остаются прежними.
Сегодня одной из самых важных проблем в лекарственном обеспечении является проблема лекарственного обеспечения стационарных больных. Этот вопрос является актуальным, так как общеизвестно, что успех лечения зависит от трех составляющих – квалифицированного подхода врача, стремления к лечению самого пациента и наличия эффективных лекарственных средств. Значения последнего фактора в условиях стационара переоценить трудно.
В условиях стационара обеспечение лекарственными средствами предусматривает целый комплекс мероприятий – начиная от формирования ассортимента и контроля качества и заканчивая обеспечением надлежащих условий хранения лекарственных средств.
Актуальной проблемой является анализ качества лекарственного обеспечения медицинских организаций, в частности, стационарных больных, что обусловило выбор цели исследования: проанализировать подходы к оценке качества лекарственного обеспечения стационарных больных [8].
Задачи курсовой работы:
1) изучить организацию лекарственного обеспечения стационарных больных;
2) исследовать основные проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных;
3) охарактеризовать методики оценки качества лекарственного обеспечения стационарных больных.
Информационная база исследования курсовой работы является:
— статистические данные официальных источников (Федеральная служба Государственной статистики);
— нормативно-правовая информация (Приказ от 11 июля 2017 г. N 403н, Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ);
— публикации периодических изданий («Первостольник»; «Фармацевтический вестник»; журналы «Первый стол»; «Аптекарь»).
1. Организация лекарственного обеспечения стационарных больных
1.1. Особенности организации лекарственного обеспечения стационарных больных
Лекарственное обеспечение больных, находящихся на стационарном лечении в медицинских организациях (МО), клиниках, диспансерах и других организациях здравоохранения, осуществляется бесплатно за счет средств ОМС и государственного бюджета в рамках Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.
Небольшие МО, особенно расположенные в сельской местности, обеспечиваются лекарствами и изделиями медицинского назначения через территориальные хозрасчетные аптеки общего типа. Снабжение крупных МО, расположенных в городах и районных центрах, осуществляется через сеть специализированных аптек, которые могут быть хозрасчетными (межбольничные и больничные) или бюджетными (аптеки МО).
Межбольничная АО организуется для лекарственного обеспечения МО с общим количеством коек не менее 500, а также в населенных пунктах, где во всех МО общее число больничных коек составляет от 100 до 500. Кроме стационарных МО к ней могут быть прикреплены на снабжение врачебные кабинеты поликлиник, здравпункты, организация просвещения и социального обеспечения.
Хозрасчетная больничная аптека организуется для лекарственного обеспечения одной МО с числом больничных коек 500 и более, а также в населенных пунктах при наличии в МО не менее 100 больничных коек.
Эти аптеки выполняют одинаковые функции, однако отличаются по экономическому признаку и по своей подчиненности. Хозрасчетные – комитету фармации, а бюджетные – главному врачу МО.
Межбольничные и хозрасчетные больничные аптеки не производят реализацию лекарств населению. Они выполняют производственные, информационные, снабженческие и финансово-хозяйственные функции.
Особенностями лекарственного обеспечения МО являются изготовление и отпуск лекарств из аптеки не для одного больного, а для отделения в целом в расчете на фактическое количество больных, находящихся в нем. При этом в рецептуре преобладают жидкие лекарственные формы, особенно для парентерального введения.
Для обеспечения лечебно-диагностического процесса МО получают лекарственные препараты из аптечной организации по требованиям-накладным, утвержденным в установленном порядке.
Требование-накладная на получение из аптечных организаций лекарственных препаратов должна иметь штамп, круглую печать МО, подпись ее руководителя или его заместителя по лечебной части.
В требовании-накладной указывается номер, дата составления документа, отправитель и получатель лекарственного препарата, наименование лекарственного препарата с указанием дозировки, формы выпуска (таблетки, ампулы, мази, суппозитории т.п.), вид упаковки (коробки, флаконы, тубы и т.п.), способ применения (для инъекций, для наружного применения, приема внутрь, глазные капли и т.п.), количество затребованных лекарственных препаратов, количество и стоимость отпущенных лекарственных препаратов. Наименования лекарственных препаратов пишутся на латинском языке.
Требование-накладная на отпуск лекарственных препаратов оформляется в соответствии с Инструкцией о порядке выписывания лекарственных препаратов и оформления рецептов и требований-накладных, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12 февраля 2007 г. № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» [15].
Допускается отпуск лекарственных препаратов по требованиям-накладным МО и индивидуальных предпринимателей, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, оформленным в электронном виде, если МО, индивидуальный предприниматель, имеющий лицензию на медицинскую деятельность, и субъект розничной торговли являются соответственно участниками системы информационного взаимодействия по обмену сведениями.
Отпуск наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II, психотропных лекарственных препаратов списка III, иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету, в том числе отпускаемых без рецепта, осуществляется по отдельным требованиям-накладным.
Запрещается отпуск наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II, в том числе в виде трансдермальных терапевтических систем, психотропных лекарственных препаратов списка III по требованиям-накладным индивидуального предпринимателя, имеющего лицензию на медицинскую деятельность.
При отпуске лекарственных препаратов фармацевтический работник проверяет надлежащее оформление требования-накладной и проставляет на ней отметку о количестве и стоимости отпущенных лекарственных препаратов.
Все требования-накладные, по которым отпущены лекарственные препараты, подлежат оставлению и хранению у субъекта розничной торговли:
на наркотические и психотропные лекарственные препараты списка II, психотропные лекарственные препараты списка III (в отношении аптек и аптечных пунктов) – в течение пяти лет;
на лекарственные препараты, подлежащие предметно-количественному учету, – в течение трех лет;
на иные лекарственные препараты – в течение одного года.
Нарушение первичной упаковки лекарственного препарата при его отпуске по требованию-накладной допускается субъектом розничной торговли, имеющим лицензию на фармацевтическую деятельность с правом изготовления лекарственных препаратов. В таком случае отпуск лекарственного препарата осуществляется в упаковке, оформленной в установленном порядке, с предоставлением инструкции (копии инструкции) по применению отпускаемого лекарственного препарата.
1.2. Основные проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных
Актуальность вопроса лекарственного обеспечения стационарных больных обусловлена доминирующей долей лекарственной терапии в структуре лечебных мероприятий, что объясняет ее значимую долю в бюджетных средствах на содержание стационарных медицинских организаций (МО). Лекарственная терапия составляет 95% всех лечебных назначений, и на нее в системе здравоохранения расходуется в среднем 25% финансовых средств. Учитывая это, оптимизация системы лекарственного обеспечения в условиях ограниченных финансовых средств является сегодня одной из основных задач, которые остро стоят как перед отдельными стационарными МО, так и перед органами управления здравоохранением [6].
Необходимость повышения качества лекарственного обеспечения больных в стационаре обусловлена серьезными медицинскими, социальными и экономическими проблемами. Лекарственная терапия является значимым методом лечения больных. В этом плане от эффективного лекарственного обеспечения во многом зависят результаты лечения. Современные подходы к организации лекарственного обеспечения стационарных больных связаны с рациональным использованием финансовых ресурсов, выделяемых для оказания необходимой лекарственной помощи [6].
Сохранение высокого качества оказания медицинской помощи населению стало невозможным без применения новых для отечественного здравоохранения технологий: стандартизации медицинских услуг, внедрения формулярной системы (ФС), маркетинговых и фармакоэкономических исследований. В связи с необходимостью обеспечения государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи, обеспечения её доступности эти программы приобрели сегодня особую актуальность [6].
Среди факторов, отрицательно влияющих на лекарственное обеспечение можно выделить следующие: несовершенство нормативно-правовой базы, регулирующей лекарственное обеспечение; слабый контроль за рациональным расходованием средств на лекарственное обеспечение со стороны органов управления; недостаточное финансирование государственной системы здравоохранения; постоянный рост цен импортных и отечественных лекарственных средств (ЛС); нерациональное использование ЛС в МО без оценки показателя стоимость-эффективность [6].
Поэтому перед экономической службой МО стоит задача оптимального расходования выделяемых государством денежных средств. Представляется важным проведение фармакоэкономической оценки лекарственной терапии больных с учетом данных доказательной медицины с целью оптимизации лекарственного обеспечения [6].
При отсутствии назначения необходимого лекарственного препарата может возникнуть риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания или риск появления нового патологического процесса, что рассматривается как ненадлежащее качество медицинской помощи. Неоптимальное использование ресурсов учреждения здравоохранения может быть связано с назначением малоэффективных непоказанных препаратов, вместо необходимых, или отсутствие назначения современного показанного средства. Это приведет к удлинению срока госпитализации и будет также расценено как ненадлежащее качество медицинской помощи. Стандартной процедурой определения затрат на лекарственные препараты в МО являются АВС-анализ, с выделением трех групп препаратов в соответствии с фактическим расходованием финансовых средств за определенный период времени, и VEN-анализ (англ. Vital, Essential, Non-essential – жизненно важные, необходимые, второстепенные), позволяющий классифицировать лекарственные средства в зависимости от их клинической значимости [6]. Лекарственное обеспечение больных, находящихся на стационарном лечении в больницах, клиниках, диспансерах и других учреждениях здравоохранения, осуществляется бесплатно за счет средств ОМС и государственного бюджета в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ) обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью [6].
В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и территориальной программой ОМС финансовое обеспечение оказания медицинской помощи, в том числе и лекарственная помощь, осуществляется за счет: бюджетных ассигнований федерального бюджета; средств обязательного медицинского страхования [6].
Одной из проблем, находящейся в центре внимания со стороны правительства, общественности является рост как оптовых, так и розничных цен на ЛС. На фармацевтическом рынке РФ разброс цен в оптовых организациях на одни и те же ЛС различных производителей достигает 97,0 %, поэтому главная задача всех субъектов обращения ЛС – обеспечить контроль уровня цен. Одним из таких механизмов является организация закупа лекарственных средств на конкурсной основе. Порядок финансирования и организации государственных закупок ЛС определены законодательством. Принцип эффективности госзакупок предполагает различное сочетание стоимости ЛС, их качества, эффективности и безопасности. Вместе с тем, в большинстве случаев критерием выбора поставщиков продолжает оставаться цена, а методы доказательной медицины и формулярная система не находят пока широкого использования при проведении конкурсов на закупку ЛС [6].
За счет средств регионального бюджета обеспечение стационарных МО в рамках городского заказа осуществляется по двум направлениям:
централизованные закупки лекарственных средств по заявкам МО;
самостоятельные закупки ЛС, проводимые за счет бюджетных средств, средств обязательного медицинского страхования.
Закупка лекарственных препаратов в рамках городского заказа представляет собой комплекс мероприятий, включающий:
планирование (определение потребности в МО и формирование заявки);
организацию закупок (подготовка аукционной документации, конкурсный отбор поставщиков, заключение государственных контрактов);
контроль за размещением государственного заказа и поставками ЛС в рамках, заключенных государственных контрактов.
В настоящее время можно говорить о нескольких путях лекарственного обеспечения стационаров:
самостоятельные закупки ЛС, согласно, к примеру, формуляру медицинского учреждения;
централизованные закупки ЛС, согласно действующим региональным формулярам и Перечням жизненно необходимых важных лекарственных средств (ЖНВЛС);
применение «собственных» ЛС пациентом, если он получает их по отдельным программам амбулаторного обеспечения ЛС или покупает сам редкие или отсутствующие в стационаре ЛС [6].
Большие трудности в стационарах возникли из-за длительной процедуры государственных закупок (процедура оформления бумаг растягивается на несколько месяцев), сужения ассортимента закупаемых ЛС, исключения экстренных закупок и возможности «маневра», а также закупок самых дешевых ЛС, без учета их качественных и экономических характеристик, что сводит к отрицанию фармакоэкономических исследований и принципов медицины доказательств.
Не смотря на стандартизацию лечебного процесса в условиях страховой медицины рамками стандартов медицинской помощи больным с различными заболеваниями, проблема несоответствия реальной клинической практики стандартам лечения по-прежнему является актуальной. В связи с этим на уровне стационаров необходимо постоянно анализировать структуру назначения лекарственного препарата (ЛП) на предмет соблюдения стандартов. При выявленных расхождениях рекомендуется фармакоэкономическое обоснование изменений стандарта. Для каждого ЛП, не перечисленного в стандарте медицинской помощи, необходимо проведение экспертизы на предмет его эффективности путем оценки уровня доказательности и доступности по отношению к тарифам ФОМС. По результатам экспертизы принимается решение на предмет включения и исключения ЛП из перечня препаратов, подлежащих закупке. После формирования перечня ЛП и планирования финансовых затрат встает вопрос по выявлению наиболее фармакоэкономически выгодной схемы лекарственной терапии, что позволит рационализировать лечение пациентов и закупку ЛП для стационаров. Кроме того, необходимо оценить фармакоэкономическую выгоду отдельных ЛП в связи с возможностью выбора назначаемого препарата среди различных по цене альтернативных или аналогичных препаратов с учетом различных дозировок.
Оптимальность применения ЛС обусловлена многими факторами, среди которых первостепенное значение имеют лекарственные формуляры, стандарты медицинской помощи, протоколы ведения больных. Из единого для страны Перечня ЖНВЛС каждая МО должна создать собственный формуляр, в который входят как перечень основных применяемых в организации ЛС, так и правила, и особенности их назначения, мониторинга эффективности и безопасности, правила применения ЛС, не вошедших в формуляр, экстренное применение ЛС и др. При формировании формуляра должна проводиться оценка медицинских технологий, ее результаты должны найти отражение в формуляре – особенности применения тех или иных ЛС в определенных ситуациях. Особенно важен этот подход, когда у специалистов возникают противоречия с утвержденными стандартами медицинской помощи и протоколами ведения больных и возникает необходимость внесения дополнительных ЛС в стандарты и формуляр [6].
Рациональное назначение ЛС регламентировано стандартами медицинской помощи и протоколами ведения больных. Стандарты, принятые на федеральном уровне, должны адаптироваться в МО, дополняться организационными технологиями для реализации требования обеспечения медицинской помощи не ниже уровня требований федеральных стандартов. Развитие комплексной системы мониторирования лекарственного обеспечения МО требует поиска новых информативных показателей оценки качества фармакотерапии, разработки программного обеспечения с формированием баз данных об использовании лекарственных препаратов в МО, определения затрат на лечение каждой нозологической формы, что в перспективе позволит гарантировать обоснованное и рациональное расходование бюджетных средств на лекарственное обеспечение.
1.3. Тенденции лекарственного обеспечения стационарных больных в России
Лекарственное обеспечение стационарных больных осуществляется в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Важная роль лекарственного обеспечения стационарных больных обусловлена тем, что оно предоставляет лекарственные препараты (ЛП) пациентам с наиболее тяжелыми заболеваниями, которые нуждаются в стационарном лечении [1]. Основным источником финансирования закупок ЛП для МО являются бюджеты всех уровней и средства обязательного медицинского страхования.
Сведения о динамике затрат на лекарственное обеспечение стационарных больных приведены на рисунке 1.
Как следует из данных, приведенных на рисунке 1 с 2011 по 2015 гг. наблюдался неуклонный рост затрат на лекарственное обеспечение стационарных больных как в текущих, так и в сопоставимых ценах, за исключением 2015 г., когда соответствующие затраты в сопоставимых ценах не изменились. Вместе с тем, обращает на себя внимание тот факт, что темпы роста затрат в текущих ценах на лекарственное обеспечение стационарных больных в 2014 и 2015 гг. снижались, так в 2013 г. они составляли 16,56 % по отношению к предшествующему году, в 2014 – 14,75%, в 2015 г. – 5,71%.
Еще большее снижение произошло в сопоставимых ценах в 2014-2015 гг. Так, если в 2013 г. соответствующие затраты выросли на 14,10%, то в 2014 – на 10,12%, а в 2015 г. не изменились по сравнению с прошлым годом.
Рисунок 1 – Динамика затрат на лекарственное обеспечение стационарных больных в России в текущих и сопоставимых ценах в 2010–2014 гг.
Госпитальный сегмент фармацевтического рынка относительно коммерческого розничного сектора является более динамичным с точки зрения структуры закупок по группам АТС-классификации, что во многом объясняется тем, что структура закупок формируется по заявке высоко- квалифицированных экспертов [2].
Лекарственное обеспечение стационарных больных является импортозависимым (рисунок 2). Так, в 2015 г. доля импортных препаратов, закупаемых МО, составила 70 % от общего объема закупок. Заметим, что в последние три года происходил рост доли отечественных ЛП в объеме закупок для госпитального сектора в стоимостном выражении.
Высокая доля импортных ЛП в системе лекарственного обеспечения стационарных больных обуславливает зависимость цен на них от валютного курса.
Главной проблемой госпитального сектора в настоящее время является выбор лекарственных препаратов для закупки. Это связано, в первую очередь, с недостаточным использованием методов оценки клинической эффективности и переносимости медицинских вмешательств, основанных на всемирно признанных методах доказательной медицины.
Кроме того, многие позиции, попадающие в перечень закупок, не проходят фармакоэкономического анализа, предполагающего сравнение клинического эффекта и необходимых для его достижения денежных затрат на лекарства. Эффективность затрат в настоящее время не используется как важный критерий в выборе стратегии лечения. При этом на формирование заказа госпитальных закупок большое влияние оказывает активное, а иногда и агрессивное лоббирование со стороны фармацевтических производителей принятия решения о включении ЛП в государственный заказ для их поставки в стационары.
В результате, с одной стороны, структура потребления лекарственных препаратов в России имеет далеко не оптимальный характер, поскольку применяются устаревшие препараты, отсутствующие на рынке развитых стран и не обладающие доказанной эффективностью, а, с другой стороны, не всегда оправданным является использование недавно разработанных, крайне дорогих инновационных ЛП, обладающих минимальными клиническими преимуществами по сравнению с традиционной и более дешевой терапией.
Рисунок 2 – Доли импортных и отечественных ЛП в общем стоимостном объеме товарооборота госпитального сектора фармацевтического рынка России (%)
Перспективы дальнейшего развития госпитального сектора фармацевтического рынка связаны с государственной политикой в сфере здравоохранения, финансированием этой отрасли и степенью обоснованности, определяемой применением принципов доказательной медицины и методов фармакоэкономики, принимаемых решений по вопросам закупок лекарственных препаратов для стационаров.
2. Методики оценки качества лекарственного обеспечения
Расчет затрат в процессе фармакоэкономической оценки включает 4 этапа:
идентификация и описание использованных ресурсов;
количественная оценка указанных ресурсов в натуральных и трудовых измерителях (число койко-дней, посещений врача, количество таблеток и т.д.);
3) оценка каждого из использованных ресурсов в денежном выражении;
4) внесение поправок на неопределенность и время (дисконтирование).
Экономическая оценка может быть полной и частичной. Частичную оценку используют в качестве промежуточного этапа для получения полезной информации (например, ценовой и ассортиментный анализы). Полная оценка имеет место, когда взвешиваются альтернативы и рассматриваются как цены, так и последствия процедур.
2.1. Анализ «затраты — эффективность»
Анализ «затраты–эффективность» является одним из наиболее часто используемых видов экономической оценки. Данный анализ позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий.
Непременным условием применения анализа «затраты–эффективность» является использование единых единиц измерения эффективности и единых единиц измерения затрат. Таким образом, использование данного метода позволяет провести сравнение любых процедур. В зарубежной практике в настоящее время в качестве единиц эффективности чаще используют годы сохраненной жизни и предотвращенные случаи смерти.
При проведении анализа для каждой альтернативной схемы лечения рассматривается соотношение затрат и эффективности, рассчитываемое по формуле:
CEA=(DC+IC)/E,
где СЕА – соотношение показывает затраты, приходящиеся единицу эффективности, например на 1 вылеченного больного; DC – прямые затраты; IC – косвенные (непрямые) затраты; E – эффективность лечения (количество вылеченных больных).
Сравнительный анализ альтернативных схем фармакотерапии или других методов лечения проводят путем расчета при сравнении эффективности затрат.
Итог сравнения показывает стоимость дополнительной единицы конечного результата лечения. При анализе приращений эффективности затрат разница между издержками двух альтернативных вариантов лечения делится на разницу в их эффективности:
CEA=((〖DC〗_1+〖IC〗_1 )-(〖DC〗_2+〖IC〗_2 ))/(〖Ef〗_1-〖Ef〗_2 )
Наиболее эффективный и менее затратный вариант лечения является доминирующим.
2.2. Анализ минимизации затрат
Анализ минимизации затрат используют для подтверждения предпочтения более экономичной программы оказания медицинской и фармацевтической помощи, при этом посредством клинической практики доказывается, что сравниваемые программы имеют одинаковую терапевтическую эффективность.
Расчет минимизации затрат производят по формуле:
CMA=〖DC〗_1-〖DC〗_2 или CMA=(〖DC〗_1+〖IC〗_1 )-(〖DC〗_2+〖IC〗_2) ,
где СМА – показатель разницы затрат; DC – прямые затраты при применении l-го или 2-го методов лечения; IC – косвенные затраты при применении l-го или 2-го методов лечения.
Метод минимизации затрат позволяет сопоставить альтернативные технологии и отдать предпочтение наиболее экономичной. Вместе с тем данный анализ имеет существенное ограничение, так как в практике редко встречаются альтернативы, обладающие идентичными клиническими эффектами.
2.3. Анализ «затраты-полезность»
Анализ «затраты – полезность (утилитарность)» отдельные авторы рассматривают как частный случай анализа «затраты – эффективность». Однако при данной методике анализа о результативности лечения судят не столько по степени достижения тех или иных клинических эффектов, сколько, по мнению пациента о полезности различных вмешательств, т.е. используется новый параметр – субъективная оценка больным исхода лечения.
Расчет приращения эффективности затрат при анализе соотношения стоимости лечения и полезности аналогичен расчетам при анализе «затраты – эффективность», но вместо значений эффективности в знаменатель уравнения подставляют показатели полезности:
CUA=((〖DC〗_1+〖IC〗_1 )-(〖DC〗_2+〖IC〗_2 ))/(〖Ut〗_1-〖Ut〗_2),
где CUA – показатель приращения затрат на единицу полезности (утилитарности), соотношение «затраты – полезyость» (т.е. стоимость единицы полезности, например, 1 года качественной жизни); DC – прямые затраты при применении l-го или 2-го методов лечения; IC – косвенные затраты при применении l-го или 2-го методов лечения; Ut – утилитарность при применении l-го или 2-го методов лечения.
2.4. Анализ «затраты — выгода»
Анализ «затраты – выгода (польза)» проводят при одновременной оценке затрат и результатов лечения в денежном выражении. Одним из способов такой оценки является опрос пациентов для выяснения суммы, которую они готовы (гипотетически) заплатить для того, чтобы избежать определенного риска смерти.
Данная методика обладает существенным недостатком, так как готовность платить за конкретную медицинскую технологию будет зависеть от личного благосостояния индивидуума или его привилегий. Нельзя не учесть также, что больные люди в большей степени готовы заплатить за возможность выздоровления, чем здоровые, которых опрашивают умозрительно о незнакомом им в данный момент состоянии.
2.5. Кластерный анализ
Совокупность методов классификации многих наблюдений по разным направлениям, основанных на определении понятия «расстояния» между объектами с последующим выделением из них групп наблюдений (кластеров).
Первый шаг. Определение числа кластеров (отличаются существенно по аналитическим показателям, например, это может быть возраст больных, длительность госпитализации, число назначаемых на курс лечения препаратов и др.).
Второй шаг. Распределение объектов по кластерам (например, истории болезни всех больных распределяются по соответствующим кластерам).
Третий шаг. Проверка качества кластеризации. Суть этой проверки заключается в определении, насколько сформированные кластеры отличаются друг от друга, т.е. в какой мере рассчитанные средние значения соответствующих показателей в каждом кластере госпитализированных больных отличаются друг от друга.
Четвертый шаг. Сравнительная характеристика кластеров. Позволяет выделить взаимосвязь между различными параметрами, а так же значимые факторы, оценить уровень связи, определить, насколько качественным является лечение (то есть насколько учитываются наиболее важные факторы).
Систематический кластерный анализ затрат на фармакотерапию больных при изменении формирующих эти затраты факторов, будет способствовать повышению возможности достижения целей МО и функционирующих при них аптек по эффективному управлению лекарственной помощью.
2.6. Анализ «стоимости лечения болезни»
Метод изучения всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе (отрезке времени), так и на всех этапах оказания медицинской помощи, а также с нетрудоспособностью и преждевременной смертностью.
Стоимость терапии включает в себя:
• прямые затраты;
• косвенные затраты;
• нематериальные (неосязаемые) затраты.
Прямые медицинские затраты (включают в свой состав все издержки, понесенные системой здравоохранения):
затраты на диагностические, лечебные, реабилитационные и профилактические медицинские услуги, манипуляции и процедуры, в том числе оказываемые на дому (включая оплату рабочего времени медицинских работников);
затраты на лекарственные препараты;
затраты на содержание пациента в медицинской организации;
затраты на транспортировку больного санитарным транспортом;
плата за использование медицинского оборудования, площадей и средств (распределение фиксированных затрат из статей бюджета), и др.
Прямые не медицинские затраты:
наличные («карманные») расходы пациентов (например, оплата сервисных услуг в медицинском учреждении);
затраты на немедицинские услуги, оказываемые пациентам на дому (например, услуги социальных служб);
затраты на перемещение пациентов (личным транспортом, общественным – не санитарным) и т.п.
Косвенные (альтернативные) затраты (издержки упущенных возможностей):
затраты за период отсутствия пациента на его рабочем месте из-за болезни или выхода на инвалидность, включая затраты на оплату листков нетрудоспособности, пособия по инвалидности и иные социальные выплаты, предусмотренные действующим законодательством;
«стоимость» времени отсутствия на работе членов его семьи или друзей, связанные с его болезнью;
экономические потери от снижения производительности на месте работы;
экономические потери от преждевременного наступления смерти.
Нематериальные (неосязаемые) затраты:
затраты, связанные с болью, страданиями, дискомфортом, которые испытывает пациент вследствие проходимого им курса лечения, из-за трудностей с точным количественным измерением в денежном выражении на сегодняшний день обычно остаются за рамками выполняемого анализа.
2.7. Использование АВС-VEN- XYZ анализов в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных нужд
С точки зрения рациональной фармакотерапии при определении номенклатуры закупаемых лекарственных средств (ЛС) выбор основывается на перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖВНЛП). Потребление большинства ЛС зависит от частоты госпитализаций в рамках определенных нозологических единиц. Приоритет в выборе всегда должен отдаваться в пользу важных (V) и необходимых (Е) лекарственных средств, особенно в условиях дефицита средств.
Данные о расходе ЛС в стационаре за 2014 год, для анализа исследователи в работе [13] брали счета-фактуры и требования-накладные. Исследование проводилось математическим, графическим методами, а также был использован совмещенный АВС-VEN-анализ и XYZ-анализ.
Для повышения эффективности экономического обоснования лекарственного бюджета и формирования ассортиментного портфеля закупок исследователями был проведен интегрированный АВС-VEN-анализ ЛС, используемых в стационаре. В результате проведения АВС — анализа данного МО в течение 2014г количество позиций ЛС в категории С в 2,3 раза больше, чем в категориях А и В.
В группу А (наиболее затратные препараты, на долю которых приходится 85 % лекарственного бюджета) отнесено 60 препаратов (9,8 %), среди которых 46 наименований — жизненно важные, 11 наименований препаратов относится к группе Е — необходимые и 3 препарата — из группы второстепенных.
Группу В (ЛП со средним уровнем потребления, на которые расходуется 15 % лекарственного бюджета) составляют 112 препаратов (18,3 %), из которых 72 препарата являются жизненно важными, 32 — необходимые и 8 наименований — второстепенные.
Группу С (ЛП с низким уровнем потребления, на которые расходуется 5 % лекарственного бюджета) составляют 439 препаратов (71,9 %), из которых 158 — жизненно важные, 162 — необходимые, а 119 препаратов входит в группу второстепенных.
При распределении их по системе VEN — группа жизненно важных (V) лекарственных препаратов составила 74,5% от общего перечня наименований ЛС, группа необходимых (Е) – 23,2% и группа второстепенных (N) препаратов – 2,3% наименований от общего перечня.
Проведенный АВС/VEN анализ показывает структуру расходов стационара на закупку ЛС. В общем виде структура затрат соответствует рекомендованным стандартам. Рационализировано приобретение второстепенных препаратов, которые входят в дополнительный перечень ЛС лечебного учреждения.
Результаты проведения XYZ-анализа за 2014 г., с использованием классических границ выделяемых категорий, отражают крайнюю неравномерность отпуска ЛС в отделения: 8 позиций попадают в классификационную категорию Х, составляющих 19,3%, 43 позиции, составляющих 28,4 % от общей стоимости, попадают в классификационную категорию Y, границы которой устанавливаются на уровне 30 %. Оставшаяся часть ЛС, общей стоимостью более 1 650 тысяч рублей, относится к классификационной категории Z и составляют 52,3%. XYZ-анализ служит вспомогательным средством при подготовке решений по совершенствованию планирования лекарственного обеспечения стационара.
Таким образом, результаты проведенного анализа ассортимента ЛС в сочетании с анализом стоимости отдельных групп препаратов и анализом равномерности потребления должны использоваться для решения о необходимости закупки конкретных ассортиментных позиций, их количествах, объеме направляемого на эти ЛС финансирования.
При распределении финансирования приоритеты должны отдаваться группам жизненно важных и необходимых ЛС, поэтому при планировании закупок в первую очередь должны быть выделены средства на группу AV, в которой сосредоточены наиболее дорогостоящие или закупаемые в больших объемах ассортиментные позиции, после чего планируются расходы на группы BV и CV.
Практика деятельности стационара показала, что в системе управления запасами наиболее сложной проблемой является не формирование ассортимента лекарств, а определение необходимого количества единиц (флаконов, упаковок и т. д.) закупаемых препаратов, установление периодичности поставок, а также учет возможности экстренного пополнения запаса. Закупочная политика, не основанная на глубоком понимании особенностей спроса на лекарства в лечебном учреждении, зачастую приводит к недопустимому отсутствию одних препаратов и необходимости хранить и обслуживать избыточный запас других.
Заключение
Лекарственное снабжение стационарных больных осуществляется через аптечные предприятия (аптека, аптечный склад) любой формы собственности, имеющие лицензию на фармацевтическую деятельность. Потребность в лекарственных средствах и изделиях медицинского назначения определяется учреждениями здравоохранения путем формирования заказа на основе установленных перечней жизненно важных лекарственных средств и лекарственного стандарта. Аптеки снабжают медицинские организации в соответствии с их потребностью в лекарственных препаратах и изделиях медицинского назначения. Взаимоотношения между социальными (страховыми) аптечными предприятиями и медицинскими организациями (органами управления здравоохранением), страховыми медицинскими организациями оформляются договорами, которые определяют объемы лекарственного обеспечения (в номенклатуре и количестве) на основе перечней жизненно важных лекарственных средств и порядок финансирования с учетом тарифного соглашения.
Основной проблемой лекарственного обеспечения стационарных больных является рост как оптовых, так и розничных цен на лекарственные средства. На фармацевтическом рынке Российской Федерации разброс цен в оптовых организациях на одни и те же лекарственные средства различных производителей достигает 97,0 %, поэтому главная задача всех субъектов обеспечить контроль уровня цен. Так же можно выделить следующие факторы отрицательно влияющие на лекарственное обеспечение стационарных больных:
несовершенство нормативно-правовой базы, регулирующей лекарственное обеспечение;
слабый контроль за рациональным расходованием средств на лекарственное обеспечение со стороны органов управления;
недостаточное финансирование государственной системы здравоохранения; постоянный рост цен импортных и отечественных лекарственных средств;
нерациональное использование лекарственных средств в медицинских организациях без оценки показателя стоимость-эффективность.
В общемировой практике на сегодняшний день наиболее широко используются следующие методики оценки качества:
Анализ «затраты — эффективность».
Анализ минимизации затрат.
АВС-VEN-XYZ анализ.
Анализ «затраты — выгода».
Кластерный анализ.
Анализ «стоимости лечения болезни».
Анализ «затраты-полезность».
Выбор метода фармакоэкономического анализа находится в зависимости от результатов полученных в ходе клинических исследований. Каждый раз при проведении фармакоэкономического анализа выбор метода определяется исследователями.
Список использованной литературы
1. Васькова Л. Б., Романцева Н. В. К вопросу оптимизации управления качеством лекарственной помощи в лечебно-профилактических учреждениях на основе фармакоэкономики // Вестник фармации. – 2012. – № 1. – С.5–16.
2. Лобутева А. В. и др. Кластерный анализ затрат на фармакотерапию больных катарактой в специализированных стационарах // Вестник Воронежского государственного университета. Серия: Химия. Биология. Фармация. – 2015. – № 3. – С.116–119.
3. Пичхадзе Г. М., Сатбаева Э. М., Кисарь Л.В. Формулярная система: опыт внедрения и перспективы // Российский медицинский журнал.– 2012. –№2. – С.7–10.
4. Фомина А.В. Экономическая составляющая в анализе лекарственного обеспечения больничных учреждений // Национальные интересы: приоритеты и безопасность. – 2012. – №6. – С.9–12.
5. Ягудина Р. И., Зинчук И. Ю., Литвиненко М. М. Анализ «Стоимости болезни»: виды, методология, особенности проведения в Российской Федерации // Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. – 2012.– №1. – С.4–9.
6. Косолапов В.П., Чайкина Н.Н., Полянская Н.К. К вопросу о лекарственном обеспечении стационара // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья.– 2016.– № 63.– С. 134–138.
7. Ионова Т.И., Никитина Т.П., Шабловская Н.Е. и др. Использование опросника sf-6d для расчета показателя полезности при фармакоэкономическом анализе «затраты-полезность» // Вестник межнационального центра исследования качества жизни.– 2015.– № 25–26.– С.74–77.
8. Косарев, В. В. Фармакоэпидемиологические и фармакоэкономические исследования в современной медицине // Семейная медицина. – 2012. — № 6. – С. 90-94.
9. Дедов И.И. Эпидемиология сахарного диабета // Проблемы эндокринологии.– 2007.– № 2.– C.42– 47.
10. Куликова Н.Г., Байтокова Р.Р. Медико-социальные проблемы сахарного диабета // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. М.: Медицина, 2011.– C. 23–24.
11. Методические материалы по оценке качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов. – М.: РАМН, НИИСГЭ и УЗ им. Н.А. Семашко,1997.– 95с.
12. Джиоева И.А., Аликова З.Р. Социологическая оценка качества стационарной помощи больным сахарным диабетом // Владикавказский медико-биологический вестник. – 2013.– Т.16.– № 24–25.– С.64–68.
13. Коршунова О.В. Использование авс-ven-хуz-анализов в сфере закупок лекарственных препаратов для обеспечения государственных нужд // Современная организация лекарственного обеспечения.– 2015.– № 2.– С.61.
14. Приказ от 11 июля 2017 г. N 403н «Об утверждении правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе иммунобиологических лекарственных препаратов, аптечными организациями, индивидуальными предпринимателями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность».
15. Приказ Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 N 110 (ред. от 26.02.2013) «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания».
16. Федеральный закон от 05.04.2013 N 44-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд».
17. Федеральный закон от 12.04.2010 N 61-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017).
18. Лин А.А., Соколова С.В., Орлов А.С. Фармацевтический рынок: госпитальный сегмент // Проблемы современной экономики. – 2014.– №1(49). – С. 226.
19. Аналитические отчеты [Электронный ресурс] / DSM group. – Режим доступа: URL: http://www.dsm.ru/marketing/free-information/analyticreports/ (дата обращения: 18.11.2017), свободный. – Яз.рус.
20. Лин А.А., Ивичев Е.А., Юрк. О Тенденции и проблемы лекарственного обеспечения стационарных больных в России / В сборнике: Сборник материалов IV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации» Санкт-Петербургская государственная химико-фармацевтическая академия. –2016.– С. 405–408.