Медицинское страхование в Российской Федерации: современное состояние и перспективы развития

Страницы 1 2 3

---

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1.1. История развития медицинского страхования в России
1.2. Понятие, сущность, принципы и виды медицинского страхования в России
1.3. Зарубежная система медицинского страхования
2 АНАЛИЗ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
2.1 Анализ структуры рынка медицинского страхования в РФ
2.2 Анализ динамики медицинского страхования в РФ
2.3 Проблемы развития медицинского страхования в РФ
3 ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ
3.1 Увеличение государственных расходов на здравоохранение, повышение эффективности медицинских учреждений
3.2 Контроль и надзор за деятельностью СМО
3.3 Внедрение механизма рыночной конкуренции и налоговой льготы
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования подчеркивается следующим. Страховая отрасль Российской Федерации считается весьма большой, развивающейся, и буквально неиспользованной. Данная отрасль имеет многообещающее будущее. Медицинское страхование — это форма социального обеспечения в области здравоохранения. Благодаря средствам, накопленных страховщиков, он обеспечивает оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая. В последние годы интерес к общему медицинскому страхованию возрос. Это связано с тем, что в России идут инновации в отрасли здравоохранения для того, чтобы создании более наилучшей системы медицинского страхования.
В структуре российской экономике здравоохранение считается одиним из самых важных секторов, оно направлен на обеспечение и повышение уровень здоровья нации, высококвалифицированной безопасности и профилактической помощи. Вне всяких сомнений, что наиболее важное национальное богатство во многих зависит от уровня развития степень здоровья нации. В этой связи можно понять, что развитые и развивающиеся страны начали понимать, что надо обратить высокое внимание и интерес на проблемы социальной сферы, на здравоохранение, и конечно, на медицинские страхования.
Наряду с этим, даже развитые страны встречаются с проблемами, заключается в том, что один из самых важных и базовых прав человека — право на охрану здоровья, не было всесторонней выполнено. Также возникли некоторые конфликтов: с одной стороны, повысился уровень медицинских расходов, с другой стороны, качество здоровья населения не улучшилось, и поэтому, существует высокий уровень неравенства в сфере здравоохранении. Это требует реформы национальной системы здравоохранения.
В качестве одного из основных вопросов остается финансирование денежные средства для создания и развития этой области в будущем. Необходимым является заметить, что затраты России в сфере здравоохранения весьма мало, если сравнивать с иными странами расходы в той же сфере. Россией тратится на финансирование данной сферы в два раза меньше развитых стран: США, Франция, Великобритания, Канада, Япония – 9,1–17,1% ВВП. В Венгрии, Польше, Болгарии тоже расходуют 6,7–8,1% ВВП. Сверх того, Россия пока не смогла повысить финансовые ассигнования на здравоохранение до самого низкого уровня (5,5-6% ВВП).
Закон о медицинском страховании граждан предусматривает, что все граждане России имеют равные возможности для получения медицинской и медицинской помощи за счет обязательного медицинского страхования. Однако на самом деле бесплатное лечение с момента принятия этого документа происходит только в объеме и на условиях соответствующих планов обязательного медицинского страхования», а это автоматическим образом привело к значительному расширению платных медицинских услуг, которые не каждый может его получить.
Население со средним и низким уровнями доходов (Средний и низкий уровень доходов населения) является достаточно значительной частью (вполне важной частью) населения страны. Так как они могут тратить на здоровья только весьма скромные средства, в основе своей пользуются услугами, которые предоставляются по своему полису ОМС. Только небольшое число богатых гражданин имеет желание расходовать лечение по системе добровольного медицинского страхования или из собственных денег, который позволяет сделать шире размер медицинских услуг, получить сервисные услуги в медицинских учреждениях, в том числе учреждении за границей. Всем вышеизложенным подчеркивается актуальность темы исследования.
Цель работы – определить проблемы и перспективы развития медицинского страхования в РФ.
Задачи работы:
— представить историю развития медицинского страхования в России;
— раскрыть понятие, сущность, принципы и виды медицинского страхования в России;
— рассмотреть зарубежную систему медицинского страхования;
— провести анализ структуры рынка медицинского страхования в РФ;
— проанализировать динамику медицинского страхования в РФ;
— определить проблемы развития медицинского страхования в РФ;
— представить перспективы развития медицинского страхования.
Объект исследования – медицинское страхование РФ.
Предмет исследования – формирование и управление медицинским страхованием в РФ.
В качестве теоретической основы исследования выступают нормативно-законодательные акты РФ в сфере осуществления медицинского страхования, материалы статистики и Минфина РФ, Банка России труды таких авторов, как: Болтинова О.В., Грищенко П.М., Дементьев Д.В., Поляк ГБ., Сабитова Н.М., Цинделиани И.А. и др.
Практическая значимость работы состоит в возможности внедрения разработанных направлений в сферу медицинского страхования в РФ.
Структура работы состоит из введения, заключения, трех глав, списка использованных источников.
Во введении представлена актуальность темы исследования, поставлены цель и задачи работы, определены объект и предмет исследования.
В первой главе раскрыты теоретические аспекты функционирования медицинского страхования в РФ, представлено медицинское страхование за рубежом.
Во второй главе работы проведен анализ рынка медицинского страхования в России, оценена динамика медицинского страхования в РФ, представлены основные проблемы медицинского страхования.
В третьей главе работы рассмотрены перспективы развития медицинского страхования в России.
В заключении сделаны выводы по результатам проделанной работы.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1. История развития медицинского страхования в России

Страна регулирует здравоохранение и участвует в финансовых ассигнованиях всех стран мира. Это связано с неспособностью создания настоящего конкурентного рынка на рынке медицинских услуг, причинами являются асимметрия информации между продавцом и покупателем, внешних воздействий, риск заболевания и его неясность и др.
Роль правительств большинства стран продолжала расти в финансовой поддержке и организации медицинского обслуживания во второй половине XX века. За это время все или большое количество граждан смогли войти в системы общественного здравоохранения там, где в странах созданы условия развитых рыночных условий. Медицинскую помощь в этих системах оказывают национальные и негосударственные медицинские учреждения, а также отдельные врачи.
Первые попытки проведения реформы системы здравоохранения в РФ были предприняты во времена «перестройки» административно-командной экономики, которая проводилась в период 1986-1990 гг. В отличие от отрасли материального производства изменения в сфере здравоохранении были инициированы не руководством государства, а органами отраслевого управления [1, с.158].
Политические изменения, изменения в национальных экономических стратегиях и крах Советского Союза привели к серьезным проблемам в системе здравоохранения в начале 1990-х годов. Это было тот момент, когда медицинские учреждения имеют огромный бюджетный дефицит.
Отсутствие финансирования позволяет бартерный обмен (на основе взаимного расчета) на лекарства, продукты для лечении и медицинских устройств в учреждениях. Также работники в данной отрасли не могли получить свои заработные платы в 6-8 месяцев или дольше. Хотя этот период времени был тяжёлым, но работники делали все возможность для обеспечения бесперебойной работы медицинских учреждений и предоставления медицинских услуг населению. Чтобы система здравоохранения соответствовала нынешней ситуации и продолжала стремиться к дальнейшему развитию, строгие и серьезные пробы были направлены. Для объяснения этого явления в современном здравоохранении нет необратимого систематического сбоя, и его следует искать из огромного запаса прочности, унаследованного советской системой здравоохранения.
В качестве правовой базы для проведения реформ в здравоохранении в то время стали Закон «О медицинском страховании граждан в РСФСР» (1991) и «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993).
Из-за политических изменений в России, централизованная система управления резко изменилась на децентрализованную систему управления, и появилась самозанятая региональная система здравоохранения в начале 1990-х годов. До и после введения Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» является двум периодом развитии. Также из-за новой свободы политической и экономической экономики и последующего уничтожения старой исполнительной системы, с 1990 до 1993 г. был довольно запутанным, и этот период времени считается начальным периодом.
Децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, многоукладность форм собственности учреждений здравоохранения, многоканальность финансового обеспечения и внедрение рыночных механизмов в сфере медицинских товаров и услуг являются основными принципами реформы в этот период.
Второй период реформ здравоохранения в 90-х годах относится к внедрению Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (1993), который в немалой степени изменил управление и финансовое обеспечение отрасли, а вместе с тем взаимоотношения пациентов и медицинских работников.
Позднее согласно распоряжению Правительства РФ от 31 августа 2000 г. № 1202-р была утверждена «Концепция охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года», в которой были развиты важнейшие положения, представленные в Концепции 1997 года. Необходимым является заметить, что в данных основополагающих документах обоснование приоритетов в сфере охраны здоровья основывалось на проведении строгого научного анализа здоровья населения и деятельности системы здравоохранения.
На основе «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и «Концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года» были разработаны несколько федеральных и региональных целевых программ.
В данный же период времени, начиная с 1998 г. в практику управления здравоохранением на федеральном и региональном уровнях пошло ежегодное утверждение Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, которая охватывала основные виды этой помощи [2, с.27]. Это было очень важным и правильным решением, которое было нацелено на обеспечение баланса между обязательствами государства по предоставлению населению гарантированной (бесплатной) медицинской помощи и выделяемыми для всего этого ресурсами. Но при этом сохраняющийся дефицит ее финансового обеспечения из бюджетов всех уровней и фондов обязательного медицинского страхования не предоставил возможности в достаточно полной мере реализовать данную правильную во всех отношениях идею.
Под воздействием попыток внедрения новых моделей хозяйствования государственных организаций, для отрасли здравоохранения была разработана новая модель финансового обеспечения («новый механизм хозяйствования в здравоохранении»).
Сохраняя систему бюджетного финансового обеспечения здравоохранения, новейшей моделью предусматривался ряд значительных изменений [3, с.101]:
— выделение финансовых средств из бюджета на финансовое обеспечение здравоохранения по стабильным нормативам на долгий период в расчете на одного жителя;
— изменение порядка бюджетного финансового обеспечения медицинских учреждений, переход от выделения им финансовых ресурсов по отдельно взятым статья затрат (на оплату труда, на расходы на хозяйственные нужды, на покупку необходимого оборудования и пр.) к финансовому обеспечению по стабильным нормативам на длительный период, которые отражают результаты их деятельности;
— введение системы проведения расчетов между амбулаторно- поликлиническими учреждениями и больницами за проведения диагностики и лечения больных в стационарных учреждениях;
— выдача разрешений медицинским учреждениям на заключение договоров с предприятия на медицинское обслуживание их персонала, оказывать дополнительные платные услуги населению поверх нормативов медицинской помощи, оказываемой бесплатно;
— предоставление аппарату управления медицинских учреждений более широких прав по вопросам оплаты труда работников.
В 1988 году модели финансового обеспечения отрасли здравоохранения в виде эксперимента в трех местах России внедрили, включается Ленинград, Кемеровская область и Куйбышевская область. Основные устремления внедрения последней бюджетной медицинской модели в 1998 году были сокращение концентрации управления здравоохранением, внедрение новых финансовых ресурсов в систему и стимулирование инноваций. Они гарантируют диагностику и госпитализацию с помощью финансов больницы.
Образование и применение денежных средств организаций в данной отрасли является финансами лечебно-профилактических учреждений, и учитываются как генеральные экономические отношения.
Здравоохранение является особой сферой деятельности по обеспечению права граждан из конституции на получение качественной медицинской помощи [4, с.1170].
Под воздействием попыток внедрения новых моделей хозяйствования государственных организаций, для отрасли здравоохранения была разработана новая модель финансового обеспечения («новый механизм хозяйствования в здравоохранении»).
Преимущества системы страхового финансового обеспечения по сравнению с системой бюджетного финансирования сферы здравоохранения заключаются в следующем [3, с.102]:
— происходит обеспечение и закрепление институционального разделения производителей и потребителей услуг медицины; страховщики, в отличие от органов здравоохранения, не связаны административными рамками с медицинскими учреждениями, у них нет интересов финансировать данные учреждения только по причине их сохранения; страховщики несут ответственность за предоставление установленных размеров медицинской помощи застрахованным и обеспечивают решение данной задачи, при этом заключая контракты с поставщиками медицинских услуг;
— в сфере здравоохранения возникают посредники между медицинскими учреждениями и населением; посредники, которые экономически заинтересованы в защите прав пациентов, в укрупнении сферы применения оценок экономического плана, в рациональном использовании имеющегося ресурсного потенциала здравоохранения;
— выделение новых каналов обеспечения финансовыми ресурсами — взносов работодателей и персонала на медицинское страхование – формирует предпосылки для оптимального распределения ответственности за отрасль здравоохранения между государством, слоем бизнесменов и населением;
— формируются условия для замещения ценностей государственного патернализма ценностями личной ответственности за состояние собственного здоровья.
Хотя системе страхования нуждается больше затрат для обеспечения ее функционирования, но такие фатальные затраты компенсируются повышением эффективности использования ресурсов в данной системе.
Следует обратить внимание, что предоставление более широкого источника финансирования для сектора здравоохранения и поиск новых источников стабильного притока дополнительных финансовых ресурсов является основным фактором при определении выбора страховой системы. Рассмотрим понятие, сущность, принципы и виды медицинского страхования в России.

 

1.2. Понятие, сущность, принципы и виды медицинского страхования в России

Медицинское страхование – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, выражающаяся в гарантии оплаты медицинской помощи при возникновении страхового случая за счёт накопленных страховщиком средств [5, с.91]. Страховой риск – объект медицинского страхования, связанный с расходами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.
Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации с 01.01.2012г. осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, заключенным с территориальным фондом ОМС.
Экономическая суть модели обязательного медицинского страхования, которая положена в основу Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 (ред. от 24.02.2021) » «О медицинском страховании граждан РФ», показано ниже:
— работодатели являются страхователями работников, страхователями населения безработного и пенсионеров — органы исполнительной власти или органы местного самоуправления;
— обязательное медицинское страхование работников производится при помощи платежей работодателей, а неработающего населения и занятых в сфере бюджетных организаций – при помощи ассигнований из бюджетов субъектов РФ и бюджетов местного уровня;
— размер и условия оказания медицинской помощи бесплатно в пределах ОМС устанавливаются в базовой программе ОМС, которая утверждается правительством, и в территориальных программах, которые принимаются на основе базовой программы органами власти субъектов РФ;
— страховщиками в системе ОМС называются страховые медицинские учреждения; они могут иметь негосударственную форму собственности, быть коммерческими и некоммерческими, деятельность по организации обязательного медицинского страхования должна проводиться на некоммерческой основе (без формирования целевой прибыли);
— страховщиками заключаются договоры с работодателями на страхование персонала, с органами власти — на страхование населения, которое относится к неработающему;
— страховщиками организуется предоставление медицинской помощи застрахованному населению путем заключения договоров с медицинскими учреждениями, производится ее оплата и контроль качества предоставляемых медицинских услуг;
— страховщики имеют право совмещения деятельности в системе ОМС с проведением добровольного медицинского страхования (далее ДМС), однако программы ДМС не должны содержать услуги, которые предусмотрены программами ОМС;
— застрахованные вправе выбирать врача и медицинское учреждение.
Взносы на ОМС граждан, которые заняты в экономике страны, производятся их работодателями.
Их величина определяется федеральным законом. Тарифы страховых взносов менялись (табл. 1.1).

Таблица 1.1 — Ставки отчислений в фонд обязательного медицинского страхования (%) [4, с.1171]

 

Главными функциями федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) выступают [6, с.37]:

—        выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС при помощи предоставления им средств, включая на условиях безвозвратной и возвратной основ, нужных для выполнения территориальных программ ОМС;

—        проведение организационно-методической деятельности по вопросам обеспечения функционирования всей системы ОМС и др.

Под средствами ОМС понимают средства,  которые фактически аккумулируются в территориальных фондах ОМС (а вместе с тем в их филиалах): взносы работодателей на ОМС работников, реальные платежи из бюджетов на ОМС неработающего населения, доходы от использования резервов и временно свободных средств фондов ОМС.

С целью представления характеристики различий существующих бюджетно-страховых моделей принципиальными используют такие признаки [7, с.103]:

—        виды медицинской помощи, которые финансируются посредством средств ОМС и за счет средств бюджета;

—        состав затрат медицинских организаций, возмещение которых происходит за счет средств ОМС, и финансовое обеспечение которых происходит за счет прямых бюджетных ассигнований;

—        органы, выполняющие функции страхователей неработающего населения, и источники осуществления платежей на ОМС неработающего населения;

—        характер взаимодействия органов управления здравоохранением субъектов РФ и территориального фонда ОМС.

Проект ОМС отличается от модели регионального финансового страхования были отражены в охвате муниципальной медицинской системы в пределах субъекта Российской Федерации в первые дни его введения. Во многих регионах Российской Федерации введение ОМС не сразу осуществлялось на всей территории, но только в некоторых муниципалитетах. Система ОМС были охватили почти  все муниципальные системы в данной сфере к концу 1990-х годов. С точки зрения различных бюджетов и моделей финансирования страхования это региональное различие было незначительным.

Организационная структура поставщиков услуг (приобретателей) в медицинских учреждениях становится «двумя уровнями»: Первоначально фонд обязательного медицинского страхования поступал в национальный фонд ОМС, а затем страховое медицинское учреждение (обычно в форме, не принадлежащее государству), и напрямую связывалось с медицинским учреждением.

Выступление элементом государственной системы социальной защиты своих граждан, и фонды ОМС в некоторых случаях замещают бюджетные ассигнования в сферу здравоохранения. Эти два аспекта являются социальной значимостью системы обязательного  страхования

Предоставлять медицинские услуги жителям в соответствии с основным планом обязательного медицинского страхования, финансовые ресурсы предоставляются за счет обязательного медицинского страхования. Эти средства накапливаются в фондах ОМС за счет бюджетных финансирований для органов здравоохранения.

Страховой фонд оказывает медицинскую помощь застрахованному. Государственный фонд не имеет какой-либо структурной единицы для выполнения функций страховщика и оплаты медицинских расходов страхователю в рамках действующей системы.

Инновация финансового обеспечения здравоохранения не оправдала ожидания тех, кто надеялся на увеличение финансовых потоков средств здравоохранения. Сокращение финансирования здравоохранения появилось из-за экономического и бюджетного кризиса. Не смотря на это, учреждения  здравоохранения  также активно привлекают средства населения, кроме бюджетных ассигнований и финансовых ресурсов системы медицинского страхования.

В качестве основных принципов установления видов медицинской помощи, которые могут получены населением на платной оcнове, выступают [1, с.166]:

—        типы медицинской помощи, которые не включены в территориальную программу государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению страны;

—        медицинская помощь лицам, у которых нет права на ее получение бесплатным образом согласно программе ОМС, целевым программам (иностранным гражданам, при отсутствии подобных межгосударственных договоренностей и т.д.);

—        типы услуг, которые свыше предусмотрены стандартами диагностики и лечения в медицинских учреждениях;

—        услуги специализированной медицинской помощи, которые не включены в обязательные для ЛПУ, принимая во внимание его специализацию и др.

В то же время не потеряли своей актуальности и медицинские учреждения продолжают функционировать, большая часть которых обеспечивается акционированными компаниями. Следует отметить, что существует важный источник финансирования в систему здравоохранения — благотворительные пожертвования и другие пожертвования от разных лиц и международных благотворительных фондов.

Все несоответствия являются зрительными, включая несоответствия в расходах, возмещении из средств ОМС и финансирования из бюджета. В соответствии с законодательством о медицинском страховании, с помощью этой системы сумма текущих затратов на оказание медицинской помощи всем застрахованным лицам должна быть возмещена.

Благодаря бюджетным ассигнованиям должна быть оказана финансовая поддержка для разработки материально-технической базы всех медицинских учреждений, оплаты относительно дорогостоящих расходов   на   медицинское   обслуживание   и   оказания финансовой поддержки целевым программам. Но такой тип сочетания ОМС и бюджетного финансирования на самом деле нигде не был достигнут из-за несбалансированных планов и их финансовых ассигнований.

Если рассматривать нормативный документ Федерального фонда ОМС принявший в 1997 году, все средства ОМС должны быть направлены на финансовое обеспечение сумм расходов по 4-м статьям:

—        на оплату заработной платы;

—        на покрытие начислений на заработную плату на социальное страхование;

—        на оплату продуктов питания;

—        на оплату медикаментов и перевязочных средств [5, с.92].

То есть всем средства системы ОМС должны покрывать суммы текущих расходов ЛПУ, которые связаны непосредственным образом с течением лечебного процесса. Посредством ассигнований бюджета должны быть возмещены суммы хозяйственных расходов ЛПУ, на приобретение мягкого инвентаря, нового медицинского оборудования, а также на проведение капитального ремонта.

Рассмотрим основные принципы медицинского страхования.

Принцип страхового риска – означает возможность наступления события, которое является страховым, в котором выражается объем возможной ответственности страховщика по конкретному виду страхования. Конкретным воплощением реализации страхового риска является страховой случай, другими словами, произошло непредвиденное событие.

Принцип страхового интереса значит, что страхователем будет заключен договор страхования только при присутствии соответствующего интереса к процессу организации защиты на тот случай, если будет потеря имущества, здоровья либо жизни. Этим гарантируется получение определенного рода доходов в случае наступления событий, которые специальным образом обусловлены.

Принцип максимальной добросовестности — принцип взаимного доверия и честности между страховщиком и страхователем. Страхователью необходимо предоставлять страховщику всю информацию, касающуюся предмета страхования, для проведения оценки риска и определения уровня цен страховой услуги, а страховщик несет обязанность правильным образом установить величину убытку и осуществить выплату страхового возмещения.

Следующий принцип — принцип платности – предусматривает процедуру передачи риска от страхователя к страховщику за определенную плату [8, с.1077].

Принцип непрерывности означает, что с целью получения страховой выплаты лицу необходимым является иметь на постоянной основе действующий договор страхования, потому что при его отсутствии страховую выплату не осуществят.

Принцип возмещения предусматривает, что в случае возникновения страхового случая страховой платеж будет выплачиваться застрахованному в виде страхового возмещения или страховой суммы.

Принцип диверсификации означает возможность осуществления деятельности страховой компании вне основного бизнеса. Здесь мы говорим о распределении рисков для страхования на основе региональных и отраслевых характеристик и собственной инвестиционной деятельности страховой компании.

Принципом франшизы предусматривается часть убытков, возмещение которой не происходит страховой компанией согласно договору страхования, то есть собственное участие страхователя в возмещении убытков. Такого рода принцип применяют с целью избегания выплаты по небольшим суммам убытков, создание заинтересованности экономического характера у страхователей, защиты страховщиков от разных злоупотреблений страхователей.

Принцип суброгации значит передачу страховщику, которым было выплачено страховое возмещение, права требования (так называемое регрессное право) к лицу, которое является ответственным за причиненные убытки.

Принцип компенсации относится к страховой компании, требующей от разных компаний одновременной выплаты страхового возмещения несколькими компаниями одновременно и с тем же риском.

Принцип сострахования и перестрахования применяют в страховании для того, чтобы обеспечить надежную страховую защиту, платежеспособность и финансовую устойчивость страховщика.

В РФ была создана система такого медицинского страхования, которая содержит целую систему мер, которые предназначены для защиты социального характера интересов населения в области охраны его здоровья. Осуществление медицинского страхования происходит в 2-х его видах – в обязательном (ОМС) и в добровольном (ДМС). ОМС является составной частью социального страхования государства, им обеспечиваются всем российским гражданам равного характера возможности в получении помощи в медицинских услугах и лекарственных препаратах, которая  предоставляется  за  счет средств

ОМС в том объеме и на тех условиях, которые соответствуют программам системы ОМС. Все такие услуги предлагают согласно полису ОМС. Осуществление ДМС происходит на основе волеизъявления страхователя и страховщика свободного характера и выступает как дополнительное медицинское страхование. Его осуществляют на базе программ ДМС, которые не регламентируются государством, при этом обеспечивается гражданам получение дополнительных медицинских и иного рода услуг, которые предоставляются сверх норм, которые определены в программах системы ОМС.

Как можно отметить, в нашей стране каждый гражданин имеет право на обязательное медицинское страхование (ОМС). Такой полис в принципе можно применять на бесплатном приеме к врачу местной поликлиники, прохождении некоторых анализов и обследований, а также проведении простых операций. Но бывают случаи, когда полиса ОМС недостаточно. Для таких случаев существует добровольное медицинское страхование (ДМС). Такое страхование предназначено для тех людей, кто, например, не застрахован своим работодателем или не хочет лечиться в бесплатных медицинских учреждениях; также, если человек каждый год тратит на медицинскую помощь много денег или занимается травмоопасными видами спорта, ему выгоднее приобрести полис ДМС [9, с.175].

Чтобы более четко понимания отличий между этими двумя понятиями проведём сравнительную характеристику (таблица 1.2).

Таблица 1.2 — Сравнительная характеристика ОМС и ДМС

 

Исходя из характеристик, представленных в таблице 1.2, добровольное медицинское страхование имеет много преимуществ перед обязательным.

Прежде всего, застрахованный человек можно выбирать и сформулировать требуемый страховой план по своему желанию и выбрать соответствующее медицинское учреждение. В процессе выборки, всегда есть специалист, который помогает сделать подходящий, наиболее оптимальный выбор.

Во-вторых, экономия времени – это тоже очень важный фактор. Не нужно искать подходящее медучреждение или оставаться в бесконечной очереди[10, с.1077].

В-третьих, высококачественные услуги ДМС, которое непрерывно сопровождается помощью экспертов компании- страховщика [11, с.216].

Таким образом, страхователь (если есть у него возможность) может сделать выбор в пользу добровольного медицинского страхования.

 

Зарубежная система медицинского страхования

 

Вопрос по поводу возможности выстраивания оптимальной модели финансового обеспечения здравоохранения отдельно взятого государства и распространения подобного опыта на иные государства выступает как очень актуальный по причине того, что большое количество  из  них  выбрали  систему  страховой  медицины.  Почти каждая страна имеет свою собственную систему, может быть у них существует общие черты, но полностью тождественный вариант не может быть. Так как у каждой страны своя общеполитическая обстановка и особенность. С этой устремлении можно рассмотреть опыт более развитых стран в данной сфере с учетом метода оказания финансовой поддержки системе медицинского страхования, которую они используют.

Германия является первой страной в мире, создавшей систему социального обеспечения, которая всегда настаивала на внедрении системы обязательного социального страхования, что также относится к медицинскому страхованию. Германия реализует систему обязательного медицинского страхования, основанную на социальном медицинском страховании и дополненную коммерческим страхованием. Эта обязательная система социального медицинского страхования охватывает 91% населения Германии, а также роль коммерческого страхования. Вся система медицинского страхования в Германии обеспечила медицинское обслуживание 99,8% ее населения. Правительство Германии играет значительную роль в области медицинского страхования, главным образом в координации  интересов всех сторон и контроле расходов на здравоохранение. Однако в системе социального страхования здоровья внедряется унифицированная система, децентрализованное управление и дружественная к конкуренции система управления. В стране также нет единого агентства медицинского страхования. Основная роль правительства заключается в разработке системы, разработке соответствующих законов, в качестве посредника и проведении арбитража, а также в решении всех аспектов конфликтов интересов. Медицинская страховка Германии идет по пути сочетания государственного вмешательства и регулирования рынка, что согласуется с базовой концепцией модели рыночной экономики Германии.

В 1883, 1884 и 1889 годах Германия приняла три закона: Закон о страховании по болезни, Закон о страховании от несчастных случаев и Закон о страховании от старости. Это также оказывает большое влияние на развитие систем социального обеспечения во многих странах мира. В настоящее время расходы системы социального обеспечения Германии составляют более 33,3% ВВП. Треть средств израсходована на пенсионное страхование по ставке, и более одной пятой средств расходуется на обязательное медицинское страхование.

Следующий объект исследования – Израиль. Cистема медицинского страхования была внедрена в 1948 году, до принятия закона о национальном медицинском страховании в 1995 году, жители являются добровольными участниками в медицинском страховании. Только около 50% людей охвачены в то время, источник средств был нестабильным, эффективность использования ресурсов была невысокой, дефицит часто возникали. После принятия закона системы медицинской безопасности быстро охватила всех жителей Израиля. Существует три источника национальных фондов медицинского страхования: страховые взносы, национальные бюджеты и прямой доход от фондов болезней. Медицинское страхование в Израиле является обязательным, все граждане Израиля должны присутствовать, жители в возрасте от 18 лет и старше обязаны выплачивать страховые взносы по медицинскому страхованию в соответствии  с коэффициентом дохода. В общем, люди платят от 3 до 5% месячной заработной платы за медицинскую страховку. Общий принцип привлечения средств заключается в том, что если доход высок, то сборы высоки; доход мало, то сборы низкие, богатые помогают бедным, справедливости продвигаются, создается стабильный механизм сбора средств, расширяется фондовая пластина и формируются масштабные эффекты.

Нынешняя израильская система здравоохранения считается одной из лучших систем в мире. Работники имеют 9 дней отпусков ежегодно из-за болезни. Cредней продолжительности жизни у мужчин 80 лет; у женщин — 82 г. Следует отметить, что основным принципом израильской системы медицинского страхования является то, что все граждане Израиля могут получать медицинскую помощь независимо от их социального статуса.

Ситуация в США была немного отличаться. Расходы на медицинскую отрасль много лет занимают одно из ведущих мест в мире. Порядка 7,5% от ВВП (или где-то 2,6 трлн. долл. в год), в отличие от государств ЕС, где данного рода расходы в среднем занимают порядка 8,3% от ВВП. Величина средней заработной платы врача в США равна порядка 50000 долл. в год. Согласно величине процента покрытия существующих медицинских расходов есть 5 страховых планов базового характера: платиновый – порядка 90% уплачивается страховой компанией; золотой — страховой компанией уплачивается порядка 80%; серебряный — страховой компанией уплачивается    порядка    70%;    бронзовый    —    страховой компанией уплачивается порядка 60%; минимального страхования –  она рассчитан только на случаи экстренного характера [12, с.49].

Организации платят медицинскую страховку своим сотрудникам небольшую часть общей стоимости страхования, сотрудникам надо сами оплачивать остальные. При этом представляет особый интерес такого страхования, которое охватывает только довольно дорогостоящие процедуры: операция или послеаварийное лечение. В то же время он не включает в себя все визиты к врачам, сдачу тестов и различные скидки на покупку лекарств. Такое страхование называется минимальной. Стоимость его начинается только с 90 долларов в месяц.

Здравоохранение США является одной из самых крупных отраслей экономики, где являются сосредоточенными большие огромные ресурсы. В последнее время возникли суровые критики от общества и населении по причине расходы на здравоохранение в Соединенных Штатах увеличились, стоимость страхования на одного работника почти удвоилась, но не было особого улучшения в данной сфере. Кроме этого, существует множество примеров дискриминации пациентов до и после заключения договора медицинского страхования, включая форму отказа от оплаты. И можно сказать, что такое страхование  является монополистом.

Американская медицинская индустрия занимает 1/7 часть от всей экономики. Формирование системы здравоохранения происходило в условиях свободных рыночных отношений, где медицинские ассоциации профессионального характера имеют большой уровень власти, при этом не допуская вмешательства государства. Основой частной модели здравоохранения является добровольное медицинское страхование и непосредственная оплата потребителями медицинской помощи. Ведение государственного медицинского страхования происходит в основе своей двумя самыми крупными страховщиками [13, с.150].

«Медикэр» является самой ранней системой медицинского страхования в Соединенных Штатах, которая была создана в соответствии с поправкой на социальное обеспечение в 1965 году и управляется федеральным правительством Соединенных Штатов. Она служит пожилым людям старше 65 лет или соответствует определенным условиям. Людям с инвалидностью или почечной недостаточности  в  возрасте  до  65  лет.  «Медикэр» обычно называют «медицинским    страхованием»    и    является    второй    по  величине государственной финансовой статьей расходов в Соединенных Штатах после социального страхования.

Средства, выплачиваемые «Медикэр», являются частью налога на заработную плату. Налоговая ставка составляет 2,9% от общей заработной платы сотрудников. Работодатели и работники каждый платят 1,45% за пособия по уходу за пенсионерами. В отличие от вышеупомянутого государственного пенсионного налога, налоговая база заработной платы «Медикэр» включает все зарплаты, и нет верхнего предела. Доход от фонда заработной платы «Медикэр» депонируется в Целевой фонд медицинского страхования (HI) для оплаты страховых взносов медицинского страхования.

«Медикэр» включает в себя четыре части: страхование больниц (часть A), дополнительное медицинское страхование (часть B), преимущества «Медикэр» (часть C) и план отпускаемых  по  рецепту лекарств (часть D), реализованный в январе 2012 года.

По мере того, как старение населения прогрессирует, а большое число бэби-бумеров попадает в зону охвата «Медикэр», давление расходов «Медикэр» также будет возрастать. По оценкам, за десять лет в период с 2016 по 2025 год он будет стоить 6,4 трлн долларов США, что составляет 14,8% от федерального бюджета.

«Медикэйд» является второй по масштабам государственной программой в сфере здравоохранения. Это медицинская и  медицинская программа для групп с низкими  доходами, ориентирована на родителей с низким доходом, пожилых людей, детей и   людей   с   ограниченными   возможностями.   Отличие   программы

«Медикэйд» от программы «Медикэр» — в двух важнейших характеристиках: она носит благотворительный характер государства; она находится в ведении властей штатов, которое является юридическим и административным. Вместе с тем к программам страхования государства относят S-CHIP –  государственную программу детского медицинского страхования. Проект был создан в соответствии с «Законом о сбалансированном бюджете 1997 года» и предоставил медицинскую страховку для детей из семей с низким и средним уровнем доходов в Соединенных Штатах в форме федерального финансирования, предоставляемого федеральным правительством. Доходы таких семей недостаточно низкие, чтобы получать «Медикэйд», но не достаточно высоки, чтобы позволить себе коммерческое страхование.

Медицинскую страховку приобретает каждый человек в отдельности только в том случае, когда уровень цены ее не более 8% от величины его заработка за год. Если уровень цены полиса медицинского страхования  будет более 8% от величины дохода в год,  а величина годового заработка будет меньше 4400 долларов. на одного человека, или же меньше 29330 долларов в год на одну семью, которая состоит из 4 человека, то государство берёт на себя расходы по медицинскому страхованию согласно программе «Медикэйд»[14, с.57].

В настоящее время в Китае существуют и действуют в основном три вида медицинского страхования, они имеют наиболее широкое использование, зона действия, и подавляющее большинство городских и сельских жителей смогут насладиться:

—        во-первых, с 2007 года реализация городских работников системы базового медицинского страхования, охватывающая все группы органов, предприятий и учреждений в административно- подчинённых районах;

—        во-вторых, с 2011 года осуществление новой сельской кооперативной медицинской системы, охватывающее аграрное население, включая мигрантов, в административно-подчинённых районах;

—        в-третьих, с 2013 года реализация городских жителей базового медицинского страхования, охватывающее те несельскохозяйственные городские жители, которые не включены в системе базового медицинского страхования городских работников.

Принципами системы базового медицинского страхования являются уровень развития медицинского страхования и уровень развития производственных сил должны соответствовать друг другу; все работодатели в городах (включая предприятий, органов, учреждений, общественных организаций, частных предприятий) и их сотрудники обязанны участвовать в системе базового медицинского страхования. Основной медицинский страховой взнос оплатить со стороны работодателя и стороны работников. Работадатели оплатят 7,5% и сотрутники – 2% от суммы заработной платы. Её цели:  на основе коррекции дефектов системы медицинского страхования городских работников, достигать всеобъемлющий охват для городских официальных персоналов. Закон о социальном страховании гласит: участвующие работники основного медицинского страхования,  достить пенсионного возраста и совокупный платежный период достить до национального периода (для мужчины 30 лет, для  женщины – 25 лет), после выхода на пенсию не платить основной медицинской страховой взнос, в соответствии с положениями государственного наслаждаться базовое медицинское страхование.

Более чем 1,3 млрд человек по всей стране имели базовое медицинское страхование, таким образом, охват составил  95 процентов к конце 2020г. Поддержка схем медицинского страхования и ее устойчивость постоянно выросли. Приходы и выплаты фонда базового медицинского страхования работающих городских жителей составили 1 трлн 27,4 млрд и 828,7 млрд юаней соответственно. При этом увеличился с каждым годом с 2016 г., в среднем составил 15,7% и 15,6%.

В 2020 г. Китай выделил 15,5 млрд юаней в качестве субсидий на оказание медицинской помощи, не включая субсидии на оказание экстренной медицинской помощи. 92% средств были распределены между главными, западными и беднейшими регионами страны.

Также имеется, была обновлена система медицинского обеспечения сельского населения беднейших районов КНР. В настоящие годы все граждане из беднейших слоев населения сельских районов есть базовое медицинское страхование и страхование от серьезных заболеваний.

По состоянию на май 2021 г., 2,6 млн бедных граждан получили медицинское лечение. Сверх того, Китай принял ряд мер, благодаря которым у граждан из беднейших районов появилась возможность получать страховое возмещение в случае тяжелых заболеваний.

В целом, в разных странах действуют разные методы страхования и систему. Каждая страна имеет свои преимущества и недостатки. Мы должны изучить передовые концепции, учиться у успешных стран, их опыты и меры, чтобы улучшить свою систему и состояние.

---

Страницы 1 2 3