Медицинское страхование_проблемы и перспективы развития (на примере ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»

Страницы: 1 2 3

Содержание

Введение
1 Сущность, роль и история развития медицинского страхования
1.1. История медицинского страхования в России
1.2. Характеристика национальной системы медицинского страхования
1.3. Зарубежный опыт становления и развития медицинского образования
2 Оценка системы медицинского страхования на примере ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»
2.1. Краткая характеристика ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»
2.2. Анализ деятельности ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»
2.3. Оценка эффективности медицинского страхования
3 Проблемы реализации системы медицинского страхования и пути ее совершенствования на примере ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»
3.1. Предложения по совершенствованию оказания услуг по полисам ОМС в ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»
3.2. Перспективы развития медицинского страхования в период пандемии
Заключение
Список использованных источников
Приложение

Введение

Распространенной и порой необходимой услугой в жизни большинства людей является страхование. Предостеречь себя и защитить свою семью от непредвиденных расходов можно заранее. Именно эта услуга позволяет подготовиться к неожиданным ситуациям и не беспокоиться о поиске финансовых средств в момент их происшествия. Страховая компания берет на себя все обязанности по возмещению потерь.
Страховая система России довольно разнообразна, она обеспечивает население всевозможными способами защиты от нежелательных обстоятельств, включает добровольное и обязательное страхование. Обязательное социальное страхование предоставляет гражданам Российской Федерации минимальную страховую гарантию от социальных рисков, независимо от социального статуса, уровня дохода, места жительства и состояния здоровья и осуществляется в соответствии с законодательством РФ. Медицинское страхование сегодня – одно из основных направлений системы охраны здоровья населения Российской Федерации, которое служит юридическим гарантом реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
В современном обществе забота государства о населении является важным приоритетом, который в более или менее явном виде декларируется правительствами большинства стран, даже тех, где действуют довольно жесткие и деспотичные политические режимы. При этом, данная забота находит выражение в развитии национальных систем социального обеспечения и социальной защиты населения, в частности – системы социального страхования, которая позволяет осуществлять решение значимых задач на рыночной (страховой) основе.

1 Сущность, роль и история развития медицинского страхования

1.1. История медицинского страхования в России

Первое упоминание о государственном финансировании медицинского обслуживания населения в России датировано концом 17 века. С 1701 года Монастырский приказ начал выделять денежные средства на больницы, содержание докторов в сфере государственного здравоохранения, помощь бездомным и нищим, а также выплату «вспомоществования женам, вдовам и детям служилых людей».
Социальное страхование в России начало зарождаться лишь в 18 веке. На первых капиталистических предприятиях стали появляться общества взаимопомощи, созданные рабочими без участия работодателей. Бюджеты этих обществ формировались из регулярно вносимых взносов участников. Рабочим в случае утраты трудоспособности выплачивалась денежная компенсация, а в случае гибели — их семьям. Именно этот принцип послужил основой первых больничных касс, появившихся только во второй половине 19 века. В нашей стране датой рождения страховой медицины считается 23 июня 1912 года. В этот день III Государственная Дума приняла пакет законов, который завершил формирование системы страхования рабочих. Направление, заданное П.А. Столыпиным, ознаменовало начало масштабной социальной реформы [12, c. 85].
Закон от 1912 г. состоял из 286 статей, которые, с одной стороны, регламентировали социальное обеспечение рабочих в связи с несчастным случаем и болезнью, а с другой, представляли организационную сторону развивающейся страховой отрасли.
В советский период существовало всеобщее бесплатное медицинское обслуживание, поэтому необходимость медицинского страхования отсутствовала. Здравоохранение полностью содержалось за счет средств государственного бюджета, государственных ведомств, министерств и социальных фондов самих предприятий. В связи с меняющимися экономической и политической ситуациями в нашей стране государственное обеспечение медицинской помощи населению стало невозможным. Поэтому вновь возникла потребность в существенном реформировании всей системы социального страхования и возрождении медицинского страхования [23, c. 74].
Вследствие чего в 1991 году был принят закон РФ «О медицинском страховании граждан», которым было введено обязательное медицинское страхование (ОМС) и добровольное медицинское страхование. Базовый принцип – обеспечение граждан равными правами при получении медицинских услуг в соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи начал действовать с 1993 г.
К настоящему моменту времени в системе медицинского страхования накопилось немало проблем, которые требуют решения в связи с неудовлетворенностью среди населения качеством и доступностью медицинской помощи.
Решением проблемы, направленным на реформирование ОМС в рамках доступности оказания медицинских услуг, стал Федеральный закон от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [35, c. 74].
В нашей стране обеспечение социальной защиты интересов населения в области здравоохранения основывается на базовой программе обязательного медицинского страхования, толкование которой содержится в ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»:
1. Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.
2. Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи [19, c. 47].
Цели медицинского страхования и государственной политики в области здравоохранения схожи – достижение высокого уровня здоровья населения при помощи профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и поддержание здоровья. Поэтому «основополагающим принципом осуществления медицинского страхования следует считать принцип страхования здоровья, а объектом страхования – здоровье граждан, материализуемое в денежных, имущественных их затратах на медицинскую помощь с целью предотвращения заболеваемости, восстановления и поддержания здоровья».
В связи с чем роль медицинского страхования заключается в:
а) передаче рисков, угрожающих жизни и здоровью человека, страховым компаниям, которые компенсируют затраты на восстановление и поддержание здоровья;
б) экономической заинтересованности всех участников страховых отношений в предупреждении рисков, связанных с причинением вреда здоровью, и в осуществлении мер превентивного характера.
Стоит отметить, что специфика медицинского страхования заключается в том, что выплата страхового возмещения осуществляется в виде услуги, не оказывается материальная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, предоставление которых не дифференцировано (независимо от социально-статусных различий).
Система медицинского страхования вносит существенный вклад в социальное и экономическое благополучие населения страны, защищая права застрахованных и управляя рисками, связанными с возникновением расходов на оказание медицинской помощи. Именно поэтому вопросы совершенствования регулирования медицинского страхования остаются столь актуальными. Новый закон о реформе системы ОМС внёс следующие изменения. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) переданы полномочия страховщиков по контролю и финансированию медицинской помощи, предоставляемой федеральными медицинскими организациями [11, c 58].
Теперь Минздрав России, а не ФОМС будет устанавливать нормативы объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой федеральными медорганизациями, а также нормативы финансовых затрат на единицу предоставления такой помощи.
ФФОМС напрямую будет производить расчёты за медицинскую помощь, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления такой помощи федеральными медицинскими организациями, а также займется предъявлением претензий или исков за причинение вреда здоровью застрахованного лица.
Законодательно меняется механизм оплаты медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями в рамках базовой программы ОМС [25, c. 85].
В бюджете фонда будут обособлены средства на финансовое обеспечение оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, включенной в базовую программу ОМС. Речь идет о медпомощи, которую оказывают застрахованным лицам медицинские организации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, в соответствии с едиными требованиями базовой программы ОМС. Отразим данные изменения на рисунке 1.

Изначально предполагалось уменьшить финансирование расходов страховых компаний на ведение дела вдвое и установить тариф 0,5-1% от суммы, поступившей в медорганизацию НЕ СОКРАЩАЮТ СЛОВА В ВКР! по дифференцированным подушевым нормативам.

Однако Счётная палата Российской Федерации, проанализировав поправки в данный закон, высказала опасения по поводу возникновения рисков, которые могут повлечь предлагаемые изменения. По её мнению, такое решение несет риски отхода от страховых принципов в системе ОМС и ее финансовой устойчивости, а также риски ненадлежащего исполнения страховыми организациями своих полномочий в сфере ОМС, в том числе по контролю качества медицинской помощи и защите прав застрахованных лиц.

В результате чего в новой редакции в ст. 38 п. 18 обозначено, что «Территориальный фонд предоставляет страховой медицинской организации средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с нормативом, предусмотренным договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в размере не менее 0,8 процента и не более 1,1 процента от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам» [36, c. 87].

Представим основные изменения полномочий и функций участников системы обязательного медицинского страхования в таблице 1. ГДЕ ТАБЛ? Территориальным фондам ОМС передано полномочие страховщика по проведению медико-экономического контроля оказания медицинской организацией медицинской помощи. Данное нововведение, по мнению многих экспертов, может снизить эффективность и независимость контроля. Поскольку суммы от экономии целевых средств при применении санкций к медицинским организациям не приводят к увеличению средств, выделяемых на содержание территориальных фондов.

Ранее 10% от сэкономленных целевых средств поступали в страховые медицинские организации, в чём и заключалась их экономическая мотивация к тщательному проведению медико-экономического контроля.

Помощник министра здравоохранения А.В. Кузнецов с этим не согласен и утверждает, что к проведению экспертизы качества медпомощи привлекаться независимые эксперты, включенные в федеральный реестр экспертов качества медицинской помощи. Однако как в законопроекте, предполагавшем создание данного реестра, так и в проекте бюджета ФФОМС на 2021-2023 гг. данных об источнике его финансирования не обнаружено.

В связи с этим Счетная палата отмечает, что создание новых информационных ресурсов может привести к дополнительным бюджетным расходам.

Таблица 1 – Сравнительная характеристика полномочий участников системы ОМС

 

Отметим также некоторые положительные моменты, которые привнесло данное изменение:

— унифицированы требования при проведении медико-экономического контроля на территории субъекта РФ (ранее разные страховые медицинские организации выдвигали различные требования, например, при трактовании положений нормативных правовых актов);

— страховые медицинские организации избежали риска санкций со стороны территориального фонда при наличии нарушений, допущенных ими в ходе проведения медико-экономического контроля.

Финансовое положение страховщиков в рамках нового закона может измениться в связи с:

— уменьшением средств на ведение дела до 0,8- 1,1% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам;

— потерей средств из-за передачи полномочия осуществления медико-экономического контроля территориальному фонду;

— исключением возможности увеличения собственных средств за счёт средств, поступивших из федеральных медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи [20, c. 74].

В результате финансовое обеспечение страховых медицинских организаций значительно сократилось, они потеряли значимый источник собственных средств. В пояснительной записке к проекту федерального закона «О внесении изменений в федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» указано, что «уменьшение размера средств, предоставляемых страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, позволит высвободить средства обязательного страхования в объеме до 6,8 млрд. рублей к 2023 году, которые могут быть направлены на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования».

Однако из-за увеличения размера тарифа до 0,8-1,1% реальная экономия средств будет значительно меньше заявленной. Изменения в системе ОМС в отношении страховых медицинских организаций на этом не прекращаются. По поручению Президента РФ Правительство РФ с участием Банка России и некоммерческой организации «Всероссийский союз страховщиков» обязуются представить предложения о необходимости уточнения полномочий страховых медицинских организаций с учетом принятия Федерального закона N 430-ФЗ.

 

• Характеристика национальной системы медицинского страхования

 

В Российской Федерации отношения в сфере медицинского страхования регулирует Федеральный закон от 16.07.1999 г. № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», в ст. 1 которого указано: «Обязательное социальное страхование – часть государственной системы социальной защиты населения, спецификой которой является осуществляемое в соответствии с федеральным законом страхование работающих граждан от возможного изменения материального и (или) социального положения, в том числе по независящим от них обстоятельствам» [3].

Обязательное социальное страхование представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на компенсацию или минимизацию последствий изменения материального и (или) социального положения работающих граждан, а в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, иных категорий граждан вследствие достижения пенсионного возраста, наступления инвалидности, потери кормильца, заболевания, травмы, несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, беременности и родов, рождения ребенка (детей), ухода за ребенком в возрасте до полутора лет и других событий, установленных законодательством Российской Федерации об обязательном социальном страховании.

В ст. 7 указанного Федерального закона дан исчерпывающий перечень социальных страховых рисков, к которым отнесены:

— необходимость получения медицинской помощи;

—  утрата застрахованным лицом заработка (выплат, вознаграждений в пользу застрахованного лица) или другого дохода в связи с наступлением страхового случая;

— дополнительные расходы застрахованного лица или членов его семьи в связи с наступлением страхового случая [3].

Таким образом, необходимость получения гражданами медицинской помощи в самом широком смысле (не только вследствие заболевания, но также травмы, рождения ребенка и др.) является основанием для применения механизмов социального страхования. Следовательно, система медицинского страхования является подсистемой системы социального страхования.

Перечень видов медицинской помощи, оказываемой на безвозмездной основе, формы и условия предоставляемых медицинских услуг, а также категории граждан и наименование заболеваний приведены в Постановлении Правительства РФ от 28.12.2020 N 2299, которым на среднесрочную перспективу (2021-2023г.г.) утверждена Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам (Далее Программа).

Примечательно, что в круг предоставляемых медицинских услуг наряду с первичной, специализированной и скорой помощью включена возможность получения и высокотехнологичной медицинской помощи. Помимо этого, программным документом определены нормативы объема медицинской помощи и финансовых затрат, принципы формирования территориальных программам госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи гражданам (порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии, определяющие доступность и качество медицинской помощи) [18, c. 25].

В целях обеспечения гарантированного конституционного права государством создаются необходимые условия, в числе которых следует назвать обязательное медицинское страхование, представляющее собой одну из форм социальной защиты и поддержки населения в сфере охраны здоровья, неотъемлемую составную часть программы государственных гарантий.

Специальным правовым актом, регулирующим правоотношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, является Федеральный закон об ОМС.

Важная роль в правовом регулировании рассматриваемых правоотношений отведена «Правилам обязательного медицинского страхования», утв. Приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н. Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования опосредуют договоры о финансовом обеспечении ОМС, а также оказании и оплате предоставленной застрахованному медицинской помощи, выступающие правовым основанием реализации гражданами права получения безвозмездных медицинских услуг [16, c. 55].

Основной характеристикой обязательного медицинского страхования является то, что оказание медицинских услуг государством застрахованному лицу при наступлении страхового случая происходит бесплатно за счет средств фонда ОМС. Среди основных функций, выполняемых ОМС, выделяют следующие:

— контроль над территориальными фондами ОМС, в том числе в финансовой области;

— разработка и установление размера взносов на обязательное медицинское страхование;

— аккумулирование средств фонда ОМС;

— исследование и анализ практического применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования и др. Фонд

ОМС является одним из основных государственных внебюджетных фондов. Бюджет ФОМС распределяется исходя из утвержденных Правительством РФ планом на несколько лет.

Согласно сложившейся практике, в Российской Федерации применяется бюджетно-страховая модель финансирования системы здравоохранения. Модель предусматривает оптимальное распределение затрат на оказание услуг медицинской помощи, предусмотренных в рамках Программы государственных гарантий, принятой Правительством РФ. Распределение затрат по видам затрат и источникам финансирования в системе бюджетно-страхового финансирования медицинских организаций Российской Федерации (см УДАЛИТЬ. Приложение 1).

В основе существующей и ныне действующей в Российской Федерации бюджетностраховой модели финансирования здравоохранения необходимо выделять два основных источника, которые обеспечивают своевременное обеспечение денежными средствами реализацию следующих видов деятельности:

1) бюджетное финансирование покрывает:

— определенные направления медицинских услуг;

— закупки и предоставления лекарств определенным группам населения;

— определенных мероприятий в рамках охраны здоровья населения;

2) внебюджетное финансирование обеспечивает и предполагает:

— финансирование оказания услуг и деятельности медицинских организаций с использованием системы обязательного медицинского страхования;

— использование возможности для оказания определенного спектра платных услуг, включая получение платы за аренду собственности и другие виды предпринимательской деятельности [11, c. 74].

В целом, распределение расходов, обеспечивающих функционирование медицинских учреждений с использованием в качестве источника финансирование обязательное медицинское страхование, представляет собой достаточно сложный механизм.

Одной из сторон, отражающих высокую степень сложности данного механизма, является совокупность межбюджетных отношений в виде трансфертов и отчислений на поддержку процессов смежного характера. Финансовая модель, отражающая функционирование системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации представлена на рис. 2.

Направления оказания медицинской помощи в виде перечня бесплатно оказываемых медицинскими организациями услуг, определяются по итогам статистических исследований, позволяющих установить потребности населения в получении конкретных видов медицинской помощи [36, c. 95].

Данные статистики позволяют установить текущие, а также спрогнозировать будущие расходы медицинских организаций, что служит надежной основой для разработки планов финансирования с учетом возможности использования финансовых средств государственного бюджета и средств, полученных в результате оказания платных медицинских услуг.

На уровне субъектов Российской Федерации регулятором в распределении финансовых потоков, генерируемых фондами обязательного медицинского страхования, служат территориальные программы государственных гарантий, составленные на основе анализа статистики каждого отдельно рассматриваемого региона [39, c. 74].

Важным аспектом для правильного понимания сущности и особенностей бюджетно-страховой модели финансирования является необходимость рассмотрения базовой программы обязательного медицинского страхования как составной части Программы государственных гарантий. Из этого следует также соблюдение подчиненного статуса территориальных программ обязательного медицинского страхования относительно Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Рисунок 2 —  Финансовая модель системы обязательного медицинского страхования Российской Федерации [13, c. 58]

Движение потоков финансирования текущих расходов медицинских организаций образует достаточно сложную систему, сформированную в результате взаимодействия соответствующих бюджетов разных уровней и локальной принадлежности. Это позволяет констатировать наличие сложившейся и устойчивой системы межбюджетных отношений, обеспечивающей проведение большого множества межбюджетных трансфертов [22, c. 114].

На сегодняшний день гарантами соблюдения конституционного права граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи являются медицинские организации, финансируемые за счет фондов обязательного медицинского страхования. Принято выделять три типа медицинских организаций с точки зрения выстраивания отношений с государственными учреждениями в вопросах распределения бюджетных средств:

— автономные медицинские организации. Данная категория организаций финансируется за счет источников: средства фондов обязательного медицинского страхования, субсидии бюджета и оказание платных услуг;

— бюджетные медицинские организации. Эта категория использует финансовые средства, генерируемые посредством бюджетных субсидий и оказания платных услуг;

— казенные учреждения. Эта категория медицинских организаций использует финансовые средства, привлекаемые через планирование расходов и составление бюджетных смет, а также за счёт оказания платных медицинских услуг населению [30, c. 95].

Проведенная в России бюджетная реформа обеспечила возможности расширенного управления финансами для автономных и бюджетных учреждений. В частности, медицинские организации получили свободу в планировании, управлении и использовании как денежных средств, генерируемых фондами обязательного медицинского страхования, так и свободу в получении доходов от оказания платных медицинских услуг на рынке.

В совокупности два вышеназванных источника наряду с возможностями использования средств бюджетного финансирования, определяют не только уникальность, но и существенно возросшие риски для отечественной системы здравоохранения. Вместе с тем, в научных кругах не утихают споры о выборе приоритета и расстановке акцентов на том или ином источнике финансирования.

В связи с вышесказанным, высокой целесообразностью обладает детальное изучение зарубежного опыта финансирования здравоохранения. Особенного интереса заслуживает изучение аспектов финансирования системы здравоохранения Российской Федерации в период пандемии коронавируса COVID-19.

Динамика расходов государственного бюджета Российской Федерации на здравоохранение в период пандемии.  В табл. 2 приведена динамика расходов на здравоохранение в период пандемии

Таблица 2 — Динамика расходов на здравоохранение в период пандемии

 

На основании данных таблицы 2 можно заключить о росте расходов федерального бюджета на здравоохранение на 87,17% по итогам 2020 года. Расходы федерального бюджета Российской Федерации возросли за период с 2019 года по 2020 год с 713,1 млрд.руб. до 1334,5 млрд.руб., то есть на 87,17%, в то время как расходы консолидированных бюджетов субъектов РФ в среднем увеличились с 1167,2 млрд.руб. до 2002,1 млрд.руб., или на 71,52%.

По данным аналитических источников, расходы консолидированных бюджетов субъектов в отдельных регионах Российской Федерации выросли в 2 раза. Только за семь месяцев 2020 года общий прирост таких трат составил примерно 700 млрд. руб.

В целом, анализ имеющихся данных позволяет установить существенный рост величины расходов всех уровней государственного бюджета, который был вызван влиянием пандемии коронавируса COVID-19 по данным 2019-2020 гг. Результаты анализа позволяют сделать вывод, что в период 2018-2020 гг. удельный вес средств обязательного медицинского страхования в структуре расходов на здравоохранение сократился с 57,2% до 41,8%. Доля расходов федерального бюджета РФ возросла с 15,5% до 23,3%, а удельный вес расходов бюджетов субъектов РФ увеличился с 27,3% до 34,9%.

Таким образом, роль обязательного медицинского страхования должна оцениваться как особенно высокая как с позиций соблюдения интересов граждан, заинтересованных в сохранении здоровья, а также с точки зрения системы здравоохранения, нуждающейся в устойчивом финансировании и со стороны государства, заинтересованного в обеспечении надежной финансовой основы для покрытия расходов здравоохранения без привлечения бюджетных средств.

Несмотря на то, что в условиях кризиса пандемии коронавирусной инфекции COVID-19 роль здравоохранения значительно возросла, был выявлен ряд проблем финансового и организационного характера, которые требуют безотлагательного решения. Важность данного решения обусловлена тем, что от развития здравоохранения в период пандемии зависят не только перспективы социально-экономического развития России, но и обеспечение национальной безопасности.

1.3. Зарубежный опыт становления и развития медицинского образования

 

В последние время ежегодно во всех странах мира отмечается рост расходов на здравоохранение, так в 2021 году расходы на здравоохранение предусмотрены на уровне 4,6% валового внутреннего продукта, что выше, чем в предыдущие годы. Рост расходов обусловлен следующими причинами:

— принятие мер по предотвращению распространения коронавирусной инфекции COVID-19;

— внедрение в деятельность практического здравоохранения новейших современных технологий ранней диагностики, профилактики, лечения и реабилитации пациентов;

— появление дорогостоящих лекарственных препаратов, необходимых для более эффективного лечения большинства заболеваний;

— растущими запросами потребителей медицинских услуг относительно качества оказания данных услуг;

— ростом удельного веса лиц пожилого возраста, имеющих хронические заболевания или нуждающихся в постоянном поддерживающем лечении;

— недостаточным осознанием отдельными категориями людей необходимости ведения здорового образа жизни [18, c. 65].

В этих условиях улучшение деятельности системы здравоохранения и показателей общественного здоровья нации следует искать не только в наращивании государственных расходов на здравоохранение, но и в поиске дополнительных источников финансирования, в качестве которых могут рассматриваться добровольные и обязательные платежи населения на развитие системы здравоохранения и собственное лечение.

С целью формирования представления об особенностях медицинского страхования, необходимо изучить мировой опыт развития страховой медицины, проанализировать роль государственной политики в сфере организации и становления страховой медицины, оценить наличие соответствующей нормативно-правовой базы на разных этапах ее внедрения.

В настоящее время в Европе исторически сложились две базовые модели предоставления медицинских услуг: государственное всеобщее медицинское обслуживание (модель Бевериджа) и страховая медицина в рамках социального страхования (модель Бисмарка). Единую государственную систему здравоохранения в Европе имеют Дания, Испания, Финляндия, Великобритания, Греция, Италия, Ирландия, Португалия и Швеция. При этом в четырех странах – Испании, Великобритании, Греции и Италии – для финансирования здравоохранения используются часть взносов, поступающих на медицинское страхование. Модель Бисмарка сохраняется сегодня в таких странах как Германия, Австрия, Франция, Бельгия, Люксембург и Нидерланды [17, c. 58].

Рассмотрим зарубежный опыт медицинского страхования. В Великобритании Система Национальной службы здравоохранения (НСЗ), основана преимущественно на государственном финансировании и нацелена на осуществление полноценной медицинской помощи, доступной каждому гражданину без исключения, была введена в 1948.

С 2013 года, в результате деволюции и проведения соответствующих реформ по децентрализации управления и финансирования, единая организационная структура претерпела системные изменения и была фактически разделена между соответствующими национальными юрисдикциями. Финансирование НСЗ осуществляется преимущественно из общих бюджетных поступлений.

Большинство финансовых ресурсов НСЗ поступает из бюджетов всех уровней (84%). Дополнительным источником являются взносы на социальное страхование, исчисляемые в виде процента от фонда оплаты труда. 4% средств НСЗ формируются из дополнительных платежей населения (главным образом за выписку и оплату части стоимости лекарств в аптечной сети).

За рамками финансовых обязательств НСЗ население может приобрести медицинские услуги в государственных и частных учреждениях здравоохранения, оплачивая их напрямую, либо через систему частного медицинского страхования. Общее соотношение между общественным и частным финансированием медицинской помощи составляет соответственно 85 и 15%.

Таким образом, НСЗ существует на средства, вносимые налогоплательщиками и выделяемые правительством на здравоохранение со статьи расходов на социальные нужды. Услуги бесплатны для всех британцев, обладателей карты EHIC и беженцев. Граждане других стран также могут рассчитывать на некоторые виды бесплатной медицинской помощи.

Распределение средств осуществляется на основе дифференцированного норматива финансирования на одного человека, который учитывает различия территорий по поло-возрастному составу и по ряду других социально-экономических характеристик. Такой системе характерны следующие особенности:

— недостаток финансовых ресурсов;

— недостаточное развитие системы первичной медико-санитарной помощи;

— отсутствие контроля со стороны потребителей медицинских услуг;

— самооценка работниками здравоохранения своей деятельности;

— необходимость децентрализации управления;

— недостаточное рациональное и эффективное использование ресурсов.

В стране остро стоит проблема привлечения в здравоохранение средств из внебюджетных источников. Одним из этих источников могут быть средства предприятий, фирм, компаний, работникам которых учреждения здравоохранения могут предоставлять дополнительную медицинскую помощь на договорной основе.

Процесс децентрализации управления является основой реформы, которая сейчас проводится. Идея реформы — усовершенствовать и активизировать работу структурных подразделений отрасли путем введения в их работу коммерческого элемента. Все региональные органы здравоохранения имеют значительную самостоятельность в решении своих проблем [29, c. 69].

На территории Канады действует единое государственное медицинское страхование – Medicare. Однако каждая провинция и территория выдает собственные страховые полисы (health card), которыми можно воспользоваться только внутри административной единицы. Исключением являются экстренные случаи с прямой угрозой жизни. Получение страхового полиса предусмотрено для двух категорий жителей Канады – граждане и резиденты. Иммигранты без вида на жительства имеют право воспользоваться государственным страхованием только в исключительных случаях – если они беженцы или уже подали заявление на ВНЖ.

Система здравоохранения Канады в основном опирается на терапевтов первичного медицинского ухода, которые составляют около 51% всех практикующих терапевтов в Канаде. Они являются передаточным звеном между пациентом и формальной системой здравоохранения, и контролируют доступ к большинству врачей-специалистов, больничному уходу, диагностическим проверкам и выписываемым по рецепту лекарствам [13, c. 58].

Отсутствует разделение затрат на услуги врачей, оказывающих диагностическую и стационарную медицинскую помощь в государственной системе. Все предоставляемые в стационарах лекарственные средства, отпускаемые по рецептам, оплачиваются государством, тогда как в рамках амбулаторного лечения вопрос о компенсации стоимости лекарств решается по-разному, в зависимости от провинции или территории. Врачам не разрешено взимать плату с пациентов выше согласованного тарифа. Частное страхование охватывает услуги, исключаемые из государственного возмещения, такие как офтальмологическая и стоматологическая помощь, реабилитационные услуги, уход на дому и улучшенные условия пребывания в стационаре [35, c. 85].

Услуги частных страховых компаний в Канаде достаточно разнообразны – можно оформить страховку на себя и на группу людей, можно купить «пакет услуг», а можно покрывать только, к примеру, лечение зубов. Поскольку универсальная медицинская помощь в Канаде исключает софинансирование, платежи из кармана пациента возможны только в смешанном и частном секторе здравоохранения.

При отсутствии страхового полиса предоставление медицинских услуг в Канаде – весьма дорогое удовольствие, практически недоступное для среднестатистического жителя страны.

Одной из основных проблем канадской системы здравоохранения являются большие очереди и длительное время в ожидании получения медицинской помощи. Это особо актуально в ситуациях, когда пациенты вынуждены ждать, несмотря на наличие острой боли (например, в случае необходимости операции на бедре или колене) или в особо тяжелом состоянии (при ожидании онкологической операции, радио- или химиотерапии). Поскольку семейные врачи работают, как правило, автономно, не существует организации, в которую можно было бы обращаться 24 часа в сутки, 7 дней в неделю за консультацией к нужному врачу. Как следствие – чрезмерная загруженность кабинетов экстренной помощи при больницах, а также дополнительные траты при обращении в коммерческие клиники, принимающие без записи в вечерние часы [33, c. 66].

Такой системе характерны следующие особенности:

— любой гражданин государства имеет право на медицинское страхование на единых условиях;

— жители стремятся к получению страхового полиса как государственного, так и частного медицинского страхования;

— выделяются значительные ассигнования со стороны государства, позволяющие обеспечивать эффективность системы здравоохранения;

— пропаганда здорового образа жизни.

В Германии страхование на случай болезни существует с 1883 г., страхование от несчастных случаев — с 1884 г., пенсионное страхование, включая инвалидность с 1889 г. С 1991 г. Больничные кассы восточных земель начали свою деятельность в соответствии с социальным законодательством ФРГ и в Договоре об объединении двух стран был определен единый страховой взнос 12,8% от прибыли застрахованных. Но потом больничным кассам было предоставлено право самостоятельно устанавливать размер страхового взноса. Медицинские страховые кассы бывают в Германии двух видов: государственные (gesetzliche Krankenversicherung or GKV) и частные (private Krankenversicherung or PKV). Страховка покрывает стоимость приема у врача, лечение и даже стоимость лекарств, которые покупаются самостоятельно пациентом.

Стоимость государственной страховки будет зависеть от вашего дохода, в то время как стоимость частной страховки вы можете определить самостоятельно. Частная дороже, но имеет ряд преимуществ: пациентам не приходится подолгу ждать записи, некоторые врачи работают только с такой группой страхователей, список покрываемых страховкой услуг шире. 90% жителей Германии застрахованы в государственных компаниях, в обязательном порядке или добровольно [18, c. 57].

Стоимость государственной страховки составляет от 14.6% до 15.6% от ежемесячного дохода, для наемных работников от 7.3% до 8.3% так как работодатели разделяют траты наемного сотрудника на обязательное страхование. Штатные работники оплачивают только половину страхового взноса, вторую половину этой суммы берет на себя организация. В государственную медицинскую страховку можно включить неработающего супруга/супругу и детей.

Частное медицинское страхование в Германии построено на так называемом принципе эквивалентности (каждый платит не в общий фонд, как в случае госстрахования, а сам за себя). Ежемесячный взнос не зависит от дохода страхователя, а рассчитывается, исходя из желаемых услуг, индивидуальных рисков, состояния здоровья и возраста, когда заключается договор.

Пациенты, застрахованные в частных кассах, сами оплачивают счета от врачей, а после получают у своих страховщиков компенсацию. Еще один вид медицинской страховки в Германии — Pflegeversicherung или долгосрочный страховой полис. Он покроет расходы на долгосрочное лечение после несчастных случаев, серьезных заболеваний или старости. Страховка обязательна, а ее стоимость составляет около 3,05% — 3,3% от ежегодного дохода.

В 2007 году в Германии была проведена реформа здравоохранения и принят закон об обязательном медицинском страховании, который запретил жить в стране без страховки.

Система здравоохранения Германии опирается на двойную государственно-частную систему страхования, что формирует определенные особенности:

1. Полис государственного медицинского страхования Германии позволяет обратиться к ближайшему врачу по месту жительства при этом не требуется приходить на приём к терапевту (врачу общей практики), для получения направления к врачу-специалисту.
2. Частное медицинское страхование предоставляет выбор более чем из двадцати страховых компаний, а также выбор из благотворительных больниц или больниц при храмах, а также частных центров.
3. Взносы на государственное медицинское страхование зависят от доходов, однако пособия распределяются в соответствии с потребностями застрахованных.

Сборы по программе индивидуального медицинского страхования рассчитываются индивидуально. Здравоохранение в Израиле базируется на системе обязательного государственного медицинского страхования (ОГМС). Все граждане страны в возрасте от 18 лет обязаны выплачивать страховые взносы в виде целевого налога мас-бриют. Это дает им право на членство в одной из больничных касс. Каждый гражданин страны имеет право выбора кассы по своему усмотрению. При желании человек может поменять свое членство. Каждой страховой больничной кассе — купат холим принадлежит сеть поликлиник и аптек. В редких случаях – больницы и медицинские центры. Из предлагаемого списка пациент может выбрать учреждение для посещения и желаемого врача. В рамках ОГМС предоставляется набор услуг – «корзина здоровья». Он одинаков для всех купат холим и утверждается на правительственном уровне. Отличие состоит только во враче, скорости получения помощи и поликлинике [14, c. 102].

Действующее законодательство предусматривает, что только 4 существующих фонда страхования имеют право получать взносы работодателей в зависимости от прибыли. Это ограничение фактически свело к нулю интересы коммерческих страхователей по охвату страхованием ряда услуг, аналогичных тем, которые обеспечиваются фондами страхования. Размер страхового взноса зависит от уровня дохода – чем он выше, тем больше размер взноса.

У работающих граждан исчислением и перечислением налога занимается работодатель. Берется 3,1% от начисленного дохода и 5% от суммы, превышающей уровень средней заработной платы на 60% и выше. Самозанятые лица производят перечисление самостоятельно. У пенсионеров страховка вычитается из пенсии, у инвалидов и безработных – из пособия. Минимальный платеж предусмотрен для безработных.

Базовый набор услуг, входящих в «корзину здоровья», не покрывает всех потребностей пациента. Могут понадобиться другие виды лечения или необходимость приема лекарств, не входящих в основной перечень. В этом случае человек проплачивает в больничную кассу дополнительную страховку.

Страховой полис может включать:

— лечение и операционное вмешательство за границей;

— хирургическое лечение в частных клиниках, в том числе проведение операций по восстановлению слуха или зрения, трансплантацию органов;

— амбулаторный уход за больным;

— использование альтернативной медицины;

— возмещение затрат на стоматологические услуги;

— услуги в области косметических процедур;

— консультации с семейным психологом;

— профилактические осмотры [24, c. 57].

Страховая медицина в стране построена на эффективном индивидуальном подходе государства к каждому пациенту. Наличие обаятельного базового набора медицинских услуг, доступных для каждого гражданина позволяет сделать систему здравоохранения доступной. Параллельно с обязательным страхованием значительные возможности дает частное страхование, основанное на накопительном принципе и широкой возможности выбора набора услуг.

Таким образом, анализ зарубежного опыта позволяет сделать следующие выводы:

— Уровень государственных и частных расходов на здравоохранение существенно зависит от возможностей страны, и доля финансирования здравоохранения варьирует от 5,2% валового внутреннего продукта в Китае до 17,1% в США по данным 2020 года.

— Системы финансирования здравоохранения с использованием механизмов медицинского страхования получили распространение в большинстве стран мира. При этом в каждой из стран предполагается государственное участие в финансировании страховых фондов, регулировании страховой модели, контроле качества оказываемых услуг.

— Ни в одной стране не существует конкретных моделей государственного или частного медицинского страхования, финансирующего расходы системы здравоохранения в чистом виде, так как ни одна модель не может обладать универсальностью.

— Важнейшим фактором устойчивости систем здравоохранения является охват населения бесплатными медицинскими услугами, отсутствие дублирования расходов между обязательным и добровольным медицинским страхованием, эффективность расходования ресурсов и доступность медицинских услуг.

— Даже высокоразвитые страны уже не могут обеспечить всех потребностей здравоохранения из государственных средств без частного страхования и/или соплатежей, потому что пересматривают социальные обязательства, сужая круг льгот в получении медицинской помощи, как по ее видам, так и по контингентам, увеличивая долю доплаты со стороны населения за полученные медицинские услуги [36, c. 57].

Таким  образом, система медицинского страхования вносит существенный вклад в социальное и экономическое благополучие населения страны, защищая права застрахованных и управляя рисками, связанными с возникновением расходов на оказание медицинской помощи.

Цель медицинского страхования состоит в достижении высокого уровня здоровья населения при помощи профилактических мер, направленных на предотвращение заболеваемости и поддержание здоровья.

Роль медицинского страхования заключается в: передаче рисков, угрожающих жизни и здоровью человека, страховым компаниям, которые компенсируют затраты на восстановление и поддержание здоровья;  экономической заинтересованности всех участников страховых отношений в предупреждении рисков, связанных с причинением вреда здоровью, и в осуществлении мер превентивного характера [19, c. 66].

В России обеспечение социальной защиты интересов населения в области здравоохранения основывается на базовой программе обязательного медицинского страхования, толкование которой содержится в ст. 35 ФЗ от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 24.02.2021) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [3].

 

Страницы: 1 2 3