Медицинское страхование_проблемы и перспективы развития (на примере ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ». Часть 2

Страницы: 1 2 3

2 Оценка системы медицинского страхования на примере ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»

2.1. Краткая характеристика ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»

Объектом исследования в работе выступает государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Краснознаменская центральная районная больница».
Предметом деятельности ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» является осуществление медицинской деятельности учреждения и оказания услуг, косвенно связанных с оказанием медицинской помощи населению, направленных на достижение целей создания учреждения.
Целями создания ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» являются удостоверение общественной потребности в бесплатном медицинском обслуживании населению, участие в реализации программ здравоохранения, направленных на улучшение показателей здоровья населения, в решении медико-социальных проблем при оказании медицинской помощи населению в следующих условиях:
1) вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации);
2) амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника;
3) в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих круглосуточного медицинское наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
4) стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» может осуществлять предпринимательскую деятельность и иную приносящую доход деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых создано и соответствует указанным целям, при условии, что такая деятельность указана в уставе.
Планирование, учет и использование средств, получаемых от приносящей доход деятельности, осуществляются в соответствии с законодательством РФ.
Цены (тарифы) на оказываемые услуги и продукцию устанавливаются учреждением по согласованию с учредителем.
Рассмотрим организационную структуру ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» (см. рисунок 3).

Как показывают данные рисунка 3, структура ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» представлена главным образом двумя  подразделениями, которые выполняют основные функции: стационар круглосуточного пребывании, дневной стационар, амбулаторно-поликлиническое обслуживание.

Главным элементом управления персоналом ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», является  главный врач, который контролирует, а так же координирует деятельность всех структур учреждения, путем составления тактических и стратегически важных целей в работе ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ».

К системе управления персоналом также относятся руководители структурных подразделений организации. Любое кадровое решение доводится до руководителя соответствующего подразделения, который в свою очередь доводит его до трудового коллектива.

По состоянию на 01.01.2021 г. штат ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» составил 157 человек, из них:

— административный персонал – 24 чел.;

— основной персонал – 133 чел.

Изменение их соотношения по годам за последние три года приведены в таблице 3.

Таблица 3 — Изменение соотношения численности персонала по годам

 

Графически результаты анализа представлены на рисунке 4.

Рост численности персонала обусловлен расширением деятельности ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ».

Для более детального анализа используем данные первичного учета. Составим аналитическую таблицу для ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», в которой численность персонала 2020 года сравним с численностью 2016 года (таблица 4).

Таблица 4 — Структура персонала и обеспеченность кадрами  ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»

 

Структура персонала по категориям представлена на рисунке 5.

Рисунок 5 —  Распределение сотрудников по категориям в 2020 году

 

Из данных таблицы 4 видно, что среднесписочная численность персонала в 2020 году увеличилась против 2019 на 4 человека, темп роста составил 102,61%. Из общего числа работающих в ОГАУЗ «Санаторий «Красиво»  в 2020 году (157 человек) персонал распределяется по следующим категориям: руководители – 24 чел.;  специалисты – 133 чел.

ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» бесплатно оказывает медицинские услуги на условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 года, утвержденной Постановление Правительства Калининградской области от 29 декабря 2018 г. № 805.

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов устанавливает перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которой осуществляется бесплатно, перечень заболеваний и состояний, оказание медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно, категории граждан, оказание медицинской помощи которым осуществляется бесплатно, средние нормативы объема медицинской помощи, средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы финансирования, порядок и структуру формирования тарифов на медицинскую помощь и способы ее оплаты, а также порядок, условия предоставления медицинской помощи, критерии доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой населению Калининградской области, а также участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей.

В рамках настоящей программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) населению бесплатно предоставляются:

• первичная медико—санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная;
• специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;
• скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;
• паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями.

Медицинская помощь оказывается в следующих формах:

1)      экстренная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента;

2)      неотложная — медицинская помощь, оказываемая при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний без

явных признаков угрозы жизни пациента;

3)      плановая — медицинская помощь, оказываемая при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

При оказании в рамках настоящей программы первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара и в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, скорой медицинской помощи, в том числе скорой специализированной, паллиативной медицинской помощи в стационарных условиях осуществляется обеспечение граждан лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2019 год, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 года № 2738-p, и медицинскими изделиями, включенными в перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный распоряжением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2016 года N 2229-p.

Территориальная программа OMC включает базовую программу обязательного медицинского страхования (далее — базовая программа OMC), а также виды и условия оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой OMC.

В рамках базовой программы OMC:

1)      гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно—авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в Перечень видов BMП, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях и состояниях;

2)      осуществляются профилактические мероприятия, включая диспансеризацию, диспансерное наблюдение (при заболеваниях и состояниях;

В рамках сверхбазовой программы OMC гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию:

1)      оказывается скорая специализированная медицинская помощь в части санитарно-авиационной эвакуации, первичная медико-санитарная и специализированная медицинская помощь при заболеваниях, передаваемых половым путем, вызванных вирусом иммунодефицита человека, синдромом приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, ВИЧ—инфекции, психические расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, включая профилактические осмотры обучающихся в общеобразовательных организациях и профессиональных образовательных организациях, а также в образовательных организациях высшего образования в целях раннего (своевременного) выявления незаконного потребления наркотических средств  и  психотропных  веществ,  ортодонтическая  помощь  детям  (за исключением лечения с использованием несъемных ортодонтических конструкций – брекет-систем) в государственных медицинских организациях, паллиативная медицинская помощь;

2)      проводятся пренатальная (дородовая) диагностика нарушений развития ребенка у беременных женщин, неонатальный скрининг на пять наследственных и врожденных заболеваний в части исследований и консультаций, осуществляемых медико-генетическими центрами (консультациями), а также медико-генетические исследования в соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций;

3)      осуществляется медицинская деятельность в центре медицинской профилактики (за исключением первичной медико-санитарной помощи, включенной в базовую программу OMC), центрах (кабинетах) охраны здоровья семьи и репродукции, медико-генетических центрах (консультациях), центрах (кабинетах) охраны репродуктивного здоровья подростков, центрах профессиональной патологии, патологоанатомических отделениях, в домах ребенка, включая специализированные;

4)      проводится медицинское обследование на предмет выявления психических заболеваний, психических расстройств и расстройств поведения.

Порядок формирования и структура тарифа на оплату медицинской помощи по обязательному    медицинскому    страхованию устанавливаются в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Тарифы на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются в соответствии со статьей 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» тарифным соглашением между уполномоченным органом исполнительной власти Калининградской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), представители которых включаются в состав комиссии по разработке территориальной программы OMC, созданной в Калининградской области в установленном порядке.

В Калининградской области применяются следующие способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию:

— при  оплате  медицинской  помощи,  оказанной  в  амбулаторных условиях;

—        по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц в сочетании с оплатой за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай);

—        за единицу объема медицинской помощи — за медицинскую услугу, за посещение, за обращение (законченный случай) (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами Калининградской области, на территории которой вы дан полис обязательного медицинского страхования, а также в отдельных медицинских организациях, не имеющих прикрепившихся лиц);

—      по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях (за единицу объема медицинской помощи);

2)      при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях):

—      за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую гpyппy заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

—      за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

3)      при оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

— за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний);

— за прерванный случай оказания медицинской помощи при переводе пациента в другую медицинскую организацию, преждевременной выписке пациента из медицинской организации при его письменном отказе от дальнейшего лечения, летальном исходе, а также при проведении диагностических исследований, оказании услуг диализа;

4)      при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортное средстве при медицинской эвакуации), — по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи;

5)      при оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, может применяться способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к данной медицинской организации лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной медицинской организацией медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи).

 

2.2.   Анализ деятельности  ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»

 

Проанализируем доходы и расходы ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ». ГДЕ ТАБЛ. АНАЛИЗА ДОХОДОВ И РАСХОДОВ? Исполнение плана 2020 по поступлениям ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» представлено в таблице 5.

Таблица 5 – Выполнение плана по поступлениям ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», ТЫС. руб. ГОД? В ПРЕДСТАВЛЕННОЙ ТАБЛ. ОТСУТСТВУЮТ ЭЛЕМЕНТЫ АНАЛИЗА (СРАВНЕНИЕ)

ДАННЫЕ ПРЕДСТАВИТЬ В ТЫС. РУБ.

 

Данные таблицы 5 показывают, что план по поступлениям выполнен на 100%, то есть ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» четко соответствует запланированным показателям. Отчетность представлена в приложении 2.

Далее представим структуру поступлений ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» на рисунке 6.

 

Рисунок 6 – Структура поступлений ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», %

 

Как показывают данные рисунка 6 и таблицы 5, наибольший удельный вес в структуре поступлений ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» занимают поступления от оказания учреждением услуг (выполнения работ), относящихся в соответствии с уставом учреждения к его основным видам деятельности (ОМС) – 80% от общего объема всех поступлений.

Доход от оказания платных услуг, не включенных в перечень ОМС, составляет 8%.

Так же в структуре поступлений ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»  присутствуют целевые субсидии – 11% от общего объема поступлений.

На рисунке 7 представлена структура поступлений от оказания услуг ОМС.

Рисунок 7 – Структура поступлений  от оказания услуг ОМС ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», %

 

Данные рисунка 7 показывают, то в структуре поступлений наибольшая доля представлена доходами от оказания услуг по ОМС – 97%, доходы от оказания услуг в соответствии с нормированным запасом составляют 3%.

Далее проанализируем расходы ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», представленные в таблице 6.

 

 

Таблица 6 – Расходы ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ»  ГОД, ТЫС. РУБ.

 

Данные таблицы 6 показывают, что план по расходованию средств ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» выполнен.

ЗАМЕЧАНИЯ ПО ДВУМ ТАБЛ. АНАЛИЗ ПРОВОДЯТ В ДИНАМИКЕ ЗА 2 ИЛИ ТРИ ГОДА.

Представим структуру расходов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» на рисунке 8.

Рисунок 8 – Структура расходов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ», %

 

Данные рисунка 8 наглядно показывают, что в структуре расходов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» наибольший удельный вес занимают расходы на оплату труда сотрудникам (врачам, среднему медицинскому персоналу, младшему медицинскому персоналу) – 68% от общей величины расходов.

П.2.2. НЕ ПРИНИМАЕТСЯ.

• Оценка эффективности медицинского страхования

 

Среди пациентов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» 95%  — это лица, застрахованные в страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – одна из крупнейших страховых медицинских компаний Российской Федерации, специализирующихся на осуществлении обязательного медицинского страхования.

Компания была образована в 1998 г. На данный момент в АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» застраховано 42 428 774 человека.

Основными задачами данной страховой компании в системе ОМС являются:

— защита прав застрахованных в компании граждан на получение бесплатной медицинской помощи;

— контроль качества и сроков оказания медпомощи;

— своевременное информирование застрахованных по вопросам системы ОМС.

На основе консолидированного отчёта страховой компании «СОГАЗ-Мед» отразим основные финансовые показатели её деятельности за 2019- 2020 гг. на рисунке 9.

 

Рисунок 9 — Показатели финансовой отчетности за 2019-2020 гг., тыс. руб

 

Данные рисунка 9 показывают, что за период с 2019 по 2020 года в страховой компании наблюдается тенденция к увеличению показателей финансовой отчетности, исключение составляют расходы по операциям в сфере обязательного медицинского страхования.

Чистая сумма заработанных премий выросла с 334222 тыс. руб. до 573966 тыс. руб., рост составляет 73,7%. Но в тоже время увеличилась чистая сумма понесенных убытков с 281214 тыс. руб. до 607122 тыс. руб., то есть на 115,9%. Данное изменение возможно, во-первых, из-за роста числа застрахованных за рассматриваемый период, а во-вторых, из-за увеличения частоты наступления страховых случаев в 2020 г. Комиссионный доход, полученный по программе обязательного медицинского страхования и доход от штрафных санкций по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к медицинским организациям выросли на 73,1% и 42,2% соответственно.

Комиссионный доход является вознаграждением страховой медицинской организации за оказание услуг застрахованным по программе обязательного медицинского страхования. Ранее комиссионный доход включал в себя средства в размере от 1 до 2% от суммы средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам. А доходы от штрафных санкций представляют собой средства, полученные по результатам проверки качества оказания медицинских услуг, предоставленных медицинскими организациями в ходе медико-экономических экспертиз.

Расходы, включающие оплату труда, аренду, приобретение и обслуживание транспорта, выплату дивидендов, расходы по инвестициям, рекламу, обучение персонала, расходы на страхование, штрафы, пени, неустойки и др., выросли в 1,5 раза по сравнению с 2019 годом. А прибыль за анализируемый период выросла более чем в 2 раза.

По нашему мнению, реформа в больше степени окажет влияние на комиссионный доход и доходы от штрафных санкций по обязательному медицинскому страхованию, предъявленных к медицинским организациям, а именно уменьшит их значение в результате исключения страховых медицинских организаций из взаимоотношений с федеральными медорганизациями.

Норматив на ведение дела по программе ОМС снижен до 0,8-1,1%, а также полномочие по проведению медико-экономических экспертиз утратило силу для страховщиков. Это в достаточной степени отразится на их прибыли в сторону понижения. У страховых компаний появится необходимость более грамотно планировать свою расходную часть. Разумеется, реформа в системе здравоохранения повлекла за собой широкое общественное обсуждение.

В эффективности нововведённого принципа контроля сомневается депутат Госдумы Денис Парфёнов. Он утверждает, что, поскольку ФФОМС распоряжается огромными суммами денежных средств, данное изменение может сделать его работу еще менее прозрачной. Депутат также намекает, что деньги могут не дойти до больниц, а задержаться в фонде. Всероссийский союз страховщиков во главе с руководителем Игорем Юргенсом высказал опасения в письме президенту. ВСС прогнозирует, что возврат к «сметно-распределительной системе» создаст угрозу финансовой устойчивости страховщиков и частных клиник в ОМС, причём некоторым придётся уйти с рынка. Ожидается также падение качества и доступности медпомощи, рост бюрократизации и коррупции, а также нарастание социальной напряжённости в регионах. Игорь Юргенс напоминает в письме президенту, что страховщики по результатам проверок возвращали в бюджет не менее 12 млрд. рублей.

Таким образом, Объектом исследования в работе выступает государственное бюджетное учреждение здравоохранения Калининградской области «Краснознаменская центральная районная больница».

ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» бесплатно оказывает медицинские услуги на условиях обязательного медицинского страхования (ОМС) в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Калининградской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 года.

В рамках данной программы (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) населению бесплатно предоставляются: первичная медико—санитарная помощь, в том числе первичная доврачебная, первичная врачебная и первичная специализированная; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;         скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь;         паллиативная медицинская помощь, оказываемая медицинскими организациями. Среди пациентов ГБУЗ КО «Краснознаменская ЦРБ» 95%  — это лица, застрахованные в страховой компании «СОГАЗ-Мед».

Страницы: 1 2 3