Меню Услуги

Договор обязательного медицинского страхования как правовой механизм получения медицинской помощи


Страницы:   1   2   3


СОДЕРЖАНИЕ

Введение

1. Медицинское страхование граждан как способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь

1.1. История развития медицинского страхования в России

1.2. Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования

1.3. Договорные правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования

2. Анализ деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края в части реализации прав граждан на получение медицинской помощи

2.1. Правовая характеристика Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края

2.2. Полномочия, права и обязанности ТФОМС Пермского края

2.3. Реализация прав граждан на бесплатную медицинскую помощь через заключение договора

3. Мероприятия по совершенствованию организации договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования

3.1. Актуальные проблемы договорных отношений в получении медицинской помощи

3.2. Рекомендации по разрешению выявленных проблем

Заключение

Список использованных источников

 

ВВЕДЕНИЕ

Страхование в любом современном обществе играет большую роль в функционировании экономики и поддержке жизненного уровня населения. Страхование является одним из институтов экономического развития общества, независимо от его политического устройства.

Актуальность работы обусловлена ролью медицинского страхования в современном обществе, которое является составной частью сложнейшей инфраструктуры страхования, являющегося, в свою очередь, частью макроэкономической системы государства. Появились большие потребности в страховых услугах. Радикальные преобразования страхового дела в стране направлены на формирование страхового рынка, твердой правовой основы его функционирования, создания условий для расширения сферы и качества страховых   услуг.

Цель данной дипломной работы — проанализировать договор обязательного медицинского страхования, как правовой механизм получения медицинской помощи, и выработать рекомендации по улучшению договорных  отношений.

Для достижения данной цели нужно решить ряд задач:

  1. Проследить историческое развитие медицинского страхования в России;
  2. Рассмотреть и основные принципы обязательного медицинского страхования, субъекты и участники обязательного медицинского страхования;
  3. Рассмотреть правовую характеристику ТФОМС Пермского края;
  4. Проанализировать полномочия, права и обязанности ТФОМС;
  5. Выявить актуальные проблемы договорных отношений в получении медицинской помощи;
  6. Подготовить рекомендации по разрешению выявленных проблем.

Исследование подготовлено на примере деятельности Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края.

Не вызывает сомнений, что медицинское страхование — один из самых востребованных видов страховой защиты в России. Страхование в России — это развивающаяся отрасль, опирающаяся на огромный, практически неосвоенный рынок, имеющий большое будущее.

Основанием для такого прогноза является то, что во многих развитых странах мира страховые компании по своей мощности и размерам концентрируемого в них капитала стоят наравне с банками и являются важной отраслью финансового сектора экономики. Однако в течение последних лет число страховых компаний резко сокращается. Прежде всего, это связано с неэффективным управлением, не способностью приспособиться к условиям внешней среды, плохим владением инструментами стратегического управления. Эти проблемы актуальны не только для вновь образующихся страховых компаний, но и для компаний, которые функционируют длительное время.

Объектом работы являются отношения в сфере медицинского страхования в России.

Предметом дипломной работы являются правовые нормы, регулирующие  медицинское страхование в России.

Нормативную основу работы составляют федеральные законы Российской Федерации, приказы и инструкции, издаваемые органами по надзору за страховой деятельностью.

Тема настоящего исследования находит интерес в работах таких авторов, как Шихова А.К., Масловой Т.А., Белых В.С.

Практической основой работы послужили статистические данные, представленные федеральной службой по страховому надзору, теоретические изыскания отечественных и зарубежных ученых, законодательные и нормативные акты, бухгалтерская и иная отчетности страховых компаний.

Работа состоит из введения, трех глав, заключения, списка литературы и приложений.

В первой главе рассматриваются понятие виды и особенности правового регулирования медицинской и медико-социальной помощи.

Вторая глава затрагивает вопросы правовой характеристики и полномочий ФКУ «ГБ МСЭ по Пермскому краю» Минтруда России, а также деятельности данного учреждения  по предмету исследования.

Третья глава посвящена проблемам оказания медико-социальной и медицинской_помощи_и_рекомендациям_по_улучшению_предмета_исследования.

В заключении подводятся итоги исследования, формируются окончательные_выводы_по_рассматриваемой_теме.

1. Медицинское страхование граждан как способ защиты права на охрану здоровья и медицинскую помощь

1.1 История развития медицинского страхования в России

История медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. За это время мед страхование успело завоевать популярность и накопить проблемы.

Прообраз того, что сегодня принято называть страхованием, впервые появилось в 1827 году в Санкт-Петербурге. В то время рабочие отдельных предприятий инициировали создание общества взаимопомощи. Участники вносили регулярные взносы в бюджет. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, он получал из собранных средств помощь. В случае гибели выплаты шли в пользу семьи участника общества. Этот принцип лег в основу первых больничных касс, которые появились во второй половине ХIХ века.

Позднее, в 1842 году, в крупных периодических изданиях было напечатано объявление, которое обязывало всех граждан, заплатить по 60 копеек. Взамен они получали право проходить лечение в городских больницах в течении одного года. Вскоре символические 60 копеек с человека даже частично не покрывали фактические расходы на лечение. Поэтому в период правления Александра II тарифы были подняты до 1 рубля.

С 1870 года взнос должны были выплачивать абсолютно все граждане, независимо от социального положения и достатка. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование – минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие черты присущи этому виду страхования и по сегодняшний день.

Переломным моментом в практике медицинского страхования принято считать 1861 год, когда вступил в действие первый нормативный акт, устанавливающий стандарты обязательного страхования для казенных горных заводов. Он потребовал учреждения при заводах вспомогательных касс. Они занимались выдачей пособий по временной нетрудоспособности, вызванной несчастными случаями, а также выплатой пенсий и компенсаций семьям рабочих в случае гибели кормильцев. Спустя некоторое время появилось дополнение, предписывающее управляющим основывать на предприятиях больницы.

Следующий этап эволюции трудовых отношений начался 2 июня 1903 года, когда в Российской империи были утверждены правила о вознаграждении потерпевших вследствие несчастных случаев рабочих и служащих. Правила обязывали владельцев предприятий вознаграждать рабочих, без различия их пола и возраста, за утрату больше чем на три дня трудоспособности от телесного повреждения, причиненного им во время производства работ на предприятии. В случае смерти работника при тех же условиях право на вознаграждение возникало у членов семьи.

Вознаграждение производилось в виде пособий и пенсий. Размер пособия составлял половину действительного заработка потерпевшего1.

Пенсии назначались в случаях постоянной утраты трудоспособности. При полной утрате трудоспособности пенсия назначалась в размере 2/3 годового содержания потерпевшего, а при неполной – в уменьшенном размере, который определялся соответственно степени потери трудоспособности потерпевшего. По тем временам это был один из наиболее существенных законодательных актов, регулирующих отношения рабочих и предпринимателей.

Впервые российские рабочие получили право требовать хотя бы какую-то компенсацию в случае травмы, полученной на производстве. Вместе с тем по-прежнему не вводилось никаких мер, защищающих рабочих на случай болезни1.

В 1912 году III Государственная Дума одобрила Закон «О страховании рабочих на случай болезни и несчастных случаев». Этот документ стал преемником правил 1903 года, но он кардинально отличался от них по содержанию. Помимо выплаты пособий по утрате трудоспособности или смерти, закон обязал предпринимателей оплачивать медицинские услуги, оказываемые участникам вспомогательных касс. В том числе – скорую медицинскую помощь, амбулаторное лечение, пребывание на стационаре, а также родовспоможение.

События 1917 года кардинально изменили подход к медицинскому страхованию. При советской власти медицинское обслуживание стало одинаково доступным для всех слоев населения, а расходы на него полностью взяло на себя государство. Но у такого подхода была и обратная сторона – низкое качество обслуживания, недостаточное финансирование медицинских учреждений, которое осуществлялось по остаточному принципу.

В новой России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Этот закон применялся вплоть до текущего года, но сейчас утратил силу.

С 1993 года медицинское страхование существует в двух формах: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства.

Добровольное представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования, служащий дополнением к обязательному.

На основании вышесказанного, можно сделать вывод, что история медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. За это время медицинское страхование успело завоевать популярность и накопить проблемы. В новой России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».Этот закон применялся вплоть до текущего года, но сейчас утратил силу.

1.2.Понятие и основные принципы обязательного медицинского страхования. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования.

Обязательное_медицинское страхование (далее ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Для более подробного уяснения содержания обязательного медицинского страхования, рассмотрим основные понятия.

Итак, объект обязательного медицинского страхования — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее — страховое обеспечение) — исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование — обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

Застрахованное лицо это физическое лицо, на которое распространяется обязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

Базовая программа обязательного медицинского страхования — составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

Территориальная программа обязательного медицинского страхования — составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования

Страховая медицинская организация вправе:

— принимать участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования и в распределении объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом;

— участвовать в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

— изучать мнение застрахованных лиц о доступности и качестве медицинской помощи;

— привлекать экспертов качества медицинской помощи, соответствующих требованиям, установленным Федеральным законом;

— осуществлять иные права, предусмотренные законодательством об обязательном медицинском страховании и настоящим договором.

Так же основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

— Обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также — программы обязательного медицинского страхования);

— Устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;

-_Обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;

-_Государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках  базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

-_Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;

-_Паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

— Застрахованные лица:

Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»

— Страхователи:

Страхователями для работающих граждан являются: организации, индивидуальные предприниматели, физические лица.

— Федеральный фонд:

Некоммерческая организация, созданная Российской Федерацией для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования.

Участниками обязательного медицинского страхования являются:

— Территориальные фонды.

Некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики на территориях субъектов Российской Федерации.

— Страховые медицинские организации.

Страховая организация, имеющая лицензию, осуществляющая отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим федеральным законом, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

— Медицинские организации.

Узнай стоимость написания такой работы!

Ответ в течение 5 минут!Без посредников!

Медицинская организация включается в реестр медицинский организаций на основании уведомления, в котором медицинская организация намерена осуществлять деятельность в сфере обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд не вправе отказать медицинской организации во включении в реестр медицинских организаций.

Таким образом, Обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Объектом обязательного медицинского страхования является — страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Субъектами обязательного медицинского страхования являются:
Застрахованные лица; страхователи; федеральный фонд.

1.3.Договорные правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуется на основании заключенных между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться следующие положения:

— Выдача полиса, оформление, переоформление;

— Ведение учета застрахованных лиц, обеспечение учета и сохранности сведений поступающих от медицинских организаций;

— Предоставление в территориальный фонд заявки на получение целевых средств;

— Использование средств по целевому назначению;

— Возвращение остатка средств, в территориальный фонд;

— Заключение договоров на оказание и оплату медицинской помощи с медицинскими организациями;

— Обработка и сбор данных персонифицированного учета о медицинской помощи и застрахованных лицах;

— Информирование застрахованных лиц о качестве предоставления им медицинской помощи;

— Предоставление данных в территориальный фонд о новых застрахованных лицах;

— Осуществление контроля сроков, объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи;

— Раскрытие информации о своей деятельности;

— Рассмотрение жалоб и предложений граждан;

— Несение ответственности за ненадлежащее исполнение условий договора;

— Возвращение целевых средств территориальному фонду при прекращении договора;

— Выполнение обязанностей предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС;

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны содержаться следующие права страховой медицинской организации:

— Участие в формировании территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— Участие в согласовании тарифов, на оплату медицинской помощи;

— Изучение мнения застрахованных лиц о качестве медицинской помощи;

— Получение вознаграждения за выполнение условий;

— Привлечение экспертов качества медицинской помощи;

— Осуществление обязательного медицинского страхования прав;

Договор на оказание и оплату медицинской помощи заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;1

По договору на оказание и оплату медицинской помощи медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

— представить в территориальный фонд заверенную в установленном порядке копию лицензии страховой медицинской организации при заключении настоящего договора;

— осуществлять обязательное медицинское страхование застрахованных лиц в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;

— оформлять (переоформлять), выдавать полис обязательного медицинского страхования застрахованному лицу;

— вести учет застрахованных лиц, выданных им полисов обязательного медицинского страхования в соответствии с порядком персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и составлять с территориальным фондом акты сверки численности застрахованных лиц на первое число каждого месяца по муниципальным образованиям субъекта Российской Федерации по следующим половозрастным группам: ноль — четыре года мужчины/женщины, пять — семнадцать лет мужчины/женщины, восемнадцать

— пятьдесят девять лет мужчины, восемнадцать — пятьдесят четыре года женщины, шестьдесят лет и старше мужчины, пятьдесят пять лет и старше женщины;

— собирать, обрабатывать, обеспечивать сохранность и конфиденциальность сведений и информации при осуществлении персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществлять обмен указанными сведениями и информацией между субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, утверждаемыми Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее — Федеральный фонд) в соответствии с пунктом 8 части 8 статьи 33 Федерального закона;

— формировать резерв оплаты медицинской помощи, запасной резерв, резерв финансового обеспечения предупредительных мероприятий и средства расходов на ведение дела за счет следующих источников:

поступивших от территориального фонда платежей по обязательному медицинскому страхованию (далее — средства) по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором;

экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей из-за неоплаты или неполной оплаты счетов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее — медицинские организации), по результатам медико-экономического контроля и медико-экономической экспертизы медицинской помощи;

средств, поступивших от применения санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

средств, причитающихся страховой медицинской организации от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных лиц;

сумм возврата средств резервов;

— осуществлять формирование и пополнение резерва оплаты медицинской помощи по нормативам за счет следующих источников:

средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором, за исключением средств, направленных на формирование запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий и средств на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

100 процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам медико-экономического контроля медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

90 процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

10 процентов экономии средств, поступивших от территориального фонда по подушевым дифференцированным нормативам в соответствии с настоящим договором, возникшей по результатам экспертизы качества медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями;

сумм, полученных при применении санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

80 процентов средств, взысканных с юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью застрахованных;

100 процентов суммы превышения фактической величины запасного резерва и резерва финансирования предупредительных мероприятий над установленным нормативом;

100 процентов средств, поступивших на оплату медицинской помощи по возмещению вреда, причиненного здоровью застрахованных по обязательному страхованию гражданской ответственности владельцев транспортных средств;

100 процентов средств, предоставляемых страховой медицинской организации для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования из средств нормированного страхового запаса территориального фонда, в случае недостатка средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

— использование полученных по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования средств по целевому назначению;

— возвращение остатка целевых средств после расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в территориальный фонд в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования;

— заключение с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

— сбор, обработка данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами обязательного медицинского страхования и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

— информирование застрахованных лиц о видах, качестве и об условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, об их праве на выбор медицинской организации, о необходимости обращения за получением полиса обязательного медицинского страхования, а также об обязанностях застрахованных лиц в соответствии с настоящим Федеральным законом;

— представление в территориальный фонд ежедневно (в случае наличия) данных о новых застрахованных лицах и сведений об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

— осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля;

— раскрытие информации о своей деятельности

— осуществление рассмотрения обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;

— несение в соответствии с законодательством Российской Федерации ответственности за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

— возвращение территориальному фонду при прекращении договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования целевых средств, не использованных по целевому назначению, в течение 10 рабочих дней с даты прекращения указанного договора;

— выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования обязанностей.

В договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться следующие обязанности медицинской организации:

— предоставление сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи

— представление счетов за оказанную медицинскую помощь;

— представление отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования:

— выполнение иных предусмотренных настоящим Федеральным законом и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию обязанностей.

— Страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

За неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации

За неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Форма договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющие функции по нормативно-правовому регулированию в страховой деятельности.

При приостановлении или прекращении действия лицензии, права на осуществление медицинской деятельности договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии

За использование не по целевому назначению медицинской организацией средств медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Можно сделать вывод, право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуется на основании заключенных между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. За неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

Исходя из вышесказанного, автор приходит к следующему.

История медицинского страхования в современной России насчитывает около 20 лет. В новой России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Данный закон утратил свое существование на сегодняшний день.  Под обязательным медицинским страхование понимается- вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного_медицинского_страхования.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи реализуется на основании заключенных между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за счет целевых средств.

Далее рассмотрим деятельность
Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пермского края в части реализации прав граждан на получение медицинской помощи.


Страницы:   1   2   3