ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК МЕРА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ: ОСОБЕННОСТИ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ Часть 3

1 2 3

---

ГЛАВА 3. ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ

 

3.1 Проблемы развития медицинского страхования в России

 

Действительной реформой переход на ОМС в России за истекшие годы не стал, во-первых, потому, что отсутствовало достаточное финансирование как системы ОМС, так и российского здравоохранения в целом, а во-вторых, в силу непоследовательности преобразований и неполной реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъектах Российской Федерации.

Основа системы обязательного медицинского страхования — установление адекватного тарифа отчислений из определенных государством источников. Вместо необходимого размера тарифа (примерно 7%) в России первоначально была определена лишь его половина — 3,6%, которую впоследствии сократили до 2,8%, что привело к ежегодному снижению финансирования здравоохранения в системе ОМС на 35 млрд. рублей.

Реформу начали, но не довели до конца. Старую бюджетную систему лишь частично заменили на страховую. В структуре государственных расходов на здравоохранение средства федерального бюджета составляют около 8%, средства бюджетов субъектов РФ — около 50%, средства обязательного медицинского страхования — 42%. В результате стало еще хуже: эклектическое сочетание бюджетной и страховой систем породило новую «болезнь» системы здравоохранения России — снижающийся уровень ответственности за ее финансирование.

Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи практически на универсальной основе сегодня превратились в пустые декларации.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

• Острейшая нехватка денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

Доказано, что недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью. Так, по результатам аудита Счетной палаты РФ выявлена зависимость между уровнем финансирования медицинской помощи и основными демографическими показателями (смертность трудоспособного населения, ожидаемая продолжительность жизни, младенческая смертность).

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

Объем государственных расходов в России на здравоохранение в 2011 году составлял 2,9% в доле ВВП, в 2006 — 3,8%. Примерно на таком уровне приоритетности здравоохранения находятся развивающие страны со средним уровнем дохода (Бразилия — 3,4%, Парагвай — 3,0%, Перу — 2,8%). Но в отличие от России, за эти деньги государство гарантирует там самый минимум — первичную медико-санитарную помощь и меры по обеспечению медико-санитарного благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями, санитарные мероприятия и пр.). Хотя бы эти простейшие услуги там более или менее обеспечены средствами. А мы, финансируя здравоохранение, как в Латинской Америке, обещаем за эти деньги западноевропейский набор услуг. В результате человеку без денег фактически не гарантировано ничего.

Низкий тариф ЕСН в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

отсутствие законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;

неисполнение закона о медицинском страховании администрациями субъектов РФ в части страховых взносов на неработающее население;

непогашение сформировавшейся значительной финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.

Дефицит финансового покрытия территориальных программ ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

Согласно комплексной экспертной оценке уровня реализации территориальных программ все субъекты РФ были разделены на 4 группы: 1 группа (соответствие показателей нормативам составляло 70-100%) — 9 субъектов РФ; 2 группа (соответствие — 50-69%) — 20 субъектов РФ; 3 группа (соответствие — 40-49%) — 34 субъекта РФ; 4 группа (соответствие менее 40%) — 24 субъекта РФ. Доля субъектов Российской Федерации, в которых соответствие показателей реализации программ государственных гарантий было ниже 50% составляла 66,7% (68 субъектов из 87, включая Байконур).

Многоканальность финансирования медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, — над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

Многовариантность и отсутствие унификации способов оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день. Многовариантность способов оплаты служит значительным препятствием при проведении межтерриториальных взаиморасчетов между ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам за пределами территории их страхования.

Низкие тарифы оплаты медицинских услуг.

Структура тарифов в системе ОМС формируется исходя из планируемого объема и выделяемого финансирования, а не расчетной стоимости лечения законченного случая.

Отсутствие динамики в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.

Отсутствие позитивных перемен в системе оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в значительной степени, одну из важнейших негативных особенностей российского здравоохранения на сегодня — низкое качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства — это стало нормой, никто этого не запрещает.

Поступления от платных услуг в ЛПУ часто распределяются не на основе ясных схем материального поощрения, а в зависимости от личных пристрастий главврачей. Врач оказывается в полной зависимости от администратора. Иногда он должен с ним делиться своими теневыми гонорарами. Ясно, что это ограничивает мотивацию к оказанию качественной медицинской помощи, даже за плату.

Современные методы экономической мотивации врачей, провозглашенные реформой обязательного медицинского страхования оказались больше ожиданиями, чем реальностью.

Не получили распространения и современные системы обеспечения качества, которые основаны на сотрудничестве страховщиков с врачами в достижении поставленных результатов клинической работы (например, как обеспечить снижение частоты обострения астмы, диабета, как улучшить показатели исхода хирургических вмешательств). Именно так строятся отношения страховщиков с врачами в западных странах с системами ОМС. Не пассивный и слабо ощутимый контроль, а обеспечение качества медицинской помощи.

Основные организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем.

Структурный полиморфизм территориальных систем ОМС, затрудняющий управление обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать и унифицировать механизмы функционирования системы ОМС на территории Российской Федерации.

Отсутствие законодательного решения ряда проблем деятельности системы ОМС:

определение и законодательное закрепление направлений модернизации системы ОМС на современном этапе;

отсутствие законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;

пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС;

правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:

отдельное законодательство о добровольном медицинском страховании и платных медицинских услугах;

обязательное страхование профессиональной ответственности медицинских работников.

Отсутствие надлежащего государственного регулирования по основным направлениям деятельности страховой медицинской организации (СМО). Основные причины назревшей необходимости регулирования деятельности страховщика в системе ОМС следующие:

Выбор страховщика осуществляется работодателями и органами местной власти, а не самими застрахованными. Вопреки ожиданиям, многочисленные страховщики (сегодня их более 300) не стали информированными покупателями медицинской помощи в интересах застрахованных и не внесли сколько-нибудь существенного вклада в повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения.

В силу экономической привлекательности и отсутствия законодательного запрета на совмещения деятельности по обязательному (ОМС) и добровольному (ДМС) медицинскому страхованию одним субъектом, все крупнейшие страховщики осуществляют эти виды страхования одновременно. В результате возникает конфликт интересов между решением социальных задач и получением максимальной прибыли.

Следствием сращивания ОМС и ДМС в одной организации является дискредитация всего института независимого страхового контроля качества медицинской помощи в системе ОМС. Дело в том, что зачастую экспертизу обоснованности и правильности оказания тех или иных «платных» и «бесплатных» услуг осуществляет одно и то же лицо. Ясно, что будучи заинтересованным в получении страховой премии по ДМС, страховщик не будет объективно влиять на качество «бюджетных услуг» в лучшую сторону.

Таким образом, совмещение в одном лице услуг по обязательному и добровольному медицинскому страхованию является одной из главных проблем медицинского страхования в целом. А корень этой проблемы — в единстве правового регулирования диаметрально противоположных видов страхования. Необходимо четкое законодательное разграничение ОМС и ДМС, вплоть до принятия отдельного закона «О добровольном медицинском страховании граждан».

Противоречиями в действующем законодательстве, а также тем, что законотворческий процесс формируется в пользу наиболее крупных игроков финансового рынка, объясняется следующий парадокс: на некоммерческое, социальное по сути, обязательное медицинское страхование распространяются принципы страховой ответственности, присущие частнопредпринимательской деятельности. Между тем, исходя из особенностей ОМС (социальная значимость, порядок сбора и определение размера страховых платежей, безрисковый характер страхования), повышенные требования к СМО, занимающимся исключительно ОМС, совершенно не оправданы. Повышение с 01 июля 2007 года требований к уставному капиталу СМО и размещению активов, принимаемых в его покрытие, привело к тому, что процесс устранения с рынка независимых страховщиков, специализирующихся исключительно на ОМС, стал необратимым. Уже давно в 76 субъектах РФ рынок ОМС характеризуется как высококонцентрированный, в трех субъектах — г. Санкт-Петербург, Московская и Свердловская области — умеренно концентрированный. Страховщиков же, для которых деятельность по ОМС является исключительной — практически не осталось.

Рынок ОМС в России контролируется незначительным числом крупнейших страховых компаний, хотя их участие в организации социальной защиты подчинено целям продажи иных страховых продуктов и обеспечения финансовой устойчивости своего холдинга за счет бюджетных средств. Сложившаяся монополизация явилась следствием мер исключительно административного характера, а не претензий граждан по поводу качества страхования.

Существует определенная угроза для самостоятельности национального сектора экономики социальных мероприятий: например, крупнейший медицинский страховщик РОСНО является дочерней компанией немецкого «Allianz». Свыше 38% акций Ингосстраха принадлежит структурам PPF Investments. «Wiener Staedtische» приобрела акции Стандарт-Резерва и Совиты. РЕСО-Гарантия считается проданной французскому страховщику AXA. Не нужно забывать, что этому примеру могут последовать и другие многопрофильные медицинские страховщики. Тогда как в ситуации государственного финансирования системы ОМС речь идет не о привлечении (как иностранных, так и частных) инвестиций, а о фактическом перераспределении дохода от использования средств программы государственных гарантий.

Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин — получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности влиять на экономическое положение СМО посредством её прямого выбора из ряда других. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя — работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу.

В результате конкурентная борьба между СМО разворачивается в сфере использования административного ресурса путем влияния на страхователей. Этот процесс, имея свои региональные особенности, влечет за собой коррупцию, либо удовлетворение ведомственных интересов, часто отличных от интересов самого гражданина.

Так, выбор страховщика по ОМС зачастую реализуется путем проведения так называемых конкурсов на страхование неработающего населения, что сопровождается разрывом предыдущих договоров страхования и финансирования, массовой заменой полисов ОМС. В результате подмена рыночных механизмов конкуренции административными процедурами создает все условия для коррупции и насаждения социального иждивенчества.

Указанная ситуация игнорирует положения современных руководящих документов Правительства РФ, в частности «Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2012-2015 годы)», где указывается, что «Участие страховых медицинских организаций в системе обязательного медицинского страхования необходимо для создания в системе здравоохранения субъектов, экономически заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов системы здравоохранения, достигаемой благодаря конкуренции страховых медицинских организаций. Одним из основных условий достижения конкуренции является реальный выбор самими застрахованными страховой медицинской организации».

Проводимая в настоящий период времени интенсивная деятельность Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по созданию Концепции развития здравоохранения Российской Федерации на период до 2020 года, направлена на решение основных проблем здравоохраненческой отрасли, включая систему обязательного медицинского страхования.

Одним из семи направлений Концепции является внесение серьезных изменений в Основы законодательства Российской Федерации о здравоохранении и, конечно, в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании».

 

3.2 Перспективы развития медицинского страхования в России

 

Перспективы развития ОМС и ДМС планируется реализовать по нескольким основным направлениям.

Увеличение финансирования отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы — до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

. Пересмотр законодательства в области тарифов отчислений в социальные фонды в сторону увеличения тарифа на ОМС.

. Формирование новых подходов для планирующегося значительного вброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей — введение накопительных счетов граждан России.

. Принятие закона о государственных гарантиях оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

государственные гарантии оказания гражданам страны бесплатной медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной основе и за что придется заплатить. Обращаясь в медицинскую организацию, пациент должен иметь ясное представление о мере своих гарантий. И она должна быть единой для всех;

среди возможных вариантов реформирования государственных гарантий в настоящее время четко обозначился один главный — конкретизировать гарантии оказания бесплатной медицинской помощи по видам, объемам, порядку и условиям ее оказания. По каждому заболеванию устанавливается набор услуг и лекарственных средств, предоставление которых гарантируется государством на бесплатной основе. Этот набор определяется на основе федеральных медицинских стандартов, которые конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;

люди должны быть уверены в том, что эти гарантии будут реально обеспечены. Нужны новые механизмы их реализации, в которых четко определены роли тех, кто обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, администрации медицинской организации, страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения жалоб, санкции за нарушения и прочее;

ясность государственных гарантий обеспечивается информированием пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин поймет содержание стандарта во всех деталях, но наиболее важные для него наборы услуг должны стать абсолютно прозрачными и доступными для пациента. И это вполне реально.

. Обеспечение сбалансированности объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

увеличение ставки ЕСН в части, зачисляемой в систему ОМС с учетом стоимости «страхового года» работающих граждан;

отказ от регрессивной шкалы налогообложения фонда оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика и переход к плоской шкале налогообложения фонда оплаты труда, независимо от размеров оплаты труда;

установление четких требований к размеру и механизмам уплаты страховых взносов за неработающее население, вносимых из региональных бюджетов;

установление единого порядка определения субсидий и дотаций регионам не только из средств ФОМС, но и федерального бюджета.

увеличение доли государственного финансирования здравоохранения в ближайшие годы не менее чем в 2,5 раза.

. Внедрение единых, наиболее эффективных способов оплаты медицинской помощи:

отказ от методов сметного финансирования сети медицинских организаций;

переход от метода ретроспективного возмещения расходов на медицинскую помощи (метод «зарабатывания»), не позволяющего достаточно четко контролировать затраты, к методу предварительной оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

в первичной медико-санитарной помощи — сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

. Повышение управляемости отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

. Осуществление действенного государственного регулирования платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий: четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. В России этот показатель приближается к 50% — и это при значительно более низкой зарплате.

. Развитие солидарных форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, — тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

. Совершенствование деятельности СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

Нормативно закрепить приоритет права выбора страховщика по ОМС за застрахованным гражданином.

Придать деятельности по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с иными видами страхования, сохранив некоммерческий статус. При этом необходимо так же предупредить аффилированность лиц, занимающихся ОМС и ДМС.

Отменить повышенные требования к уставному капиталу, составу и структуре активов СМО, занимающихся исключительно ОМС, облегчив вхождение на рынок ОМС независимым субъектам страховой деятельности и создав условия для разукрупнения СМО, занимающих доминирующее положение на рынке ОМС.

Создать условия для заинтересованного участия СМО в защите прав застрахованных и эффективном использовании ресурсов ЛПУ путем создания конкурентной среды между СМО за застрахованных.

Обеспечить реальное участие СМО в планировании и организации медицинской помощи населению с целью эффективного использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно — существенного повышения эффективности системы ОМС.

Реализовать систему разделения финансовых рисков между ТФОМС и СМО.

Обеспечить сбалансированность финансовых обязательств СМО в системе ОМС. Без этого система ОМС будет обречена на дальнейшую профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности невозможно сделать СМО реальным носителем финансовых рисков. Он так и останется индифферентным транслятором государственных средств от территориального фонда ОМС в медицинское учреждение.

Правила работы страховщиков и оплаты ими работы медицинских организаций должны стимулировать и тех, и других к более эффективному использованию ресурсов. Лучший способ для этого — развитие конкурентной модели страхования — то есть создать конкуренцию между СМО и между медицинскими организациями везде, где такая конкуренция осмысленна. Но для того, чтобы этого добиться, потребуется много усилий. Прежде всего, от государства. В мировой практике пока доминирует модель «одного покупателя», в роли которого выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта модель проще, но и потенциал роста эффективности в такой модели меньше.

Проблема качества оказания медицинской помощи не должна быть сведена к проверкам СМО и наказаниям ЛПУ — это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении качества должны играть сами врачи — через различные формы самоорганизации и корпоративного контроля. Профессиональные врачебные организации должны взять на себя распространение современных медицинских технологий, создание современных систем обеспечения качества, обеспечение этических норм поведения врачей.

Совершенствование деятельности медицинских организаций. В финансировании медицинских организаций из государственных источников планируется реализация принципа «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эффективности их работы, необходимо предоставить им больше хозяйственной самостоятельности. Для этого необходимо законодательно закрепить статус автономного медицинского учреждения.

Изменение системы оплаты труда медицинским работникам — давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент увеличения заработной платы медицинским работникам должен составить 2,5-3 по сравнению с существующим на сегодня уровнем. Необходимо реализовать действенное стимулирование эффективной работы медицинского персонала, а значит существенная дифференциация оплаты в зависимости от объема и качества оказанных услуг.

Обеспечение полностью бесплатного лекарственного лечения в условиях стационара. Больные не должны приходить в больницу со своими лекарствами — предоставление всех лекарств, включенных в стандарт лечения, должно стать бесспорной обязанностью больницы. Одновременно планируется существенно расширить число льготников по амбулаторному лечению (по рецептам врачей), охватив соответствующими программами всех детей и пенсионеров.

Чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны крупные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицинской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

Гражданин, как основное заинтересованное лицо в получении гарантированной государством бесплатной медицинской помощи достойного качества. С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

Необходимо также повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе — по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием. Только так можно поддержать наиболее эффективные звенья оказания медицинской помощи.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком.

Субъектом медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение. Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества и иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются: средства федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ и органов местного самоуправления; средства государственных и общественных организаций, предприятий; личные средства граждан; безвозмездные и благотворительные взносы и другие источники. Из этих средств формируются самостоятельные фонды здравоохранения и фонды медицинского страхования.

Система медицинского страхования опирается на Федеральный Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». В нем прописаны субъекты, объекты, договор медицинского страхования, права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования и страхователя, тарифы взносов и т.д.

Обязательное медицинское страхование — составная часть государственной системы социальной защиты. Программу ОМС осуществляют фонды ОМС и страховые медицинские организации.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и других услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. ДМС является одним из наиболее перспективных сфер страхования, и активно развивается.

Сочетание ОМС и ДМС позволяет комплексно оценивать состояние застрахованного и более профессионально подходить к оказанию медицинской помощи. Оптимальное сочетание полисов ДМС и ОМС экономит деньги и время граждан.

Хотелось бы отметить о разнице между системами обязательного и добровольного медицинского страхования. Их цели и средства различны. Система ОМС прежде всего связана с решением социальных задач, в то время как ДМС основана на принципе конкуренции. Между ними необходимо найти правильное соотношение для того, чтобы за счет ДМС восполнять недостатки ОМС.

Основными проблемами развития медицинского страхования являются недостаточное финансирование и организация распределения финансовых ресурсов, а также не совсем четкая нормативно-правовая база. Решение  их возможно лишь точными целенаправленными действиями правительства РФ, создание продуманной реформы в сфере социальной защиты населения.

 

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

 

Нормативные правовые акты

 

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993 г.) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 г. № 6-ФКЗ, от 30.12.2008 г. № 7-ФКЗ, от 05.02.2014 г. № 2-ФКЗ, от 21.07.2014 г. № 11-ФКЗ) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2014. – № 31. – Ст. 4398.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (в ред. ФЗ от 03.08.2018 г. №339-ФЗ) // Российская газета. – 1994. – 08.12. – № 238-239.
3. Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. № 4528- 1(ред. от 27.12.2018 г. № 528-ФЗ) «О беженцах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.12.2018) // Российская газета. – 1997. – 03.06. – № 126.
4. Федеральный закон от 31 декабря 1997 г. № 157-ФЗ (ред. от 28.11.2018 г. № 182-ФЗ) О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О страховании» (с изм. и доп., вступ. в силу с 28.11.2018) // Российская газета. – 1998. – 04.01. – № 1.
5. Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ (ред. от 03.07.2016 г. № 305-ФЗ) «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел российской федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно — исполнительной системы» (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.07.2016) // Российская газета. – 1998. – 07.04. – №13.
6. Федеральный закон от 16 июля 1999 г. № 165-ФЗ (ред. от 01.12.2014 г. № 501-ФЗ) «Об основах обязательного социального страхования» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.12.2014) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 1999. – № 29. – Ст. 3686, 2014. – № 49 (частьVI). – Ст. 6916.
7. Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ (ред. от 11.12.2018 г. № 462-ФЗ) Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.12.2018) // «Собрание законодательства Российской Федерации. – 2001. – № 51. – Ст. 4832.
8. Федеральный закон от 25 июля 2002 г. № 115-ФЗ (ред. от 27.12.2018 г. № 528-ФЗ) «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.12.2018) // Российская газета. – 2002. – 31.07. – № 140.
9. Федеральный закон от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ (ред. от 31.12.2017 г. № 498-ФЗ) «О персональных данных» (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.04.2018) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2006. – № 31 (часть I). – Ст. 3451.
10. Федеральный закон от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ (ред. от 27.12.2018 г. № 511-ФЗ) «Об обращении лекарственных средств» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.12.2018) // Российская газета. – 2010. – 14.04. – № 78.
11. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019 г. № 6-ФЗ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.02.2019) // Российская газета. – 2010. – 03.12. – № 274.
12. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 06.03.2019 г. № 18-ФЗ) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.03.2019) // Российская газета. – 2011. – 23.11. – № 263.
13. Постановление Правительства Российской Федерации от 10 декабря 2018 г. № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» (вступ. в силу с 01.01.2019) // Собрание законодательства Российской Федерации. – 2018. – № 51 – Ст. 8013.
14. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н (ред. от 11.01.2017 г. № 2н) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.01.2017) // Российская газета. – 2011. – 05.03. – № 47.
15. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 406н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственной программы гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» (вступ. в силу с 21.05.2017) // Российская газета. – 2012. – 30.05. – №121.
16. Приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2012 г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» (вступ. в силу с 31.05.2017) // Российская газета. – 2012. – 06.06. – № 127.
17. Письмо Минфина России от 27 марта 2015 г. № 03-11-06/2/16993 «Об учете медицинской организацией, применяющей УСН и осуществляющей деятельность в сфере ОМС, средств, получаемых за оказание медицинских услуг застрахованным лицам от страховых организаций, осуществляющих ОМС этих лиц» (документ не был опубликован) // СПС «Консультант»,2015. URL http://www.consultant.ru/cons/cgi/online.cgi?req=doc;base=QUEST001;n=144410#01682232867947402 (дата обращения: 04.03.2019).
18. Указ Президента РФ от 29 июня 1998 г. № 729 (ред. от 29.07.1998 г. № 27) «Вопросы Федерального фонда обязательного медицинского страхования»// Собрание законодательства Российской Федерации. – 1998. – № 59. – Ст. 4211. (утратил силу).
19. Постановление Правительства Новосибирской области от 16.10.2013 N 265-п (ред. от 26.12.2018) «Об утверждении государственной программы Омской области «Развитие здравоохранения Новосибирский области», «Новосибирский вестник», N 50, 26.10.2013.

 

 

Научная и учебная литература

 

20. Авилов О.В. Возможные перспективы развития добровольного медицинского страхования // Страховое дело. — 2003. — N 5. — С.25-27.
21. Акимов В. Медицинское страхование как система / В. Акимов. – М., 2012. – 168 с.
22. Алиев Б.Х. Страхование: учебник для вузов / Б.Х. Алиев, Ю.М. Манджиева. – М., 2011. – 415 с.
23. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика. / Ю. Андреев. – М., 2012. – 127 с.
24. Архипов А.П. Можно ли обойтись без единой системы медицинского страхования? // Финансы. — 2018. — N 1. — С.34-38.
25. Бадюков В.Ф. Основы страхования для бакалавров. / В.Ф. Бадюков. – Ростов н /Д., 2013. – 156 с.
26. Белых В.С. Страховое право / В.С. Белых, Н.В. Кривошеев. – М., 2013. – 120 с. 27. Бойко А.Т. Страховое дело / А.Т. Бойко, В.И. Кашин. – М., 2012. – 258 с.
27. Брагинский М.И. Договорное право / М.И. Брагинский, В.В. Витрянский. – М., 2002. – 286 с.
28. Белов В.А. «Больной» вопрос: гражданские правоотношения с медицинскими организациями / В.А. Белов // Законодательство. – 2013. – №11. – С. 6-12.
29. Ведмедь И. Прогнозирование макроэкономических индикаторов развития страхового рынка Российской Федерации в 2010 г. с использованием методов имитационного моделирования / И. Ведмедь // Страховое дело. – 2010. – № 3. – С. 2-6.
30. Вилков И.М. Кризисные явления в российской экономике: как учесть риск инфляции в добровольном медицинском страховании? // Вопросы статистики. — 2011. — N 3. — С.48-61.
31. Вронская М.В. Институт права на охрану здоровья в системе социальной защиты граждан РФ / М.В. Вронская // Социальное и пенсионное право. – 2011. – № 2. – С. 5-9.
32. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию / Л.В. Герасименко // Общество и право. – 2011. – № 3. – С. 12-18.
33. Грачева Е.Ю. Правовые основы страхования: учебное пособие / Е.Ю. Грачева, О.В. Болтинова. – М., 2011. – 128 с.
34. Граве К.А. Страхование / К.А. Граве, Л.А. Лунц. – М., 1960. – 584 с.
35. Егорова Е.В. Комментарий к Приказу Минтруда России от 07.05.2014 г. № 294н «Об утверждении формы расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации и страховым взносам на обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования главами крестьянских (фермерских) хозяйств № // Нормативные акты для бухгалтера. – 2014. – № 13. – С. 17-24.
36. Идельсон В.Р. Страховое право / В.Р. Идельсон – М., 1995. – 368 с.
37. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс] // URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 20.02.2019). 39. Право социального обеспечения: учебник для бакалавров / В.А. Агафонов [и др.]; под ред. В.Ш. Шайхатдинова – М., 2013. – 654 с. 40. Каменева З.В. О правовой природе отношений пациентов с медицинскими организациями / З.В. Каменева // Адвокат. – 2013. – № 12. – С. 17-21.
38. Канева С.Ю. Правовые проблемы реализации регрессных требований в обязательном медицинском страховании Российской Федерации (в условиях международной правоприменительной практики) / С.Ю. Канева // Медицинское право. – 2014. – № 3. – С. 27-32.
39. Ковалевская А.С. Страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний: зарубежный опыт / А.С.Ковалевская, О.А.Феоктистова // Финансы. — 2017. — N 1. — С.45-49
40. Косаренко Н.Н. Современное страховое право / Н.Н. Косаренко. – М., 2011. – 240 с.
41. Левицкий Л. Совет Федерации намерен сделать страховую медицину реальной // Рос. Федерация сегодня. — 2018. — N 6. — С.77-81.
42. Марченко Н. Бесплатное здравоохранение – величайший обман XX века / Н. Марченко // Медицинская газета. – 2012. – № 5. – С. 28-31.
43. Маслова Т.А. Медицинское страхование граждан: новшества, возможности выбора / Т.А. Маслова. – М., 2014. – 192 с.
44. Махнина Ю.Б. Право и медицина / Ю.Б. Махнина, А.В. Свидерский – М., 2013. – 344 с.
45. Отставнова Е.А. Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования / Е.А. Отставнова // Ленинградский юридический журнал. – 2014. – № 2. – С. 111-118.
46. Пешкова Х.В. Место Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджетном устройстве России / Х.В. Пешкова // Медицинское право. – 2014. – № 12. – С. 120-125.
47. Путило Н.В. Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении / Н.В. Путило // Журнал российского права. – 2012. – № 2. – С. 74-82.
48. Сергеев Ю.Д. Системный анализ в сфере медицинского права / Ю.Д. Сергеев, И.Ю. Григорьев, Ю.И. Григорьев // Медицинское право. – 2012. – № 4. – С. 10-11. 52. Сидоров С.В. Правовая природа договоров в сфере обязательного медицинского страхования / С.В.Сидоров, Н.Ю.Чернусь // Рос. юрид. журнал. — 2017. — N 3. — С.164-171.
49. Суворов М.Д. О частноправовом характере института страхования М. Д. Суворов // Правоведение. – 2013. – № 4. – С. 135-138.
50. Суханов Е. А. Российское гражданское право / Е.А. Суханов. – М., 2011. – 240 с. 55. Фогельсон Ю.Б. Конструкция интерес и риск в Гражданском кодексе / Ю.Б. Фогельсон. – М., 2008. – 229 с.
51. Шевченко К.И. Страховое право / К.И. Шевченко, Е. Погорелая. – М., 2012. – 317 с.
52. Шершеневич Г.Ф. Учебник русского гражданского права (изд. 1907 г.) / Г.Ф. Шершеневич. – М., 2005. – 57 с.
53. Шманцарь А.А. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования /А.А. Шманцарь // Социальное и пенсионное право. – 2014. – № 2. – С. 38-43.
54. Щеглов К. Пациенты хотят быть услышанными / К. Щеглов // Медицинская газета. – 2014. – № 94. – С. 17-19. Материалы практики
55. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» «Российская газета», N 57, 18.03.2011, «Бюллетень Верховного Суда РФ», N 5, май, 2011.
56. Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» «Российская газета», N 156, 11.07.2012, «Бюллетень Верховного Суда РФ», N 9, сентябрь, 2012, «Обязательное медицинское страхование в РФ», N 5, 2012.

---

1 2 3