1.2. Правовое регулирование отношений, возникающих при оказании медицинской услуги
От эффективности правового регулирования отношений, возникающих при оказании медицинской услуги зависят степень удовлетворенности конкретных граждан качеством своей жизни и общий уровень качества жизни общества. Соответственно, целью правового регулирования выступает публичный интерес в качестве жизни населения, так и частные интересы конкретных людей в сохранении здоровья. Для достижения этих целей необходимо выработать систему частноправовых и публично-правовых способов правового регулирования.
Соответствующие отношения будут иметь разноотраслевую юридическую природу: в первом случае – публично-правовую, во втором – гражданско-правовую, что нужно учитывать при применении соответствующих правовых средств.
Правовое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг достигается разными видами правового регулирования. В целях характеристики их значения в урегулировании отношений по оказанию медицинских услуг, полагаем целесообразным сгруппировать эти соответствующие виды правового регулирования следующим образом.
- Прямое регулирование отношений по оказанию медицинских услуг:
— международно-правовое регулирование;
— государственное регулирование;
— саморегулирование;
— регулирование посредством этических норм;
— договорное регулирование.
- Опосредованное регулирование.
Рассмотрим особенности различных видов правового регулирования.
Международно-правовое регулирование отношений, возникающих в процессе оказания медицинских услуг.
Формы международного права применительно к гражданско-правовому регулированию упоминаются в ст. 7 ГК РФ. В ней перечисляются общепризнанные принципы, нормы международного права и международные договоры. Советским Союзом и Российской Федерацией в сфере медицины заключен ряд соглашений, которые, по ряду вопросов касаются темы настоящейработы.
Так, основы права каждого человека на здоровье закреплены во Всеобщей декларации прав человека: каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи (ст. 25).
В преамбуле Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)зафиксирован принцип, согласно которому «Здоровье всех народов является основным фактором в достижении мира и безопасности и зависит от самого полного сотрудничества отдельных лиц игосударств».
Содержатся схожие нормы в Международном пакте об экономических, социальных и культурных правах (Нью-Йорк, 19 декабря 1966 г.), Международном пакте о гражданских и политических правах (Нью-Йорк, 19 декабря 1966 г.), в Международной Конвенции о ликвидации всех форм расовой дискриминации (Нью-Йорк, 7 марта 1966 г.). Также,соглашения заключены в рамках СНГ, что важно в ситуации, когда многие граждане этих государств проживают в России, что требует признания их прав на медицинскую помощь.
В силу положений Соглашения Правительств государств — участников стран СНГ от 27.03.1997 «Об оказании медицинской помощи гражданам государств — участников Содружества Независимых Государств», скорая и неотложная медицинская помощь оказывается гражданам беспрепятственно, бесплатно и в полном объеме на территории государства временного пребывания лечебно-профилактическими учреждениями независимо от организационно-правовых форм, ведомственной принадлежности и форм их собственности.
С момента, когда устранена угроза жизни больного или здоровью окружающих и возможна его транспортировка, дальнейшее оказание медицинской помощи осуществляется на платной основе.
Систематизациянорм, закрепляющих те или иные права и обязанности в области медицинской помощи, требует дальнейшего развития .
Имеется подобный акт и в отношении Европейских государств: Европейское Соглашение 17 октября 1980 г. о предоставлении медицинского обслуживания лицам, временно пребывающим на территории другой страны. В частности, согласно ст. 4 Соглашения лицам, состояние здоровья которых в соответствии с медицинским заключением требует немедленного медицинского обслуживания во время пребывания на территории другой Договаривающейся Стороны, оказывается медицинское обслуживание, вызываемое их состоянием здоровья, как если бы они имели на это право согласно законодательству этой Стороны, месту пребывания в соответствии с положениями законодательства, применяемого этим учреждением, как если бы заинтересованные лица относились к указанному учреждению, до выздоровления этих лиц или до тех пор, когда состояние их здоровья позволит им возвратиться или быть репатриированными на территорию Договаривающейся Стороны. Таким образом, пациентам гарантируется минимум медицинской помощи. При необходимости оказания более квалифицированной помощи (по мнению пациента) или услуги, которая не может быть оказана в России, граждане, постоянно не проживающие на территории других европейский государств, заключают соответствующие договоры вне системы обязательного страхования. Названные выше источники являются международными договорами. Однако в ст. 7 ГК РФ помимо них перечисляются и так называемые общепризнанные нормы и принципы международного права.
Государственное регулирование отношений, возникающих при оказании медицинской услуги.
Согласно ст. 2 Конституции РФ человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Глава 2 Конституции РФ, ст. 20 – 24 гарантируют право на жизнь, право на свободу и личную неприкосновенность, право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Часть вторая ст. 21 Конституции РФ содержит прямой запрет на проведение медицинских опытов без добровольного согласия человека.
Кроме общих положений, имеются нормы специального характера. Статья 41 провозглашает право на охрану здоровья и медицинскую помощь: Федеральные законы, регулирующие медицинские услуги следует разделить на общие и специальные. Так, к общим можно отнести ГК РФ, Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» и др., к специальным – Федеральный закон «Об основах охраны здоровья», Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» и др.
Для целей настоящего исследования представляют интерес нормы, посвященные договору возмездного оказания услуг (ст. 779-783 ГК РФ), обязательствам вследствие причинения вреда (ст. 1064-1101 ГК РФ), а также страхованию (ст.927- 970 ГК РФ).
Данные нормы имеют приоритет перед любыми другими. Однако следует иметь в виду, что в главе 39 ГК РФ медицинские услуги лишь упоминаются наряду с другими, подпадающими под ее действие (ст. 779 ГК РФ). Соответственно, конкретизация содержания медицинской услуги достигается специальным законодательством.
В связи с тем, что пациентом выступает физическое лицо, к отношениям по поводу оказания медицинской помощи применяется Закон РФ «О защите прав потребителей», содержащий основные понятия, имеющие непосредственное отношение к сфере здравоохранения.
По вопросам, возникающим в практике в связи с применением Закона РФ «О защите прав потребителей», принято специальное Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». В данном Постановлении закреплен ряд существенных положений. Во-первых, Верховный Суд РФ посчитал возможным распространить действие законодательства о защите прав потребителей на медицинские услуги, оказываемые для граждан бесплатно не только за счет средств ОМС, но и бюджета.
Следовательно, если гражданин получает медицинскую помощь за счет средств того или иного бюджета он предполагается потребителем, соответственно, отношения между ним и медицинским учреждением квалифицируются как договорные.
Очевидно, по аналогии, к ним следует применять конструкцию договора в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ), где в качестве выговорившего право выступает публичное образование, например Российская Федерация. Во-вторых,действие закона распространяется на отношения с участием страховых организаций, соответственно, потребитель может предъявить соответствующие требования к последним. В-третьих, в Постановлении заложены критерии качества товаров (работ, услуг).
Начиная с 90-х годов XX в. оказание медицинской помощи построено на началах обязательного страхования. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет правовые, экономические и организационные начала обязательного медицинского страхования населения в Российской Федерации.
Данный закон направлен на усиление заинтересованности субъектов отношений, возникающих в сфере оказания медицинских услуг в охране здоровья граждан в новых экономических условиях, а также обеспечивает конституционное право граждан на медицинскую помощь. В законе закреплена система договоров, направленных на обеспечение данного права (ст. 37 – 39): договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Все они по природе являются договорами в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ) — застрахованного лица (пациента).
Оказание медицинской помощи возможно и в рамках добровольного страхования на основании общих норм ГК РФ и страхового законодательства. В любом случае статус пациента как застрахованного, то есть как выгодоприобретателя, при обращении за помощью (которое следует квалифицировать как акцепт) позволяет судить о заключении соответствующего договора на оказание медицинской услуги.
Важным требованием является обязательное осуществление медицинской страховой организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации представляет собой комплексный акт, который содержит нормы различных отраслей права. В него входят, с одной стороны, нормы, регулирующие административно-правовые отношения между органами управления здравоохранением и лечебными учреждениями по руководству этими учреждениями, а с другой — нормы, регулирующие гражданско-правовые отношения, предусматривающие права и обязанности пациентов.
Данный закон содержит основные легальные дефиниции понятий, используемых, в том числе, в процессе регулирований отношений по оказанию медицинских услуг (здоровье, медицинская помощь, медицинская услуга), устанавливает основные требования к такой помощи и ее субъектам.
Согласно ст. 10, 11 пациент обладает возможностью выбора медицинской организации и врача, а последние не вправе отказаться от оказания помощи, что, по сути, говорит о публичности договора оказания медицинских услуг. Ст. 19 констатирует право на возмещение вреда, причиненного при оказании помощи, то есть, по сути, отсылает к нормам главы 59 ГК РФ. Ст. 55 посвящена договору с суррогатной матерью. В ст. 73, 79 закреплены обязанности врача и медицинской организации, некоторые из которых соответствуют юридическим обязанностям из договора оказания медицинской услуги. Ст. 84 посвящена ее оплате. Двусторонний характер договора не исчерпывается предоставлением со стороны заказчика денежного платежа. Обязанности граждан, находящихся на лечении, соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения в медицинских организациях, по сути, могут быть квалифицированы как кредиторские обязанности (ст. 406 ГК РФ), не исполнение которых освобождает исполнителя от ответственности по договору. Пункт 14 «Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинским учреждениями» возлагает на потребителей, пользующихся платными медицинскими услугами, обязанность выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.
Применительно к двусторонним обязательствам всегда возникает необходимость определения последовательности их исполнения каждой из сторон. Согласно статье 328 ГК РФ встречным признается исполнение обязательства одной из сторон, которое в соответствии с договором обусловлено исполнением своих обязательств другой стороной. Реальная возможность для медицинского учреждения оказать медицинскую услугу может быть обусловлена надлежащим совершением со стороны пациента ряда фактических действий, в том числе его личным участием в процессе оказания услуги (что следует из существа обязательства). Поэтому в указанных случаях действия медицинского учреждения должны признаваться встречным исполнением обязательства, при условии, что медицинское учреждение своевременно выразило соответствующее требование в адрес пациента. Предъявляемое к пациенту требование по своему содержанию должно содержать необходимый объем информации в доступной пониманию пациента форме.
Неисполнение пациентом требований дает медицинскому учреждению право на основании пункта 2 статьи 328 ГК РФ приостановить исполнение услуги либо отказаться от исполнения услуги и потребовать возмещения убытков. Нормы гражданского права, регулирующие отдельные аспекты оказания медицинской помощи содержатся и в ряде других законов.
Закон РФ от 22 декабря 1992 г. № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (далее — Закона о трансплантации) регулирует отношения, возникающие при трансплантации (пересадка) органов и (или) тканей человека, которые легально определены как средство спасения жизни и восстановления здоровья граждан.
Органы и ткани человека выведены из гражданского оборота и, соответственно, не могут быть предметом купли-продажи. В связи с этим возникает ряд вопросов о гражданско-правовой природе соответствующих отношений.
Э.М. Алсынбаева полагает, что при трансплантации существует лишь два самостоятельных договорных отношения: договор об оказании медицинских услуг по пересадке органа или ткани при прижизненной форме донорства и договор об оказании медицинских услуг по трансплантации трупного органа (ткани). В совокупности указанные выше договоры, применяемые при использовании той или иной формы донорства, предлагает именовать договорами об оказании трансплантационных медицинских услуг.
Полагаем, что донор и пациент выступают как созаказчики соответствующей медицинской услуги, если донорство является адресным. Правовая цель и пациента и донора выступает как оказание помощи первому посредством использования органа последнего.
Отношения, возникающие в сфере оказания медицинских услуг, урегулированы и подзаконными актами.Так, согласно Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, при заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Таким образом, можно сделать вывод о том, что в настоящее время в Российской Федерации действует целая система нормативных правовых актов в области здравоохранения.
Саморегулирование в здравоохранении.
В ст. 2 Федерального закона от 1 декабря 2007 г. № 315-ФЗ «О саморегулируемых организациях» саморегулирование определяется как самостоятельная и инициативная деятельность, которая осуществляется субъектами предпринимательской или профессиональной деятельности и содержанием которой являются разработка и установление стандартов и правил указанной деятельности, а также контроль за соблюдением требований указанных стандартов и правил.
Акты саморегулируемых организаций выступают как альтернатива государственному регулированию, соответствуя минимальным требованиям нормативных актов [10]. В сфере медицины законодательство предусматривает принятие обязательных для применения государственных стандартов, что означает право саморегулируемых организаций принимать лишь повышенные требования. Этим саморегулирование в медицине принципиально отличается от саморегулирования в иных отраслях.
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинским профессиональным некоммерческим организациям, их ассоциациям, в установленномпорядке может быть передано осуществление отдельных функций в сфере охраны здоровья. То есть, саморегулируемым организациям, подпадающимпод действие данной нормы, могут быть переданы функции стандартизации.
А.А. Мохов называет преимущества системы саморегулирования:
1) обеспечение соблюдения своими членами законодательства Российской Федерации, этических норм и иных правил профессиональной деятельности медицинских работников;
2) принимать участие в разработке учебных программ и планов, осуществлении подготовки лиц, занимающихся медицинской деятельностью;
3) представлять законные интересы своих членов в их отношениях с федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления; 4) обжаловать в судебном порядке акты и действия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов Российской Федерации, органов местного самоуправления, нарушающие права и законные интересы любого из своих членов или группы членов;
5) осуществлять страхование гражданской ответственности своих членов .
При обсуждении целесообразности развития саморегулирования медицинских организаций, в понимании, закрепленном в Федеральном законе «О саморегулируемых организациях» , некоторые авторы, полагают, что «самым предпочтительным сегментом отечественной системы здравоохранения для развития саморегулирования являются частные медицинские организации» .
Роль этических норм в регулировании отношений по поводу оказания медицинских услуг.
Поведение врача и его профессиональные действия должны подчиняться этическим нормам и положениям кодекса профессиональной этики, действующего в той или иной стране. Следует адекватно реагировать на нарушения этических норм, виновные в подобных нарушениях должны нести дисциплинарные наказания с возможностью последующей реабилитации. Вынесение таких наказаний относится к исключительной компетенции национальных медицинских ассоциаций.
Таким образом, медицинская деятельность регулируется не только на государственном и общественном (саморегулирование) уровнях. Все они так или иначе основаны на этических началах. Именно они взаимосвязывают остальные нормы. Ю.В. Данилочкина делает вывод, что в части, не урегулированной правовыми нормами, действуют положения медицинской профессии и медицинской этики, присущие предпринимательской деятельности, но только в сфере медицины (обязанность врача оказать неотложную помощь вне зависимости от того, состоит ли он в договорных отношениях с пациентом и т.д.).
Поскольку данные правила поведения сложились и широко применяются в предпринимательской деятельности на рынке медицинских услуг, хотя и непредусмотренызаконодательством, по нашему мнению, они могут быть признаны обычаями делового оборота в правовом понимании .
На наш взгляд, лишь некоторые из названных этических норм (об обязанности оказать экстренную помощь, спасти человека) можно одновременно квалифицировать как правовые, но как публично-правовые.
На наш взгляд, лишь некоторые из названных этических норм (об обязанности оказать экстренную помощь, спасти человека) можно одновременно квалифицировать как правовые, но как публично-правовые.
1.3. Договор как регулятор отношений, возникающих при оказании медицинских услуг
В настоящей работе договор рассматривается как регулятор, устанавливающий модель поведения для его участников. Подобный подход закреплен в ГК РФ: «законно заключенные соглашения занимают место закона для тех, кто их заключил» (ст. 1143). Договор порождает модель обязательного поведения обязательную для его участников. Соответственно регулирует общественные отношения.
М.В. Батянов, определяет договор как индивидуальный акт, как результат направленных на установление договорного обязательства юридических действий субъектов права, выраженный в соглашении . Договор выполняет две функции: связывает стороны обязательством, или определяет модель их дальнейшего поведения (см. Приложения2,3).
По своей правовой природе договор является двусторонней (многосторонней) сделкой, поэтому к данным юридическим фактам применяются правила, предусмотренные главой 9 ГК РФ, а к возникшим из них правоотношениям – общие положения об обязательствах (ст.ст. 309 – 419 ГК РФ) .
В случае, заключения соответствующегодоговора в рамках системы обязательного медицинского страхования договорная модель отношений устанавливается императивно, соответственно принцип свободы договора в данных отношения проявляется слабо.
Данные отношения являются гражданско-правовыми, поскольку возникают по поводу удовлетворения частного интереса того или иного гражданина, требуя, однако, обязательного заключения соответствующего договора (ст. 445 ГК РФ).
Отношения по оплате услуг являются страховыми не переставая быть гражданско-правовыми, поскольку также направлены на удовлетворение частноправовой потребности той или иной медицинской организации в получении платы за свою работу.
Как отмечалось, Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» закрепляет систему договоров (ст. 37 – 39): договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Все они по природе являются договорами в пользу третьего лица (ст. 430 ГК РФ) — застрахованного лица (пациента).
В любом случае, статус пациента как выгодоприобретателя, позволяет судить о заключении соответствующего договора на оказание медицинской услуги.
Договоры на оказание платных медицинских услуг, оказываемых вне системы ОМС, имеют большую степень диспозитивности и свободы. Такие договоры, как правило, заключаются непосредственно между заказчиком и исполнителем. Однако, это не исключает возможности применения модели договора в пользу третьего лица, в том числе и в рамках системы добровольного страхования.
Согласно п. 7 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг медицинские организации, участвующие в реализации программы и территориальной программы, могут предоставлять платные медицинские услуги на условиях, не предусмотренными программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя.
Гражданин имеет право заключить соответствующий договор, минуя систему ОМС, в том числе анонимно. Такие услуги оказываются как частными медицинскими организациями (врачами), так и государственными и муниципальными медицинскими учреждениями. Порядок определения цен на медицинские услуги, устанавливается учредителями.
Доктринальных определений договора на оказание медицинской услуги много. С.С. Шевчук определяет его так: по договору оказания медицинских услуг одна сторона-исполнитель медицинских услуг (медицинская организация или частнопрактикующий специалист) обязуется оказать другой стороне — пациенту квалифицированные медицинские услуги, выражающиеся в совершении определенных действий или определенной деятельности профессионального характера с целью сохранения и (или) коррекции здоровья пациента, предоставлять достоверную информацию о диагнозе, методах лечения и прогнозируемых результатах и соблюдать врачебную тайну, а пациент обязуется выполнять требования исполнителя, обеспечивающие качественное и эффективное предоставление медицинских услуг, сообщать необходимые для этого известные ему сведения о состоянии своего здоровья и в определенных соглашением случаях оплатить предоставленные ему медицинские услуги. В дальнейшем, мы будем иметь в виду, что договорподчиняется правилам главы 39 ГК РФ и остановимся лишь на его характеристиках.
Оказание медицинской услуги в целом регулируется нормами, регулирующими гражданско-правовые договоры по предоставлению услуг. Так согласно п.2 ст. 779 ГК РФ правила главы «Возмездное оказание услуг» применяются к договорам об оказании медицинских услуг.
Согласно гл. 39 ГК РФ договор возмездного оказания услуг является возмездным, взаимным, консенсуальным. Для договора на оказание медицинских услуг эти характеристики требуют уточнения.
Договор на оказание медицинских услуг является возмездным. При финансирования оказания медицинских услуг за счет средств ФОМС или бюджета она косвенно оплачена им через отчисления в ФОМС или налоги.
Статья 423 ГК РФ (п.3) содержит презумпцию возмездности договоров. Возмездность исходит из легального определения договора возмездного оказания услуг (ст.779 ГК), распространяющего свое действие на договор об оказании медицинских услуг.
Неоднозначным является вопрос о форме правового регулирования фактически безвозмездногооказания услуг, в том числе безвозмездного оказания медицинских услуг. Практика дает немало примеров фактически безвозмездных обязательств по оказанию медицинских услуг пациентам. Оказание медицинской услуги без взимания платы является благотворительнойдеятельностью. В соответствии со статьей 1 Федерального закона «Облаготворительной деятельности и благотворительных организациях» под благотворительной деятельностью понимается добровольная деятельность граждан и юридических лиц по бескорыстной передаче гражданам или юридическим лицам имущества, в том числе денежных средств, бескорыстному выполнению работ, предоставлению услуг, оказанию иной поддержки.
Согласно статье 2 этого же Федерального закона благотворительная деятельность может осуществляться в целях содействия деятельности в сфере профилактики и охраны здоровья граждан, а также пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан. Указанным Федеральным законом закрепляется право граждан и юридических лиц свободно и беспрепятственно осуществлять благотворительную деятельность в двух формах: с образованием или без образования благотворительной организации.
Таким образом, благотворители — граждане и юридические лица (как коммерческие, так и некоммерческие юридические лица, в том числе благотворительные организации) вправе предоставлять гражданам медицинские услуги безвозмездно или на льготных условиях при осуществлении ими благотворительной деятельности.Закономерно возникает следующий вопрос: распространяется ли действие правил главы 39 ГК РФ о возмездном оказании услуг и законодательства о защите прав потребителей на отношения по поводу бескорыстного благотворительного оказания медицинских услуг?
Исходя из определения понятия «исполнитель», данного в преамбуле Закона РФ «О защите прав потребителей», отношения, регулируемые законодательством о защите прав потребителей, возникают из возмездных гражданско-правовых договоров на оказание услуг.
При оказании услуг в порядке благотворительной деятельности услуга оказывается бескорыстно, то есть безвозмездно или на льготных условиях. При оказании услуг на льготных условиях (независимо от размера предоставляемых льгот) отношения сторон, тем не менее, полностью регулируются договором возмездного оказания услуг, так как признак возмездности (платности) означает встречное денежное предоставление независимо от буквальной эквивалентности.В Разъяснениях «О некоторых вопросах, связанных с применением Закона РФ «О защите прав потребителей», подчеркивается, что отношения, вытекающие из безвозмездных гражданско-правовых договоров, законодательством о защите прав потребителей не регулируются.
Исходя из действующего гражданского законодательства услуга не может быть объектом дарения. Поэтому все обязательства по оказанию услуг предполагаются возмездными, если иное прямо не предусмотрено законом. Статья 924 ГК РФ допускает, в частности, безвозмездное хранение в гардеробах организаций, а статья 972 ГК РФ допускает заключение безвозмездного договора поручения.
При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг отношения сторон возникают на основе смешанного договора. Согласно части 3 статьи 421 ГК РФ смешанным договором является договор, содержащий элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами. К отношениям сторон по смешанному договору применяются в соответствующих частях правила о договорах, элементы которых содержатся в смешанном договоре, если иное не вытекает из соглашения сторон или существа смешанного договора.
Содержание сметанного договора о безвозмездном благотворительном оказании медицинских услугвключает условия о возмездном оказании услуг согласно правилам главы 39 ГК РФ «Возмездное оказание услуг», а также условие об освобождении пациента от имущественной обязанности по оплате цены услуги по правилам главы 32 ГК РФ «Дарение».
Возможен альтернативный подход к форме правового регулирования безвозмездного благотворительного оказания медицинских услуг. В силу статьи 8 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или иными правовыми актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. Поскольку возникшее из безвозмездного договора на оказание медицинских услуг обязательство нельзя отнести ни к одному из предусмотренных в ГК РФ типов договорных обязательств, то пробел в правовом регулировании может быть восполнен согласно статье 6 ГК РФ по аналогии закона. Для регулирования отношений по поводу безвозмездного благотворительного оказания услуг могут быть применены правила о возмездном оказании услуг и дарении, а также нормы законодательства о защите прав потребителей в той мере, в какой это соответствует существу обязательства.
При безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг права и обязанности сторон определяются по правилам глава 39 ГК РФ и с учетом положений Закона РФ «О защите прав потребителей» в той мере, в какой они не противоречат безвозмездному характеру обязательства. Положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие ответственность исполнителя в виде неустойки (штрафов, пени), исчисляемых исходя из цены услуги, не могут применяться. При расторжении договора на основании одностороннего отказа от исполнения договора расчет убытков производится без учета действительной цены услуги.
Кроме того, возникает вопрос: какое влияет фактор безвозмездного благотворительного оказания медицинской услуги на основания ответственности медицинского учреждения?
Согласно пункту 2 статьи 1064 ГК РФ лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. В частности, специальное правило об ответственности причинителя вреда независимо от его вины установлено параграфом 3 главы 59 ГК РФ.
Таким образом, деликтная ответственность, то есть возмещение вреда, причиненного жизни, здоровью или имуществу гражданина вследствие недостатков медицинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге наступает независимо от вины исполнителя и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет. Исполнитель освобождается от ответственности, если докажет, что вред причинен вследствие непреодолимой силы или нарушения потребителем установленных правил использования услуги. Данная норма не позволяет дифференцировать условия ответственности за вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу пациента при безвозмездном благотворительном оказании медицинских услуг, которая наступает независимо от вины медицинского учреждения.
По общему правилу моральный вред подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Случаи, когда компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причините ля вреда, установлены в статье 1100 ГК РФ. Применительно к медицинским услугам компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины медицинского учреждения — исполнителя услуги в случаях причинения вреда жизни или здоровью пациента источником повышенной опасности, а также в случаях нарушения правила о соблюдении врачебной тайны, если ее разглашение опорочило честь и достоинство пациента. Следовательно, безвозмездный характер оказания медицинской услуги также не имеет значения при рассмотрении требований пациентов о компенсации морального вреда.
А.В.Тихомиров отмечает: «Противопоставление платных и бесплатных медицинских услуг невозможно уже потому, что все они возмездны и одинаковы в правовом понимании».
Полагаем, что договор на оказание медицинской услуги является публичным, хотя в ГК РФ прямо такого указания нет. В соответствии с ст. 10, 11 Федерального закон «Об основах охраны здоровья» пациент обладает возможностью выбора медицинской организации и врача, а последние не вправе отказаться от оказания помощи, что, по сути, говорит о публичности договора оказания медицинских услуг (ст. 426 ГК РФ).
На наш взгляд, несмотря на то, что медицинские услуги оказываются, как правило, некоммерческими организациями, они формально попадают под определение предпринимательской деятельности, в соответствии со ст. 2 ГК РФ.
Мищенко Е.А. замечает, что публичный договор должен определяться «не организационно-правовой формой организации, а предметом ее деятельности и спецификой контрагента».
О.Н. Лебединец по этому поводу утверждает, что, несмотря на то, что договор оказания медицинских услуг прямо в законе не назван в качестве публичного, обладает чертами такового.
Полагаем, что взаимность договора, в полной мере относится только к договорам, заключаемым в свою пользу непосредственно пациентом, его обязанность заключается в оплате. В остальных случаях, в связи с тем, что обязанность по оплате возлагается на страховщика, договор носит односторонний характер. Обязанности пациентов соблюдать режим лечения носят характер кредиторских (ст. 406 ГК РФ), не исполнение которых освобождает исполнителя от ответственности по договору.
Выводы:
Услугу понимают как объект гражданских прав, как обязательство и как объект самого обязательства. В ст. 128 ГК РФ услуги упоминается в перечне иных объектов гражданских прав в том смысле, что они принципиально могут быть объектом того или иного обязательства (быть оборотоспособными). В конкретном обязательстве услуга понимается как его объект (предмет договора), что позволяет применять соответствующего нормы о надлежащем исполнении. Сама услуга как деятельность также имеет объект приложения. Так как цель кредитора в таком обязательстве составляет придание состояния этому объекту, его следует учитывать при квалификации соответствующего обязательства как оказанного с надлежащим качеством. Объектом приложения медицинской услуг является организм пациента. Соответствующее обязательство направлено на выздоровление, сохранение состояния организма пациента на том или ином уровне.Соответственно в качестве кредитора в этом обязательствеследует признавать пациента, вне зависимости от того, кем заключен договор в его пользу.
Медицинская помощь связана с личностью не только с пациента, но и исполнителя. В отношении последнего личный характер обязательства означает необходимость наличия определенных профессиональных качеств. Даже овеществленный результат соответствующей услуги не отчуждаем. Личный характер обязательства по оказанию медицинской услуги означает невозможность применения правила п. 4 ст. 430 ГК РФ. Соответствующее обязательство носит возмездныйхарактер. Оплата услуг исполнителю является непременным условием существования обязательство по оказанию медицинской услуги. Сама по себе медицинская услуга формально к имуществу не отнесена (ст. 128 ГК РФ), однако следует признать ее имущественный характер, поскольку она создает определенныйэкономический эффект в виде удовлетворения потребности человека по получению квалифицированной медицинской помощи и может быть оценена в деньгах.
Медицинская помощь и медицинская услуга соотносятся друг с другом как соответственно естественно-научное и правовое понятия. Медицинская помощь подлежит квалификации в качестве услуги, если она оказывается на основании договора. В противном случае, отношения, в рамках которых оказана медицинская помощь, квалифицируются как обязательства из действий в чужом интересе без поручения. При этом следует иметь в виду, что медицинская услуга может быть оплачена не самим пациентом, а иными лицами (например, страховыми организациями или публичным образованием). Оказание медицинской услуги осуществляется в целях улучшения, сохранения, укрепления здоровья человека или изменения его психофизического состояния. Как правило, цель эта заключается в излечении, т.е. улучшении состояния здоровья пациента, однако в ряде случаев для пациента важно и сохранение здоровья или падения его состояния ниже определенного уровня, например, в случае неизлечимой болезни. Такие цели можно назвать конечными. Однако, при оказании медицинской услуги необходимо проведение диагностики или иных вспомогательных медицинских вмешательств (фиксация скелета пациента).
Такие цели можно назвать промежуточными. Однако если такие вмешательства осуществляются на основании самостоятельного договора, они приобретают самостоятельное значение, ненадлежащее исполнение обязанностей из такого договора может привести к дальнейшему неверному лечению. При наличии вины исполнителя, он может быть привлечен к соответствующим мерам ответственности перед пациентом.
Таким образом, обязательство по оказаниюмедицинской услуги – это действия или совокупность действий (деятельность), характеризующиеся возмездным договорным характером, осуществляемые лицами, обладающими профессиональными знаниями, направленные на удовлетворение потребностей пациента и имеющие своей целью его выздоровление и (или) поддержание здоровья, хотя, исходя из смысла ст. 779 ГК РФ, презюмируется отсутствие гарантий положительного исхода лечения. Правовое регулирование отношений, возникающих при оказании медицинской услуги, имеет первостепенное значение, поскольку от того, насколько оно эффективно зависят, во-первых, степень удовлетворенности конкретных граждан качеством своей жизни, во-вторых, — общий его уровень в нашем обществе. В Конституции Российской Федерации право на жизнь представлено как основное. Оно включает в себя в числе прочих и право на охрану здоровья и медицинскую помощь.
Соответственно целью правового регулирования выступает как публичный интерес в высоком уровне жизни населения России, так и частные интересы конкретных людей в сохранении здоровья, излечении от болезней и т.п. Для достижения этих целей требуется система взаимообусловленных как частноправовых, так и публично-правовых способов правового регулирования, так как соответствующие отношения будут иметь разноотраслевую юридическую природу. Отношения по поводу оказания самой услуги носят исключительно гражданско-правовой характер, поскольку целью их является удовлетворения частного интереса заказчика в излечении и т.п., равно как и интерес исполнителя заключается в получении дохода. Квалификация отношений и последствия такой квалификации должны быть соответствующими, поскольку нельзя применять к публично-правовым отношениям средства гражданско-правовые и наоборот.
- зависимости от того, исходит ли источник правового регулирования из России или из вне, выделены внутренние и международные формы права. В зависимости от субъекта, от которого исходит норма, выделены: государственное регулирование, заключающееся в принятии соответствующих нормативных правовых актов, санкционировании правовых обычаев, заключении международных договоров; саморегулирование; индивидуальное (договорное) регулирование, которое достигается договорами, заключаемыми между участниками договоров. По цели правового регулирования выделены формы прямого и опосредованного регулирования.
Первые принимаются непосредственно для урегулирования отношений в сфере здравоохранения, в том числе по поводу оказания медицинских услуг, вторые – предназначены для урегулирования иных отношений, которые таки или иначе связаны с первыми (акты в сфере медицинского страхования, социального обеспечения, труда медицинских работников и т.д.).
Также, в качестве важного регулятора таких отношений выступают морально-этические нормы, признанные во врачебном сообществе. Саморегулирование как форма гражданско-правового регулирования отношений по поводу оказания медицинской услуги придает юридическое значение морально-этическим нормам врачевания. Такие нормы служат цели самоорганизации его членов, а также для определения разумного баланса прав и обязанностей участников обязательства по оказанию медицинской услуг и с учетом ее лично-доверительного характера, когда пациентуприходится полагаться на добросовестность врача. Степень соответствия поведения врача при оказании медицинской помощи должна влиять на размер компенсации морального вреда, взыскиваемого с исполнителя.
Договорное регулирование отношение по оказанию медицинской услуги отличается в зависимости от того, оказываются услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования или нет. Если финансирование услуги происходит за счет средств ФОМС, то отношения строятся по модели договора в пользу третьего лица. Если финансирование медицинской помощи осуществляется из средств бюджета, то отношения финансированию деятельности учреждения, связанной с оказанием медицинской помощи, находятся в сфере финансового права (ст. 86, 87 Бюджетного кодекса РФ).
Вместе с тем, полагаем целесообразным применение модели договора в пользу третьего лица к данным отношениям по аналогии. Препятствий тому нет, поскольку отношения по поводу оказания медицинской услуги между медицинской организацией и пациентом направлены на удовлетворение личной потребности.
Соответствующий договор является средством индивидуального регулирования соответствующих отношений, связывающим стороны обязательством, определяя модель их дальнейшего поведения путем привязки к модели, закрепленной в императивной норме, отсылки к варианту поведения, определенного в диспозитивной норме, а также путем создания другой модели поведения, не предусмотренной в законе.
При этом в случае оказания медицинских услуг в рамках системы договоров, заключаемых в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании» свобода договора в отношении определения условий договора не проявляется.
Как отмечалось, для гражданско-правового регулирования отношений, одной из сторон которых выступает так называемая «слабая» сторона применяется преимущественно императивный метод. Для медицинских услуг это наиболее актуально. В качестве их объектов выступают жизнь и здоровье человека (как высшие ценности), поэтому свобода договора в отношении соответствующих обязательств ограничена: во-первых, недопущением исполнителя отказаться от них, во-вторых, невозможностью устанавливать объем оказываемых услуг ниже предусмотренного императивно. В связи с этим в регламентации медицинской услуги превалируют правовые средства, основанные на императивном методе, повышена роль публично-правовых норм.
Вместе с тем, индивидуальные особенности организма каждого пациента, состояние его здоровья и течение болезни дают врачу право на усмотрение в определении объема, вида медицинских вмешательств, выборе лекарств и методов лечения, в рамках имеющихся стандартов медицинской помощи.