В остальных случаях родственники могут действовать в пользу таких пациентов только на основании правил главы 50 ГК РФ (действия в чужом интересе без поручения).
Права и обязанности пациента
В законодательстве имеется ряд норм, в которых закреплены права пациентов, а также определены их обязанности. Так, в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» имеется специальная глава, соответствующие нормы закреплены в законах «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», «О трансплантации органов и (или) тканей человека», «О лекарственных средствах». Предусмотренные в законодательстве права и обязанности пациентов носят разноотраслевую природу, зачастую декларативны, что может привести к затруднениям при выборе соответствующих правовых средств их защиты.
Можно различать права граждан в области охраны здоровья, права отдельных групп населения в области охраны здоровья, права пациентов.
На наш взгляд, такие права следует разделять на организационные (направленные на обеспечение права на защиту), и на гражданско-правовые, непосредственно вытекающие из соответствующего обязательства.
Как отмечалось выше, при возникновении соответствующего обязательства, гражданин становится пациентом. По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а заказчик обязуется оплатить эти услуги (см. Приложение 2).
В Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан», закреплено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Право на бесплатную медицинскую помощь гарантировано законодательством. С 2011 года действует Закон об обязательном медицинском страховании (далее – Закон об ОМС), который позволяет получать бесплатную медицинскую помощь и в частных организациях по выбору пациента.
Согласно п. 5 ст. 18 Федерального закона «Об охране здоровья» пациент имеет право на:
- выбор врача и выбор медицинской организации;
- профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
- получение консультаций врачей-специалистов;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;
- получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор доверенных лиц, для передачи информации о состоянии его здоровья;
- получение лечебного питания при стационарном лечении;
- защиту сведений, составляющих врачебную тайну;
- отказ от медицинского вмешательства;
- возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;
- допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;
- допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях — на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации.
Практически все перечисленные права, за исключением двух последних, имеют прямое отношение к обязательству по оказанию медицинской услуги.
Кроме того, заказчик имеет право на односторонний отказ от исполнения услуги при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов (реальный ущерб) (ст. 782 ГК РФ). Заметим, что такое право коррелируется с правом на отказ от медицинского вмешательства, закрепленного в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья».
В законодательстве закреплены основания для изменения и расторжения договора на оказание платных медицинских услуг. Во-первых, это возможно по соглашению сторон (ст. 450 ГК РФ); во-вторых, пациент вправе расторгнуть договор в случае, если им обнаружены существенные недостатки оказанной услуги или иные существенные отклонения от условий договора (п. 2 ст. 450, ст. 715 ГК РФ), если в установленный договором срок исполнитель не устранит недостатки оказанной услуги; в-третьих, пациент (заказчик) вправе в любой момент в одностороннем порядке отказаться от исполнения договора на оказание медицинской помощи при условии оплаты исполнителю суммы фактически понесенных им расходов (ст. 717 и 782 ГК РФ).
Также, возможно прекращение договора в связи с обстоятельствами непреодолимой силы (ст. 451 ГК РФ). Договор считается расторгнутым и в случае одностороннего отказа от исполнения договора (полностью или частично), когда такой отказ допускается законом или соглашением сторон (ст. 450 ГК РФ).
Основание для изменения и расторжения договора — существенное изменение обстоятельств, из которых стороны исходили при заключении договора (ст. 451 ГК РФ). Изменение и расторжение договора может производиться и по другим основаниям, предусмотренным законодательством или указанным в самом договоре (по согласию сторон либо по решению суда).
Требование об изменении или расторжении договора может быть заявлено стороной в суд в следующих случаях: после получения отказа другой стороны на предложение изменить или расторгнуть договор, если ответ не получен в срок, указанный в предложении или установленный законом либо договором, а при его отсутствии — в 30-дневный срок (ст. 452 ГК РФ).
Граждане имеют право на первичную, скорую и специализированную медицинскую помощь. Скорая медицинская помощь оказывается при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства. При оказании скорой медицинской помощи полис ОМС не требуется.
Пациент имеет право на выбор врача и медицинской организации при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Пациент сможет полноценно реализовать право на получение медицинской помощи, если будет информирован о состоянии своего здоровья.
Любой человек может получить следующие сведения, касающиеся состояния его здоровья:
— результатах проведенного обследования;
— наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе;
— методах лечения и рисках, которые могут им сопутствовать;
— возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях;
— результатах проведенного лечения.
Необходимые сведения может предоставить врач скорой медицинской помощи, главный врач ЛПУ, в виде устной консультации и копии медицинских документов (карты вызова).
Возможность получать информацию о своем здоровье – это право, но не обязанность граждан. Если пациент не хочет знать, какой ему поставлен диагноз, то принудительно сообщать ему об этом нельзя. Пациент вправе запретить сообщать ему или членам его семьи такие сведения. Он может назначить доверенное лицо, которому эти сведения будут передаваться. Вся информация о состоянии здоровья пациента, об обращении граждан за скорой медицинской помощью является врачебной тайной, за исключением правил, перечисленных в ст.13 п. 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
Необходимо рассматривать права и обязанности пациента во взаимосвязи. В юридическом аспекте, обязанности пациента — это все конституционные обязанности гражданина, а также его обязанности соблюдать правила внутреннего распорядка медицинского учреждения, в которое он обратился.
Так, в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, граждане, находящиеся на лечении, обязаны соблюдать режим лечения, в том числе определенный на период их временной нетрудоспособности, и правила поведения пациента в медицинских организациях.
Приведенные обязанности с точки зрения ст. 406 ГК РФ можно квалифицировать как кредиторские обязанности. Согласно норме, закрепленной в этой статье, кредитор (пациент), обязан совершить необходимые действия для того, чтобы должник (исполнитель медицинской услуги) мог исполнить обязательство. В противном случае должник не считается просрочившим. Это означает, что если будет доказано, что недостижение результата медицинской услуги вызвано действиями пациента, исполнитель освобождается от ответственности.
Практика Верховного Суда РФ показывает, что пациенты для защиты своих прав должны соблюдать императивные требования закона, в частности использовать надлежащие способы защиты.
Субботина Т.П. обратилась в суд с иском к ООО «Академия» о взыскании убытков и компенсации морального вреда, сославшись на то, что ей ответчиком была оказана некачественная услуга по заключенному между ними договору от 4 августа 2010 г. о предоставлении платных стоматологических услуг (изготовление и установка керамических коронок). После установки коронок у Субботиной Т.П. началась сильная реакция на них и воспаление десен. Истица обратилась в другую в стоматологическую клинику, где были сняты установленные у ответчика коронки и изготовлены новые. Для выяснения причин ухудшения состояния своего здоровья она обратилась в ООО «Северо-Западное независимое экспертно-оценочное бюро», предоставив для исследования установленные ответчиком коронки, где установлено, что исследованные коронки по своему химическому составу не соответствуют технологии изготовления «Ргосега. В связи с этим просила взыскать с ООО «Академия» внесенную по договору сумму, расходы по оплате экспертизы, расходы по оплате химического исследования зубной коронки, компенсацию морального вреда.
Решением Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 24 августа 2012 г. в удовлетворении иска отказано. Определением судебной коллегии по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 12 декабря 2012 г. решение Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 24 августа 2012 г. отменено, по делу постановлено новое решение, которым взысканы с ООО «Академия» в пользу Субботиной Т.П. денежные средства, уплаченные по договору, компенсация морального вреда, убытки и штраф.
Ответчик направил в суд кассационную жалобу на определение судебной коллегии Санкт-Петербургского городского суда, которую Судебная коллегия по гражданским делам Верховного Суда РФ нашла подлежащей удовлетворению, обжалуемое судебное постановление было отменено. Разрешая заявленные требования и отказывая в удовлетворении иска Субботиной Т.П., суд первой инстанции пришел к верному выводу о том, что истицей не доказан факт того, что в состав зубных коронок, представленных на исследование, входили вещества вредные для здоровья человека, и не доказано, что на исследование были представлены именно зубные коронки, которые были установлены ей по договору с ООО «Академия».
Также суд исходил из того, что ответчик по условиям договора не отвечает за качество предоставленных услуг в случае возникновения у пациента аллергических реакций, не отмеченных ранее; переделок и исправления работ в другом лечебном учреждении. Истица была вправе воспользоваться правом, предусмотренным п.1 ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей».
Между тем, как установлено судом первой инстанции, до оказания ответчиком истице медицинской услуги и в ходе оказания услуги истица не обращалась с требованиями, связанными с недостатком оказанной услуги. Более того, истица была согласна с планом лечения, претензий в период лечения лечащему врачу не заявляла, подтвердила, что претензий к оказанной услуге по договору в целом не имеет, подписав гарантийное письмо.
Указанная ответственность не наступает, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего (ст. 1064 ГК РФ); если вред возник вследствие умысла потерпевшего (ст. 1083 ГК РФ); если имела место грубая неосторожность самого потерпевшего (ст. 1083 ГК РФ); если вред возник вследствие непреодолимой силы или из-за нарушения потребителем установленных правил пользования результатами услуг (ст. 1098 ГК РФ).
Договорная ответственность лечебных учреждений возникает в случаях нарушения прав пациента при исполнении договорных обязательств. Кроме того, при одностороннем отказе от договора ГК РФ обязывает заказчика возместить исполнителю фактически понесенные расходы (реальный ущерб) (ст. 781 ГК РФ).
Такие категории пациентов как ВИЧ-инфицированные, больные СПИД, туберкулезом, инфекционными заболеваниями или являющиеся бактерионосителями, а также лица, которые больные инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем имеют особые обязанности, выполнение которых направлено на исключение заражения других лиц, полного излечения или создания благоприятных условий для жизни.
Таким образом, в действующем гражданско-правовом законодательстве достаточно широко отражены права пациентов и ответственность медицинских работников в случаях нарушений прав пациентов при оказании медицинской услуги. Это делает возможным анализ и механизмов их реализации на всех уровнях системы ведомственной и вневедомственной оценки объема и качества медицинской помощи.
2.3 Правовые средства минимизации риска недостижения результата медицинской услуги
В медицинской науке, при отсутствии желаемого результата от лечения, принято говорить о неблагоприятным исходе. В науке отмечается, что к неблагоприятным исходам в медицине могут быть отнесены разнообразные причины — начиная от несвоевременного обращения больного к врачу по поводу своего заболевания, включая атипичное течение заболевания и заканчивая неизлечимостью данной патологии современными медицинскими средствами.
Разнообразие причинных факторов приводит к значительным трудностям при определении и юридической оценке неблагоприятного исхода. Однако обязательство по оказанию медицинской услуги подчиняется общим правилам исполнения обязательства, в том числе надлежащего качества.
Нематериальный характер медицинской услуги, вызывает сложности в квалификации ее как надлежащей или ненадлежащей. Проблема осложняется тем, что исходя из ст. 779 ГК РФ, не предусматривает необходимости достижения определенного результата, то есть законодателем презюмируется, что для заказчика правовое значение имеет сама деятельность. Очевидно, что это не так. Заключая договор оказания любой услуги, субъект предполагает достижения определенного эффекта, как в случае с медицинскими услугами — излечение, выздоровление, облегчение состояния или страданий и т.д.
Однако, исходя из логики закона этот социально — экономический эффект медицинской услуги не имеет правового значения. Это свидетельствует о рисковом характере услуги.
Из этого следует два вывода: во-первых, риск недостижения результата услуги лежит на заказчике при условии надлежащего совершения действий исполнителем, во-вторых, необходимо определить критерии, позволяющие считать эти действия надлежащими.
Критерии качества медицинской услуги
В.В Кулаков называет следующие факторы, которые будут способствовать надлежащему исполнению обязательства по оказанию услуг:
— установление требований к исполнителю (лицензирование, аккредитация, страхование ответственности и др.);
— максимально возможная регламентация самого процесса деятельности исполнителя и сотрудничества заказчика услуги;
— установление требований к безопасности услуг, в которых объектом выступает человек.
Таким образом, критериями качества медицинской услуги можно назвать:
- Наличие у исполнителя надлежащей квалификации;
- Соответствие деятельности исполнителя императивным требованиям, установленным в договоре или государственном стандарте.
Исходя из вышесказанного, достижение надлежащего качества медицинской услуги возможно по двум направлениям: во-первых, путем установления требований к исполнителю, достигаемое лицензированием, аккредитацией и т.п. правовыми средствами, во-вторых, путем установления требований к самой деятельности врача.
Соответственно, будем предполагать медицинскую помощь некачественной, если она оказана ненадлежащим субъектом и ненадлежащим способом.
Следующий критерий определения надлежащего качества медицинской услуги – соблюдение порядка, алгоритма медицинских вмешательств. Это достигается установлением стандартов медицинской помощи.
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определены основы нормативного определения объемов и содержания оказываемой медицинской помощи (глава 5). С 1 января 2013 г. медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.
Таким образом, деятельность по оказанию медицинской услуги основывается на порядке и стандарте оказания соответствующей медицинской помощи.
Порядок оказания медицинской помощи предусматривает этапы ее оказания, правила организации деятельности медицинской организации (врача), стандарт оснащения медицинской организации, рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, иные положения – исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Порядок носит организационный характер и наряду с лицензированием устанавливает требования к субъекту медицинской услуги.
Стандарт включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения: медицинских услуг, зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных средств, медицинских изделий, компонентов крови, лечебного питания, иного – исходя из особенностей заболевания (состояния).
Стандарты напрямую не устанавливают алгоритм непосредственного вида медицинской помощи. Исходя из этого, стандарты медицинской помощи могут применяться только для экономических расчетов, но никак не для оценки качества медицинской помощи».
Вместе с тем порядок и стандарт выступают как императивные регламенты, обеспечивающие качество медицинской помощи. За последнее время принято значительное число стандартов и правил оказания разных видов медицинского вмешательства, которые конкретизируют исследуемые услуги. Следует иметь в виду, что даже соблюдение стандартов и обоснованное вмешательство в пределах врачебного усмотрения не приведут к желаемому результату или даже к причинению вреда пациенту, если будет совершена ошибка при проведении диагностики заболевания.
Например, решением Советского районного суда г. Брянска в пользу К. было взыскана в качестве компенсации морального вреда с МУЗ «Климовская центральная районная больница» 250 тыс. руб. и с ГУЗ «Паталогоанатомический институт» 500 тыс. руб.. Иск к указанным медицинским учреждения был вызван причинением вреда здоровью К., выразившегося в удалении детородных органов и, следовательно, невозможности иметь детей.
Как было установлено судом, К. был поставлен ошибочный диагноз в онкологическом заболевании, в результате чего в ГУЗ «Брянский областной онкологический центр» была проведена операция по удалению матки, шейки матки, придатков и проведена лучевая терапия. К., усомнившись в правильности диагноза, направила послеоперационный материал, взятый в Климовской ЦРБ и ГУЗ «Брянский областной онкологический центр» на исследование в ГУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН». Как оказалось, образцы материала, взятого в Климовской ЦРБ К. не принадлежат. У К. злокачественной опухоли обнаружено не было.
Сказанное подтверждает вывод о системном, комплексном характере медицинской услуги, которая предполагает не только качственное лечение, но и диагностику. Все медицинские вмешательства и манипуляции направлены на достижение цели выздоровления и другого положительного эффекта.
Важным является установление причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и негативными последствиями для здоровья пациента. При этом следует учитывать исходное состояние здоровья пациента до медицинского вмешательства и после него. Дать оценку отсутствия или наличия причинно-следственной связи между действиями врача и негативными последствиями может соответствующая экспертиза, а также специально создаваемые врачебные комиссии.
В целях обеспечения качества оказываемой гражданам медицинской помощи ВОЗ предлагает учитывать четыре компонента:
— выполнение профессиональной функции (техническое качество);
— использование ресурсов (эффективность);
— удовлетворенность пациента медицинским вмешательством;
— контроль степени риска в результате медицинских вмешательств.
Медицинские стандарты нацелены на оптимизацию лечебно-диагностического процесса, также используются для оценки деятельности врачей на уровне лечебно-профилактических учреждений, страховых медицинских организаций путем сопоставления и расчета показателей соответствия, качества, дефектности и т.д.
Ст. 4 Закона «О защите прав потребителей» устанавливает, что качество услуги должно соответствовать условиям договора при отсутствии или неполноте условий договора о качестве, целям использования, обязательным требованиям стандартов.
В юридической литературе под качеством услуги подразумевается совокупность свойств и характеристик продукции или услуг, которые определяют их способность удовлетворять установленным или предлагаемым требованиям или совокупность свойств и характеристик услуги, определяющих меру ее полезности для потребителя.
Полезность медицинской услуги для пациента представляет не сам по себе процесс лечения, а получение длительного и устойчивого во времени эффекта лечения, а именно — устранение негативных явлений собственного организма, которые послужили поводом для необходимости получения медицинской услуги. В то же время, учитывая правовую характеристику медицинской услуги как предмета договора, признак достигаемости цели в каждом конкретном случае лишь подразумевается, но не является обязательным.
Согласно мнению А.В. Тихомирова «…врач не может нести ответственность за не наступление ожидаемого пациентом результата, если сделал все, чтомог и должен был сделать. Услуга завершается в момент окончания действий по принятым обязательствам, а не в момент наступления результата».
Рассмотрим пример из судебной практики. Г. обратилась в суд с иском к медицинскому учреждению. В заявлении Г. указывала, на некачественность оказанной медицинской услуги, и требовала уменьшить сумму расходов, понесенных ею для оплаты операции мужа, в результате которой онумер.
В исковом заявлении она указала, что исполнитель обязан оказать услугу, качество которой подтверждается договором. В договоре пункта о качестве не было, также не было указания на соответствие услуги каким-либо стандартам, следовательно, исполнитель обязан оказать услугу, пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Цель операции — продление жизни человека. Итогом проведения данной операции явилась смерть, следовательно, по мнению истицы, операция была проведена некачественно. Решением Советского районного суда г. Волгограда Г. в иске отказано. Суд постановил, что были выполнены все необходимые методы исследования с учетом специфики операционного вмешательства и состояния здоровья пациента. Операция, выполненная пациенту,полностью соответствует стандартам и методикам мировой кардиохирургической практики, следовательно, медицинская услуга была оказана надлежащего качества.
В данном случае определение качества произошло через необходимую оценку соответствия действий врачей международным стандартам и оценку медицинских мероприятий, которые в этом случае произвел исполнитель. В качестве основного вывода отметим, что если действия исполнителя медицинской услуги и его квалификация соответствуют установленным требованиям, то услуга презюмируется выполненной надлежаще, даже если желаемый результат не был достигнут.
Контроль и надзор в сфере качества медицинских услуг в РФ относится к полномочиям Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения исоциального развития. Согласно выводам специалистов данной области «сформировавшееся за многие десятилетия потребительское отношение населения к медицине на фоне недостаточно текущего финансирования здравоохранения, слабой материально-технической базы и низкого уровня оплаты труда медицинских работников сопровождается ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемых услуг.
В этих условиях, в соответствии с ФЗ Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323 -ФЗ «Об основах охраны доровья граждан в Российской Федерации»,проводимая реформа финансирования здравоохранения, направленная на переход от сметных к страховым принципам, не может быть успешно выполненной без осуществления контроля качества обеспечения государственных гарантий медицинской помощи».
В Российской Федерации вопросами разработки и реализации целевых программ улучшения качества медицинской помощи занимается Федеральный научно-методический центр обеспечения качества медицинской помощи, который подготовил методические рекомендации по организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъектов Российской Федерации.
При этом, в указанных рекомендациях и правовых актах, содержащих нормы, посвященные вопросам качества услуг, основном отражены критерии качества контроля, а не критерии качества медицинских услуг.
В частности в них указывается, что система ведомственного контроля качества медицинской помощи должна включать такие элементы:
— экспертиза процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам;
— оценка состояния и использования кадровых и материально — технических ресурсов ЛПУ;
— изучение удовлетворенности пациентов от их взаимодействия с системой здравоохранения;
— расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи, а также другие.
Закон «О защите прав потребителей» в соответствии со ст.4 также содержит право граждан на получение качественных услуг, а ст. 18 закрепляет положения, регулирующие последствия оказания некачественных услуг. Тем не менее, указанный закон не содержит норм, которые точно определяли бы критерии качества оказываемых услуг (работ). Проведя анализ правовых актов, можно сделать вывод о том, что пока нет законодательно закрепленных строго установленных критериев качества медицинских услуг.
В п. 3.3.1 Правил сертификации работ и услуг в Российской Федерации определены критерии оценки качества работ и услуг, предусмотрена оценка мастерства исполнителя работ и услуг, оценка процесса выполнения работ и оказания услуг, анализ состояния производства, оценка организации — исполнителя работ и услуг, рассмотрение декларации о соответствии с прилагаемыми документами.
Учитывая показатели, характеризующие общие критерии оценки качества оказания услуг медицинскими организациями 1, полагаем, что наиболее значимыми критериями оценки качества медицинской услуги являются:
— квалификация исполнителя, зависящая от уровня его теоретической подготовки, практического опыта;
— соответствие фактического результата прогнозируемому;
— техническая оснащенность медицинской организации;
— полнота производства и правильность диагностики и лечения;
— своевременность оказания медицинской услуги (учитывая исходное состояние пациента на момент обращения за оказанием медицинской услуги).
Согласно ч.2 ст. 779 ГК РФ правовое регулирование договоров на оказание медицинских услуг осуществляется нормами, изложенными в главе 39 ГК РФ. Однако эта глава не содержит норм, регламентирующих качество услуг в договорных отношениях.
В данной ситуации для ликвидации правового пробела необходимо воспользоваться методом законодательной аналогии, позволяющей применять нормы, регулирующие сходные правоотношения (ст. 6 ГК РФ). К таким нормам можно отнести общие положения о подряде и положения о бытовом подряде, не противоречащие предмету договора возмездного оказания услуг (ст. 783 ГК РФ).
Все вышесказанное позволяет предложить закрепить перечень критериев оценки качества оказываемых гражданам медицинских услуг в законодательстве, например, в Законе «О защите прав потребителей», либо в ГК РФ путем внесения соответствующих дополнений в ст. 779 ГК РФ.
При обнаружении недостатков оказанной медицинской услуги согласно Закону РФ «О защите прав потребителя» пациент имеет право на:
— безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги;
— соответствующее уменьшение цены оказанной услуги;
— безвозмездное повторное оказание услуги;
— возмещение понесенных расходов, связанных с устранением недостатков оказанной услуги;
— расторжение договора об оказании услуги и требования полного возмещения причиненных в связи с недостатками оказанной услуги убытков.
Выводы.
Исполнителями медицинских услуг являются медицинские организации, а также частнопрактикующие врачи. Особая социальная направленность медицинской помощи обуславливает нецелесообразность распространение на нее правил о предпринимательской деятельности (поскольку деятельность, приносящая доход является побочной целью, характерной для некоммерческих организаций). В связи с этим наиболее пригодной организационно-правовой формой осуществления медицинской деятельности является форма некоммерческой организации.
Вместе с тем, пока сохраняется возможность предпринимательства в сфере медицины специальным правовым средством, направленным на достижение цели оказания медицинской услуги, включающей только необходимые пациенту медицинские вмешательства является право односторонний отказ пациента или страховщика по договору обязательного или добровольного медицинского страхования от выплаты страхового обеспечения (оплаты стоимости необоснованных необходимостью и потенциальной пользой для пациента медицинских вмешательств) в соответствии со ст. 731 ГК РФ, ст. 19 Закона РФ «О защите прав потребителей».
Строго личный характер обязательства по оказанию медицинской услуги означает не только невозможность правопреемства, обусловленного направленностью на удовлетворения потребностей пациента, связанных с состоянием его здоровья. Согласно ст. 780 ГК РФ услуга должна быть оказана исполнителем лично, если иное не предусмотренодоговором. Однако диспозитивность указанной нормы в отношении медицинских услуг возможна только, если замена замещающий исполнитель отвечает императивным требованиям.
Из этого следует, что профессиональные качества исполнителя имеют правовое значение. Несоответствие исполнителя требованиям, установленным в публичном законодательстве, влечет квалификацию оказанной услуги как некачественной, то есть является основанием возникновения гражданско-правовой ответственности. Правовой статус исполнителя медицинской услуги является комплексным в том смысле, что содержит публично-правовую и частноправовую составляющие.
Несмотря на то, что стороной в обязательстве по оказанию медицинской услуги выступает, как правило, соответствующее юридическое лицо, субъектом, который осуществляет непосредственное медицинское вмешательства, является медицинский работник (врач, медсестра, фельдшер), которые должны иметь соответствующую квалификацию. В этом состоит специфика деятельности ряда организаций, оказывающих услуги (медицинские, оценочные, аудиторские и т.п.). Для того чтобы организация могла оказывать такие услуги, разрешение на занятие соответствующей деятельности должен иметь и медицинский работник.
Несмотря на то, что согласно гражданскому законодательству непосредственным участником соответствующих отношений выступает медицинская организация, которая и отвечает за действия собственных работников, необходимо учитывать и их правосубъектность. Во-первых, их равовой статус является условием получения соответствующего статуса самой организацией, во-вторых, условием привлечения к ответственности организации выступает вина конкретных медицинских работников.
Договор на оказание медицинской услуги может быть заключен заказчиком как в свою пользу, так и в пользу иного физического лица (пациента).
Пациентом может быть любой гражданин, независимо от возраста, дееспособности, состояния здоровья. В ряде случаев в интересах пациента договор может быть заключен иными лицами, на которые законом возложена обязанность заботиться о соответствующем гражданине (родители в отношении несовершеннолетних, совершеннолетние дети в отношении престарелых родителей, неспособных в силу состояния здоровья самостоятельно заботиться о себе). В этом случае гражданин в пользу которого заключен договор на оказание медицинских услуг не должен изъявлять желание (проявить инициативу) на его исполнение (давать информированное согласие на медицинское вмешательство).
Особенности правового статуса пациента заключаются в том, что ряд прав установлен нормами публичного права, имеющих, однако, значение и для определения правового положения пациента в соответствующем гражданско-правовомотношении, поскольку, договор на оказание медицинской услуги является публичным и предполагает равные гарантии на получения определенного уровня медицинской помощи всем гражданам.
Особенностью правового статуса пациента является также включение в него гарантий, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей.Основная обязанность исполнителя заключается в оказании качественной и своевременной медицинской помощи. Однако согласно ст. 779 ГК РФ риск недостижения результата, который преследует пациент, лежит на нем.
Деятельность врача зачастую является опасной и непредсказуемой, соответственно возникает возможность квалификации ее как источника повышенной опасности. Категория владения, упомянутая в норме ст. 1079 ГК РФ, означает, что медицинская помощь может быть квалифицирован а в качестве источника повышенной опасности только, если в ее процессе применяются вещи — инструменты, лекарства, инъекции или их системная совокупность, объединенная тем или иным методом лечения, при невозможности полного контроля исполнителем за проявлением их опасных свойств. Следовательно, если в лечении применяются препараты, не нашедшие значительной клинической проверки в части проявления побочных опасных последствий, риск их наступления возлагается на исполнителя медицинской услуги, являющегося владельцем таких препаратов. Переложение такого риска на пациента возможно на основании норм п. 4 ст. 401 и части второй п. 3 ст. 1064 ГК РФ при условии полной информированности о возможных последствиях в соответствии со ст. 10 Закона РФ «О защите прав потребителей».
Риск недостижения результата обязательства по оказанию медицинской услуги лежит на заказчике при условии надлежащего совершения действий исполнителем. В качестве критериев качества медицинской услуги можно назвать наличие у исполнителя надлежащей квалификации, а также соответствие деятельности исполнителя императивным требованиям, установленным в договоре или государственном стандарте.
Таким образом, достижение надлежащего качества медицинской услуги возможно по двум направлениям: во-первых, путем установления требований к исполнителю, достигаемое лицензированием, аккредитацией и т.п. правовыми средствами, во-вторых, путем установления требований к самой деятельности врача. Некачественной будет предполагаться медицинскую помощь, если она оказана ненадлежащим субъектом и ненадлежащим способом.