3 ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РЕФОРМИРОВАНИЯ СИСТЕМЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
3.1 Современные проблемы финансирования бюджетных организаций сферы здравоохранения в Российской Федерации
Проблемы, накопившиеся в здравоохранении России, вызывают серьезную обеспокоенность в обществе. Об этом свидетельствуют как объективные, так и субъективные показатели, характеризующие кризис системы здравоохранения: недофинансирование отрасли и нерациональное аккумулирование денежных средств, дефицит кадров, недоступность лекарственного обеспечения, а также мнение профессионального и гражданского общества о системе здравоохранения.
Система здравоохранения характеризуется наличием комплекса глубоких экономических проблем, которые воспроизводятся на протяжении последних нескольких лет (рисунок 15).
Перед системами здравоохранения всех стран мира стоят сложные проблемы. Некоторые страны (в том числе и Россия) вынуждены бороться с кризисом системы здравоохранения. Причем такой кризис каждой отдельно взятой страны глубоко коренится в демографических, социально-экономических, культурных процессах и является их общим следствием.
Это объясняется сложной экономической ситуацией в стране, сложившейся в результате входа в состав России новых территорий — Крыма и Севастополя. Процедура присоединения потребовала дополнительных расходов, неучтенных ранее в бюджете нащей страны. Тем не менее, здравоохранение, несмотря на проблему нехватки ассигнований все же остается в числе приоритетных для государства. Это обусловлено тем, что развитие любой страны тесно связано с уровнем и качеством предоставляемых медицинских услуг [26, c. 44-48].
Не менее серьезным пороком российской системы здравоохранения является неэффективность механизма распределения средств бюджетов публично-правовых образований и государственных внебюджетных фондов. Зачастую средства не доходят до своих получателей, либо используются не по целевому назначению.
Также в системе здравоохранения Российской Федерации существуют и иные проблемы, которые косвенно связаны с экономическими (таблица 17).
Таблица 17 — Проблемы системы здравоохранения Российской Федерации и причины их возникновения
| Проблема | Причина возникновения |
| Нехватка медицинских работников | Сокращение квалифицированных специалистов, медицинского оборудования, больничных учреждений, что в свою очередь приводит к длинным очередям пациентов в часы приема, короткий график приема пациентов [21, c. 89-98]. Квалифицированные медицинские кадры продолжают менять государственные медицинские учреждения на частные. Главными причинами оттока специалистов заключаются в непродуманной системе распределения труда, низкой социальной поддержкой и высокими «бумажными оборотами». |
| Проблемы в эксплуатации современного медицинского оборудования | Современное оборудование представляет собой высокотехнологичные компьютизированные комплексы. Чтобы использовать оборудование на полную мощность, специалист должен освоить работу с этим приборам. К сожалению, наблюдается картина простаивания дорогостоящего оборудования. Отправить специалиста на повышение квалификации у руководства учреждения не имеется возможности, вследствие отсутствия финансирования. Поэтому приходится пользоваться старым изношенным оборудованием. В условиях дефицита кадров сложно отпустить главного врача на обучение даже на 2 месяца. Развивая дистанционное образование, следует использовать его для тех, кто уже имеет стаж работы и определенные практические навыки. |
| Существенные различия в обращаемости за разными видами медицинской помощи между категориями населения, различающимися по уровню доходов | Состоятельные платят за визит в медицинские учреждения в 2,5 раза чаще, чем представители групп с низким доходом. Бедные тратят в 1,5 раза большую долю бюджета домохозяйства, чем обеспеченные. |
| Система обязательного медицинского страхования не решает полностью проблемы финансирования | Многочисленные страховые компании, являясь посредниками между медицинскими учреждениями и фондом ОМС, не отвечают за качество медицинской помощи, но оттягивают на свое содержание и без того мизерное финансирование лечебно-профилактические учреждения. Медико-экономические стандарты в системе ОМС несовершенны, предусматривают необоснованно длительное пребывание больного на койке и чрезмерное количество анализов, в то время как тарифы резко занижены и не покрывают финансовые затраты на лечение и обследование больного. Вместе с тем, страховые компании многочисленными проверками отвлекают врачей от работы и накладывают штрафные санкции за недостатки, не влияющие на исходы лечения, а именно за неправильное оформление историй болезни (неправильное определение показаний к госпитализации, отсутствие в анамнезе пациента указания принимаемых пациентом препаратов и их дозировку для лечения сопутствующих заболеваний). Контроль в системе ОМС превратился не в контроль за качеством медицинской помощи, а в контроль за регламентированными в медико-экономических стандартах (МЭС) койко-днями и выполненными анализами. Принятый в 2010 году Федеральный закон № 326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», определил основания для применения санкций, а их размеры стали предметом договора между страховыми компаниями и медицинскими организациями, работающими в системе ОМС. Рекомендованные размеры штрафных санкций были зафиксированы отдельным письмом ФФОМС (от 15.03.2011 № 1257/30-4/и). Размеры санкций по некоторым видам нарушений доходили до 500% от размера норматива финансового обеспечения территориальных программ государственных гарантий в расчете на одно застрахованное лицо в год. Кроме того, в системе ОМС нарушен принцип солидарности, когда богатый платит за бедного, работающий – за неработающего, здоровый – за больного. В России обязательный страховой взнос платит работодатель из фонда оплаты труда, а не из своей прибыли, то есть за счет недоплаченной зарплаты работающим. В итоге работающее население платит в систему ОМС все больше, сама система ОМС становится более затратной, а медицинская помощь становится все менее доступной. |
Сложившаяся модель ОМС не оказала существенного влияния на эффективность использования ресурсов здравоохранения. Не оправдались первоначальные ожидания появления конкуренции между страховщиками, стимулирующей их активность в защите прав застрахованных и оптимизации размещения заказов среди медицинских организаций. Население практически не может выбрать страховщика, а сами страховщики не несут финансовых рисков в отношении оплаты медицинской помощи и поэтому не заинтересованы в выборе более эффективных вариантов организации предоставления медицинской помощи застрахованным.
Эти проблемы во многом обусловлены низкой управляемостью системы ОМС. По существу, эта система распалась на множество фрагментов с построением каждым субъектом Российской Федерации собственной модели ОМС.
Также серьезной проблемой обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи является значительная дифференциация размеров государственного финансирования здравоохранения по регионам. Разница между регионами с наибольшими расходами на душу населения (Таймырский автономный округ – 8900 рублей) и наименьшими (Республика Дагестан – 590 рублей) достигала 15-кратного размера.
Такие различия свидетельствуют о неэффективности существующих механизмов выравнивания финансовых условий реализации программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению Российской Федерации.
Существующие экономические механизмы в системе здравоохранения не создают у ее участников стимулов к повышению эффективности использования общественных ресурсов. Центральной проблемой организации финансирования государственных и муниципальных учреждений здравоохранения является двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС.
Перед системой здравоохранения России стоит непростая задача – разрешение последствий недофинансирования отрасли, приведшее к снижению качества и доступности медицинской помощи, технологическому отставанию медицины и ухудшению состояния основных фондов. Стратегия развития здравоохранения до 2020 года содержит теоретические планы модернизации отрасли в нескольких аспектах, включая обеспечение универсального доступа граждан к здравоохранению. Однако проблема в том, что планы, отраженные в Стратегии не подкреплены достаточными финансами. Наоборот, в 2013 году принято решение о снижении темпов роста расходов на здравоохранение даже по сравнению с самым консервативным сценарием. Для решения проблемы недофинансирования государство поставлено в условия постоянного поиска новых источников экономии. С этой целью предполагается проведение масштабной реструктуризации и укрупнения лечебно-профилактической сети, путем слияния больниц.
Исходя из проведенного анализа состояния системы здравоохранения России, можно утверждать, что существуют структурные проблемы в данной области. Вместо срочного решения первоочередных проблем по ликвидации дефицита медицинских кадров и повышения их квалификации расходы по этим статьям в государственной программе «Развитие здравоохранения» снижаются в постоянных ценах. Отсутствие в 2014-2015 гг. роста расходов на здравоохранение уже привело к снижению доступности и качества медицинской помощи, общего коэффициента смертности (ОКС).
Сохранение данной политики государства в области финансирования здравоохранения с учетом имеющихся негативных тенденций (сокращение бюджетного финансирования, сокращение высококвалифицированных кадров в рамках реформы здравоохранения, увеличение инфляции, девальвация рубля, санкции, напряженная геополитическая обстановка) приведет к снижению ОКС. А как следствие, снижение уровня ОКС окажет негативное влияние на социально- экономическую обстановку в стране.
Модернизация системы здравоохранения неизбежна. Главное в модернизации российского здравоохранения – системность преобразований и постепенность их осуществления. Конечной целью является повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения.
Реформирование систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования в Российской Федерации неосуществимо без прогрессивных экономических методов управления, включая анализ эффективности использования имеющихся ресурсов.
В сложных условиях проведения реформы в здравоохранении первостепенное значение приобретают принципы программно-целевого планирования и финансирования отрасли (рисунок 16).
Реализация этих принципов возможна лишь при увеличении расходов на здравоохранение в среднесрочной перспективе из государственных источников финансирования до 4,7% от ВВП [26, c. 44-48].
В целях дальнейшего повышения эффективности бюджетных расходов в сфере здравоохранения в очередном году и плановом периоде предлагается принять меры, отраженные на рисунке 17.
Финансирование в некоторых областях здравоохранения (стоматология, урология, акушерство и гинекология, челюстно-лицевая хирургияи др.) покрывает государство. В данных направлениях участие частного бизнеса маловероятно, но в области реабилитации, сестринского ухода, паллиативной помощи, дистанционного мониторинга и некоторых других взаимодействие государственных структур и частного сектора возможно.
Применение механизма ГЧП возможно и при предоставлении дорогостоящих видов медицинских услуг (строительство современных медицинских центров с качественным оборудованием), при оказании высокотехнологической медицинской помощи населению (экстракорпоральное оплодотворение, выхаживание 500-граммовых младенцев, трансплантология). Повысить эффективность обследований и лечения можно как раз при использовании ГЧП в подобных видах услуг. Вместе с тем это может привести к увеличению ограниченности доступа к получению таких видов услуг для многих граждан, которые не располагают достаточными собственными средствами.
3.2 Рекомендации по совершенствованию финансирования ГБУ АО «Архангельский клинический онкологичексий диспансер»
Как было отражено в главе 2 (разделы 2.2., 2.3) основным источником финансирования деятельности ГБУ АО «АКОД» в рамках одноканальной системы финансирования выступают средства фонда обязательного медицинского страхования.
Как следует из пункта 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ [5] контроль объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи, которые фактически предоставлены медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом ФФОМС № 230.
По результатам контроля медицинская организация может быть подвергнута санкциям, размеры и условия наложения которых предусмотрены ст. 41 Федерального закона № 326-ФЗ, а также договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Медицинской организации имеет право в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой компании обжаловать ее заключение при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в ТФОМС.
Если медицинская организация обратится в ТФОМС за пределами указанного срока, то претензия будет отклонена.
Самым неблагоприятным последствием, которому подвергается медицинская организация по результатам медико-экономического контроля (экспертизы), экспертизы качества медицинской помощи, является неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи. Еще одним неблагоприятным последствием является наложение штрафов на медицинскую организацию.
В целях реализации контроля качества оказанных медицинских услуг по окончании каждого календарного месяца ГБУ АО «АКОД» формирует и предоставляет в ФОМС г. Архангельска реестр медицинской помощи, фактически оказанной в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам Российской Федерации на территории Архангельской области. Фонд проводит форматно-логический контроль, по окончании которого формируется акт форматно-логического контроля.
Форматно-логический контроль представляет собой автоматизированный контроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля, проведенного страховщиками, на соответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению, правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области, иным нормативно – методическим документам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи, обязательного медицинского страхования.
После того, как акт форматно-логического контроля заверен со стороны лечебного учреждения и со стороны Фонда ОМС, формируются счета на оплату страховым компаниям. В то же время ФОМС распределяет информацию, содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в свою очередь проводят серию экспертиз, а именно:
– медико-экономический контроль (МЭК) — это контроль всех без исключения случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в реестрах счетов без необходимости обращения к первичной документации;
– медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) — экспертиза, к целью проведения которой является подтверждение соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения;
– экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это исследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.
Согласно данным, предоставленным ГБУ АО «АКОД», в 2016 году по результатам указанных экспертиз неоплата случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными, составила 3 709 тыс. рублей. Структура неоплаченных случаев представлена в таблице 18.
Таблица 18 — Структура неоплаченных случаев оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по данным ГБУ АО «АКОД» за 2016 год
| Страховая компания | Предъявлено к оплате за оказанную медицинскую помощь | Неоплата случаев по результатам МЭК | Неоплата случаев по результатам МЭЭ | Неоплата случаев по результатам ЭКМП | |||
| сумма, руб. | удельный вес, % | сумма, руб. | удельный вес, % | сумма, руб. | удельный вес, % | ||
| АО «Согаз-мед» | 38 439 | 1 520 | 63,12 | 852 | 89,68 | 243 | 69,23 |
| ООО «ВСК» | 7 632 | 885 | 36,75 | 98 | 10,32 | 98 | 27,92 |
| ОАО «Росгосстрах» | 241 | 3 | 0,13 | 0 | 0 | 10 | 2,85 |
| Итого | 46 312 | 2 408 | 100,00 | 950 | 100,00 | 351 | 100,00 |
Как показывают данные из таблицы 13 (раздел 2.3 настоящей работы) общий объем средств, полученных ГБУ АО «АКОД» в рамках деятельности, финансируемой за счет средств ФОМС, составил 816 549 059 руб. Из указанной суммы медицинские услуги на сумму 46 312 тыс. руб. были подвергнуты медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе, а также экпертизе качества медицинской поомщи. Указанные контрольные мероприятия были проведены тремя страховыми команиями.
По результатам проведенных контрольных мероприятий было установлено, что медицинские услуги на общую сумму 3 709,0 тыс. руб. были предоставлены ГБУ АО «АКОД» с нарушением требований ФОМС.
При выявлении незначительных дефектов, возможно повторное предъявление к оплате случаев после исправления дефектов, это касается в основном технических ошибок, допущенных из-за несовершенности программного обеспечения, выявленных во время медико-экономического контроля. Согласно Положению об оплате медицинских услуг в системе ОМС на территории Архангельской области, к дефектам с возможностью доработки относятся организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы и своевременной оплаты медицинской помощи. К таким нарушениям относятся неполное или неверное заполнение полей идентификации застрахованного, применение завышенного тарифа, не соответствующего категории медицинского учреждения, профилю или виду медицинской помощи и другие дефекты.
Так в 2016 году 37% неоплаченных по результатам медико-экономического контроля, и 7,6% — по результатам медико-экономической экспертизы, случаев были повторно предъявлены к оплате и оплачены страховыми компаниями. То есть итоговая сумма неоплаты случаев оказания медицинской помощи в 2016 году составляет 2 746 тыс. рублей, что составляет 0,34 % от суммы предъявленной к оплате в 2016 году.
Несмотря на на то, что в общем объеме медицинских услуг, оказанных ГБУ АО «АКОД» в 2016 году, объем медицинской помощи, оказанной с каким-либо нарушениями, незначителен (0,34%), медицинскому учереждению следует принять меры по полному устранению причин, которые повлекли за собой указанные нарушения.
С этой целью в ГБУ АО «АКОД» следует уделить пристальное внимание системе внутреннего контроля качества медицинской помощи. Внутренний контроль качества медицинской помощи в ЛПУ на законодательном уровне был закреплен сравнительно недавно. Только с 01.01.2012 в особую статью федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» был выделен внутренний контроль за качеством и безопасностью медицинской деятельности, который осуществляется в порядке, установленном руководителями медицинских организаций (ст. 90 Закона № 323-ФЗ). Относительно процедуры проведения внутреннего контроля нет конкретных рекомендаций. В статье 90 Федерлаьного закона «Об охране здоровья» указано, что внутренний контроль производится по усмотрению руководителей лечебно-профилактических учреждений.
В целях повышения эффективности системы внутренного контроля качества медицинских услуг предлагаем ГБУ АО «АКОД» рассмотреть возможность приобретения программного комплекса, который позволит полностью автоматизировать процесс оформления каждой медицинской услуги, а также осуществлять контроль по всем тем показателям, которые установлены нормативноми документами фонда обязательного медицинского страхования.
Таким программным комплексом может быть медицинская информационная система MedWork (далее – МИС MedWork).
Возможности МИС MedWork позволят медицинскому учреждению осуществлять:
— ведение истории болезни и амбулаторной карты;
— полный охват всех основных этапов лечебного процесса;
— получение и обработку медицинской и финансовой статистики;
— подготовку и печать выписок;
— планирование приемов, лечебной работы;
— взаимодействие с организациями и страховыми компаниями по ОМС;
— проектирование и формирование выходных отчетных форм.
Предлагаемая программа применима во всех типах лечебных учреждений благодаря:
— полной настраиваемости пользователем всех форм ввода и выписок;
— легкости администрирования и обучения;
— масштабируемости системы от использования в медпункте до крупного медицинского учреждения, диагностическом центре, больнице из нескольких зданий;
— гибкости и удобству системы в настройке профилей пользователей, в интеграции с существующими программами, экспорте-импорте данных из существующих программ;
— открытости системы для доработки и сопровождения как персоналом медицинского учреждения, так и сторонними разработчиками.
Кроме того, возможности предлагаемой программы позволяют осуществить интеграцию с федеральными сервисами и системами, в том числе интеграцию с сервисом ЕГИЗС (Единая государственная информационная система в сфере здравоохранения), взаимодействие с организациями и страховыми компаниями по ОМС и ДМС.
Экономическая эффективность от приобретения и внедрения программного комплекса МИС MedWork будет заключаться в максимальном нивелировании неправильного оформления оказанных медицинских услуг, что приведет в конечном итоге к снижению неоплаты медициснкой помощи со стороны ФОМС.
Поскольку на уровне отдельно взятого учреждения здравоохранения не представляется возможным повлиять на систему одноканального финансирования, то в целях повышения финансовой независимости от бюджетных средств, учреждение здравоохранения в рамках установленных уставом может оказывать платные медицинские услуги, тем самым получая дополнительный источник доходов.
Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг утверждены Постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 № 1006 [15].
Учреждения здравоохранения самостоятельно определяют возможность оказания платных услуг в зависимости от материальной базы, численного состава и квалификации персонала, спроса на услуги и пр.
При определении цены услуги (работы), оказываемой по основному виду деятельности сверх установленного учредителем государственного задания, учреждения могут руководствоваться схемой (рисунок 18).
Как правило, цена определяется на основе расчета экономически обоснованных затрат с применением уровня рентабельности и повышающего коэффициента в отношении услуг, оказываемых в условиях, отличных от нормальных (в ночное время, в выходные и праздничные дни).
При определении объема расчетно-нормативных расходов, затрачиваемых на оказание одной единицы платной услуги, можно применять разменные методы калькулирования себестоимости услуги.
Перечень оказываемых учреждением платных услуг (работ), цены (тарифы) на услуги (работы), а также изменения в перечне платных услуг (работ) и изменения цен (тарифов) на услуги (работы) утверждаются приказом учреждения.
При определении объема расчетно-нормативных расходов, затрачиваемых на оказание одной единицы платной услуги, можно применять разные методы калькулирования себестоимости услуги (рисунок 19).
Повышение экономической эффективности ГБУ АО «Архангельский клинический онкологичексий диспансер» будем рассматривать в двух направлениях:
а) за счет резервов роста объема деятельности (за счет повышения эффективности использования медицинского оборудования);
б) за счет коммерциализации деятельности учреждения здравоохранения – оказание услуг населению.
Обеспокоенность и повышенное внимание к онкологическим заболеваниям – одна из особенностей современного здравоохранения. Во всем мире отмечается рост заболеваемости от неинфекционных хронических заболеваний, связанный, прежде всего, с ростом социально-экономического благополучия стран, увеличения продолжительности жизни, проведения профилактических мероприятий, направленных на выявление онкологических заболеваний. Вместе с тем, хронические неинфекционные заболевания являются важной причиной инвалидности и преждевременной смертности, серьезно влияют на показатель продолжительности жизни, являющийся одним из важнейших индикаторов Глобального индекса конкурентоспособности. Онкологические заболевания являются ведущими в структуре хронических неинфекционных заболеваний.
Одним из основополающих направлений современной медицины, без которого не ставится ни один врачебный диагноз, является диагностика. В настоящее время в этой сфере происходят серьезные изменения, приводящие к кардинальным переменам в подходах и принципах лечения. Современные методы диагностики позволяют расшифровывать индивидуальный патогенез у пациентов, проводить мониторинг развития заболевания, оценивать риск факторов, влияющих на тяжесть заболевания, осуществлять правильный контроль за назначением и приемом препаратов.
Россия в данном вопросе старается не отставать от ведущих стран мира: в отечественной диагностике постоянно появляются новые, более информативные тесты, проводятся более полезные и значимые для врачей исследования, модернизируется оснащение. В то же время уровень услуг многих российских диагностических центров пока не соответствует мировому, а большинство населения не имеет доступа к высокотехнологичным диагностическим исследованиям.
Существуют различные методы диагностирующего обследования, каждый из которых имеет свои сильные и слабые стороны, которые зависят от индивидуального состояния пациента и действующей практики. Выбор метода обследования должен быть сделан на основании доступных ресурсов, предпочтений пациента, соблюдения рекомендаций врача и медицинских противопоказаний.
Ранняя диагностика злокачественных новообразований зависит главным образом от онкологической настороженности врачей общей практики и их знаний, дальнейшей тактики в отношении больного.
Анализ сложившегося спроса на платные услуги в г. Архангельске за 2016 год показал, что услуги онкодиспансера очень востребованы в городе по причине мало количества конкурентных фирм, оказывающих аналогичные услуги.
Анализ оказанных в течение 2016 года платных услуг показал, что очень востребованными в течение 21016 года были услуги по удалению новообразований кожи, в частности удаление родинок, папиллом, кератом из эстетических соображений. В ГБУ АО «Архангельский клинический онкологичексий диспансер» такая услуга оказывается методом электрокоагуляции — один из методов электрохирургии и используется для удаления патологии c помощью электрического тока. Процедура выполняется под местной анестезией. Применяется для удаления родинок, папиллом, мозолей, акне, угрей, остроконечных кондилом и др.
На 2017 год в отделе платных услуг ГБУ АО «Архангельский клинический онкологичексий диспансер» с целью увеличения объема оказываемых услуг предлагается приобрести три единицы такого оборудования, как аппарат электрокоагуляции.
Источником приобретения аппаратов электрокоагуляции, которые будут использоваться при оказании платных медицинских услуг, выступают средства от приносящей доход деятельности.
Определим стоимость медицинской услуги (удаление новообразования кожи), оказание которой будет осуществляться с помощью приобретаемых аппаратов электрокоагуляции (таблицы 19-20).
Таблица 19 – Затраты, связанные с оказанием медицинских услуг по удалению новообразований кожи
| Показатели | Единицы измерения | Значение показателя |
| 1 Затраты на приобретение аппаратов электрокоагуляции: | ||
| — количество аппаратов | шт. | 3 |
| — цена за единицу | руб. | 75 000,00 |
| — общая стоимость аппаратов | руб. | 225 000,00 |
| — затраты а транспортировку аппаратов из г. Москва | руб. | 10 520,00 |
| — пуско-наладочные расходы | руб. | 1 500,00 |
| Итого затраты на приобретение и ввод аппаратов электрокоагуляции в эксплуатацию | руб. | 237 020,00 |
| 2 Прямые затраты, связанные с оказанием услуг по удалению новообразований, в расчете на 1 месяц: | ||
| — заработная плата врача | руб. | 35 000,00 |
| — заработая плата медицинской сестры | руб. | 18 500,00 |
| — страховые взносы с заработной платы медицинских работников | руб. | 16 157,00 |
| — матеральные запасы | руб. | 24 000,00 |
| Итого прямые затраты | руб. | 93 657,00 |
| 3 Накладные расходы, связанные с оказанием услуг по удалению новообразований, в расчете на 1 месяц: | ||
| — коммунальные услуги (электроэнергия, водоснабжение и канализация, теплоснабжение) | руб. | 2 190,00 |
| — услуги по содержанию имущества | руб. | 930,00 |
| — заработная плата и страховые взнсоы с заработной платы административно-управленческого персонала | руб. | 682,00 |
| — амортизация основных средств | руб. | 134,00 |
| Итого накладные расходы | руб. | 3 936,00 |
| Всего расходов, связанных с оказанием услуг по удалению новообразований | руб. | 97 593,00 |
Пояснение в таблице 19:
— заработная плата врача и медицинской сестры, которые приняты в учреждение исключительно в целях оказания услуг по удалению новообразований кожи, определена им на основании условий трудовых договоров, заключенных с ними;
— с начисленного фонда заработной платы осуществляется исчисление суммы страховых взносов, в том числе в Пенсионный фонд РФ – 22,0%, в ФОМС – 5,1%, в ФСС – 2,9, а также 0,2% — на страхование от несчастных случаев на производстве;
— процесс электрокоагуляции довольно болезнен, поэтому при оказании услуг по удалению новообразований кожи используются препараты местной анестезии. В учреждении для этих целей планируется использование лидокаина. Кроме того, процесс удаления новообразований требует использования фольги, которая выполняет функции неактивного электрода. По информаци экономической службы учреждения затраты на приобретение вышеуказанных материальных запасов в расчете на 1 месяц составят 24,0 тыс. руб.;
— оказание услуг по удалению новообразований предполагается осущестлять в отдельно отведенном кабинете общей площадью 10,0 кв.м. При оказании данной медицинской услуги используется электричество. В целях соблюдения гигиенических норм медицинскому персоналу, который будет оказывать данные услгуи, требуется вода.
За 2016 год расходы ГБУ АО «АКОД», связанные с оплатой коммунальных услуг (электроснабжение, водоснабжение и канализация, а также теплоснабжение), составили 30 896,0 тыс. руб., соответственно, среднемесячные затраты – 2 574,67 тыс. руб.
В целях определения объема затрат по оплате коммунальных услуг, которые непосредственно связаны с оказанием услуг по удалению новообразований, будет испрользована такая база для распределения накладных расходов, как общая площадь всех помещений зданий учреждений. По данным технических паспортов общая площадь всех помещений зданий ГБУ АО «АКОД» составляет 12 475 кв.м. Соответственно, удельный вес площади кабинета, предоставленного для оказания услуг по удалению новообразований, в общей площади всех помещений учреждения составляет 0,08%. Таким образом, объем коммунальных услуг, который учтен при калькулировании себестоимости услуги по удалению новообразований кожи в расчете на 1 месяц составит 2,06 тыс. руб. (2 574,67 тыс. руб. * 0,0008). С учетом повышения стоимости коммунальных услуг в 2017 году по сравнению с 2016 годом на 6,5%, стоимость коммунальных услуг, учитываемая в калькуляции услуги, составит 2,19 тыс. руб.;
— аналогичным образом, определены затраты, связанные с содержанием помещений;
— такие накладные расходы, как оплата труда административно-управленческого персонала, распределяются между всеми оказываемыми учреждением медицинскими услугами пропорционально фонду оплаты труда. Рассчитанный специалистами экономической службы коэффициент распределения таких затрат составил 0,01%. Затраты на оплату труда административно-управленческого персонала за 2016 год сложились в сумме 62 880,0 тыс. руб., соответственно, на долю услуг по удалению новообразований, приходится 6,288 тыс. руб. в год, 0,524 тыс. руб. – в месяц. Страховые взносы с такой оплаты в расчете на 1 месяц составят 0,158 тыс. руб.;
— в составе накладных расходов следует также учесть затраты, связанные с амортизацией основных средств. В состав основных средств, задействованных при оказании рассматриваемой платной услуги, входит здание главного корпуса учреждения. Общая сумма амортизационных отчислений за 1 месяц по зданию составляет 74 211,0 руб., общая площадь здания — 5415 кв.м. Соотвественно, на долю помещения, в котором предполагается оказание услуг, приходится 0,18%. Размер амортизационных отчислений в расчете на 1 месяц составит 134,00 руб. (74 211,0 * 0,0018).
По данным маркетинговой службы ГБУ АО «АКОД» существует спрос на данную услугу в размере 20 посещений за 1 день. Определим стоимость 1 посещения, исходя из того, что планируемый уровень рентабельности услуги по удалению новообразований кожи, составляет 43,0%.
Таблица 20 – Расчет стоимости 1 посещения при оказании услуг по удалению новообразований кожи
| Показатели | Единицы измерения | Значение показателя |
| 1 Количество посещений в среднем за день | ед. | 20 |
| 2 Количество посещений в среднем за месяц (из расчета 20 рабочих дней в месяце) | ед. | 400 |
| 3 Затраты на оказание услуги, в расчете на 1 месяц (таблица 19) | руб. | 97 593,00 |
| 4 Затраты на 1 посещение | руб. | 244,00 |
| 5 Рентабельность услуг | процент | 43,00 |
| 6 Плановая прибыль | руб. | 106,00 |
| 7 Общая стоимость 1 посещения (рассчитанная) | руб. | 350,00 |
Определим экономическую эффективность от оказания услуг по удалению новообразований на коже и срок окупаемости первоначальных затрат, связанных с приобретением аппаратов электрокоагуляции (таблица 21).
Таблица 21 — Эффективность мероприятий по оказанию платных медицинских услуг
| Наименование показателя | Сумма, тыс. руб. |
| 1 Годовой объем текущий расходов (97 593,00 * 12) | 1 171,1 |
| 2 Годовой объем выручки (400 * 350,00 * 12) | 1 680,0 |
| 3 Прибыль | 508,9 |
| 4 Налог на прибыль | 101,8 |
| 5 Чистая прибыль | 407,1 |
| 6 Затраты на приобретение оборудования | 237,0 |
| 7 Срок окупаемости приобретенного оборудования (237,0 : 407,1) | 0,58 |
Таким образом, анализируя полученные показатели можно сделать вывод, что при внедрении данного вида услуг ГБУ АО «Архангельский клинический онкологичексий диспансер» получит прибыль в размере 407,1 тыс. руб. Рентабельность данного вида услуг достаточно высока, т.е. на каждый вложенный рубль, организация получит 34,76 копеек чистой прибыли, что позволит больнице повысить эффективность финансовой деятельности.
Срок окупаемости затрат, связанных с приобретением аппаратов электрокоагуляции, составит полгода.
Таким образом, проведенные анализ и экономическое обоснование предполагаемого вида платных медицинских услуг показывают, что подобная деятельность экономически выгодна и учреждение получит достаточно высокую прибыль.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Здравоохранение является одной из самых важнейших отраслей экономики России, призвание которой состоит в обеспечении сохранения и улучшения здоровья нации посредством оказания высококвалифицированной лечебно-профилактической помощи.
В соответствии со ст. 82 Закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» источниками финансового обеспечения в сфере охраны здоровья являются средства: федерального бюджета; бюджетов субъектов РФ; местных бюджетов; ОМС; поступившие от физических и юридических лиц (в том числе добровольные пожертвования); поступившие от иных не запрещенных законодательством РФ источников.
В 2015 г. фактические расходы федерального бюджета на здравоохранение составили около 2510 млрд. руб. при необходимом уровне в 3230 млрд.руб. (в ценах 2014 г.). То есть дефицит финансирования составляет примерно 30 % (720 млрд.руб.) Данная нехватка средств обусловлена ростом курса рубля более чем на 50 %, накопленным дефицитом 2014 г., дополнительным оказанием помощи 2 млн руб. новым гражданам (с принятием Крыма в состав России), оставшимся дефицитом расходов на 2015 г. после вычета инфляции в размере 9-11 % из текущих расходов 2015 г., повышением оплаты труда работникам в соответствии с указом Президента.
Суммарные расходы федерального бюджета на 2016 г. утверждены в размере 16 098 млрд руб. (+4,4% к расходам 2015 г.) с дефицитом в 14,7%. Расходы на здравоохранение в рамках государственной программы «Развитие здравоохранения» составляют 354 млрд руб., или 2,2% от общих расходов федерального бюджета. По сравнению с текущим годом расходы на здравоохранение увеличены на 42%. При этом в бюджете на 2015 г. рост расходов в 2016 г. должен был составить всего 9% (и это с учетом того, что в течение 2015 г. расходы федерального бюджета на здравоохранение были дважды пересмотрены в сторону уменьшения и суммарно снизились на 8%).
В федеральном бюджете на 2017 год на систему здравоохранения предусмотрены 361,04 млр.руб. Как и в 2016 году наибольший удельный вес в структуре расходов федерального бюджета на систему здравоохранения принадлежит расходам на стационарную медицинскую помощь (40,79%) и амбулаторную помощь (25,07%). Увеличение бюджетных ассигнований в 2016 — 2017 году связано с ростом расходов на оказание государственных услуг медицинскими организациями, не входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, в том числе на оплату труда медицинских работников федеральных учреждений здравоохранения, находящихся в ведении федеральных органов исполнительной власти, в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 7 мая 2012 г. № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики». В 2016 году – на 10,7 млрд. рублей; в 2017 году – 16,1 млрд. рублей.
Основным источником финансирования расходов на здравоохранение является бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Что касается бюджета Федерального фонда ОМС, его суммарные расходы в 2016 г. составляют 1688 млрд руб., что всего на 1,5% превышает расходы 2015 г. (по сравнению с планируемым ростом в 6%). Дефицит бюджета Федерального ФОМС заложен на уровне 1,6%. Субвенции территориальным фондам ОМС составляют 1458 млрд руб., или 86% от суммарных расходов фонда. По сравнению с 2015 г. объем субвенций увеличен на 3,2%, их доля в структуре общих расходов также немного выросла (+1%). В 2017 году ФОМС планирует потратить 1,69 трлн. руб. по сравнению с 1,68 трлн. руб. в 2016 г.
Существует еще один источник финансирования сферы здравоохранения — региональный бюджет. Расходы регионального бюджета Архангельской области на здравоохранение в 2016 году были запланированы в объеме 12 070,3 млн. руб., в том числе наибольшие расходы предусмотрены были на стационарную медицинскую помощь (18,89%) и другие вопросы в области здравоохранения (71,20%). На 2017 год расходы регионального бюджета в систему здравоохранения запланированы на 84,1 млн. руб. меньше, чем на 2016 год, относительное снижение составило 0,7 процента. Следует отметить значительный прирост по такому направлению как скорая медицинская помощь, прирост составил 321,7 процента к уровню 2016 года. Что касается расходов территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на здравоохранение, то в 2017 году запланированы расходы на общую сумму 18 053 967,7 тыс. руб., что на 517 180,00 тыс. руб. превышает данный показатель 2016 года.
Объектом настоящей работы выступило государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», которое создано под наименованием «Областной онкологический диспансер» решением исполкома Архангельского областного Совета депутатов трудящихся в январе 1946 года.
Финансовое обеспечение деятельности данного учреждения осуществляется за счет средств областного бюджета, средств государственных внебюджетных фондов, а также за счет средств, полученных в результате иной приносящей доход деятельности. Деятельность Учреждения в 2014-2016 годах финансировалась за счет трех источников: целевые средства, субсидия на выполнение государственного задания, приносящая доход деятельность.
В течение 2014-2016 годов наибольший удельный вес в структуре доходов ГБУ АО «АКОД» принадлежала такому источнику как приносящая доход деятельность. Удельный вес данного источника финансирования в 2014 году составлял 98,75 процентов, в 2015 году – 98,98 процентов и в 2016 году – 98,70 процентов.
Крайне незначительна роль целевых средств в финансировании деятельности Учреждения, доля данного источника в течение всего анализируемого периода составляла менее 1,0 процента.
Также незначительное влияние на финансирование деятельности Учреждения имеют средства, выделяемые Учреждению на оказание медицинских услуг в рамках выполнения государственного задания.
Как и в доходах, наибольший удельный вес в расходной части деятельности Учреждения принадлежит расходам, осуществляемым за счет средств от приносящей доход деятельности. Так, по итогам 2014 года доля таких расходов составила 84,55 процента, 2015 года – 83,19 процента, 2016 года – 83,48 процента.
Изменение структуры доходов и расходов за анализируемый период незначительно.
Доходы учреждения от приносящей доход деятельности увеличились на 341 тыс. руб., в том числе за счет роста доходов от собственности на 345 тыс. руб., доходов от штрафных санкций, предъявленных поставщикам (подрядчикам) – на 491 тыс. руб. А доходы от оказания платных услуг в 2016 году сложились в сумме, которая на 11 703 тыс. руб. ниже уровня 2014 года.
Наибольший удельный вес в структуре доходов от приносящей доход деятельности занимают доходы от оказания платных услуг: в 2015 году — 99,05%, в 2016 году – 99,68%.
В настоящее время система здравоохранения Российской Федерации испытывает ряд проблем, связанных прежде всего с недофинансированием и неэффективным расходованием средств.
В сравнении с другими государствами расходы на здравоохранение в РФ катастрофически малы. До настоящего момента России не удалось достичь минимального уровня финансирования здравоохранения, установленного ВОЗ, а имеющийся объем бюджетных средств, направленных на поддержание и развитие системы здравоохранения, используется неэффективно.
Недофинансирование сферы приводит к сокращению медицинского персонала, снижению объема или ухудшению качества бесплатной медицинской помощи, что в результате негативно отражается на состоянии здоровья граждан. По данным Росстата в 2015 году показатель смертности от онкологических заболеваний составлял 15,5%, рассматриваемый показатель вырос по сравнению с 2014 годом на 4,1%. Причинами столь ужасающей статистики являются сокращение квалифицированных специалистов, медицинского оборудования, больничных учреждений, что в свою очередь приводит к длинным очередям пациентов в часы приема, короткий график приема пациентов.
В регионах специалисты сталкиваются с проблемами в эксплуатации современного медицинского оборудования. Современное оборудование представляет собой высокотехнологичные компьютизированные комплексы. Чтобы использовать оборудование на полную мощность, специалист должен освоить работу с этим приборам. К сожалению, наблюдается картина простаивания дорогостоящего оборудования.
Исходя из проведенного анализа состояния системы здравоохранения России, можно утверждать, что существуют структурные проблемы в данной области. Вместо срочного решения первоочередных проблем по ликвидации дефицита медицинских кадров и повышения их квалификации расходы по этим статьям в государственной программе «Развитие здравоохранения» снижаются в постоянных ценах. Отсутствие в 2014-2015 гг. роста расходов на здравоохранение уже привело к снижению доступности и качества медицинской помощи, общего коэффициента смертности (ОКС).
Прекращение экономического роста и перспектива медленного экономического развития ставят перед здравоохранением императив поиска более эффективных способов организации медицинской помощи и использования имеющегося ресурсного потенциала. Достижение целевых показателей повышения оплаты труда без увеличения государственного финансирования здравоохранения означает необходимость изыскания средств для решения такой задачи посредством проведения мероприятий по экономии ресурсов и развитию платных медицинских услуг.
Для решения проблем с финансированием системы здравоохранения с января 2013 года в РФ в ходе реформирования здравоохранения внедрена новая модель финансового обеспечения сферы – одноканальная система финансирования здравоохранения, сущность которой заключается в слиянии потоков финансирования из разных источников – средств общего налогообложения и взносов на ОМС – на уровне выше лечебно-профилактических учреждений.
При одноканальной системе финансирование учреждения по смете заменяется финансированием за непосредственные результаты деятельности (за объемы оказанных услуг).
В качестве преимуществ одноканальной системы выделяют финансовое обеспечение медицинских услуг в полном объеме с учетом реальных затрат учреждений здравоохранения (оплата по конечному результату), направленное на изменение структуры и качества медицинской помощи; повышение эффективности использования бюджетных средств; ужесточение контроля качества страховых организаций.
Однако, в настоящее время переход на одноканальное финансирование не дал ожидаемого эффекта, поскольку отсутствие контроля за финансово-экономической деятельностью руководства учреждений здравоохранения привело к росту безответственности и повышению уровня коррупции, кроме того страховые компании, основным источником доходов которых стали штрафные санкции, усугубляют проблему дефицита финансовых ресурсов в медицинских учреждениях.
Несомненно, реализация комплекса мероприятий по формированию одноканальной модели финансирования отрасли будет способствовать более полному и качественному удовлетворению потребностей населения в медицинских услугах при развитии передовых медицинских технологий в соответствии с международными стандартами, если при этом будут в полной мере учтены следующие моменты:
— изменение структуры и качества медицинской помощи за счет финансирования медицинских учреждений с учетом реальных затрат по законченному случаю за объемы оказанных услуг;
— введение единых стандартов и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической помощи;
— размещение государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения, независимо от формы собственности и территориального расположения учреждений;
— усиление контроля качества медицинских услуг и результативности государственных расходов;
— повышение эффективности расходования всех средств, поступающих в систему здравоохранения.
Что касается повышение экономической эффективности государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер», то его следует рассматривать в двух направлениях: за счет снижения случаев неоплаты медицинской помощи; за счет коммерциализации деятельности предприятия – оказание услуг населению.
Как показывают расчеты, проведенные в работе, общий объем средств, полученных в 2016 году ГБУ АО «АКОД» в рамках деятельности, финансируемой за счет средств ФОМС, составил 816 549 059 руб. Из указанной суммы медицинские услуги на сумму 46 312 тыс. руб. были подвергнуты медико-экономическому контролю, медико-экономической экспертизе, а также экпертизе качества медицинской поомщи. Указанные контрольные мероприятия были проведены тремя страховыми команиями. По результатам проведенных контрольных мероприятий было установлено, что медицинские услуги на общую сумму 2 746,0 тыс. руб. были предоставлены ГБУ АО «АКОД» с нарушением требований ФОМС, что составляет 0,34 % от суммы предъявленной к оплате в 2016 году.
Несмотря на на то, что в общем объеме медицинских услуг, оказанных ГБУ АО «АКОД» в 2016 году, объем медицинской помощи, оказанной с каким-либо нарушениями, незначителен (0,34%), медицинскому учереждению следует принять меры по полному устранению причин, которые повлекли за собой указанные нарушения.
В целях повышения эффективности системы внутренного контроля качества медицинских услуг предлагаем ГБУ АО «АКОД» рассмотреть возможность приобретения программного комплекса, который позволит полностью автоматизировать процесс оформления каждой медицинской услуги, а также осуществлять контроль по всем тем показателям, которые установлены нормативноми документами фонда обязательного медицинского страхования.
Таким программным комплексом может быть медицинская информационная система MedWork. Экономическая эффективность от приобретения и внедрения программного комплекса МИС MedWork будет заключаться в максимальном нивелировании неправильного оформления оказанных медицинских услуг, что приведет в конечном итоге к снижению неоплаты медициснкой помощи со стороны ФОМС.
Кроме того, в целях повышения доходности и прибыли больницы предлагается в 2017 году организовать оказание такой платной медицинской услуги, как удаление новообразований кожи, в результате чего предполагается получение чистой прибыли в размере 407,1 тыс. руб. А срок окупаемости приобретнного для таких целей оборудования составит полгода.
На сегодняшний день финансирование системы здравоохранения России находится на стадии реформирования. Ведется поиск новых источников финансирования медицинской сферы, происходит рационализация расходов, разрабатываются и внедряются новые государственные программы, над которыми осуществляется тотальный контроль со стороны государства. Все эти факторы дают возможность на постепенное улучшение состояния здравоохранения как отрасли в целом.