Особенности деятельности медицинской сестры по оказанию психологической помощи пациентке после хирургического вмешательства на молочной железе

1 2

---

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
1.1. Анатомия и физиология молочной железы
1.2. Заболевания молочных желез
Можно добавить еще существующие методы лечения
1.3. Послеоперационный период
1.4. Психологическое сопровождение пациентки после хирургического вмешательства на молочной железе
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
2.1. Особенности сестринского ухода за пациентками после хирургического вмешательства на молочной железе
2.2. Анкетирование пациентки
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРНЫХ ИСТОЧНИКОВ

ВВЕДЕНИЕ

Согласно ежегодной статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) количество хирургических вмешательств на молочной железе в стране неуклонно растет.

В структуре заболеваний женского населения патологические процессы молочной железы выявляются с частотой 13,5–30%. Диффузные дисгормональные заболевания молочных желез различной степени тяжести проявляются более чем у 50 % женщин, чаще всего в возрасте 30–50 лет. Доброкачественные новообразования выявляются у 40–60 % женщин старше 40–45 лет. Современные данные говорят о встречаемости мастопатий до  86% среди женщин репродуктивного возраста.

Но при этом психологическая сторона заболевания (личность самого больного, его переживания и эмоциональное состояние, оказывающие влияние на лечение) учитываются не в достаточной степени. Процесс лечения предопределяет непосредственный тесный психологический контакт между медицинскими работниками и пациентом. Основной уход после оперативного вмешательства осуществляется средним медицинским персоналом, а именно медицинской сестрой.

Медицинская сестра оказывается именно тем человеком, который наиболее компетентно и в наибольшей степени адекватно может помочь больному существовать в ситуации болезни. От её слов и действий во многом зависит сама жизнь больного и эффективность реабилитационных мероприятий после операции. Согласно исследованиям, направленным на выявление социально-психологических нужд пациенток с заболеваниями молочных желез, доступных для них услуг и доказательной базы для их вмешательства, было установлено, что наиболее эффективными оказались меры по улучшению коммуникации между медицинским персоналом и пациентом и только потом — психотерапевтическое и психологическое консультирование, а применение психофармакологических средств – на третьем месте.

Таким образом, от медицинской сестры требуется психологически грамотное профессиональное взаимодействие с пациенткой. Отсутствие профессиональной подготовки к коммуникативной деятельности, которая является неотъемлемой частью работы любого медицинского персонала, создает ряд трудностей во взаимоотношениях с пациентами после хирургических вмешательств.

Актуальность темы. Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до выписки пациента из отделения. Плохо проведенный послеоперационный период, особенно первые дни, после операции, может привести к неблагоприятному исходу и удлинить послеоперационный период. В послеоперационный период все направлено на восстановление физиологических функций пациента, на нормальное заживление операционной раны, на предупреждение возможных осложнений. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое отношение к пациенту создают условия для быстрого выздоровления.

Проблема психологического сопровождения пациентов выступает как особо актуальная в современной хирургической практике, поскольку психологическая поддержка больных является важным фактором в оптимизации лечебного процесса, а также — неотъемлемой функцией в профессиональной деятельности медицинского персонала и, в частности, медицинской сестры.

Цель исследования: изучить участие медицинской сестры  в оказании психологической помощи при уходе за пациентками после хирургического вмешательства на молочной железе. 

Задачи исследования:

1. Изучить данные литературных источников и нормативные документы по вопросам ухода за пациентом после оперативного вмешательства на молочной железе.
2. Определить особенности психологической при уходе за пациентками после хирургического вмешательства на молочной железе.
3. Разработать рекомендации по уходу и психологическому сопровождению пациенток после хирургического вмешательства на молочной железе.

Объект исследования Сестринский уход при хирургическом вмешательстве на молочной железе.

Предмет исследования Роль медицинской сестры при уходе за пациентом после хирургического вмешательства на молочной железе.

Методы исследования:

1. Анализ литературных источников.
2. Анализ нормативных документов.
3. Анализ полученных данных с целью разработки рекомендаций по уходу и психологическому сопровождению пациенток после оперативного вмешательства на молочной железе.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1. Анатомия и физиология молочной железы

Молочная железа — это парный орган, располагающийся на передней поверхности грудной клетки с обеих сторон от срединной линии и имеющий протяженность от III до VII ребра и от парастернальной линии до передней подмышечной линии.

Объем, форма и уровень развития варьирует от множества факторов, таких как возраст, степень развития железистой ткани, количество жировой клетчатки, работа эндокринной системы.

До пубертатного периода область молочной железы имеет плоскую форму, но в процессе полового созревания приобретает форму полусферы. Форма молочной железы может варьироваться от конической и сферической до грушевидной или дискоидной.

У половозрелой женщины молочные железы образуют два симметричных полушаровидных возвышения, прилегающих к передней грудной стенке в области между третьим и шестым или седьмым ребром. Большей частью своего основания каждая железа прикреплена к большой грудной мышце и частично к передней зубчатой мышце. С наружной стороны между молочными железами имеется углубление, называемое пазухой.

Немного ниже середины каждой груди, примерно на уровне четвёртого межрёберного промежутка или пятого ребра, на поверхности имеется небольшой выступ — грудной сосок. Как правило, у нерожавших женщин сосок имеет конусообразную форму, а у рожавших — цилиндрическую. Он окружён так называемой ареолой диаметром 3 — 5 сантиметров. Пигментация кожи соска и ареолы отличается от остальной кожи — она заметно более тёмная. У нерожавших женщин — розоватая или тёмно-красная, у рожавших — буроватая. Во время беременности интенсивность пигментации усиливается.

В околососковом кружке имеется некоторое количество небольших рудиментарных молочных желёз, так называемых желёз Монтгомери, образующих вокруг соска небольшие возвышения. Кожа соска покрыта мелкими морщинами.

У верхушки соска находятся небольшие отверстия — млечные поры, которые представляют собой окончания молочных протоков, идущих от верхушек молочных долей. Диаметр молочных протоков от 1,7 до 2,3 мм. Некоторые молочные протоки сливаются между собой, поэтому количество молочных отверстий всегда меньше количества протоков (обычно их бывает от 8 до 15).

Собственно молочная железа, составляющая основу женской груди и называемая также телом молочной железы, представляет собой плотное тело в форме выпуклого диска. Это тело окружено слоем жира. Тело молочной железы состоит из 15—20 отдельных конусообразных долей, расположенных радиально вокруг грудного соска, обращённых верхушкой к нему и разделённых между собой прослойками соединительной ткани. Каждая доля, в свою очередь, состоит из более крупных и более мелких долек. Каждая долька состоит из альвеол диаметром 0,05—0,07 мм. Графическое изображение анатомического строения молочной железы представлено в Приложении 1.

Кровоснабжение молочных желёз осуществляется в основном внутренней грудной и боковой грудной артериями.

Размер и форма груди индивидуальны. Индивидуальные различия в величине женской груди обусловлены толщиной подкожного жирового слоя. Форма груди (стоячая или отвислая) зависит от прочности и упругости капсулы из соединительной ткани, в которую заключена молочная железа. Таким образом, ни размер, ни форма груди не влияют на способность женщины к грудному вскармливанию. Однако они являются важной составляющей сексуальной привлекательности. Размер груди обычно выражается в терминах, применяемых к обозначению размера бюстгальтеров. Среднестатистический размер груди колеблется в районе 80 см в обхвате. Обычно левая грудь немного больше правой.

Кровоснабжение молочной железы совершается за счет ветвей межреберных артерий, прободающих ветвей внутренней грудной артерии, а также за счет ветвей наружной грудной артерии. Венозные сосуды следуют параллельно артериальным и сливаются в подмышечную и подключичную вены, а также во внутреннюю грудную и в верхнюю полую вены.

Иннервация молочной железы осуществляется преимущественно за счет передних кожных ветвей 2-5 межреберных нервов и заднебоковых веточек 3-5 межреберных нервов, а также веточек надключичных нервов.

Основным путем оттока лимфы из молочной железы является подмышечный путь. Наряду с этим путем важное значение имеет второй путь – грудинный, или «парастернальный» путь, куда направляется лимфа преимущественно из глубоких отделов молочной железы, главным образом из медиальных ее квадрантов. Помимо этих направлений, лимфа от молочной железы может оттекать по дополнительным путям: интерпекторальному, трансперсональному,  в медиальном направлении в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны, в лимфатическую сеть предбрюшинной клетчатки подложечной области.

1.2. Заболевания молочных желез

Болезни молочных желез могут возникать у женщин в разные возрастные периоды. Наиболее опасным в отношении онкологической патологии молочных желез считается возраст старше 40 лет. Женщинам в этот период необходимо регулярно осуществлять самоконтроль груди, проходить ее рентгенологическое обследование и УЗИ.

Несмотря на то, что большую часть жизни женщины молочные железы находятся «в покое», но как гормонозависимый орган, они претерпевают сложные изменения, обусловленные физиологией женского организма. И возникновение большинства заболеваний молочной железы связано именно с нарушениями гормонального фона.

Так, при эндокринных расстройствах в молочной железе могут возникнуть доброкачественные образования –мастопатия,киста и фиброма молочной железы. Их развитие нередко связано с абортами, а также воспалительными заболеваниями органов женской репродуктивной сферы, нарушающими гормональную функцию яичников и других желез внутренней секреции.

Заболевания молочной железы, ведущие к воспалению молочной железы — маститу, развиваются, как правило, в период грудного вскармливания: это лактостаз и трещины соска.

Особую озабоченность маммологов — онкологов вызывает рост количества злокачественных опухолей (рака молочной железы). К их развитию предрасполагают травмы и воспалительные заболевания груди, аборты, половые инфекции, поздняя (после 35 лет) первая беременность и роды, эндокринные расстройства, вредные привычки, экология и наследственность.

О том или ином маммологическом заболевании может свидетельствовать появление у женщины хотя бы одной из жалоб: уплотнение, болезненность в груди, появление выделений из сосков, изменение кожи на груди и в области соска, изменение формы железы, увеличение лимфоузлов в подмышечных зонах.

Сегодня большинство своевременно выявленных заболеваний молочной железы успешно лечится консервативно. Хирургическое лечение маммологической патологии направлено на максимально бережное сохранение органа и его функции.

Таким образом, заболевания молочных желез можно классифицировать следующим образом:

1. Пороки развития молочной железы:

— амастия — отсутствие обеих молочных желез;

— мономастия — отсутствует одна молочная железа;

— полимастия — добавочные молочные железы или соски (полителия) располагаются обычно от подмышечной до паховой области. У больных часто развиваются дисгормональные гиперплазии, опухоли. Лечение хирургическое.

— микромастия — симметричные недоразвитые молочные железы. Встречается при эндокринных заболеваниях. Лечение — коррекция эндокринных заболеваний.

— макромастия — может быть истинной (увеличение железистой ткани) и ложной (увеличение жировой ткани). Истинная макромастия может наблюдаться в детском возрасте при заболеваниях эндокринной системы и при преждевременном половом созревании. У взрослых женщин она наблюдается во время беременности. Лечение в детском возрасте — коррекция эндокринных нарушений.

– мастоптоз — опущение молочных желез наблюдается у полных женщин и при резком похудании. Появляется боль, лимфостаз, мацерация. Лечение — ношение свободных бюстгальтеров, изготовленных под заказ; пластические операции.

2. Воспалительные заболевания:

— неспецифические: острый и хронический мастит;

— хронические специфические заболевания: туберкулез, актиномикоз, сифилис.

3. Дисгормональные гиперплазии: мастопатия, мастодиния, гинекомастия.
4. Доброкачественные опухоли: фиброаденомы, папилломы.
5. Злокачественные опухоли: рак, саркома.

Хирургия молочной железы — совокупность методов хирургических вмешательств на молочных железах.

Оперативные вмешательства на молочной железе можно разделить на три группы:

1. Операции по поводу различных воспалительных заболеваний, например, острый и хронический мастит, эктазия и дилатация. К операциям такого типа относится, прежде всего, вскрытие и дренирование гнойника. Крайне редко при мастите выполняется удаление молочной железы (при гангрене молочной железы).

Об эктазии, как патологии, врачи говорят только в том случае, когда увеличение ширины грудных протоков не связано с вынашиванием ребенка, лактацией и наступлением менопаузы.

Дилатация млечных протоков молочных желез как самостоятельное заболевание встречается нечасто, в основном его присутствие указывает на развитие других патологических процессов в груди. Просвет протоков увеличивается до 3-5 мм и больше (норма – 1,5-2 мм). В данных случаях хирургическое лечение заключается в удалении воспаленного молочного протока.

Микродохэктомия — удаление одного из молочных протоков, удаление всех млечных протоков из области вокруг соска. Обе процедуры выполняются через небольшой полу лунный разрез рядом с ареолой.

2. Операции по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований (фиброаденома, рак молочной железы, фиброаденоматоз). К ним относится — энуклеация опухоли молочной железы — секторальная резекция молочной железы — радикальная резекция молочной железы — мастэктомия (удаление молочной железы) — подмышечная лимфоаденэктомия — биопсия подмышечных лимфатических узлов.
3. Мастэктомия — хирургическая операция по удалению молочной железы. Сущность операции: удаление молочной железы, жировой клетчатки, в которой содержатся лимфатические узлы (вероятные места метастазирования) и, в зависимости от варианта мастэктомии, удаление малой и/или большой грудной мышц.

На сегодняшний день существует несколько разновидностей этого типа хирургического вмешательства:

• радикальная мастэктомия (мастэктомия по Холстеду): удаление грудных мышц (малой и большой), подмышечной (всех трёх уровней), подлопаточной клетчатки.
• мастэктомия по Урбану: техника операции такая же, как по Холстеду, но кроме этого удаляются парастернальные лимфатические узлы (применяется при наличии в них метастазов).
• модифицированная радикальная мастэктомия по Пейти (Пейти-Дайсону): удаление молочной железы, малой грудной мышцы с сохранением большой грудной мышцы, подмышечной клетчатки 1-3 уровня, подлопаточной клетчатки.
• модифицированная радикальная мастэктомия по Маддену: одномоментное удаление молочной железы, подлежащей фасции, подлопаточной, подмышечной 1-2-го уровня и межмышечной клетчатки с лимфатическими узлами.
• ампутация молочной железы: удаление молочной железы без удаления подмышечной клетчатки.

1. Лампэктомия — хирургическая операция, представляющая собой секторальную резекцию молочной железы по поводу злокачественных новообразований. Оперативное вмешательство представляет собой вариант органосохраняющего хирургического лечения ранних стадий рака молочной железы, в котором производится удаление опухоли в пределах здоровых тканей c минимальной резекцией области здоровой ткани.

В определениях Европейской организации по изучению и лечению рака отступ от границы опухоли в случае лампэктомии должен составлять не менее 1 см. Данный параметр (10 мм) был введен по результатам обсуждения на 5-й Международной консенсусной конференции по заболеваниям молочной железы-2005 (Миланский консенсус), как требование к ширине области вокруг опухоли, в пределах которой отсутствует ткань с опухолевым фенотипом.

Среди иных вариантов органосохраняющих операций по поводу опухолей молочной железы также выделяют туморэктомию и сегментэктомию (квадрантэктомию).

1. Хирургическая биопсия молочной железы. Процедура биопсии подразумевает под собой забор участка ткани для дальнейших исследований. Биопсия молочной железы назначается при подозрении на раковую опухоль, осуществляется хирургически или инвазивной иглой.
2. Пластические операции включают в себя:

• Эндопротезирование (увеличение молочной железы с помощью силиконового протеза);
• Редукционная маммопластика (уменьшение молочной железы);
• Мастопексия (подтягивание молочной железы);
• Реконструкция молочной железы.

Можно добавить еще существующие методы лечения

1.3. Послеоперационный период

Послеоперационный период – время с момента окончания операции, до восстановления трудоспособности пациента. Этот период может длиться от нескольких дней, до нескольких месяцев. Различают ближайшие и отдаленные этапы послеоперационного периода.

Ближайший этап начинается с момента окончания операции, до выписки из стационара. Начинается с транспортировки больных из операционной в послеоперационную палату, проводится под руководством врача анестезиолога или сестры анестезиста. При перевозке, голову пациента необходимо повернуть набок или ввести воздуховод, для профилактики затруднения дыхания и западения языка.

В послеоперационной палате – больных наблюдают лечащий врач и анестезиолог-реаниматолог. Медицинская сестра находится непосредственно в палате, где она проводит инфузионную терапию, чаще через катетер подключичной вене. Проводят оксигенотерапию, через носовые катетеры, подключают контрольно-диагностическую аппаратуру, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь. Измеряют АД, температуру и водный баланс. При стабильном состоянии пациента, переводят в хирургическое отделение, где он находится до снятия швов и выписки.

Послеоперационный период может быть осложненным и неосложненным. После секторальной резекции осложнения возникают редко. В основном это осложнения со стороны операционной раны. Также могут быть и другие осложнения:

Послеоперационный период характеризуется острым болевым синдромом, который оказывает значительное влияние на настроение и восприятие ситуации пациенткой в целом. Задача медицинского персонала максимально сократить этот период, и вывести пациентку из депрессивного состояния. На первом месте должно стоять устранение болевого синдрома и настрой пациентки на позитивный контакт с медицинской сестрой. Для этого медицинская сестра должна быть деликатна и участлива, проявлять внимание и интерес к ощущениям пациентки, стараться поддержать и выслушать.

В данный период работа медицинской сестры должна быть сосредоточена на приоритетных проблемах пациента, в соответствии с данной патологией можно выделить следующие проблемы (Таблица 1).

Таблица 1. Проблемы пациента

Таким образом, период после хирургического вмешательства на молочной железе характеризуется у пациентки наличием ряда физиологических и физических, психологических и социальных проблем, которые часто затрагивают очень важные аспекты жизни женщины. В связи с этим, уход за пациентами с данной патологией также имеет индивидуальные особенности.

---

1 2