Особенности диагностики и лечения цирроза печени в практике фельдшера

Страница 1 2

---

Содержание

• Введение
• Глава 1. Теоретическая часть
• 1.1 Понятие «цирроз печени»
• 1.2 Этиология
• 1.3 Патогенез
• 1.4 Классификация цирроза печени
• 1.5 Клиническая картина
• 1.6 Осложнения цирроза печени
• 1.7 Клинические особенности различных форм цирроза печени
• 1.8 Лабораторно-инструментальная диагностика
• 1.9 Лечение
• 1.10 Профилактика циррозов печени
• Вывод
• Глава 2. Практическая часть
• Вывод
• Глава 3. Анализ распространенности цирроза печени в Московской области
• Заключение
• Список использованных источников
• Приложение

Введение

Данная исследовательская работа посвящена теме «Особенности диагностики и лечения цирроза печени в практике фельдшера».

Я выбрала эту тему потому, что в настоящее время цирроз печени является актуальной медицинской и социально-экономической проблемой. С каждым годом возрастает заболеваемость вирусными гепатитами и количество людей с алкоголизмом, а также наличие лекарственных, химических и токсических веществ, которые при длительном воздействии могут вызвать развитие цирроза печени. Плюс, с патологоанатомической точки зрения цирроз печени является необратимым процессом. Поэтому при оценке распространенности цирроза печени среди населения основным критерием служат не столько показатели заболеваемости, сколько показатели смертности.

По данным ВОЗ в экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти в возрасте 35-60 лет. Среди причин смерти в США данное заболевание занимает 4 место, в Германии – 10 место, а в России насчитывается более 10 миллионов больных.

Чаще цирроз печени наблюдается у мужчин. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Среди причин хронических заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте – злоупотребление алкоголем (35-40% случаев), на втором – вирус гепатита С (20-25% случаев) [6].

Прогноз при циррозе печени трудно предсказуем и определяется многими факторами: причиной болезни, тяжестью течения, наличием осложнений и сопутствующих заболеваний, эффективностью проводимой терапии. Более 50% пациентов без осложнений умирает в течение 5 лет. При наличии осложнений через 3 года остаются в живых 11-40% больных. У пациентов, продолжающих употреблять алкоголь (даже в небольших количествах), прогноз всегда неблагоприятный [6].

Основные причины смерти при циррозе печени – кома и кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Смертность при печеночной коме составляет 80-100%. При наличии перитонита умирает 50% больных. При наличии асцита продолжительность жизни составляет 3-5 лет. Варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника обнаруживаются у 90% пациентов с циррозом печени. В 30% случаев они осложняются кровотечениями. Смертность после первого эпизода кровотечения составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших один эпизод кровотечения из варикозных вен пищевода, кровотечения возникают повторно.

Все выше перечисленное говорит о том, что важное значение принадлежит выявлению групп риска по заражению вирусными гепатитами и алкогольной зависимости среди населения и ранней диагностике заболевания. Самой главной целью при циррозе печени является сохранение жизни пациенту, что достигается соблюдением строгой диеты, назначением правильной лекарственной терапии и возможностью хирургического лечения. Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее выполнение необходимо, что, в частности, позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

Цель данной исследовательской работы – изучить особенности диагностики и лечения циррозов печени.

Для достижения цели, поставленной в данной работе, были определены следующие задачи:

1. Провести теоретическое исследование по теме выпускной квалификационной работы, изучив нормативно-правовую документацию, медицинскую литературу, периодические издания и статистические данные по заданной теме;
2. Провести практическое исследование оказания медицинской помощи пациентам с циррозом печени по половозрастному составу, клинической картине, методам диагностики и лечения пациентов. Для иллюстрации полученных фактических данных создать диаграммы по каждому исследованию;
3. Сравнить полученные данные практического исследования по теме с теоретическим исследованием и сделать заключение;
4. Провести анализ распространенности цирроза печени в Московской области.

Объект исследования: пациенты с циррозом печени.

Предмет исследования: принципы оказания медицинской помощи при циррозе печени на стационарном этапе.

Материал исследования: медицинская карта стационарного пациента ГБУЗ МО «МОБ им. проф. Розанова В.Н.» 2-го терапевтического отделения в количестве 20 штук за 2021 год.

При разработке выпускной квалификационной работы были применены следующие методы исследования:

• Статистический;
• Аналитический;
• Практический;
• Творческий.

База исследования: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московская областная больница имени профессора Розанова В.Н.».

Практическая значимость исследования заключается в углублении знаний по теме, анализировании и систематизировании найденной информации, развитии навыков пользования литературными источниками, интернет ресурсами, анализировании статистических данных, а также оценке качества оказания медицинской помощи согласно стандартам Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Глава 1. Теоретическая часть.

1.1. Понятие «цирроз печени»

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии [11].

С точки зрения патологической анатомии, цирроз печени является необратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы.

1.2. Этиология

Вирусный гепатит является причиной развития вирусного цирроза печени.

Исходом в цирроз печени может заканчиваться хронический гепатит B, C, D (активный вирусный гепатит). Наиболее циррозогенным является хронический гепатит D [12, 13].

Цирроз печени вирусной этиологии прогрессирует более быстрыми темпами, чем цирроз печени другой этиологии.

Аутоиммунный гепатит характеризуется тяжелым течением, частота его перехода в цирроз печени выше, а прогноз хуже, чем при вирусном гепатите.

Хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития циррозов печени в 50% случаев. Заболевание обычно развивается через 10-15 лет после начала злоупотребления алкоголем.

Цирроз печени может сформироваться под действием следующих токсических веществ: промышленные яды (хлороформ, бензол, нитро- и аминосоединения ии др.), грибные яды, афлатоксины (содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе). Могут вызвать цирроз печени лекарственные вещества: метилдофа, изониазид, препараты, содержащие мышьяк, цитостатики, стероидные анаболические препараты и андрогены.

Внутрипеченочная обструкция желчных путей аутоиммунного генеза ведет к развитию первичного билиарного цирроза печени. Вторичный билиарный цирроз печени развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, опухоли, врожденные пороки развития внепеченочных желчных путей).

Длительный венозный застой в печени способствует развитию цирроза печени. Венозный застой чаще всего обусловлен сердечной недостаточностью (кардиальный цирроз печени).

Около 50% всех циррозов печени развивается под влиянием нескольких этиологических факторов. Чаще всего сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем; застойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм.

Криптогенный цирроз печени – неизвестной этиологии.

1.3. Патогенез

Патогенез цирроза печени определяется этиологическими особенностями, а также механизмом самопрогрессирования цирроза, общим для всех форм заболевания [11].

В патогенезе вирусного цирроза печени имеют значение персистирование вирусной инфекции и обусловленного ею иммунновоспалительного процесса, гепатотоксическое действие вирусов D, C, развитие аутоиммунных реакций.

В развитии аутоиммунного цирроза печени основную роль играют аутоиммунные реакции, вызывающие выраженный иммунновоспалительный процесс с некрозами печеночной ткани. В патогенезе алкогольного цирроза печени ведущее значение приобретают повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктами его метаболизма, развитие аутоиммунного воспаления, стимуляция фиброзообразования в печени под влиянием алкоголя.

В происхождении кардиального цирроза печени (застойного) имеют значение уменьшение сердечного выброса, венозный ретроградный застой крови, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, развитие гипоксии гепатоцитов, что приводит к атрофии гепатоцитов.

Во всех случаях цирроза печени центральным в патогенезе является механизм самопрогрессирования цирроза и стимуляции образования соединительной ткани.

Пусковым фактором в морфогенезе циррозов является гибель печеночной паренхимы. На месте погибших гепатоцитов спадается ретикулиновый остов, образуется органический рубец. Нарушается ток крови в дольке. Продукты распада гепатоцитов стимулируют воспалительную реакцию. Воспалительный процесс при циррозе печени характеризуется интенсивным фиброзообразованием, образуются соединительнотканные сети, которые делят дольку на псевдодольки, которые, не получая крови, некротизируются. Узлы регенерации формируют собственную систему кровоснабжения.

1.4. Классификация цирроза печени

1. Этиологические варианты: вирусный; алкогольный; аутоиммунный; токсический; генетический; кардиальный; вследствие холестаза; криптогенный.
2. По морфологическому варианту: крупноузловой, мелкоузловой, смешанный.
3. Стадия портальной гипертензии: компенсированная стадия; стадия начальной декомпенсации; стадия выраженной декомпенсации.
4. Стадия печеночно-клеточной недостаточности: компенсированная (начальная); субкомпенсированная; декомпенсированная.
5. Активность и фаза обострения (активная фаза); ремиссия (неактивная фаза).
6. Течение: медленно прогрессирующее; быстропрогрессирующее; стабильное.

Функция печеночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайлду-Пью. Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9　— классу B, а при сумме в 10—15 баллов — классу C (табл. 1).

Таблица 1.

Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью.

 

Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А.

В Российской Федерации для классификации заболеваний используют Международную Классификацию Болезней 10-ого пересмотра, выдержки из которой представлены в Таблице 2 [7].

Таблица 2.

Классификация циррозов печени по МКБ-10.

 

1.5. Клиническая картина

Клиническая картина цирроза печени отличается многообразием симптоматики. У 20% пациентов цирроз печени протекает латентно и выявляется случайно во время обследования по поводу какого-то другого заболевания. У 20% пациентов диагноз цирроза печени устанавливается лишь после смерти.

Пациенты предъявляют жалобы на боли в области правого подреберья и в подложечной области, усиливающиеся после еды (острой, жирной пищи), физической нагрузки. Боли обусловлены увеличением печени, растяжением ее капсулы, сопутствующим хроническим гепатитом, панкреатитом, холециститом. Тошнота, иногда рвота (возможна кровавая при кровотечении из расширенных вен пищевода); чувство горечи и сухости во рту; кожный зуд (при холестазе и накоплении в крови желчных кислот); утомляемость, раздражительность; похудание; половая слабость (у мужчин), нарушение менструального цикла (у женщин) – возможные жалобы [11].

При осмотре пациентов выявляются следующие симптомы:

• Исхудание вплоть до истощения
• Атрофия мускулатуры, снижение мышечного тонуса и силы
• Сухая, желтушно-бледная кожа. Желтуха появляется вначале на склерах, нижней поверхности языка, небе, на лице, ладонях, подошвах, на всей коже. Объясняется она нарушением функций гепатоцитов вырабатывать билирубин
• Ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при билиарном циррозе печени
• Пальцы в виде «барабанных палочек» с гиперемией кожи у ногтевых лунок
• Расширение вен брюшной стенки вследствие затруднения кровотока в печени. Расширенные вены являются коллатералями – окольными путями для оттока крови (из системы воротной вены в нижнюю полую вену)
• «Сосудистые звездочки» на коже верхней половины туловища – телеангиоэктазии
• Эритема ладоней – ярко-красный окрас теплых ладоней, иногда стоп («печеночные» ладони)
• Лакированный, отечный необложенный язык брусничного красного цвета
• Красная окраска слизистой оболочки полости рта
• Асцит
• Отеки нижних конечностей
• Явления геморрагического диатеза (нарушается функция печени – уменьшается выработка фактора свертывания крови).

При объективном обследовании обнаруживается миокардиодистрофия (расширение границ сердца влево, глухость тонов сердца, аритмия, одышка, депрессия сегмента ST, изменение зубца Т на ЭКГ).

Печень при пальпации увеличена, плотная, с острым краем или уменьшена (при алкогольном циррозе печени).

Выявляется гепато-ренальный синдром – развивается нарушение функции почек, повышается АД, развивается олигурия.

У многих пациентов с циррозом печени имеет место гиперспленизм (увеличение селезенки), проявляется это анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией.

Нередко появляется рефлюкс-эзофагит: отрыжка воздухом или желудочным содержимым, изжога.

Может развиться хронический гастрит (тупые боли в эпигастрии, снижение аппетита) или язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит.

У пациентов с циррозом печени происходят нарушения и в эндокринной системе: повышается содержание сахара в крови, развивается сахарный диабет, нарушается функциональное состояние половых желез.

В выраженных случаях нарушается функциональное состояние центральной нервной системы, которое проявляется симптомами токсической энцефалопатии: астенизация, нарушение сна, снижение памяти, головные боли, тремор пальцев рук, апатия.

Течение цирроза печени хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.

1.6. Осложнения цирроза печени

Цирроз печени сопровождается следующими осложнениями [17]:

• Энцефалопатия с развитием печеночной комы
• Кровотечения из расширенных вен пищевода
• Кровотечения из варикозно расширенной нижней геморроидальной вены
• Вторичная бактериальная инфекция (сепсис, перитонит)
• Прогрессирующая печеночно-почечная недостаточность
• Трансформация цирроза печени в цирроз-рак.

1.7. Клинические особенности различных форм цирроза печени

Вирусный цирроз печени имеет следующие клинико-лабораторные особенности. Наблюдается чаще в молодом и среднем возрасте, чаще у мужчин. Можно установить связь с перенесенным острым вирусным гепатитом; вирусный цирроз печени чаще бывает крупноузловым. Клиническая картина обострений цирроз печени напоминает острую форму вирусного гепатита и так же проявляется астено-вегетативным и диспептическим синдромами, желтухой, лихорадкой [13]. Функциональная недостаточность печени появляется рано (обычно в период обострения); в стадии сформировавшегося цирроза печени – варикозное расширение вен пищевода, желудка. Геморрагический синдром появляется раньше, чем при алкогольном  циррозе печени; асцит появляется в терминальной стадии или его нет в отличии от алкогольного цирроза печени. Показатели тимоловой пробы очень высокие; характерно выявление серологических маркеров вирусной инфекции [13].

Алкогольный цирроз печени развивается у 1/3 лиц, страдающих алкоголизмом, в срок от 5 до 20 лет. Характерными для данной формы являются следующие клинико-лабораторные особенности: анамнестические данные о длительном злоупотреблении алкоголем; характерный «облик алкоголика» — одутловатое лицо с покрасневшей кожей, мелкими телеангиоэктазиями, багровым носом, тремор рук, век, языка; отечные цианотичные веки, выпуклые глаза с инъецированными склерами, эйфоричная манера поведения, припухлость в области околоушных желез; другие проявления алкоголизма: энцефалопатия, периферическая полиневропатия, миокардиодистрофия, панкреатит, гастрит; диспептический синдром; портальная гипертензия – асцит (развивается рано); спленомегалия появляется поздно; в крови – признаки анемии и связанного с ней лейкоцитоза; прекращение приема алкоголя ведет к ремиссии или стабилизации патологического процесса в печени. При продолжении приема алкоголя цирроз печени неуклонно прогрессирует.

Застойная печень и кардиальный цирроз печени – поражение печени, обусловленное застоем в ней крови в связи с высоким давлением в правом предсердии. Является одним из основных симптомов застойной сердечной недостаточности, причинами которой являются пороки сердца и хроническое легочное сердце. Особенности «застойной печени»: гепатомегалия, поверхность печени гладкая, мягкая вначале, а в стадии цирроза печени – плотная с острым краем, болезненность при пальпации, положительный симптом Плеша (надавливание на область увеличенной печени усиливает набухание шейных вен).

Билиарный цирроз печени – особая форма цирроза печени, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом. Данной формой болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Клинические проявления: кожный зуд, который становится постоянным; темно-коричневая пигментация кожи; медленно нарастающая желтуха холестатического типа; ксантелазмы; гепатоспленомегалия.

1.8. Лабораторно-инструментальная диагностика

Диагностика цирроза печени должна быть комплексной и включать в себя сбор анамнеза, клиническое исследование больного, лабораторное и инструментальное исследование, в сложных случаях – биопсию печени.

Базовая лабораторная проверка (общие анализы крови и мочи) не имеет высокой достоверности, но в сочетании с физикальным обследованием уже помогает составить примерную картину патологии. Более значимым и информативным является биохимический анализ крови (табл. 3) [12, 14].

Таблица 3.

Показатели лабораторных исследований при циррозе печени

 

Самая важная часть диагностики, по результатам которой уже можно с высокой вероятностью ставить диагноз, это проведение инструментальных исследований печени и соседних органов брюшной полости (табл. 4) [10].

Таблица 4.

Инструментальные методы диагностики при циррозе печени

 

Пациентам, которым провели полную комплексную диагностику, при подтверждении диагноза назначают еще 2 уточняющих инвазивных метода с забором печеночных клеток:

• Биопсия – гистологическое исследование с забором материала (клетки печени) помогает в диагностике стадии патологии и ее возможных осложнений. Здесь обращается внимание на расширенные просветы сосудов, набухание клеток и разные их размеры, некроз (гибель ткани), появление соединительной ткани возле узлов – ключевые признаки цирроза.
• Лапароскопия – малоинвазивная операция необходима для дифференциальной диагностики. При многоузловом циррозе видны новообразования (имеют красный или коричневый цвет, размеры от 3-х мм), расширенные вены, утолщение печеночной капсулы. Лапароскопическая диагностика выполняется с целью подтверждения диагноза.

1.9. Лечение

Лечение цирроза печени заключается в употреблении лекарственных препаратов и строгом соблюдении диеты, однако сформировавшийся цирроз печени необратим: печень в таком состоянии вылечить невозможно, единственный способ спасти жизнь пациенту — трансплантация печени [17].

Этиологическое лечение возможно только при некоторых формах цирроза печени (алкогольном, «застойном», «кардиальном» и вирусном) [3, 5].

Прекращение приема алкоголя существенно улучшает состояние печени при алкогольном циррозе печени. Уменьшение хронической недостаточности кровообращения (диуретики, сердечные гликозиды) снижает проявления цирроза печени («кардиального», «застойного»). Противовирусная терапия в период репликации вируса оказывает положительный эффект (альфа-интерферон) [15, 20].

В стадии ремиссии пациентам рекомендуется облегченный режим труда: запрещаются физические перегрузки. При активности патологического процесса и при декомпенсации – постельный режим. В горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени, что способствует активизации регенераторных процессов.

Запрещается употребление алкоголя, не показаны физиотерапевтические процедуры на печень, прием гепатотоксических лекарственных препаратов (транквилизаторы, антидепрессанты, барбитураты, рифампицин), не показаны печеночные экстракты, минеральные воды, лечебное голодание, желчегонные средства.

Пациентам с циррозом печени назначается полноценное питание, диета с 4-5-разовым приемом пищи для лучшего оттока желчи и регулярного стула. При развитии энцефалопатии содержание белка в пище уменьшается. Количество углеводов снижается при развитии сахарного диабета. При отечном синдроме – ограничение жидкости, соли.

При лечении первичного билиарного цирроза печени применяются [8, 12]:

1. Гепатопротекторы. Урсодезоксихолевая кислота (урсофальк, урсосан) 250 мг – 10-15 мг/кг в сутки. Препарат естественной желчной кислоты, оказывает цитопротективное, иммуномоделирующее, холелитолитическое и желчегонное действие.
2. Цитостатики. Метотрексат 15 мг в неделю.
3. Для лечения кожного зуда. Колестирамин внутрь по 400 мг 3 раза в сутки.

При вторичном билиарном циррозе предпринимают хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, налаживания оттока желчи и исчезновения желтухи.

Лечение алкогольного цирроза печени при холестатической форме включает прием урсодезоксихолевой кислоты (урсосан) 15 мг/кг в сутки.

Лечение цирроза печени при печеночной недостаточности включает [18]:

1. Инфузионная терапия. Глюкозовитаминная смесь, гемодез.
2. Метаболические лекарственные средства. Алифатические аминокислоты: онитин-аспарат внутривенно медленно 20-40 г в сутки или внутрь по 5 г 2-3 раза в сутки.
3. Слабительные средства: лактулоза внутрь по 20-30 г в сутки.
4. Антибактериальные средства: неомицин внутрь по 0,5 г каждые 12 часов, спиронолактон (верошпирон) по 50-400 мг в сутки, фуросемид по 20-160 мг в сутки.

При осложнении цирроза печени асцитом проводится абдоминальный парацентез. Объем извлекаемой жидкости должен быть в количестве 1000-4000 мл в течение 1-2 часов, так как с жидкостью выводится много белка ии калия, а также снижается внутрибрюшное давление, что вызывает падение артериального давления. Для возмещения потерь альбумина вводят его внутривенно 10-20% раствор капельно из расчета 6-8 г на один литр асцитической жидкости (половину дозы – перед проведением парацентеза) [15].

Лечение кровотечений из расширенных вен пищевода, желудка проводится следующим образом [16]:

1. Строгий постельный режим.
2. Холод на область эпигастрия.
3. Увеличение ОЦК: внутривенно капельно реополиглюкин 1-1,5 л; 200-400 мл нативной плазмы; 100 мл 20% раствора альбумина; 5% раствор глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида 0,9%, раствор Рингера (суммарное количество от 1 до 2,5 л в сутки).
4. Снижение портального давления: вазопрессин, можно одновременно с ними нитропруссид натрия. Можно сочетать введение вазопрессина с приемом нитроглицерина под язык каждые 30 минут по 0,5 мг 4-5 раз. Можно вводить нитроглицерин внутривенно.
5. Гемостатическая терапия: внутривенно струйно 400-600 мл свежезамороженной плазмы; внутривенно капельно 5% раствор аминокапроновой кислоты; дицинон 250-500 мг внутримышечно.

Метаболический ацидоз, который развивается при избыточном употреблении тиазидных и петлевых диуретиков, усугубляет явления энцефалопатии. Назначается: калиевая диета; внутривенное капельное введение калия хлорида, 5% раствора глюкозы.

Хирургическое лечение применяется при отсутствии эффекта от консервативной терапии. Обычно применяются различные виды портокавальных анастомозов, спленэктомия. При профузном кровотечении из вен пищевода производится гастростомия с промыванием вен кардиального отдела желудка и пищевода.

На современном этапе отмечается тенденция к более раннему определению показаний к трансплантации, так как, учитывая нехватку доноров и длинные сроки ее ожидания, раннее и вместе с тем обоснованное включение в лист ожидания дает возможность пациенту с циррозом печени дольше находиться в поле зрения трансплантолога, что увеличивает шансы на операцию. Вместе с тем, суммируя результаты нескольких исследований, проведенных американским обществом трансплантологов и американским обществом по изучению болезней печени, было достигнуто соглашение о том, что только больные с имеющимися на данный момент показаниями для трансплантации должны включаться в лист ожидания. Пациенты с расчетом на необходимость такой терапии в будущем включаться в него не должны.

Наличие необратимого заболевания печени с прогнозом жизни менее 12 месяцев, отсутствие других методов лечения или диагноз хронического заболевания печени, значительно снижающего качество жизни и трудоспособность пациента, а также прогрессирующее заболевание с ожидаемой продолжительностью жизни меньшей, чем в случае трансплантации, являются показаниями для ее проведения. Данный радикальный метод показан практически всем больным с терминальной стадией заболеваний печени, осложненных кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, асцитом, гепато-ренальным синдромом, энцефалопатией, спонтанном бактериальном перитоните. Дополнительными показаниями к операции являются выраженная утомляемость, невозможность вести нормальный образ жизни, заметное похудание и упорный кожный зуд [17].

Таким образом, главным принципом при определении показаний для ортотопической трансплантации печени является прогнозирование того, что выживаемость после ее выполнения превысит продолжительность жизни больного без нее.

1.10. Профилактика циррозов печени

Профилактика циррозов печени в значительной степени определяется успешностью профилактических мероприятий эпидемического и сывороточного гепатита, исключением возможности токсического воздействия на организм гепатотоксических средств, применяемых на некоторых предприятиях. Профилактика заключается в своевременном выявлении признаков лекарственного гепатита и отмене соответствующего препарата.

Важный этап профилактики – борьба с алкоголизмом, наркоманией. Для профилактики обострений циррозов печени с целью уменьшения частоты и тяжести возникновения различных осложнений заболевания пациенты с циррозом печени находятся на диспансерном наблюдении в поликлинике по месту жительства. Обследуют пациентов 2-3 раза в год, им проводится по показаниям профилактическое лечение. Пациенты трудоустраиваются с ограничением физических и эмоциональных перегрузок. При необходимости – определяется группа инвалидности.

Вывод

Хронические воспалительные заболевания печени привлекают все большее внимание врачей различных специальностей. Это связано как с высокой распространенностью хронических гепатитов, а цирроз является заключительной стадией гепатитов, так и высокой смертностью.

В последние 15-20 лет циррозу печени и его осложнениям было посвящено множество клинических и экспериментальных исследований. Достигнуты успехи в изучении этиологических и предрасполагающих к этому заболеванию факторов, применяются новые методы лечения таких пациентов.

Вместе с тем многие вопросы патогенеза осложнений цирроза печени остаются недостаточно изученными, а результаты научных исследований, проводимых в этом направлении, — противоречивыми.

Цирроз печени может протекать с длительными клиническими ремиссиями, возможна стабилизация процесса. Сформировавшийся активный цирроз печени неизлечим, он приводит к смерти вследствие печеночно-клеточной недостаточности, кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка, печеночной энцефалопатии, интеркуррентных инфекций.

Единственный эффективный способ радикальной помощи рассматриваемой категории больных – трансплантация печени, которую, к сожалению, не всегда можно выполнить своевременно.

Правильно подобранная тактика лечения осложнений цирроза печени – очень трудная задача, но ее выполнение позволит пациентам благополучно дождаться трансплантации органа.

---

Страница 1 2