Особенности диагностики и лечения цирроза печени в практике фельдшера. Часть 2

Страница 1 2

---

Глава 2. Практическая часть.

Цель исследования: изучить особенности этиологии, клинической картины, методы диагностики и лечения циррозов печени класса В и С по Чайлду-Пью на стационарном этапе.

Для достижения цели были определены следующие задачи:

1. Провести исследование половозрастного состава пациентов;
2. Провести исследование по этиологии цирроза печени;
3. Провести исследование клинической картины с выделением ведущих симптомов;
4. Провести исследование осложнений при циррозе печени;
5. Провести анализ классов цирроза печени по шкале Чайлд-Пью;
6. Провести анализ показателей шкалы Чайлд-Пью;
7. Анализ по методам лабораторно-инструментальной диагностики;
8. Провести анализ лечения пациентов на стационарном этапе.

Объект исследования: пациенты терапевтического отделения с циррозом печени (код по МКБ: К70.3; К71.7; К74.3; К74.6).

Материал исследования: медицинская карта стационарного пациента ГБУЗ МО «МОБ им. проф. Розанова В.Н.» 2-го терапевтического отделения в количестве 20 штук за 2021 год.

База исследования: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московская областная больница имени профессора Розанова В.Н.».

Мною проведено исследование медицинской документации на базе терапевтического отделения ГБУЗ МО «МОБ им. проф. Розанова В.Н.».

Задача №1. Анализ половозрастного состава.

Анализ пациентов по половому составу в подборке из 20 человек показал, что циррозом печени страдают преимущественно мужчины – 12 человек (60%), чем женщины – 8 человек (40%) (Рис. 1).

Рис. 1 Соотношение пациентов по полу

Диапазон возраста составил от 35 до 78 лет. В соответствии с возрастной классификацией ВОЗ: молодой возраст 18-44 года составляет 7 человек из подборки (35%); зрелый возраст 45-59 лет – 5 человека (25%); пожилой возраст 60-74 года – 7 человек (35%); старческий возраст 75-90 лет – 1 человек (5%) (Рис. 2).

Рис. 2 Соотношение пациентов по возрастному составу.

Вывод: в общей подборке (20 пациентов) отмечается преобладание мужского пола – 60% случаев. Цирроз печени развивается у пациентов разной возрастной группы, но чаще в молодом (18-44 года) – 35% и пожилом возрасте (60-74 года) – 35% случаев.

Задача №2. Анализ этиологии цирроза печени.

Анализ этиологии цирроза печени соответствует классификации: смешанный цирроз печени, куда входят те циррозы, которые сочетают в себе две или более причин возникновения (5 пациента) – 25% случаев, токсический цирроз печени, куда включены алкогольный (8 пациентов) и лекарственно-индуцированный (5 пациента) – всего 13 пациентов – 65%; вирусный, причиной возникновения которого послужили вирусные гепатиты В (2 пациента), С (7 пациента) – всего 8 пациентов, так как у одного из них сочетанная форма гепатита – 40%, а так же криптогенный цирроз, при котором не ясна этиология заболевания (4 пациента) – 20% (Рис. 3).

Рис. 3 Соотношение этиологии цирроза печени.

Вывод: в подборке пациентов терапевтического отделения (20 человек) преобладает токсический цирроз – 13 человек, который объединил в себе два понятия – алкогольный цирроз (8 человек) и лекарственно-индуцированный (5 человека) – 65%.

Задача №3. Анализ клинической картины с выделением ведущих симптомов.

В подборке случаев цирроза печени (20 пациентов), чаще всего встречается гепатоспленомегалия и слабость (20 пациентов) – в 100% случаев, за ними идет отек нижних конечностей (17 случаев) – 85% (Рис. 4).

Рис. 4 Соотношение клинических синдромов при циррозе печени.

Вывод: по представленной диаграмме (Рис. 5) мы можем понять, что  в большинстве случаев встречаются такие синдромы, как гепатоспленомегалия (20 человек) – 100%, слабость (20 человек) – 100%, затем следуют отеки нижних конечностей (17 человек) – 85%, анемия (15 человек) – 75%, тромбоцитопения (11 человек) – 55%, самым редко встречающимся симптомом является желтуха (9 человек) – 45%.

Задача №4. Анализ осложнений цирроза печени.

Анализ осложнений цирроза печени основывается на основных трех синдромах, встречающихся в подборке пациентов (20 человек), а именно: асцит (14 человек) – 70%, печеночная энцефалопатия (15 человек) – 75%, венозное расширение вен пищевода (17 человек) – 85% (Рис. 5).

Рис. 5 Соотношение осложнений на фоне цирроза печени.

Вывод: В подборке пациентов самое частое осложнение – варикозное расширение вен (17 пациентов) – 85% всех случаев.

Задача №5. Анализ класса цирроза печени по шкале Чайлд-Пью.

Анализ класса цирроза печени основывается на оценке тяжести заболевания в подборке пациентов (20 человек) по шкале Чайлд-Пью, и представляет собой в основном два класса из трех: класс В (13 пациентов) – 65% случаев и класс С (7 пациентов) – 35% (Рис. 6).

Рис. 6 Соотношение классов цирроза печени по шкале Чайлд-Пью.

Вывод: в подборке пациентов чаще встречается цирроз печени класса В по шкале Чайлд-Пью – 65% случаев, когда класс С составляет всего 35% случаев.

Задача №6. Анализ показателей шкалы Чайлд-Пью.

Анализ показателя билирубина на подборке пациентов (20 человек) показывает, что диапазон показателя составляет от 11 мкмоль/л (пациент №1) до 439.2 мкмоль/л (пациент №6) при норме от 1.7 мкмоль/л до 27 мкмоль/л (Рис. 7).

Рис. 7 Соотношение показателя билирубина у пациентов.

Анализ показателя альбумина на подборке пациентов (20 человек) отражает диапазон результатов: от 23 г/л (пациент №5) до 44,5 г/л (пациент №3); два пациента (пациент №1, №8, №17) не представлены на диаграмме в связи с тем, что им данный анализ не проводился (Рис. 8).

Рис. 8 Соотношение показателя альбумина у пациентов.

Анализ показателя международного нормализованного отношения (МНО) на подборке пациентов (20 человек) показывает, что диапазон составляет от 1,1 единиц (пациенты №4, №7, №12, №19) до 1,9 единиц (пациент №2, №20) при норме от 0,85 единиц до 1,15 единиц (Рис. 9).

Рис. 9 Соотношение показателя МНО у пациентов.

Вывод: в подборке (20 человек) в большинстве случаев взяты необходимые анализы для постановки класса цирроза печени по шкале Чайлд-Пью. При анализе показателя билирубина мы можем отметить, что у большего количества пациентов (16 человек) показатель превышает норму, что свидетельствует о поражении печени и вызывает определенную клинику. Исследование показателя альбумина отражает, что в 100% случаев показатель не выходит за рамки нормы. Анализ МНО так же демонстрирует, что большинство пациентов (16 человек) находятся за верхней границей нормы, что так же отражается в определенную клиническую картину.

Задача №7. Анализ по методам лабораторно-инструментальной диагностики.

Для выявления цирроза печени из лабораторной диагностики используют исследование крови на гепатиты, сифилис, ВИЧ, группу крови, а также общий анализ крови (ОАК), биохимический анализ крови (БАК), коагулограмму и общий анализ мочи в 100% случаев. Информативным является исследование кала на скрытую кровь в 85% случаев, а также обследование асцитической жидкости на цитологию в 5% случаев. В стандарт обследования пациентов помимо лабораторной диагностики входят инструментальные методы такие, как эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – 70%, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП) -100%. Для диагностики и лечения сопутствующих заболеваний и осложнений в 100% случаев были назначены дополнительные методы обследования такие, как электрокардиограмма (ЭКГ) (Рис. 10).

Рис. 10 Основные методы лабораторно-инструментальной диагностики.

Вывод: в 100% случаев для выявления цирроза печени применяют лабораторные методы: исследование крови на гепатиты, сифилис, ВИЧ, группу крови, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму и общий анализ мочи, в 85% проводят исследование кала на скрытую кровь, а также исследование асцитической жидкости на цитологию в 5% случаев. Из инструментальных методов в 100% используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в 70% эзофагогастродуоденоскопию. Для диагностики сопутствующих заболеваний и осложнений в 100% случаев применяют электрокардиограмму.

Задача №8. Анализ лечения пациентов с циррозом печени на стационарном этапе.

Анализ исследования фармакологических групп и препаратов в каждой группе на стационарном этапе показал, что основными группами препаратов используемых для лечения цирроза печени и его осложнений являются: гепатопротекторы (100% случаев), диуретики (90% случаев). Ингибиторы протонной помпы применяют в 80% случаев, как и полиферментные препараты, так же назначаются и β-адреноблокаторы. Витамины наазначаются так же в 80% случаев. Глюкокортикостероиды применялись в 60% случаев, помимо этого в 20% случаев применяют ноотропы и переливание элементов крови (20%) (Рис. 11).

Рис. 11 Основные фармакологические группы лекарственных средств для лечения цирроза печени и его осложнений.

Таблица № 5

Анализ лечения пациентов с циррозом печени на стационарном этапе.

 

Вывод

Анализируя подборку пациентов терапевтического отделения ГБУЗ МО «МОБ им. проф. Розанова В.Н.»  можно отметить, что цирроз печени преобладает у мужского пола. Данное заболевание развивается в разных возрастных группах, но чаще в возрасте от 18 до 44 лет и от 60 до 74 лет, а в старческом возрасте (75-90 лет) данная патология встречается редко.

Стоит обратить внимание на то, что чаще всего встречаются циррозы печени токсической этиологии, который включает в себя алкогольный и лекарственно-индуцированный циррозы печени. На втором месте по частоте – вирусный цирроз печени.  В связи с этим важна ранняя диагностика вирусных гепатитов и пропаганда здорового образа жизни среди населения, особенно среди групп риска.

Из анализа подборки пациентов видно, что ведущими клиническими синдромами являются гепатоспленомегалия и слабость, что свидетельствует о необходимости комплексной диагностики циррозов печени, так как опираясь на основные симптомы невозможно провести точную дифференциальную диагностику.

Среди всех осложнений цирроза печени, главное место занимает варикозное расширение вен пищевода, желудка и кишечника. Выявление этой патологии имеет огромное диагностическое значение, так как исходя из предоставленных данных в 80% случаев возникает кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, а в большинстве случаев эти кровотечения повторяются, что повышает смертность среди пациентов с осложнениями.

Из анализа подборки пациентов терапевтического отделения следует, что в основном представлены два класса цирроза печени из трех: класс В и класс С. Это свидетельствует о тяжести заболевания, рассмотрении вопроса о пересадке печени и сокращении продолжительности жизни.

Основными методами лабораторно-инструментальной диагностики циррозов печени являются исследования крови на гепатиты, ВИЧ, сифилис,  общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование кала на скрытую кровь и асцитической жидкости на цитологию, эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Данные анализы помогут установить этиологию цирроза печени, степень поражения печени и возможность возникновения осложнений.

Анализ подборки пациентов показал, что основными фармакологическими группами при лечении циррозов печени на стационарном этапе являются гепатопротекторы, диуретические препараты, ингибиторы протонной помпы, полиферментные препараты и витамины, что свидетельствует о комплексном лечении заболевания, которое направлено не только на восстановление и поддержание функций пораженного органа, но и на профилактику и лечение осложнений цирроза печени.

Таким образом, мы пришли к выводу о необходимости ранней диагностики и раннему началу лечения циррозов печени для снижения рисков возникновения осложнений. Ведь несвоевременное начало лечения и отсутствие профилактики может привести к серьезным последствиям, например, необходимость трансплантации печени и сокращение продолжительности жизни. Именно поэтому циррозы печени являются актуальной проблемой в медицинской практике.

Глава 3. Анализ распространенности цирроза печени в Московской области

В Московской области с 2014г. отделением Гепатологии КДО ГБУЗ МО МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского ведется Московский областной регистр больных заболеваниями печени (далее по тексту — Регистр), в т.ч. с циррозом печени. Регистр позволяет собирать информацию о диагностированных болезнях печени на любой стадии, а также оценивать вклад конкретного этиологического фактора. Общее количество больных в Регистре составляет 2244 человека [21].

По данным Регистра ведущим этиологическим фактором в развитии цирроза печени выступает гепатит С (66%), алкогольный цирроз печени оказался на второй позиции (16,1%) (Рис. 12).

Рис. 12 Доля этиологических факторов цирроза печени по данным Московского областного регистра больных заболеваниями печени (n = 2244).

Однако, известно, что алкоголь– лидирующий в мире этиологический фактор болезней печени и самая значимая причина формирования цирроза печени. Объяснением столь малой доли алкогольного цирроза печени служит низкая обращаемость этой категории пациентов за амбулаторной помощью и трудности в верификации диагноза.

Подавляющее большинство пациентов Регистра– 87,6%– были направлены в Московский областной гепатологический центр для дальнейшего наблюдения и лечения после стационарного лечения, в том числе: 37,1% по поводу декомпенсации алкогольного цирроза печени, 20,5% по поводу обострения соматической патологии на фоне очередного алкогольного эксцесса, 14,2% по поводу выявленной сопутствующей патологии печени (преимущественно вирусной этиологии), 11,7% по поводу перенесенного острого алкогольного гепатита, 4,1% по поводу после состоявшегося желудочно-кишечного кровотечения. Остальные 12,4% больных с циррозом алкогольной этиологии обратились за консультацией гепатолога самостоятельно или в сопровождении родственников.

Общее количество пациентов с хроническим гепатитом С в Московской области, зафиксированных в Регистре, по состоянию на 2018г. составляет 13980 (65,9% от общего количества больных в Регистре), из них 10,6% составляют пациенты с циррозом печени. Сроки формирования цирроза печени определяются генотипом вируса гепатита С: у 51,8% пациентов с вирусным гепатитом С генотип 3 выраженный цирроз печени диагностируется в возрасте 26-45 лет, генотип 1 – 46-65 лет.

Постепенное увеличение в Московской области доли больных с хроническим гепатитом С генотип 3, особенно в молодом возрасте, обусловлено социально неблагополучной категорией больных – инъекционные наркоманы. Немаловажными факторами остаются недостаточная осведомленность населения о вирусных гепатитах и их последствиях, а также низкое качество медицинской помощи, оказываемой врачами первичного звена. Именно поэтому обращаемость пациентов в специализированные центры невысокая.

На долю хронического гепатита В приходится 15,5% всех случаев в Регистре, из них 4,9% составляют пациенты с циррозом печени. В Московской области, как и во всей РФ, отмечено существенное преобладание носительства австралийского антигена – 86,9%, характеризуемое отсутствием признаков воспаления и фиброза печени.

На долю хронического гепатита дельта (D) приходится 2% всех случаев в Регистре, из них 39,7% составляют пациенты с циррозом печени и 10,3% с карциномой печени.

Таким образом, наибольший вклад в структуру патологии печени среди жителей Московской области вносит злоупотребление алкоголем и инфекция вирусом гепатита С. Роль вируса гепатита В в структуре заболеваемости болезнями печени тоже немаловажна, однако положительным моментом оказывается то, что большинство людей с выявленной инфекцией относятся к категории носителей австралийского антигена. Кроме того, большие надежды на ликвидацию HBV-инфекции возлагаются на тотальную вакцинацию населения. Малый процент обращающихся за медицинской помощью связан прежде всего с отсутствием клинических проявлений заболевания в течение многих лет.

Общественная неосведомленность о проблемах заболеваний печени, отсутствие скрининговых программ, недостаточное участие государства в информировании населения о социальной значимости вирусного гепатита, алкоголизма и наркомании минимизируют раннюю обращаемость больных и увеличивают процент впервые диагностируемых тяжелых форм заболеваний, которые поражают существенную долю трудоспособного населения. Цирроз печени является конечной стадией заболевания печени, а отсутствие специализированной помощи и своевременной высокоэффективной этиотропной терапии приводит к развитию смертельно опасных осложнений, включая гепатоцеллюлярную карциному.

Таким образом, максимальные усилия должны быть направлены на разработку мер профилактики и раннего выявления заболеваний печени, а также модернизацию системы здравоохранения на всех этапах оказания медицинской помощи рассмотренной категории больных.

Заключение

В выпускной квалификационной работе проведен анализ нормативно-правовой документации, медицинской литературы, периодических изданий и статистических данных по заданной теме. Анализ показал:

• Цирроз печени – это актуальная и социально значимая проблема во всем мире;
• Данная патология оказывает существенное влияние на течение и прогноз жизни пациентов;
• Цирроз печени – это хроническое и необратимое заболевание;
• При этой патологии велик риск таких осложнений, как перерождение в онкологическое заболевание, кома и летальный исход;
• Самый эффективный и рациональный способ помощи пациенту – трансплантация печени.

Таким образом, можно сделать вывод, что цирроз печени – это хроническое, необратимое заболевание, которое характеризуется прогрессирующим протеканием с нарушением структуры печени за счет разрастания соединительной ткани и проявлением функциональной недостаточности печени.

Этиология цирроза печени достаточно разнообразна. Во-первых, цирроз печени является последней стадией хронического гепатита В, С и D, во-вторых, цирроз печени может развиться на фоне длительного употребления алкоголя, но самым тяжелым течением отличаются смешанные – алкогольно-вирусные циррозы печени, так как они, как правило, трансформируются в онкологическое заболевание. В-третьих, еще одна причина возникновения цирроза – воздействие на печень лекарственных веществ. Эти этиологические факторы играют большую роль в патогенезе данной патологии – они вызывают морфологические изменения в структуре печени и некроз гепатоцитов.

Клиническая картина цирроза печени отличается многообразием симптоматики, но можно выделить ряд ведущих симптомов: слабость, диспепсические расстройства, гепатоспленомегалия, желтуха, асцит, отеки нижних конечностей, варикозное расширение вен желудочно-кишечного тракта.

Цирроз печени обычно сопровождается такими осложнениями, как печеночная кома, кровотечение из расширенных вен желудочно-кишечного тракта, перитонит, печеночно-почечная недостаточность, трансформация цирроза печени в онкологию.

Диагностика цирроза печени включает в себя сбор анамнеза, клиническое исследование больного, лабораторное (анализ крови на гепатиты, сифилис, ВИЧ, общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ асцитической жидкости, анализ кала на скрытую кровь) и инструментальное (УЗИ ОБП, ФГДС) исследования, в сложных случаях – биопсия печени. Эти методы исследования помогут установить этиологию цирроза печени и степень тяжести заболевания, а также выявить такие осложнения, как варикозное расширение вен пищевода, печеночная энцефалопатия и асцит и предупредить развивающиеся из них состояния, которые могут привести к летальному исходу: кровотечение, кома и перитонит.

Лечение цирроза печени должно быть комплексным и направленным на улучшение состояние пациента и увеличение продолжительности жизни пациента, так как при данной патологии сформировавшийся процесс необратим и в этом состоянии неизлечим и единственный способ спасти жизнь пациенту – трансплантация печени. Но учитывая нехватку доноров и длительные сроки ожидания операции, главным принципом при определении показаний для трансплантации печени является прогнозирование того, что выживаемость после выполнения операции превысит продолжительность жизни больного без нее.

Во время написания выпускной квалификационной работы мною было проведено исследование медицинских карт пациентов с циррозом печени на базе ГБУЗ МО «МОБ им. проф. Розанова В.Н.», что позволило сделать необходимые выводы из практической части.

При анализе медицинских карт было выявлено, что цирроз печени встречается чаще у мужчин – 12 человек (60%), чем у женщин – 8 человек (40%). Наиболее часто цирроз печени развивается в молодом (18-44 года) – 35% и пожилом возрасте (60-74 года) – 35% случаев.

Анализ этиологии цирроза печени показал, что преобладает токсический цирроз – 13 человек, который объединил в себе два понятия – алкогольный цирроз (8 человек) и лекарственно-индуцированный (5 человек) – 65%.

По клиническим проявлениям ведущими являются гепатоспленомегалия и слабость – 100% случаев, далее следуют отеки нижних конечностей (85%), анемия (75%), тромбоцитопения (55%) и желтуха (45%).

Анализ класса цирроза печени по шкале Чайлд-Пью показал, что преобладает класс В – 13 пациентов (65%) над классом С – 7 пациентов (35%).

Анализ методов лабораторно-инструментальной диагностики показал, что в 100% случаев для выявления цирроза печени применяют лабораторные методы: исследование крови на гепатиты, сифилис, ВИЧ, группу крови, общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму и общий анализ мочи, в 85% проводят исследование кала на скрытую кровь, а также исследование асцитической жидкости на цитологию в 5% случаев. Из инструментальных методов в 100% используют ультразвуковое исследование органов брюшной полости, в 70% эзофагогастродуоденоскопию. Для диагностики сопутствующих заболеваний и осложнений в 100% случаев применяют электрокардиограмму.

Анализ лечения пациентов на стационарном этапе показал, что основными группами препаратов используемых для лечения цирроза печени и его осложнений являются: гепатопротекторы (100% случаев), диуретики (90% случаев). Ингибиторы протонной помпы применяют в 80% случаев, как и полиферментные препараты, так же назначаются и β-адреноблокаторы. Витамины наазначаются так же в 80% случаев. Глюкокортикостероиды применялись в 60% случаев, помимо этого в 20% случаев применяют ноотропы и переливание элементов крови (20%).

В третьей части исследовательской работы мною был проведен анализ распространенности цирроза печени в Московской области. Были выделены ведущие этиологические факторы цирроза печени по данным Московского областного регистра больных заболеваниями печени: в исходе гепатита С (66%), алкогольный (16,1%), в исходе гепатита В (7,3%).

Подводя итоги исследовательской работы, следует прийти к выводу, что цирроз печени – это патология, которая в течение многих лет может протекать без клинических проявлений, что приводит к диагностированию заболевания на крайних стадиях. Это происходит из-за того, что данная патология характерна слоям населения, которые подвержены алкоголизму и наркомании. Также выявлению на конечных стадиях заболевания способствует отсутствие скрининговых программ, общественной неосведомленности о проблемах заболеваний печени. Это объясняет снижение ранней обращаемости больных за медицинской помощью и увеличение процента впервые диагностированных тяжелых форм патологии.

Отдельно хочется отметить, что в настоящее время, в развитых странах цирроз печени входит в число основных причин смертности в возрасте около 35-65 лет, а также является одним из распространенных заболеваний, которое чаще встречается у мужчин, чем у женщин, следовательно, происходит ухудшение качества жизни, ранняя инвалидность и смертность, что делает проблему данной патологии актуальной и социально значимой не только в Российской Федерации, но и во многих странах мира [6].

Практическая значимость выпускной квалификационной работы заключается в углублении и систематизации знаний по циррозам печни на стационарном этапе с развитием навыков мышления, поиска информации, развития аналитических способностей и получения опыта в написании выпускной квалификационной работы.

Список использованных источников

1. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»// Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446.
2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 января 2013 г. №669н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при циррозе печени».
3. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 г. №772н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при других заболеваниях печени»
4. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2006 г. №122 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другим и неуточненным циррозом печени»
5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 мая 2006 г. №404 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени».
6. Федеральная служба государственной статистики «Российский статистический ежегодник» 2018 г. [Электронный ресурс] // Сайт Федеральной службы государственной статистики. Адрес: https://www.gks.ru/bgd/regl/b18_13/Main.htm
7. Международная классификация болезней 10-ого пересмотра [Электронный ресурс] // https://mkb-10.com/index.php?pid=10360
8. Регистр Лекарственных средств России [Энциклопедия лекарственных средств и товаров аптечного ассортимента] [Электронный ресурс] // Сайт РЛС. Адрес: https://www.rlsnet.ru/
9. Российское общество по изучению печени и Российская гастроэнтерологическая ассоциация «Клинические рекомендации по лечению осложнений цирроза печени» 2016 г. [Электронный ресурс] // Адрес: https://www.gastro-j.ru/jour/article/view/73
10. Европейская ассоциация по исследованию печени (EASL) [Электронный ресурс] // Неинвазивная диагностика цирроза печени. Адрес: http://hepatology.pro/algoritm-neinvazivnoj-diagnostiki—tsirroza-pecheni
11. Дворецкий Л.И. Циррозы печени. Учебное пособие // Л.И.Дворецкий, А.О. Буеверов, А.В. Туев — «Вагант» — 2016 г. – стр. 6-70.
12. Балабина Н.М. Цирроз печени: диагностика, лечение, профилактика экспертиза временной нетрудоспособности // Н.М. Балабина, Г.М. Орлова, Н.М. Козлова — М.: Иркутск ИГМУ – 2017 г. – стр. 134.
13. Рахманова А.Г. Хронический вирусный гепатит С и цирроз печени // А. Г. Рахманова, А. А. Яковлев, В. А. Кащенко — «СпецЛит» — 2016 г. – стр. 250-278.
14. Подымова С.Д. Болезни печени: руководство для врачей // «Медицинское информационное агентство» — 2018 г. – стр. 637-668.
15. Пиманов С.И. Лечение декомпенсированного цирроза печени. Часть 1. Асцит и спонтанный бактериальный перитонит // Гастроэнтерология — 2018 г. — №2 — стр. 21-25
16. Борисов А.Е. Цирроз печени и портальная гипертензия // А. Е. Борисов, В. А. Кащенко — «Синтез Бук» — 2009 г. – стр. 38-100.
17. Ивашкина В. Цирроз печени и его осложнения. Трансплантация печени // В. Ивашкина, М. Маевской — «ГЭОТАР-Медиа» — 2014 г. – стр. 545-620.
18. Трухан Д.И. Синдром печеночной энцефалопатии [Электронный ресурс] // Медицинский совет – 2016 г. — № 14 – стр. 80-86. Адрес: https://cyberleninka.ru/article/v/sindrom-pechonochnoy-entsefalopatii-aktualnye-aspekty-diagnostiki-i-lecheniya
19. Билалова А.Р. Клинико-лабораторная характеристика хронических гепатитов и циррозов печени различной этиологии [Электронный ресурс] // Ахивъ внутренней медицины – 2015 г. — №2 – стр. 3-8. Адрес: https://cyberleninka.ru/n/kliniko-laboratornaya-harakteristika-hronicheskih-gepatitov-i-tsirrozov-pecheni-razlichnoy-etiologii
20. Богомолов П.О. Противовирусная терапия у больных циррозом печени [Электронный ресурс] // Альманах клинической медицины – 2014 г. — №33 – стр. 33-38. Адрес: https://cyberleninka.ru/article/n/protivovirusnaya-terapiya-u-bolnyh-tsirrozom-pecheni
21. Богомолов П.О. Цирроз печени в Московской области: цифры и факты [Электронный ресурс] // Альманах клинической медицины – 2018 г. — №46 – стр. 59-67. Адрес: https://cyberleninka.ru/article/n/tsirroz-pecheni-v-moskovskoy-oblasti-tsifry-i-fakty

---

Страница 1 2