Особенности профессиональной деятельности медицинской сестры при организации ухода за пациентами с пиелонефритом

Страницы: 1 2

---

СОДЕРЖАНИЕ

 

• ВВЕДЕНИЕ.
• ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
• 1.1. Определение.
• 1.2. Этиология и факторы риски.
• 1.3. Патогенез.
• 1.4. Клиника и классификация.
• 1.5. Осложнения.
• 1.6. Диагностика.
• 1.7. Лечение.
• 1.8. Профилактика.
• 1.9. Сестринский уход при пиелонефрите.
• ГЛАВА II ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
• ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
• ЛИТЕРАТУРА.

 

ВВЕДЕНИЕ

 

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных пиелонефритом.

В год среди жителей России регистрируется 0,9–1,3 млн новых случаев острого пиелонефрита. Госпитализируется по этому поводу ежегодно более 300 тыс. человек.

Среди всех инфекций мочевых путей хронический пиелонефрит регистрируется в 53 % случаев, а острый – в 13,1 %

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы) или возникает как послеоперационное осложнение.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции.

Особое место занимает старческий пиелонефрит — основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у мужчин и 40% у женщин.

Цель исследования: изучить особенности сестринской деятельности при пиелонефрите.

Задачи исследования:

• Изучить социальную значимость изучаемой проблемы, этиологию и предрасполагающие факторы, патогенез, клинику, осложнения, диагностику, лечение, особенности ухода, профилактику и диспансеризацию при пиелонефрите
• Разработать анкету для пациентов с пиелонефритом, проанализировать данные анкетирования
• Разработать флаеры о пиелонефрите, правильном  питании при данном заболевании
• Разработать памятку — инструкцию для медицинской сестры по подготовке пациента к различным методам исследования
• Составить примерное меню для пациента на один день

Объект исследования: сестринская деятельность при патологии почек и мочевыводящих путей

Предмет исследования: сестринская деятельность при пиелонефрите

Методы исследования: научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме; субъективный и объективный методы клинического обследования пациента; анализ анамнестических сведений, изучение медицинской документации, метод анкетирования, метод наблюдения

Практическая значимость исследования: подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи при пиелонефрите.

Разработанная нами анкета позволит выявить дефицит знаний о факторах появления и течения заболевания.

Разработанные нами памятки и флаеры для пациентов, примерное меню будут способствовать, пациентам знать о своем заболевании и правильном питании.

 

ГЛАВА I ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

1.1. Определение

 

Пиелонефрит — воспалительное заболевание почек преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением почечной лоханки, чашечек и паренхимы почки (в основном её межуточной ткани).

Острый пиелонефрит — представляет собой острый воспалительный процесс в почечной паренхиме и чашечно-лоханочной системе.

Хронический пиелонефрит — развивается в результате нелеченого или вовремя не диагностированного острого пиелонефрита.

 

1.2. Этиология и факторы риски

 

Причиной пиелонефрита всегда является инфекция. Возбудителем которых могут являться грамотрицательные палочки-кишечная палочка, цитробактер, энтеробактер, протей,синегнойная палочка,грамположительные палочки-микобактерии туберкулёза; грамположительная кокковая флора-стафилококк, энтерококк.

Факторы риска развития пиелонефрита можно разделить на две группы: неизменяемые и изменяемые.

К неизменяемым факторам относятся:

• Пол: чаще болеют девушки и женщины 18-30 лет, у которых появление пиелонефрита связано с началом половой жизни, беременностью
• Возраст: пожилые мужчины, страдающие аденомой предстательной железы
• Наследственность

К изменяемым факторам риска относятся:

• Врожденные аномалии мочевыделительной системы. В результате воздействия на плод во время беременности неблагоприятных факторов или наследственных факторов (наследственные нефропатии, возникают в результате мутации гена, ответственного за развитие мочевыделительной системы). К врожденным аномалиям, приводящим к развитию пиелонефрита, относятся следующие пороки развития: сужение мочеточника, недоразвитая почка, опущенная почка.

• Заболевания, которые сопровождаются снижением иммунитета, например, СПИД.
• Хронические очаги инфекции, возбудители которых (стафилококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, кандида и другие) с током крови могут попасть в почки.
• Мочекаменная болезнь и частые приступы почечной колики.
• Хронический цистит. В случае неэффективного лечения или его отсутствия происходит распространения инфекции по мочевым путям вверх (к почке), и дальнейшее её воспаление.
• Инфекции, передающиеся половым путём.

 

1.3. Патогенез

 

Местные очаги инфекции играют ведущую роль в возникновении пиелонефрита в антибактериальный период. Которыми могут быть:

миндалины, придаточные пазухи носа, легкие, желчные пути, гнойные поражения кожи, остеомиелит.

Микробы с током крови попадают в сосудистые петли почечных клубочков, где вызывают воспалительно-дегенеративные изменения эндотелия и проникают в просвет канальцев. Вокруг бактериальных тромбов образуется лейкоцитарный инфильтрат в межуточной ткани, дальнейшая судьба которого зависит от проводимого лечения и общего состояния организма. При благоприятном течении болезни инфильтраты замещаются соединительной тканью с последующим рубцеванием, а при прогрессировании процесса образуются множественные гнойники

Для женщин основным источником заражения почек являются половые органы при остром и хроническом воспалении в них. Такой патогенетический фактор у женщин является преобладающим, чем некоторые анатомо-физиологические особенности, им и объясняется наибольшая частота пиелонефрита у лиц женского пола, составляющая свыше 80%.

 

1.4. Клиника и классификация

 

В настоящее время в России общепризнанной является классификация пиелонефрита

По течению:

1) Острый пиелонефрит

2) Хронический пиелонефрит

По локализации:

• Односторонний пиелонефрит
• Двусторонний пиелонефрит (может быть первичным и вторичным)

По причине возникновения:

• Первичный пиелонефрит, который развивается без предшествующего поражения мочеполовой системы.
• Вторичный пиелонефрит (встречается в несколько раз чаще, чем первичный), возникновение которого связанно с органической или функциональной перестройкой мочевых путей, что нарушает нормальный отток мочи.
• Вторичный обструктивный пиелонефрит —развивающийся при наличии органических (врожденных, наследственных или приобретенных) или функциональных нарушений уродинамики.
• Вторичный необструктивный пиелонефрит — воспаление, возникающее на фоне обменных нарушений врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний, эндокринных дисфункций.

В зависимости от путей возникновения:

• Гематогенный или нисходящий пиелонефрит
• Урогенный или восходящий пиелонефрит
• Лимфогенный пиелонефрит.

Острый пиелонефрит.

В возникновении пиелонефрита важную роль играют роль следующие факторы: вид и характер возбудителя инфекции; наличие изменений в почке и мочевых путях, способствующих фиксации в них возбудителя и развитию процесса; пути проникновения инфекции в почку; общее состояние организма и его иммунобиологическая реактивность.

Клиническая картина. Начальной стадией заболевания является интерстициальный серозный пиелонефрит, который не сопровождается деструкцией почечной ткани; позднее возникает стадия гнойного воспаления, характеризующаяся разрушением почечной ткани в очаге воспаления. В зависимости от характера изменений в почечной паренхиме различают следующей формы острого гнойного пиелонефрита:

• апостематозный
• абсцесс почки
• карбункул

Симптоматика острого пиелонефрита в значительной мере зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, отмечаются общая слабость, озноб, лихорадка до 39—40°,обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия

При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, в острой фазе наблюдается характерная смена симптомов. Как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением болей в поясничной области или приступом почечной колики вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте болей возникает озноб, который сменяется жаром и резким повышением температуры тела. Затем температура тела критически падает до субфебрильной, что сопровождается обильным потоотделением; интенсивность боли в области почки постепенно снижается вплоть до ее исчезновения. Однако если препятствие оттоку мочи не устранено, после нескольких часов улучшения самочувствия вновь усиливается боль и наступает новый приступ острого пиелонефрита.

У ослабленных больных, лиц пожилого и старческого возраста клинические проявления менее выражены, могут отсутствуют.

Наблюдаются картина общего инфекционного заболевания или сепсиса без признаков поражения мочевых органов, картина острого живота, отмечаются признаки, напоминающие менингит и др. Эмфизематозный пиелонефрит протекает как тяжелое септическое заболевание. Чаще возникает при ненарушенном пассаже мочи, и поэтому симптомы почечной колики отсутствуют. Отмечается резкая болезненность в области пораженной почки вследствие газовой инфильтрации паранефральной клетчатки и деструкции почеченой паренхимы. Наиболее типичными клиническими признаками его являются: упорная лихорадка, боли в животе , тошнота, рвота, при исследовании мочи-пиурия.

Хронический пиелонефрит.

Хронический пиелонефрит может быть следствием неизлеченного острого пиелонефрита (чаще) или первично-хроническим, т. е. может протекать без острых явлений с начала заболевания. У большинства больных хронический пиелонефрит возникает в детском возрасте, особенно у девочек. У 1/3 больных при обычном обследовании не удается выявить несомненных признаков пиелонефрита. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки свидетельствуют об обострении болезни. В последние годы все чаще отмечаются случаи комбинированного заболевания хроническим гломерулонефритом и пиелонефритом, которые могут протекать под масками.

1. Латентная форма – 20% больных. Чаще всего жалоб нет, а если есть, то слабость, повышенная утомляемость, реже субфебрилитет. У женщин в период беременности могут быть токсикозы. Функциональное исследование ничего не выявляет, если только редко немотивированное повышение АД, легкую болезненность при поколачивании по пояснице. Диагноз лабораторно. Решающее значение имеют повторные анализы: лейкоцитурия, умеренная не более 1 — 3 г/л протеинурия + проба Нечипоренко. Клетки Штенгаймера — Мальбина сомнительно.
2. Рецидивирующая – почти 80%. Чередование обострений и ремиссий. Особенности: интоксикационный синдром с повышением температуры, ознобы, которые могут быть даже при нормальной температуре, в клиническом анализе крови лейкоцитоз, повышенное СОЭ, сдвиг влево, С-реактивный белок. Боли в поясничной области, чаще 2-х сторонние, у некоторых по типу почечной колики: боль асимметрична, дизурический и гематурический синдромы. Гематурический синдром сейчас бывает чаще, может быть микро и макрогематурия. Повышение АД. Самое неблагоприятное сочетание синдромов: гематурия + гипертензия — > через 2-4 года хроническая почечная недостаточность.
3. Гипертоническая форма: ведущий синдром — повышение АД, может быть первым и единственным, мочевой синдром не выражен и непостоянен.
4. Анемическая форма — редко. Стойкая гипохромная анемия, может быть единственным признаком. Связана с нарушением продукции эритропоэтина, мочевой синдром не выражен и непостоянен.
5. Гематурическая: рецидивы макрогематурии.
6. Тубулярная: неконтролируемые потери с мочой Na + и K + (соль — теряющая почка). Ацидоз, гиповолемия, гипотензия, снижение клубочковой фильтрации, может быть ОПН.
7. Азотемическая: проявляется впервые уже хроническая почечная недостаточность.

 

1.5. Осложнения

 

Наиболее частые осложнения пиелонефрита связаны с распространением инфекции по почке и в окружающие ткани. Так острый пиелонефрит может осложняться:

• Паранефритом
• формированием гнойничков в почке (апостематозный пиелонефрит)
• абсцесса почки
• карбункула
• некрозом почечных сосочков, что является показанием к оперативному вмешательству
• Пионефроз – представляет собой терминальную стадию гнойно-деструктивного пиелонефрита. Пионефротическая почка представляет собой орган, подвергшийся гнойному расплавлению, состоящий из отдельных полостей, заполненных гноем, мочой и продуктами тканевого распада.

Двухсторонний процесс, влияя на выделительную функцию почек, может приводить к развитию почечной недостаточности.

Осложнения хронического пиелонефрита:

• Хроническая почечная недостаточность. Это состояние представляет собой постепенное угасание работы органа на фоне пиелонефрита, вызывается гибелью нефронов.
• Паранефрит.
• Некротический папиллит – некроз почечных сосочков
• Уросепсис – заболевание, которое возникает из-за проникновения в почки или мочевую систему инфекции.
• ХПН

 

1.6. Диагностика

 

Диагноз выставляется на основании субъективного и объективного обследования (осмотр, пальпация, перкусия, аскультация) и данных дополнительных методов обследования.

Лабораторные методы обследования

1. Общий анализ крови. Позволяет выявить признаки воспаления: лейкоцитоз, повышение СОЭ, увеличение концентрации белка.
2. БАК. Устанавливает повышение концентрации мочевины и креатинина крови.
3. Анализы мочи

Общий определяет ее химический, физический и микробиологический состав.

Бактериологическое исследование позволяет выявить степень развития воспалительного процесса и микроорганизмы, вызвавшие заболевание.

по Нечипоренко  предоставляет возможность выяснить число цилиндров и клеток в 1 мл, количество элементов крови, которые не должны были оказаться в моче в больших количествах, будучи отфильтрованы почкой.

по Зимницкому помогает в определении плотности выводимой из организма жидкости, ее удельного веса. По объемам выделяющейся мочи можно судить, каков утренний, дневной, ночной и суточный диурез у пациента.

Инструментальная диагностика

1. УЗИ почек. Определяет увеличение размеров почек при остром пиелонефрите или и сморщивание при хронических формах болезни или почечной недостаточности.
2. Радиоизотопная ангиоренография. В организм пациента вводятся радиоактивные изотопы – вещества, способные испускать радиоактивные лучи. При введении они смешиваются с другими веществами, накапливающимися во внутренних органах, и исполняют роль «меток» которые дают возможность обнаружить во внутренних органах введенные препараты, могущие указать на изменения, новообразования и. т. д.
3. Биопсия почек. Клиническая картина острого пиелонефрита зависит от состояния организма, возраста, пола, предшествующего состояния почек и мочевых путей. Позволяет уточнить форму пиелонефрита, его активность, исключить заболевания почек со сходной симптоматикой.

 

1.7. Лечение

 

Лечение острого пиелонефрита.

Пациентам с пиелонефритом назначают комплексное лечение, которое включает режим, диету, антибактериальные, общеукрепляющие и дезинтоксикационные средства, а также мероприятия, направленные на устранение причин, препятствующих нормальному пассажу мочи.

Пациенты острым пиелонефритом нуждаются в обязательной госпитализации.

Диета должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров и углеводов, высоко витаминизированной. Рекомендуется легкоусвояемая пища — молоко и молочные продукты, каши, овощные и фруктовые пюре, белый хлеб.

В целях дезинтоксикации при высокой температуре и тяжелом общем состоянии рекомендуется дополнительное введение жидкости, в том числе и парентерально в виде различных растворов (внутривенно капельно гемодез, неокомпенсан, реополиглюкин, полиглюкин, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида и т. п)

Антибактериальная терапия — назначение оптимальных (либо максимальных) доз, раннее начало и достаточная ее продолжительность, соответствие антибиотика и чувствительности к нему микрофлоры мочи.

Полусинтетические препараты пенициллинового ряда — оксациллин, ампициллин, метициллин, ампиокс и др. При инфекции эффективны левомицетина, гентамицин. При смешанной и устойчивой к антибиотикам микрофлоре назначают в оптимальных дозах эритромицин, цепорин, кефзол, линкомицин, ристомицин, рондомицин, вибрамицин и др.

При длительном лечении антибиотиками назначают противогрибковые препараты — нистатин, леворин, а также витамины (B1, B6, B12, С, Р, РР и др.) и антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) Сульфаниламиды — этазол, уросульфан, сульфадиметоксин, бисептол, бактрим и другие в обычных дозах. По имеющимся данным, уросульфан наиболее активен при стафилококковой и колибациллярной, а этазол — при стрептококковой инфекции.

В лечении острого пиелонефрита используются и препараты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) к действию которых чувствительна обычно грамотрицательная микрофлора, в частности кишечная палочка.

При индивидуальной непереносимости антибиотиков, сульфаниламидных и других препаратов или резистентности к ним можно использовать салол и уротропин (внутривенно).

К хирургическому лечению нередко прибегают и при  карбункуле почки, апостематозном нефрите.

При фитотерапии рекомендуют: лист толокнянки, траву хвоща полевого, корень солодки, лист брусники, почки березовые и другие. Можно применять при болях травы со спазмолитическим эффектом типа ромашки, мяты, аниса.

Лечение хронического пиелонефрита.

Зависит от стадии заболевания, от наличия или отсутствия ХПН

Должно проводиться длительно (годами). Начинать лечение следует с назначения нитрофуранов (фурадонин, фурадантин и др. ), налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон), 5-НОК, сульфаниламидов (уросульфан, атазол и др. ), попеременно чередуя их. Одновременно целесообразно проводить лечение клюквенным экстрактом. При неэффективности этих препаратов, обострениях болезни применяют антибиотики широкого спектра действия. Назначению антибиотика каждый раз должно предшествовать определение чувствительности к нему микрофлоры.

Фитотерапию при необходимости сочетают с медикаментозными препаратами. Назначают преимущественно лекарственные растения антимикробного, противовоспалительного репаративного, мочегонного, спазмолитического действия. Проводится коррекция обмена веществ, иммунного статуса.

Гемодиализ показан при развитии почечной недостаточности. помогающий нормализовать кислотно-щелочной баланс и электролитное равновесие крови, удалить токсины и избыток жидкости.

Такой вид хирургического лечения, как трансплантация почки, применяется при последней, III-ей стадии ХПН, когда уже гемодиализ не достигает должно эффекта.

Виды трансплантации:

• нефротамия
• нефроэктамия

1.8. Профилактика

 

Профилактика острого пиелонефрита.

Первичная: Лечение патологических процессов, которые способны повлечь за собой воспалительный процесс в почках. К заболеваниям, которые требуют своевременного лечения — это аденома простаты, очаговые инфекции, мочекаменная болезнь и прочие недуги, характеризующиеся оттоком из почек мочи. Кроме этого, проводят мероприятия, направленные на повышение иммунной системы.

Вторичная: профилактические меры основаны на обнаружении в моче бактерий при профосмотрах и назначении специального лечения, которое позволит предотвратить рецидив пиелонефрита.

Третичная: заключается в реабилитации пациента, перенесшего острый пиелонефрит.

Профилактика хронического пиелонефрита.

Первичная: заключается в адекватном и своевременном лечении острого пиелонефрита, острых заболеваний мочевых путей и мочевого пузыря, а также в предупреждении состояний, препятствующих нормальному оттоку мочи.

Вторичная: включает в себя проведение постоянного наблюдения за пациентами, которым был поставлен диагноз. Кроме того, больные должны понимать, что при таком заболевании они могут выполнять ту работу, которая не будет связана с переохлаждением, большими физическими нагрузками, длительным пребыванием на ногах, ночными сменами. Каждый человек хотя бы раз в год должен пройти обследование у нефролога либо уролога.

Третичная: предусматривает реабилитацию пациента с хроническим пиелонефритом в санаториях таких как «МЕТАЛЛУРГ» «КЕДР»

« ШМАКОВКА» «УССУРИ» и др.

Медицинская реабилитация предполагает соблюдение пациентом комплайнса.

Социальная: трудоустройство, жилье,

Психологическая: депрессия, стресс.

 

1.9. Сестринский уход при пиелонефрите

 

В план сестринского ухода входит:

-контроль за соблюдением постельного или полупостельного режима в острый период заболевания с постепенным его расширением;

-обеспечение достаточного отдыха и сна; ограничение физической активности; эти меры способствуют снижению АД, выраженности общей слабости, утомляемости;

-наблюдение за клиническими проявлениями заболевания, в первую очередь за отёками и АГ: ежедневное измерение пульса, АД, количества выпитой и выделенной жидкости;

-выявление признаков осложнений — развитие почечной недостаточности, информирование об этом врача;

-контроль за соблюдением диеты и лечения, назначенных врачом, а также выявление побочных эффектов лекарственных препаратов;

-обучение пациента или его родителей навыкам контроля за общим состоянием больного, включая определение пульса, АД, величины диуреза;

-информирование о способах профилактики обострения пиелонефрита;

-раннее выявление и лечение острых инфекционных заболеваний (ангина, острые респираторные заболевания и др.), санация хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы и др.);

-подготовка пациентов к дополнительным методам исследования.

• Непосредственно перед сестринскими вмешательствами необходимо расспросить пациента или его родственников,
• провести объективное исследование – это позволит медицинской сестре оценить физическое и психическое состояние пациента,
• сформировать план ухода.

При опросе пациента (или его родственников) необходимо задать вопросы о перенесённых заболеваниях, наличии отёков, повышении АД, болях в поясничной области, изменениях в моче.

Анализ полученных данных помогает выявить проблемы пациента – сестринский диагноз. Наиболее значимыми являются: отёки, головные боли, боли в поясничной области, общая слабость, повышенная утомляемость, тошнота, рвота, потребность пациента и членов его семьи в информации о заболевании, методах его профилактики и лечения.

Немалое значение в решении этих проблем имеет сестринский уход, однако, главную роль играет немедикаментозная и медикаментозная терапии, которые назначены врачом.

Медицинская сестра информирует пациента и членов его семьи о сути заболевания, принципах лечения и профилактики, разъясняет ход определённых инструментальных и лабораторных исследованиях и подготовку к ним.

 

---

Страницы: 1 2