Особенности сестринского ухода за больными рожей

1 2 3

---

Содержание

Введение
Глава 1. Теоретическая часть
1.1. Этиология
1.2. Эпидемиология заболевания
1.3. Патогенез
1.4. Классификация
1.5. Симптоматика
1.6. Клинические формы
1.7. Методы диагностики
1.8. Принципы лечения
1.9. Профилактика
Глава 2. Практическая часть
2.1.Особенности сестринского ухода за больными рожей
2.2. План оказания помощи и ухода
2.3. Практическая часть
Заключение
Приложения
Список источников

ВВЕДЕНИЕ

Рожей называется инфекционное заболевание с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек.

В настоящее время регистрируются лишь спорадические случаи этой инфекции. Для рожи характерны рецидивы, которые приводят к слоновости и глубокой инвалидности. Поэтому своевременная диагностика и лечение болезни имеют актуальное значение.

Болезнь была известна врачам древней Индии еще несколько тысячелетий назад. О ней писали египтяне в папирусе Эберса (3730 лет до н. э.), в Греции — Гиппократ, в Риме — Гален. Аретей Цельс считал, что рожа сопровождает ранение, и это положение господствовало вплоть до XIX века. Еще в середине XIX века Вельпо, Труссо, Земмельвейс рассматривали рожу как эпидемическую, контагиозную болезнь, приводящую к пиемии, частым летальным исходам даже «чистых» операций. Бильрот ставил знак равенства между «гнилостными лихорадками» и рожей. Фелейзен (1881—1883) обнаружил стрептококки в лимфатических сосудах очагов рожи. С этого времени начался новый этап изучения этиологии и патогенеза данного заболевания.

В последние годы рожа как инфекционное заболевание вновь привлекает внимание исследователей и практических врачей своей широкой распространенностью и склонностью к рецидивирующему течению, встречающееся у 35-45% больных. Оно вызывает формирование стойких лимфостазов и приобретенной слоновости, что в свою очередь приводит к инвалидизации больных, нередко еще в работоспособном возрасте.

На протяжении многих лет рожа считалась тяжелой эпидемической болезнью, протекавшей с разнообразными и опасными осложнениями. Успехи антибиотикотерапии привели к изменению наших представлений об этом заболевании. В настоящее время рожу принято относить к числу спорадических, мало контагиозных инфекций с невысокой летальностью.

 

Актуальность проблемы рожи

Современное состояние проблемы рожи и ее актуальность характеризуются:

1) значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (12—20 на 10 000 населения);

2) отчетливо выраженной тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов;

3) большим значением рожи в формировании вторичной слоновости;

4) малой противорецидивной эффективностью традиционных методов лечения;

5) серьезными недостатками в организации медицинской помощи при этой инфекции.

 

Объект исследования: особенности  сестринского ухода за больными рожей.

 

Цель и задачи исследования

Цель исследования: изучить особенности сестринского ухода за больными рожей.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:
.         Изучить источники информации о этиологии, патогенезе, клинических формах, методах лечения, профилактической реабилитации, осложнениях и неотложных состояниях больных рожей.

.         Выявить основные проблемы у пациентов с рожей.

.         Разработать памятки для повышения знаний об уходе за кожными покровами и профилактике рожи.

Объектом исследования выступают: особенности сестринского ухода за больными рожей.

Предметом исследования выступают: пациенты с заболеванием рожа, которым оказывается сестринский уход.

В ходе выполнения дипломной работы были использованы следующие методы исследования:

1. Научно-теоретический анализ медицинской литературы по данной теме
2. Анкетирование
3. Психодиагностический (беседа)
4. Статистическая обработка полученных данных.

Подробное раскрытие материала по данной теме позволит повысить качество сестринской помощи пациентам с данным заболеванием (рожа) и определить роль медицинской сестры в организации помощи и ухода.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Определение: Рожа — острое инфекционно-аллергическое заболевание, характеризующееся местным воспалением кожи, интоксикацией и лихорадкой, поражающее поверхностную лимфатическую систему.

Заболеваемость рожей: Информация о заболеваемости рожей весьма противоречива, так как эта нозология не подлежит статистическому учету в центрах Госсанэпиднадзора. По данным литературы, она находится в пределах 12-20%. Отсутствуют сведения и о том, какой фактический материал использовался при ее определении. Дело в том, что речь могла идти об учете случаев заболевания первичной и повторной рожей. Возможно, что в расчет брались все случаи рожи, в том числе и рецидивирующей, иначе говоря, речь шла о болезненности. И, наконец, не исключался вариант того, что при определении заболеваемости учитывались все обращения больных с этим заболеванием в поликлинику или стационар.

1.1. Этиология заболевания

Рис.1. стрептококк

Возбудителем рожи является стрептококк, относящийся к различным типам. В настоящее время установлено, что стафилококковая флора в области очага воспаления активизируется и в синергизме со стрептококком принимает активное участие в развитии патологического процесса.

Возникновению рожи и ее рецидивов предшествуют ссадины, ушибы, тромбофлебит конечностей, трофические язвы, варикозное расширение вен голеней, мозоли, опрелости, интенсивное солнечное облучение, переохлаждение, грибковые и другие кожные заболевания, ОРЗ, болезни печени и сердечно-сосудистой системы. Распространение рожи связывают с плохими бытовыми условиями, влиянием влажности, нарушением правил гигиены
Главным этиологическим агентом, приводящим к рожистому воспалению кожи или слизистых оболочек, является гемолитический стрептококк. Для установления этиологии рожи после очистки воспаленного участка на демаркационной линии стерильным скальпелем скарифицируют воспаленную ткань, петлей забирают каплю воспалительного экссудата и засевают на питательную среду — сахарный бульон. В редких случаях при тяжелом течении рожистого процесса и развившейся клинической картине септицемии, произведя посев крови, можно получить культуру микробов, обусловивших основное заболевание.

1.2. Эпидемиология

Рожа — широко распространённое спорадическое заболевание с низкой контагиозностью. Низкая контагиозность рожи связана с улучшением санитарно-гигиенических условий и соблюдением правил антисептики в медицинских учреждениях. Несмотря на то что больных рожей нередко госпитализируют в отделения общего профиля (терапия, хирургия), среди соседей по палате, в семьях больных повторные случаи рожи регистрируют редко. Примерно в 10% случаев отмечена наследственная предрасположенность к заболеванию. Раневую рожу в настоящее время встречают крайне редко. Практически отсутствует рожа новорождённых. для которой характерна высокая летальность.

Рожа занимает 4-е место среди инфекционных болезней, уступая лишь респираторным и кишечным заболеваниям, а также гепатитам. Заболеваемость составляет 12-20 случаев на 10 000 населения. Количество больных увеличивается летом и осенью.
Количество рецидивов за последние 20 лет возросло на 25%. У 10% людей происходит повторный эпизод рожи на протяжении 6 месяцев, у 30% на протяжении 3 лет. Повторная рожа в 10% случаев заканчивается лимфостазом и слоновостью.
Врачи отмечают тревожную тенденцию. Если в 70-х годах количество тяжелых форм рожи не превышало 30%, то сегодня таких случаев больше 80%. Одновременно снизилось количество легких форм, а период лихорадки теперь длится дольше.
30% случаев рожи связаны с нарушением тока крови и лимфы в нижних конечностях, при варикозном расширении вен, тромбофлебите, лимфовенозной недостаточности.
Смертность от осложнений, вызванных рожей (сепсис, гангрена,пневмония) достигает 5%.
В настоящее время является неоспоримым фактом этиоло­гическая роль β-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) – S.pyogenes в развитии рожи, меньшее значение имеют стрептококки групп С и G.

Источни­ком инфекции являются как больные разнообразными стрептококковыми инфекциями, так и здоровые бактерио­носители стрептококка (опасно для окружающих при > 10³ КОЕ).

Основной механизм передачи – кон­тактный (S.pyogenes проникает через небольшие повреждения кожи – микротравмы, потертости, опрелость кожи и др.). Определенное значение имеет и воздушно-капельный путь передачи стрептококка с первичным поражением носо­глотки и последующим заносом микроба на кожу руками, а также лимфогенным и гематогенным путем.

При инфицировании стреп­тококком болезнь развивается лишь у лиц, имеющих к ней врожденную или приобретенную предрасположенность. Больные рожей малоконтагиозны. В отличие от других стрептококковых инфекций, рожа обладает летне-осенней сезонностью.

Женщины болеют рожей в 2 раза чаще мужчин, особенно рецидивирующей формой заболевания (рис.1). Более чем в 60% случаев рожу переносят люди в возрасте 40 лет и старше. Первичная и рецидивирующая формы рожи регистрируются у женщин преимущественно в поздний репродуктивный (36-45 лет) и постменопаузальный (старше 50 лет) периоды, а у мужчин чаще в возрасте старше 50 лет.

Среди больных преобладают лица, занимающиеся физическим трудом. Чаще рожа регистрируется у шоферов, уборщиц, поваров и лиц других профессий, связанных с частой микротравматизацией и загрязнением кожи. Высокая заболеваемость рожей отмечена также у пенсионеров и домохозяек. Как видно из рис. Доля лиц умственного труда (служащие) мала (рис.2).

У большинства больных с первичной и рецидивирующей формой рожи выявляются фоновые (сопутст­вующие) заболевания (табл.1). Развитию рожи на грудной клетке, верх­них конечностях у женщин практически всегда предшествуют мастэктомия, постмастэктомичсская лимфедема. Чаще сопутствующие заболевания наблюдаются у больных рецидивирующей рожей. Более чем у половины больных с первичной и рецидивирующей рожей регистрируется 2 и более фоновых заболевания.

В 6 – 10% случаев рожа протекает на фоне сахарного диабета, на что необхо­димо обратить особое внимание при об­следовании и лечении больных.

Провоцирующие факторы в виде переохлаждения, микро­травм, стресса (психотравмы), ОРЗ регистриру­ются у большинства больных (табл.2). У 35,7% больных с рецидивирующей рожей провоцирующие факторы не удается выявить, что указывает на вероятность эндогенных очагов инфекции.

Провоцирующие факторы у лиц с рожей (%)

Особенности заболевания рожа

• Заболевание поражает людей всех возрастных групп. Но большинство больных (свыше 60%) это женщины старше 50 лет.
• Бывает рожа и у младенцев при попадании стрептококка в пупочную ранку.
• Есть данные, что наиболее восприимчивы к роже люди с третьей группой крови.
• Рожа – болезнь цивилизованных стран. На африканском континенте и в Южной Азии люди болеют крайне редко.

Рожа возникает только у людей со сниженным иммунитетом, ослабленных стрессами или хроническими заболеваниями. Исследования показали, что развитие болезни связано с неадекватным ответом иммунной системы на попадание стрептококка в организм. Нарушается баланс иммунных клеток: снижается количество Т-лимфоцитов и иммуноглобулинов А, М, G, но при этом вырабатывается избыток иммуноглобулина Е. На этом фоне у больного развивается аллергия.

Наблюдения за больными рожей в настоящее время не подтверждают положения о легком механизме ее передачи. На это указывает тот факт, что в специальные стационары для больных рожей 9—10 % пациентов направляются с ошибочным диагнозом (трофические язвы, лимфангит, тромбофлебит, флегмоны) и эти больные не заболевали рожей.

Проникновение инфекции происходит в основном экзогенным путем, реже эндогенным — по лимфатическим и кровеносным сосудам. С началом применения в медицинской практике антибиотиков и сульфаниламидов на фоне соблюдения асептики, применения антисептики и улучшения гигиенических условий распространение рожи сократилось.

При первичной роже бета-гемолитический стрептококк группы А проникает в кожу или слизистые оболочки через трещины, опрелости, различные микротравмы (экзогенный путь). При роже лица — через трещины в ноздрях или повреждения наружного слухового прохода, при роже нижних конечностей — через трещины в межпальцевых промежутках, на пятках или повреждения в нижней трети голени. К повреждениям относят незначительные трещины, царапины, точечные уколы и микротравмы.

В настоящее время у пациентов в возрасте до 18 лет регистрируют лишь единичные случаи рожи. С 20-летнего возраста заболеваемость возрастает, причём в возрастном интервале от 20 до 30 лет мужчины болеют чаще, чем женщины, что связано с преобладанием первичной рожи и профессиональным фактором. Основная масса больных — лица в возрасте 50 лет и старше (до 60-70% всех случаев). Среди работающих преобладают работники физического труда. Наибольшую заболеваемость отмечают среди слесарей, грузчиков, шофёров, каменщиков, плотников, уборщиц, кухонных рабочих и лиц других профессий, связанных с частой микротравматизацией и загрязнением кожи, а также резкими сменами температуры. Относительно часто болеют домохозяйки и пенсионеры, у которых обычно наблюдают рецидивирующие формы заболевания. Подъём заболеваемости отмечают в летне-осенний период.

 

Постинфекционный иммунитет непрочный. Почти у трети больных возникает повторное заболевание или рецидивирует форма болезни, обусловленная аутоинфекцией, реинфекцией или суперинфекцией штаммами р-гемолитического стрептококка группы А, которые содержат другие варианты М-протеина.

1.3. Патогенез

Патологическая анатомия рожи хорошо изучена. В начале заболевания появляется отграниченный гиперемированный участок кожи в виде бляшки, склонный к дальнейшему распространению. Отмечается отек пораженного участка кожи, ограниченный своеобразным валиком. Наиболее характерная микроскопическая особенность рожи — поражение лимфатических мелких сосудов и системы микроциркуляции — артериол, метартериол, капилляров, венул. Для рожи характерны не только лимфангит, но и флебит, артериит. Возникающее вначале серозное воспаление локализуется в ретикулярном слое кожи, частично в подкожной жировой клетчатке по ходу лимфатических сосудов. Серозный экссудат с большим содержанием нейтрофилов и лимфоцитов пропитывает ткани, заполняет межклеточные пространства и лимфатические сосуды, в которых к тому же наблюдается десквамация эндотелиального слоя. Расширяются сосуды системы микроциркуляции, увеличивается их проницаемость, в результате еще более усиливается отек окружающих тканей и в некоторых случаях эритроциты выходят в межклеточные пространства, чем и объясняется наличие иногда встречающихся пузырей с геморрагическим содержимым. При значительном отеке и повышенной проницаемости капиллярных сосудов экссудат отслаивает эпидермис. Так появляются пустулы при буллезной форме рожи. При вовлечении в процесс подкожной жировой клетчатки и пропитывании ее воспалительным экссудатом развивается флегмонозная рожа. Если к парезу капиллярных сосудов и более крупных магистралей присоединяется внутрисосудистый тромбоз, то возникает некротическая форма рожи.

 

Патогенез рожи сложен. Рожа развивается под воздействием как экзогенной, так и эндогенной стрептококковой инфекции при ослаблении общей устойчивости организма и местной — тканей. Само нахождение стрептококка в организме независимо от путей внедрения еще не приводит к развитию заболевания; важнейшее значение приобретают изменение реактивности организма, его аллергические и аутоаллергические реакции. Воспалительная реакция сопровождается такими изменениями гомеостаза, как иммунологические и гормональные сдвиги, нарушения проницаемости сосудов, водно-солевого, белкового и других видов обмена веществ. Рецидивы рожи объясняются инфекцией, «тлеющей» в очаге сенсибилизированного организма. Вследствие аллергической перестройки разнообразные раздражители по законам параллергии приобретают свойства разрешающего фактора, становясь причиной рецидивов. Поражение кожи и лимфатического аппарата редко сопровождается генерализацией инфекции и образованием септических очагов во внутренних органах. Стрептококки при роже являются «чрезвычайными раздражителями, превышающими меру» (по И. П. Павлову), «стрессорами» (по Селье), приводящими к специфическим реакциям (образование антител) и неспецифическим в виде синдрома токсемии, аллергизации организма и т. д. При роже независимо от механизма заражения (заражение извне или аутоинфекция) в основе патогенеза лежит инфекционный процесс стрептококковой этиологии у лиц с выраженной аллергией и синдромом токсемии.

 

1.4. Классификация

 

Классификация рожи основана на местных и общих проявлениях заболевания. Выделяют формы рожи:

• эритематозную,
• буллезную,
• флегмонозную
• некротическую (гангренозную).

 

Основные проявления первой формы — яркая гиперемия пораженных участков, отек и гиперестезия. При второй форме к указанным явлениям присоединяются пустулы с серозным или серозно-гнойным содержимым. Если в процесс вовлекается подкожная жировая клетчатка, развивается флегмонозная форма. Некроз является следствием органического нарушения кровообращения в зоне воспалительной реакции, что часто наблюдается при рожистом поражении век и мошонки.

 

Выделяют первичную и вторичную рожу: первичная возникает при отсутствии в организме очагов гнойного воспаления, а вторичная является осложнением нагноившейся раны или другого очага гнойного воспаления.

По времени развития рожу разделяют на:

• первичную;
• повторную;
• рецидивирующую.

При повторной роже в сенсибилизированном организме более чем через год может возникнуть процесс прежней или до года — другой локализации. При рецидивирующей роже инфекция развивается в прежнем очаге сенсибилизированного организма в течение года либо рожа повторяется более 5 раз в разных участках. Различают ранние рецидивы (до 6 мес) и поздние (от 7 до 12 мес).

 

По локализации процесса выделяют рожу:

• головы;
• лица;
• конечностей;
• туловища и пр.

 

По степени тяжести заболевание принято делить на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, которые устанавливаются в зависимости от синдрома токсемии (температура тела, реакция на окружающую обстановку, интенсивность головной боли, нарушение сна, наличие тошноты, рвоты, степень слабости, поражение сердечно-сосудистой системы) и выраженности местного процесса.

 

В настоящее время все чаще, особенно в условиях поликлиник и амбулаторий, кроме типичного, наблюдаются атипичные, абортивные, стертые формы рожи. Стертое течение болезни бывает легким, а атипичное может быть и тяжелым. Абортивно, стерто, порой почти без общей реакции могут протекать и рецидивы рожи.

Выделяют также локализованную, ползучую и мигрирующую рожу. При локализованной форме патологический процесс в течение всего заболевания остается в одной области. Иногда рожа, появившись на определенной области тела, распространяется на соседние участки. Такая форма воспаления носит название ползучей рожи. При мигрирующей форме процесс переходит на отдаленные участки кожных покровов.

 

 

1.5.Симптоматика

Инкубационный период — от нескольких часов до 3 — 5 дней. У больных с рецидивирующим течением рожи развитию очередного приступа заболевания часто предшествуют переохлаждение, стресс. В подавляющем большинстве случаев заболевание начинается остро.

Общие симптомы рожи.

Начальный период болезни характеризуется быстрым развитием симптомов интоксикации, которые более чем у половины больных (обычно при локализации рожи на нижних конечностях) на срок от нескольких часов до 1 — 2 суток опережают возникновение местных проявлений болезни. Отмечаются головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли. У 25 — 30% больных появляются тошнота и рвота. Уже в первые часы болезни температура повышается до 38 — 40°С. На участках кожи в области будущих локальных проявлений у ряда больных появляются парестезии, чувство распирания или жжения, неинтенсивные боли. Нередко возникают также боли в области увеличенных регионарных лимфатических узлов.

Разгар заболевания наступает в сроки от нескольких часов до 1 — 2 суток после первых проявлений болезни. Достигают своего максимума общетоксические проявления и лихорадка. Возникают характерные местные проявления рожи. Чаще всего воспалительный процесс локализуется на нижних конечностях (60 — 70%), реже на лице (20 — 30%) и верхних конечностях (4 — 7%), очень редко лишь на туловище, в области молочной железы, промежности, наружных половых органов.

При своевременно начатом лечении и неосложненном течении рожи длительность лихорадки обычно не превышает 5 сут. У 10 — 15% больных лихорадка сохраняется дольше 7 суток, что наблюдается обычно при распространенном процессе и недостаточно полноценной этиотропной терапии. Наиболее длительный лихорадочный период отмечают при буллезно-геморрагической роже. Более чем у 70% больных рожей возникает регионарный лимфаденит, развивающийся при всех формах болезни.

 

Период реконвалесценции. Нормализация температуры и исчезновение симптомов интоксикации наблюдаются при роже раньше, чем исчезновение местных проявлений. Острые местные проявления болезни сохраняются до 5 — 8 суток, при геморрагических формах — до 12 — 18 суток и более. К остаточным явлениям рожи, сохраняющимся на протяжении нескольких недель и месяцев, относятся пастозность и пигментация кожи, застойная гиперемия на месте угасшей эритемы, плотные сухие корки на месте булл, отечный синдром.

Неблагоприятное прогностическое значение (вероятность развития раннего рецидива) имеют сохраняющиеся увеличенные и болезненные лимфатические узлы, инфильтраты кожи в области угасшего очага воспаления, субфебрильная температура. Прогностически неблагоприятно также длительное сохранение лимфатического отека (лимфостаза), который следует рассматривать как раннюю стадию вторичной слоновости. Гиперпигментация участков кожи на нижних конечностях у больных, перенесших буллезно-геморрагическую рожу, может сохраняться пожизненно.

---

1 2 3