1.6.Клинические формы
Эритематозная рожа может быть как самостоятельной клинической формой рожи, так и начальной стадией развития других форм рожи. На коже появляется небольшое красное или розовое пятно, которое в течение нескольких часов превращается в характерную рожистую эритему. Эритема представляет собой четко отграниченный участок гиперемированной кожи с неровными границами в виде зубцов, языков.
Кожа в области эритемы инфильтрирована, напряжена, горячая на ощупь, умеренно болезненная при пальпации (больше по периферии эритемы). В ряде случаев можно обнаружить «периферический валик» в виде инфильтрированных и возвышающихся краев эритемы. Наряду с гиперемией и инфильтрацией кожи развивается ее отек, распространяющийся за пределы эритемы.
Эритематозно-буллезная рожа развивается в сроки от нескольких часов до 2 — 5 суток на фоне рожистой эритемы. Развитие пузырей связано с повышенной экссудацией в очаге воспаления и отслойкой эпидермиса от дермы скопившейся жидкостью. При повреждении поверхностей пузырей или их самопроизвольном разрыве происходит истечение экссудата, нередко в большом количестве на месте пузырей возникают эрозии. При сохранении целостности пузырей они постепенно ссыхаются с образованием желтых или коричневых корок.
Эритематозно-геморрагическая рожа развивается на фоне эритематозной рожи в сроки 1 — 3 суток от начала заболевания, иногда позднее. Появляются кровоизлияния различных размеров — от небольших петехий до обширных сливных геморрагий, иногда на протяжении всей эритемы.
Буллезно-геморрагическая рожа трансформируется из эритематозно-буллезной или эритематозно-геморрагической формы и возникает в результате глубокого повреждения капилляров и кровеносных сосудов сетчатого и сосочкового слоев дермы. Буллезные элементы заполняются геморрагическим и фибринозно-геморрагическим экссудатом, возникают обширные кровоизлияния в кожу в области эритемы. Образовавшиеся пузыри бывают разных размеров, имеют темную окраску с просвечивающими желтыми включениями фибрина.
Пузыри могут содержать и преимущественно фибринозный экссудат. Возможно появление обширных уплощенных пузырей, плотных при пальпации вследствие значительного отложения в них фибрина. У больных с активной репарацией в очаге поражения на месте пузырей быстро образуются бурые корки. В других случаях покрышки пузырей разрываются и отторгаются вместе со сгустками фибринозно-геморрагического содержимого, обнажая эрозированную поверхность. У большинства больных происходит ее постепенная эпителизация. При значительных кровоизлияниях в дно пузыря и толщу кожи возможно развитие некроза, иногда с присоединением вторичного нагноения, образованием язв.
Критериями тяжести рожи являются выраженность интоксикации и распространенность местного процесса.
К легкой (I) форме рожи относятся случаи с незначительной интоксикацией, субфебрильной температурой, локализованным (чаще эритематозным) местным процессом.
Среднетяжелая (II) форма заболевания характеризуется выраженной интоксикацией. Отмечаются общая слабость, головная боль, озноб, мышечные боли, иногда тошнота, рвота, повышение температуры до 38 — 40°С, тахикардия, почти у половины больных — гипотензия. Местный процесс может иметь как локализованный, так и распространенный (захватывает две анатомические области) характер.
К тяжелой (III) форме рожи относятся случаи болезни с сильно выраженной интоксикацией: интенсивной головной болью, повторной рвотой, гипертермией (выше 40°С), иногда затмением сознания, явлениями менингизма, судорогами. Отмечаются значительная тахикардия, часто гипотензия, у лиц пожилого и старческого возраста при поздно начатом лечении возможно развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности. Распространенную буллезно-геморрагическую рожу с обширными пузырями следует считать тяжелой и при отсутствии резко выраженного токсикоза и гипертермии.
При различной локализации рожи клиническое течение болезни и ее прогноз имеют свои особенности. Рожа нижних конечностей — самая распространенная локализация болезни (60 — 70%). Характерны геморрагические формы болезни с развитием обширных геморрагий, больших пузырей с последующим образованием эрозий, других дефектов кожи. Для данной локализации процесса наиболее типичны поражения лимфатической системы в виде лимфангитов, периаденитов, хронически-рецидивирующее течение заболевания. Последнему во многом способствуют фоновые сопутствующие состояния — хроническая венозная недостаточность, первичные нарушения лимфообращения, микозы и др.
Рожа лица (20 — 30%) обычно наблюдается при первичной и повторной формах болезни. При ней относительно редко имеет место часто рецидивирующее течение болезни. При своевременно начатом лечении рожа лица протекает легче, чем рожа других локализаций. Нередко ей предшествуют ангины, острые респираторные заболевания, обострения хронических синуситов, отитов, кариес.
Рожа верхних конечностей (5-7%), как правило, возникает на фоне послеоперационного лимфостаза (слоновости) у женщин, оперированных по поводу опухоли молочной железы. Рожа этой локализации у женщин имеет склонность к рецидивирующему течению. Одним из основных аспектов проблемы рожи как стрептококковой инфекции является тенденция болезни к хронически рецидивирующему течению (в 25 — 35% всех случаев).
Рецидивы при роже могут быть поздними (возникают спустя год и более после предыдущей вспышки рожи с той же локализацией местного воспалительного процесса), сезонными (возникают ежегодно на протяжении многих лет, чаще всего в летне-осенний период). Поздние и сезонные рецидивы болезни, являясь обычно результатом реинфекции, по клиническому течению не отличаются от типичной первичной рожи, хотя и протекают на фоне стойкого лимфостаза, других последствий предыдущих вспышек болезни.
Ранние и частые рецидивы (3 рецидива за год и более) являются обострениями хронически протекающего заболевания. Более чем у 70% больных часто рецидивирующая рожа протекает на фоне разных сопутствующих состояний, сопровождающихся нарушениями трофики кожи, снижением ее барьерных функций, местным иммунодефицитом. К их числу относятся: первичные лимфостаз и слоновость различной этиологии, хроническая венозная недостаточность (посттромбофлебитический синдром, варикозная болезнь), грибковые поражения кожи, опрелость и др. Определенное значение для формирования рецидивирующей рожи имеют хроническая ЛОР-инфекция, сахарный диабет, ожирение. Сочетание двух — трех перечисленных фоновых заболеваний существенно увеличивает возможность частых рецидивов болезни, а лица, ими страдающие, составляют группу риска.
Осложнения рожи, преимущественно местного характера, наблюдаются у 5-8% больных. К местным осложнениям рожи относят абсцессы, флегмоны, некрозы кожи, пустулизацию булл, флебиты, тромбофлебиты, лимфангиты, периадениты. Наиболее часто осложнения возникают у больных буллезно-геморрагической рожей. При тромбофлебитах чаще поражаются подкожные и реже — глубокие вены голени. Лечение данных осложнений необходимо проводить в гнойных хирургических отделениях. К общим осложнениям, развивающимся у больных рожей достаточно редко, относятся сепсис, токсико-инфекционный шок, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и др.
К последствиям рожи относятся стойкий лимфостаз (лимфедема) и собственно вторичная слоновость (фибредема), являющиеся двумя стадиями одного процесса. По современным представлениям, стойкий лимфостаз и слоновость в большинстве случаев развиваются у больных рожей на фоне уже имевшейся функциональной недостаточности лимфообращения кожи (врожденной, посттравматической и др.).
Возникающая на этом фоне рецидивирующая рожа существенно усиливает имевшиеся (иногда субклинические) нарушения лимфообращения, приводя к формированию последствий болезни. Успешное противорецидивное лечение рожи (включая повторные курсы физиотерапии) может привести к существенному уменьшению лимфатического отека. При уже сформировавшейся вторичной слоновости эффективно только хирургическое лечение.
1.7. Методы диагностики
Диагностическими критериями рожи в типичных случаях являются:
- острое начало болезни с выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38-39°С и выше;
- преимущественная локализация местного воспалительного процесса на нижних конечностях и лице;
- развитие типичных местных проявлений с характерной эритемой, возможным местным геморрагическим синдромом;
- развитие регионарного лимфаденита;
- отсутствие выраженных болей в очаге воспаления в покое.
1.8.Принципы лечения
Лечебные мероприятия при заболевании рожей в большинстве случаев проводят на дому или в амбулаторных условиях. Больным показано обильное питье, рациональное питание. Показаниями для госпитализации являются тяжелое течение болезни, рапространенный местный процесс, его буллезно-геморрагический характер и рецидивирующая рожа.
Лечение больных рожей должно проводиться с учетом формы заболевания, в первую очередь его кратности (первичная, повторная, рецидивирующая, часто рецидивирующая рожа), а также степени интоксикации, характера местных поражений, наличия осложнений и последствий. В настоящее время большинство больных с легким течением рожи и многие пациенты со среднетяжелой формой заболевания лечатся в условиях поликлиники.
Показаниями для обязательной госпитализации в инфекционные больницы (отделения) являются:
- тяжелое течение рожи с резко выраженной интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме рожи);
- частые рецидивы рожи, независимо от степени интоксикации, характера местного процесса;
- наличие тяжелых общих сопутствующих заболеваний;
- старческий или детский возраст.
Методы лечения рожи, применяемые в настоящее время, можно разделить на несколько групп:
1) местные средства;
2) антибактериальные препараты;
3) десенсибилизирующая терапия;
4) стимулирующая терапия.
Общее лечение.
Основным и компонентами являются:
— Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0мг в сутки) в сочетании с сульфаниламидами (стрептоцид, сульфадиметоксин, сульфален).
При тяжелых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора является лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудноосуществима из-за выраженного отека дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купирует основные проявления заболевания.
— Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л в сутки), а в тяжелых случаях кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения является УФ или лазерное облучение крови.
— Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (димедрол, тавегил, диазолин). При тяжелых геморрагических формах используют кортикостероиды (преднизолон) в течение суток.
— Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорутин.
Лечение больных рецидивирующей рожей. Лечение этой формы заболевания должно проводиться в условиях стационара. Обязательно назначение резервных антибиотиков, не применявшихся при лечении предыдущих рецидивов. Назначаются цефалоспорины (I или II поколения) внутримышечно по 0,5 — 1,0 г 3 — 4 раза в сутки или линкомицин внутримышечно 0,6 г 3 раза в сутки, рифампицин внутримышечно 0,25 г 3 раза в сутки. Курс антибактериальной терапии — 8 — 10 дней. При особо упорных рецидивах рожи целесообразно двухкурсовое лечение.
Последовательно назначают антибиотики, оптимально действующие на бактериальные и L-формы стрептококка. Первый курс антибиотикотерапии осуществляется цефалоспоринами (7 — 8 дней). После 5-7-дневного перерыва проводится второй курс лечения линкомицином (6 — 7 дней). При рецидивирующей роже показана иммунокорригирующая терапия (метилурацил, нуклеинат натрия, продигиозан, Т-активин).
Широкое применение при этом заболевании антибиотиков и сульфаниламидов дало возможность несколько сократить число летальных исходов. Однако рожистое воспаление занимает сравнительно большой удельный вес в структуре инфекционной заболеваемости. Многие авторы указывают на недостатки антибиотикотерапии, так как при ней остается довольно высокая частота повторных заболеваний и рецидивов рожи Нарастающее количество антибиотикорезистентных штаммов особенно у 6oльныx рецидивирующей рожей не обеспечивает полной санации организма от возбyдителя. Все это приводит к необходимости изыскивать новые, более эффективные методы лечения, которые воздействовали бы на очаг поражения и стимулировали активность организма.
Местная терапия.
Лечение местных проявлений болезни проводится лишь при ее буллезных формах с локализацией процесса на конечностях.
Эритематозная форма рожи не требует применения местных средств лечения, а многие из них (ихтиоловая мазь, бальзам Вишневского, мази с антибиотиками) вообще противопоказаны. В остром периоде рожи при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1% раствором риванола или 0,02% раствором фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо.
При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинают с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок. Для лечения местного геморрагического синдрома при эритематозно-геморрагической роже назначают 5 — 10 % линимент дибунола в виде аппликаций в области очага воспаления 2 раза в сутки на протяжении 5 — 7 дней. Своевременно начатое лечение геморрагического синдрома значительно сокращает сроки острого периода болезни, предупреждает трансформацию эритематозно-геморрагической рожи в буллезно-геморрагическую, ускоряет репаративные процессы, предупреждает характерные для геморрагической рожи осложнения.
Физиотерапия.
Традиционно в остром периоде рожи назначается УФО на область очага воспаления и на область регионарных лимфатических узлов. При сохранении в периоде реконвалесценции инфильтрации кожи, отечного синдрома, регионарного лимфаденита назначают аппликации озокерита или повязки с подогретой нафталановой мазью (на нижние конечности), аппликации парафина (на лицо), электрофорез лидазы (особенно в начальных стадиях формирования слоновости), хлорида кальция, радоновые ванны.
Лазеротерапия.
Применяется гелий-неоновый лазер с помощью 25 мВт и длиной волны 0,63 мкм, с плотностью мощности излучения 0,5 мВт на 1 см2 и плотностью поглощения энергии до 0,5дж/см2 за один сеанс. Экспозиция на 1 поле излучения составляет 1-2 мин и до 10-12 мин на 1 процедуру. В острой стадии болезни (выражен воспалительный отек, геморрагии, буллезные элементы) применяют лазерное излучение с низкой частотой, в стадии реконвалесценции (для усиления репаративных процессов на поверхности кожных покровов) – лазерное излучение с высокой частотой. Начиная со 2-й процедуры назначают лазерное воздействие (при использовании инфракрасной лазеротерапии) на проекцию крупных, регионарных очагу поражения, сосудов (сонной, бедренной и подколенной артерий), регионарных лимфатических узлов. Курс лазеротерапии составляет 5-10 процедур.
Диспансеризация больных рожей должна проводиться врачами кабинетов инфекционных заболеваний поликлиник с привлечением при необходимости врачей других специальностей
1.9 Профилактика
В профилактике рожи существенное значение имеет:
- Диспансерное наблюдение.
- Лечение сопутствующих заболеваний.
- Санация очагов инфекции.
- Рациональное трудоустройство.
- Соблюдение правил личной гигиены.
- Предупреждение травматизации.
Специфической профилактики рожи не существует. Профилактика первичной рожи основана на своевременном лечении травм, гнойных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, кожных болезней и т.д. В профилактике рецидивирующих и повторных форм имеет значение предупреждение переохлаждения, сырости, гиперинсоляции. Важно исключить вредные производственные и бытовые факторы, предупреждать и устранять микротравмы, мацерации, опрелости, потертости кожи, соблюдать правила личной гигиены, проводить мероприятия по закаливанию организма (в том числе и физическими факторами).
Перенесшие рожу подлежат диспансерному наблюдению у врачей — инфекционистов, хирургов или дерматологов
В хирургических отделениях и родильных домах персонал должен особенно тщательно соблюдать правила асептики, уделять большое внимание уходу за кожей новорожденных. Образование опрелостей у грудных детей может способствовать заболеванию рожей.
Диспансеризация должна проводиться врачами КИЗов с привлечением врачей других специальностей.
Группы диспансерного наблюдения:
I группа
Лица, болеющие частыми, не менее 3 за год, рецидивами Р. Наблюдение 2-3 года. Осмотр 1 раз в 3-4 мес. Назначение витаминов, биостимуляторов, круглогодичная бициллинопрофилактика, физиолечение, санация очагов инфекции, трудоуствойство.
II группа
Лица, имеющие выраженный сезонный характер рецидивов. Наблюдение 2 года. Врачебный осмотр 1 раз в 6 мес. Сезонное введение бициллина-5 по схеме или курсовое профилактическое лечение а/б и химиопрепаратами, санация очагов инфекции.
III группа
Лица, имеющие прогностически неблагоприятные остаточные явления при выписке из отделения. Наблюдение 6-12 мес. Врачебный осмотр через 1-3-6 мес после выписки. Однокурсовое введение бициллина-5. Физиотерапия прогностически неблагоприятных остаточных явлений рожи.
Бициллинопрофилактика является составной частью комплексного диспансерного лечения больных, страдающих рецидивирующей формой заболевания. Профилактическое внутримышечное введение бициллина (5 — 1,5 млн. ЕД) или ретарпена (2,4 млн ЕД) предупреждает рецидивы болезни, связанные с реинфекцией стрептококком. При сохранении очагов эндогенной инфекции эти препараты предупреждают реверсию L-форм стрептококка в исходные бактериальные формы, что способствует предупреждению рецидивов.
При частых рецидивах (не менее 3 за последний год) рожи целесообразна непрерывная (круглогодичная) бициллинопрофилактика на протяжении 2 — 3 лет с интервалом введения препарата 3 — 4 недели (в первые месяцы интервал может быть сокращен до 2 недель). При сезонных рецидивах препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 4 недели на протяжении 3 — 4 месяцев ежегодно. При наличии значительных остаточных явлений после перенесенной рожи препарат вводят с интервалом в 4 недели на протяжении 4 — 6 месяцев.
Существуют следующие методы бициллинопрофилактики:
— круглогодичная на протяжении 2-3 лет (при частых рецидивах — не менее трех за последний год);
— сезонная (в течение 4 мес три сезона подряд) — препарат начинают вводить за месяц до начала сезона повышенной заболеваемости;
— однокурсовая для предупреждения ранних рецидивов (в течение 4-6 мес после перенесенного заболевания).
В профилактике рецидивов заболевания используются немедикаментозные методы (лазер, ГБО), а также в ряде случаев (с учетом результатов иммунограммы) неспецифические стимулирующие средства.
ГЛАВА 2. Практическая часть
2.1. Особенности сестринского ухода за больными рожей.
Сущность ухода за больными рожей — это широкий комплекс санитарно-гигиенических мероприятий, диагностических и лечебных процедур, а также воспитательной работы с больным, направленный на его быстрое выздоровление и предотвращение рассеивания инфекции. Для обеспечения надлежащего ухода необходимо знать основные особенности больного рожей. Главная особенность состоит в том, что большинство больных выделяют во внешнюю среду возбудителей, т. е. являются источником заразного начала. Отсюда важно знать, где в организме находятся возбудители, каким образом они выделяются во внешнюю среду, как заражают здоровых людей, пути и способы заражения, необходимые меры, чтобы не допустить распространения инфекции. Вторая особенность: рожа сопровождается лихорадкой, интоксикацией и токсическим поражением центральной нервной системы, поэтому у больных часто развиваются нервнопсихические расстройства. Нужно знать характер этих нарушений, чтобы правильно подойти к больным, установить с ними нужный контакт. Хорошее состояние психики больного — один из важных факторов быстрого выздоровления. Третья особенность: рожа- острое, динамичное заболевание, при котором состояние больного может внезапно меняться. В связи с этим часто возникает необходимость быстрого неотложного решения вопросов об оказании срочной помощи пациенту и об изменении характера ухода за ними. Четвертая особенность состоит в том, что клиническое выздоровление при роже, как правило, намного опережает полное восстановление возникших в организме человека органических и функциональных расстройств. В периоде выздоровления (реконвалесценции) больные (при тяжелой форме рожи) долгое время физически ослаблены, у них нарушена психика, имеются расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов и систем, но, несмотря на это, их самочувствие нередко бывает вполне удовлетворительным и совершенно не соответствует глубоким изменениям, сохраняющимся в организме.
Медсестры должны хорошо знать все отмеченные особенности, чтобы осуществлять уход за больными рожей в стационаре и дома.
Круг обязанностей медсестры, куда входит и выполнение назначенных врачом вмешательств и ее самостоятельные действия, четко определен законом. Все выполненные манипуляции отражаются в сестринской документации.
Задача врача — поставить правильный диагноз и назначить лечение.
Задача медсестры — обеспечить пациенту максимальный комфорт в пределах своей сестринской компетенции, постараться облегчить его состояние. Поэтому для медсестры важны не столько причины нарушения функций органов и систем (инфекция, аллергия), сколько внешние проявления заболевания.
Такими внешними проявлениями наличия патологического процесса в организме могут являться при заболеваниях кожи, например: зуд, боль, высыпания на коже, нарушение целостности кожного покрова, нарушенный сон.
Физиологические сестринские проблемы (снижение защитных функций организма, боль, нарушение целостности кожного покрова, кожный зуд, лихорадка, дефицит самоухода.
Психологические и духовные сестринские проблемы (дефицит знаний о своем заболевании, страх, тревога, беспокойство; дефицит досуга, дефицит общения, недоверие медперсоналу, отказ от приема лекарств, конфликтная ситуация в семье.
Социальные сестринские проблемы (социальная изоляция, беспокойство о финансовом положении в связи с утратой трудоспособности.
Сестринские проблемы делятся также на: -1) настоящие (те, что есть сейчас). Например: боль, плохой сон, дефицит самоухода; -2) потенциальные (те, которые могут возникнуть в будущем). Это могут быть осложнения. Примеры потенциальных сестринских проблем (риск ухудшения состояния ввиду неправильного применения лекарств; риск развития депрессии в связи с длительным заболеванием; риск развития абсцесса).
Обдумав ситуацию, медсестра выписывает все проблемы пациента: настоящие и потенциальные. Затем медсестра определяет приоритетные (первоочередные) проблемы, самые важные. Приоритеты нужны для установления очередности сестринских вмешательств.
III этап — планирование ухода.
Во время планирования формируют цели и план ухода.
Цели должны быть: реальными и достижимыми; иметь конкретные сроки достижения; находиться в пределах сестринской компетенции.
По срокам существует два вида целей: краткосрочные (меньше одной недели); долгосрочные (недели, месяцы).
Каждая цель включает три компонента: — действие; — критерии: дата, время, расстояние; — условие: с помощью кого, чего-либо.
Методы возможных сестринских вмешательств: оказание ежедневной помощи пациенту для осуществления им активной жизни; выполнение практических манипуляций; оказание психологической помощи и поддержки; обучение и консультирование пациента и членов его семьи; профилактика осложнений и укрепление здоровья; меры по спасению жизни; создание терапевтической среды, благоприятной для удовлетворения основных потребностей человека.
IV этап — реализация плана ухода.
Сестринские действия подразумевают 3 типа сестринских вмешательств:
(зависимые — такие, которые выполняются по назначению врача; независимые — действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе; взаимозависимые — сотрудничество с врачом или другим специалистом для достижения результата лечения).
V этап — оценка эффективности ухода.
Оценка эффективности и качества ухода за пациентом осуществляется медсестрой регулярно. Основные аспекты оценки (оценка степени достижения цели; оценка ответной реакции пациента на медперсонал, лечение, факт пребывания в стационаре). Если поставленные цели достигнуты, медсестра делает запись об этом в документации (например: цель: пациент будет уметь делать примочки самому себе к 7.05.16; оценка: пациент правильно делает примочки 7.05.16; цель достигнута; подпись медсестры.
Если постигает неудача, медсестра выясняет причину неудачи, ищет ошибку.
В результате может быть изменена цель с тем, чтобы сделать ее более реальной.