Особенности сестринского ухода за пациентами при старческой деменции различной этиологии

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиология, патогенез и общие симптомы заболевания
1.2. Степени развития, ключевые виды, возможные осложнения и последствия старческой деменции различной этиологии
1.3 Тактические основы реализации сестринского ухода за гериатрическими пациентами с диагнозом «старческая (сенильная) деменция»
Глава 2. Разработка стандартной операционной процедуры (СОП) в рамках реализации сестринского ухода за пациентами при старческой деменции различной этиологии
2.1 Характеристика клинической базы
2.2 Стандартная операционная процедура внутривенной инфузии и алгоритм извещения о нежелательном событии при ее выполнении
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ
ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы курсовой работы определена тем, что по официальным данным в России около 20 миллионов людей, страдающих деменцией [29]. Однако ряд специалистов отмечают, что на самом деле, эта цифра занижена в полтора-два раза, так как деменцию обычно диагностируют уже тогда, когда необратимые изменения головного мозга приводят не только к изменению поведения, мышления, психоэмоционального состояния больных [21]. В ряде случаев больному необходима посторонняя помощь и уход при выполнении обычных бытовых задач.
Лечение пожилого человека было и остается задачей нелегкой как с чисто практической, материальной стороны, так и в связи с целым рядом психологических нюансов, знание которых необходимо при работе с этой категорией пациентов. Общение с пожилым человеком требует особого такта и терпения. Давая рекомендации, приходится учитывать множество факторов: привязанность гериатрических пациентов к «льготным спискам», ориентацию на «малобюджетные» способы лечения, а также и то, что они забывают вовремя принимать лекарства, путают препараты между собой, что диктует необходимость назначения пожилым пациентам лекарственных средств, которые обладают многосторонней эффективностью, позволяющей уменьшить общую медикаментозную «перегрузку» стареющего организма, и при этом имеют хорошие показатели переносимости, а так же обеспечения их квалифицированным сестринским уходом, поскольку именно сестринский уход за гериатрическими пациентами значительно расширяет реабилитационно-лечебные мероприятия, способствует стабилизации заболевания, обеспечивает увеличение продолжительности и качество жизни пациента.
Исследование с целью изучения особенностей реализации сестринского ухода за пациентами при старческой деменции различной этиологии проводилось на базе ФГБНУ «Научный центр психического здоровья», научная и практическая деятельность которого сосредоточена на наиболее актуальных исследованиях в области клинической, биологической и социальной психиатрии, ориентированных на совершенствование методов диагностики, лечения психических заболеваний и оказания помощи психически больным, повышение общего уровня психического здоровья населения [30].
Для достижения поставленной цели необходима реализация следующих задач:
— изучить этиологию, патогенез и общие симптомы заболевания;
— обозначить степени развития, ключевые виды, возможные осложнения и последствия старческой деменции различной этиологии;
— определить значение и общие основы реализации сестринского ухода за гериатрическими пациентами с диагнозом «старческая (сенильная) деменция»;
— представить характеристику клинической базы;
— разработать стандартную операционную процедуру внутривенной инфузии и алгоритм извещения о нежелательном событии при ее выполнении
Объектом курсовой работы является старческая (сенильная) деменция, как органическое психическое заболевание, возникающее у людей зрелого возраста.
Предметом данной работы являются функции и организационные формы сестринской деятельности в процессе ухода за гериатрическими пациентами с таким заболеванием, как старческая деменция.
Теоретической основой для написания работы послужили труды таких авторов, как: Е.Ю. Алексенко, Т.В.Малова, В.С.Моисеев, В.Н. Ярыгина, А.С. Мелентьева, О. Т. Прасмыцкий, Р. Е. Ржеутская и др, а так же источники периодической печати и интернет-ресурсы.
Методологическую основу исследования составили общенаучные и частно-научные методы познания: диалектический, формально-логический, статистический, метод сбора, анализа и обобщения информации, методы моделирования и стандартизации.
Структура исследования представлена введением, двумя главами, заключением, списком источников и приложениями.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Этиология, патогенез и общие симптомы заболевания

Абсолютно все процессы в организме управляются головным мозгом. Клетки мозга получают информацию от всех органов и систем, анализируют эту информацию, вырабатывают нужную реакцию и по нервным клеткам передают соответствующие приказы различным органам вашего тела [10, с. 89].
Деменция (как и любая другая болезнь) возникает от совокупности различных факторов. Эти факторы приводят к сбою в работе определённых отделов головного мозга и нарушением нейронных связей.
Механизм развития психических расстройств в пожилом возрасте довольно сложен. В первую очередь изменения затрагивают функции структур гипоталамуса, особенно регулирующих обменно-эндокринные процессы (гипофиза). Дисбаланс гормонов негативно сказывается на деятельности самых разных систем организма, в том числе отрицательно отражается на функционировании коры и подкорковых структур головного мозга, которые становятся чрезмерно восприимчивыми к воздействию внешних факторов. Безобидные для здорового человека ситуации могут вызвать у больного сенильной деменцией нервный срыв [9, с. 137].
Прогрессирование болезни сопровождается гибелью нейронов, которые отвечают за умственную и психическую деятельность, а также социальную адаптацию. Отмечается уменьшение в размерах нейронов, их сжимание при неизменности контуров. На месте погибших нервных отростков образуется соединительная ткань, благодаря которой они склерозируются, то есть склеиваются друг с другом [8, с. 67].
Морфология деменции проявляется в уменьшении массы и объема головного мозга из-за атрофии. Ее равномерность выражается в сохранении пропорций между областями мозга, их конфигурации, заострении извилин и расширении борозд и желудочков [13, с. 211].
Само понятие деменции подразумевает под собой несколько вариантов формирования. Так, причиной развития, помимо болезни Альцгеймера могут стать [31]:
— сосудистые заболевания головного мозга;
— болезнь Пика;
— болезнь Паркинсона;
— болезнь Леви;
— амиотрофический боковой склероз;
— атеросклероз;
— СПИД;
— опухолевые процессы в головном мозгу;
— онкологические заболевания;
— гипертония;
— осложненные формы менингита;
— красная волчанка.
Причины заболевания полностью не изучены, но известно, что на его развитие, кроме заболеваний может влиять ряд следующих факторов [22]:
— неблагоприятная наследственность;
— нарушение работы иммунной системы;
— соматические заболевания, например, атеросклероз;
— различные виды интоксикаций;
— психические заболевания;
— черепно-мозговые травмы и операции на мозг;
— стрессы, переутомления, психологические травмы, нервные потрясения и др.
Независимо от того, каковы причины возникновения заболевания, для него характерны общие признаки и симптомы, главным из которых можно назвать расстройство памяти. В первую очередь забывается новая информация и новые навыки, а также страдает кратковременная память. С развитием болезни нарушений становится все больше, больной может забыть свое имя, важные факты своей жизни, своих друзей и родственников. Кроме данного симптома в разной степени могут проявляться [31]:
1. Потеря ориентировки во времени. Больные могут воспринимать себя молодыми и вести себя соответственно этому возрасту, по этой же причине они не узнают себя в зеркале. Окружающих они путают с людьми, которые были с ними в тот или иной период времени. В некоторых случаях пациенты начинают идеализировать прошлое, а события, происходящие в настоящем, могут считать не заслуживающими внимания.
2. Бессонница. Больные не могут уснуть и стремятся заполнить время, выполняя какие-то работы по дому, например, могут начать готовить или даже делать перестановку.
3. Состояние тревоги. Пациентам кажется, что их хотят обокрасть, убить (в том числе родственники), их преследуют незнакомые люди. С этими жалобами они могут обратиться за помощью к прохожим или в полицию. В попытках обезопасить себя от родственников, которых больной принимает за врагов, он может сбежать из дома или спрятать все свои ценные вещи в надежном месте как дома, так и на улице, а потом забыть об этом.
4. Эмоциональная нестабильность. На начальных стадиях болезни пациенты могут столкнуться с резкими перепадами настроения, хотя раздражительность и упрямство наиболее характерны для заболевания. На последних стадиях они чаще всего становятся равнодушными ко всему, даже к состоянию здоровья их близких. Снижается эмоциональный диапазон: люди могут постоянно находиться только в одном эмоциональном состоянии.
5. Высокая внушаемость. Пациенты верят всему, что слышат.
6. Усиление черт характера. Например, люди, склонные к экономии, становятся открыто жадными, копят ненужные вещи, упрекают окружающих в лишних тратах.
7. Различные заболевания и патологии. Чаще всего это повышенное артериальное давление, катаракта, облысение, нарушения мимики, походки, тремор и др.
В настоящее время по всему миру официально зафиксировано 26 млн случаев постановки подобного диагноза согласно прогнозов специалистов Их число удвоится к 2030 году и, более чем утроится к 2050 году. В России эта цифра на текущий момент составляет 2 млн [6, с. 90].
По данным статистики болезнь поражает примерно 5% людей старше 60 лет и более 20% старше 80 [23; 34]. Чаще слабоумие поражает женщин: на одного больного мужчину приходится 2-3 женщины. Помимо этого, подобное состояние нередко развивается у женщин, которые имеют более 3 детей, что связывают с влиянием беременности на процессы в головном мозге. Специалисты даже выделяют заболевание энцефалопатия беременных, которое во многих случаях влияет на мыслительные процессы.
Таким образом, сенильная или старческая деменция, она же старческий маразм или слабоумие – это психическое расстройство, которое развивается у людей с возрастом. Для нее характерно выраженное и быстрое старение головного мозга. Болезнь поражает примерно 5% людей старше 60 лет и более 20% старше 80 .

1.2. Степени развития, ключевые виды, возможные осложнения и последствия старческой деменции различной этиологии

Современная неврология и психиатрия различает несколько форм и стадий деменции, в том числе такие формы, как: сенильная и пресенильная.
Сенильная (старческая) деменция развивается в возрасте после 65 лет и дальше, в то время, как пресенильный (предстарческий) тип болезни может начаться намного раньше. Однако, второй тип встречается намного реже, лишь 5% от общего числа заболевших. Если различать эти два понятия, то пресенильная форма — развивается в пожилом возрасте, а сенильная в старческом [32].
Сенильная (старческая) деменция развивается в возрасте после 65 лет и дальше, в то время, как пресенильный (предстарческий) тип болезни может начаться намного раньше. Однако, второй тип встречается намного реже, лишь 5% от общего числа заболевших. Если различать эти два понятия, то пресенильная форма — развивается в пожилом возрасте, а сенильная в старческом. С точки зрения этиологии старческое слабоумие относится к одной из трех групп [5, с. 8]:
— атрофическое (первичное поражение нейронов головного мозга, не связанное с сосудистыми нарушениями, возникшее на фоне болезни Альцгеймера, болезни Пика или при деменции с тельцами Леви);
— сосудистое (вторичное поражение нервных клеток из-за нарушения снабжения головного мозга кровью);
— смешанное.
Зачастую примерно в 15% случаев, у пациента диагностируют смешанный тип болезни, который вызван воздействием нескольких из факторов развития, представленных в первом параграфе исследования.
Тем не менее, наибольшую распространенность получила деменция при болезни Альцгеймера, процент заболевших которой составляет примерно 50% от общего числа.
Выраженность проявлений болезни зависит от стадий ее развития (рис. 1) [31]
Рисунок 1 — Мозг на разных стадиях заболевания
Ранняя стадия. В некоторых источниках встречается название начальная стадия. Данная стадия характеризуется незначительными изменениями личности больного, которые подразумевают под собой [32]:
— потеря способности ориентироваться на знакомой местности;
— повторение одних и тех же историй или задавание одного и того же вопроса длительное время;
— проблемы с решением финансовых вопросов (невозможность самостоятельно оплатить коммунальные услуги, расплатиться в магазине и т. п.);
— снижение скорости при выполнении любых действий;
— больной не в состоянии объективно оценить ту или иную ситуацию и принять правильное решение;
— отмечается утрата личных вещей или забывание информации о местах их последнего хранения.
Таким образом, на данной стадии снижается умственная и психическая деятельность: появляются проблемы с памятью, пациент хуже запоминает новую информацию, не может логически мыслить. Но при этом он полностью может обслуживать себя и сохраняет способность к самокритике. Также следует отметить, что для данной стадии характерно усиление некоторых черт характера, например, если человеку всегда важно было содержать свой дом в чистоте, он может начать убираться несколько раз в день.
Чем дольше прогрессирует заболевание, тем серьезней симптомокомплекс, сопутствующий ему. Так, умеренная (средней выраженности) деменция характеризуется следующими клиническими проявлениями [7, с. 8]:
— нарушения в работе памяти становятся более явными, а проблемы с запоминанием могут доходить до абсурда (больной не может запомнить двух элементарных слов);
— близкие родственники или друзья становятся для больного незнакомыми людьми и он перестает их узнавать;
— больной не в состоянии распознать ту или иную вещь, ровно, как и правильно применить ее (неумение пользоваться вилкой, зубной щеткой);
— спутанность сознания;
— больной не в состоянии выполнять последовательные действия;
— чрезмерная агрессивность и вспыльчивость;
— возможно, развитие мании величия или формирование неестественных зачастую бредовых идей;
— гиперсексуальность (может развиться ввиду ослабления рамок дозволенного);
— булимия, относящаяся преимущественно к сладким продуктам;
— может развиться синдром бродяжничества (больной на несколько часов или даже дней может отсутствовать дома).
Итак, нарушения прогрессируют, пациенты теряют интерес к тому, что было когда-то важно для них. Нарушается и эмоциональное состояние больного, он становится более эгоистичным и черствым, практически не проявляет эмоции. Но все же может выполнять какие-то простые действия, например, умываться и одеваться. Из-за проблем с памятью человек может забыть закрыть дверь, выключить плиту, не может расплатиться за покупки на кассе. Умеренный тип патологии серьезней начальной стадии, но и на данном этапе есть вероятность затормозить развитие болезни.
Тяжелая степень является крайней и наиболее тяжелой стадией. Больной не в состоянии вести самостоятельную жизнедеятельность и ему требуется уход со стороны близких родственников либо персонала медицинского учреждения. Симптомы недуга на данной стадии, следующие [12, с. 55]:
— утрачивается способность произносить слова;
— пациент не в состоянии покинуть постель;
— неконтролируемое мочеиспускание и стул;
— отсутствие способности самостоятельно принимать пищу и воду;
— развивается нарушение глотательного рефлекса (причиной может послужить паралич);
— снижение веса;
— проблемы психического характера;
— развитие кожных заболеваний;
— возможно, появление судорожных припадков;
— пациент находится в постоянном сонном состоянии.
Пациент полностью теряет способность обслуживать себя, память ухудшается настолько, что он перестает узнавать родных и близких. В связи с нарушением глотательных функций у больного может развиться пневмония, в связи с попаданием в бронхолегочную систему частичек пищи. Нередко деменция тяжелой стадии приводит к впаданию больного в коматозное состояние и летальным итогом.
Старческое слабоумие развивается непредсказуемо, но чем младше пациент, тем быстрее обычно прогрессирует болезнь. Все стадии могут пройти как за 6 месяцев, так и за 10 лет [33].
В большинстве случаев деменция приводит к тяжелым осложнениям, представляющим реальную угрозу для здоровья, трудоспособности и жизни.
Главная опасность заболевания заключается в полной деградации личности и потере способности к самообслуживанию. Кроме того на фоне развивающейся деградации личности происходят множественные расстройства функционирования других жизненно важных органов и систем, приводящие к нарушения памяти, деградация мышления и понимания речи, дезориентация, нарушение когнитивных функций, двигательные расстройства, недержание мочи и кала, нервно-психические расстройства, галлюцинации [6, с. 92].
Согласно проведённым медицинским исследованиям, скорость развития этих патологий и осложнений в последние годы стремительно растёт [19, с. 311].
Нельзя дать точный прогноз, сколько будет жить человек с деменцией. Деменция разных видов, может протекать медленно и плавно, а может прогрессировать и привести к летальному исходу очень быстро. Многое зависит от возраста и стадии заболевания, индивидуальных особенностей организма, ухода и адекватной терапии.
Поскольку в большей мере на продолжительность жизни пациента влияет уход и занятия с пациентом необходимо обратиться к изучению тактических основы реализации сестринского ухода за гериатрическими пациентами с диагнозом «старческая (сенильная) деменция».

1.3 Тактические основы реализации сестринского ухода за гериатрическими пациентами с диагнозом «старческая (сенильная) деменция»

Каждый гериатрический пациент является объектом индивидуального подхода, т.к. соматические процессы его тесно связаны с изменениями психики, социальной средой, семейными отношениями.
Только знание этих условий позволяет оказывать эффективную медицинскую и социальную помощь. Поскольку многие пожилые люди требуют не столько лечения, сколько правильно организованного ухода за ними, значительно возрастает роль медицинской сестры, работающей с этим контингентом пациентов. От ее знаний, профессиональной компетенции, умелого применения деонтологических принципов и милосердия зависит состояние физического и психического здоровья пациента [1, с. 86].
При данном заболевании основной целью лечения — является устранение симптомов и замедление развития недуга. Очень часто у больного присутствуют сопутствующие болезни, провоцирующие ускоренное течение основного заболевания. К таким болезням относят: гипертония, атеросклероз, ожирение, сахарный диабет.
В стационаре лечение данных недугов входит в общий план сестринского процесса.
Уход за пациентом осуществляется на каждом из пяти этапов сестринской деятельности [4, с. 65]:
1 этап — сестринское обследование, которое включает сбор информации о здоровье пациента объективного и субъективного характера.
2 этап – определение проблем больного, формулировка сестринского диагноза. Проблемы могут быть существующими и потенциальными. Сестра определяет факторы, при которых они появляются и развиваются. Она также выявляет аспекты, которые пациент может противопоставить болезни. Проблем всегда несколько, поэтому определяются приоритеты [15, с. 102].
3 этап – определяются цели, планируется проведение мероприятий. Сестра определяет задачи ухода за больным, ожидаемые результаты, сроки, методы, способы, приемы помощи пациенту. Далее составляется письменное руководство-план, подробно перечисляющее специальные меры по уходу. Они заносятся в сестринскую историю болезни.
Планирование сестринской помощи включает [28]:
— организацию ухода, наблюдения;
— выполнение предписаний;
— подготовку к исследованиям и консультации специалистов.
Четвертый этап – реализация планируемых действий, то есть сестринское вмешательство. Есть три ее вида: независимая (по собственной инициативе), зависимая (выполнение предписаний врача), взаимозависимая (совместная деятельность с врачом).
Последний этап – оценка эффективности ухода. Его цель – оценка реакции больного на уход, анализ его качества и полученной помощи, подведение итогов [19, с.376].
Итак, медицинская сестра, проанализировав особенности течения, лечение, выявив настоящие и потенциальные проблемы, сможет обеспечить сестринский уход пациентов с деменцией.
Существующие в настоящее время стратегии терапевтического воздействия представлены следующими основными направлениями [14, с. 152]:
1) компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление нейротрансмиттерного дефицита;
2) протективная терапия — применение нейропротекторов и нейротрофических факторов; коррекция нарушений свободнорадикальных процессов, а также обмена кальция;
3) противовоспалительная терапия;
4) психофармакотерапия продуктивных психопатологических расстройств;
Помимо приема лекарственных средств, больному показана психологическая терапия. Медицинский персонал проводит с ним беседы, профилактического характера. Разрабатываются специальные упражнения для осуществления тренировок памяти, математических навыков и т. п.
Основными задачами медицинской сестры при уходе за больным являются [11, с. 97]:
-гигиена пациента;
-установка распорядка дня;
-обеспечение безопасности пациента;
-психологическая поддержка пациента и родственников;
-поддержание физической и умственной активности пациента.
На последней стадии болезни, пациент должен находиться под постоянным контролем, так как самостоятельно выполнять простейшие действия он не сможет. Кроме того, для поддержания его тела в жизнеспособном состоянии и жизненно важных функций организма, ему показаны физиотерапевтические процедуры.
На поздних этапах заболевания в задачи сестринского ухода входят [11, 99]:
-смена нательного и постельного белья;
-помощь в физиологических отправлениях;
-профилактика пролежней и других застойных явлений;
-кормление;
Описание отдельного клинического случая и особенностей реализации сестринского ухода представлены в приложении 1 исследования.
Если пациент находится в гериатрическом стационаре, следует создать ему щадящий режим, свободный доступ к нему родственников, атмосферу, побуждающую пациента проявлять волю к выздоровлению, интерес к жизни.
Кроме того, эффективное оказание гериатрической помощи должно осуществляться путем активного посещения людей старше 65-70 лет на дому.
Рекомендуется выделять «группы риска», т.е. пациентов, требующих особого внимания. К ним относят всех лиц в возрасте 70 лет и старше, пожилых людей, недавно потерявших близких, выписанных из больниц, недавно ушедших на пенсию.
Ухаживать за больными с деменцией – это постоянная физическая и психологическая поддержка. Уход при деменции дома представляет собой набор ряда возможных действий, представленных в виде буклета-памятки (приложение 2) [2, с. 13].
Деменция довольно серьезная патология, предугадать которую довольно тяжело, однако, есть возможность ее предотвратить. Для этого необходимо придерживаться следующих правил [3, с. 62]:
— необходимо придерживаться здорового питания (это предотвратит развитие атеросклероза сосудов головного мозга, являющегося одной из причин развития болезни);
— исключение или снижение времени проведения на предприятиях с токсичным производством;
— контроль артериального давления и поддержание его на уровне, не превышающем 130/90 уд/мин;
— исключение черепно-мозговых травм, инсультов, а в случае их наличия грамотные и своевременные реабилитационные мероприятия;
— стимулирование мозговой активности не реже 2–3 раз в неделю;
— физическая активность (занятие интересующими видами спорта);
— занятие выращиванием растений или цветов (дома либо на даче);
— путешествия (не реже 1 раза в год, причем это необязательно должны быть дорогостоящие туры заграницу, достаточно и путешествий в пределах своей страны — главное — это смена обстановки);
— по возможности изучать или закреплять имеющиеся знания иностранных языков.
Подводя итог первой главы исследования можно сказать, что старость — неизбежный этап развития организма, не являющийся патологическим состоянием, однако одной из страшных патологий в старости является старческая (сенильная) деменция, под которой понимается поражение головного мозга и характеризуется частичной или полной утратой интеллекта, когнитивных функций организма, а также памяти. Деменция – заболевание прогрессирующего типа, выделяют три ее стадии:
— легкая деменция, при которой понижается социальная активность, но полностью сохраняется способность к бытовому самообслуживанию;
— умеренная деменция, для нее характерна утрата навыков использования современной техники, больному сложно переносить длительное одиночество, но способность обслуживать себя не потеряна;
— тяжелая деменция, когда речь идет о полной социальной дезадаптации пожилого человека и неспособности к самообслуживанию.
К сожалению, на сегодняшний день не существует профилактических мер относительно излечения и развития старческой деменции так как, данный недуг неизлечим. Надлежащий уход за больным и регулярная адекватная медикаментозная поддержка помогают замедлить прогрессирование заболевания и заметно улучшают качество жизни таких больных. Продолжительность болезни колеблется от 7-9 месяцев до 10 и более лет.
Медицинская сестра должна хорошо усвоить положение о том, что старение не является патологическим процессом, но особенности организма пожилых людей требуют особого подхода к распознаванию и лечению их заболеваний, правильной организации медицинского ухода.
Прежде всего, необходимо учитывать свойственную людям пожилого и старческого возрастов множественность патологии (полиморбидность). В среднем у больных старших возрастных групп встречаются 5-7 болезней.
Сестринская деятельность в геронтологии основывается на грамотно организованном сестринском процессе, включающем в себя сестринское обследование пациента, определение его потребностей и проблем, планирование помощи, направленной на удовлетворение выявленных проблем, составление и выполнение плана сестринских вмешательств, оценка полученных результатов. Цель сестринской деятельности — предупредить, облегчить, свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента. Таким образом, основной задачей сестринского ухода за людьми пожилого и старческого возраста при деменции является поддержание самостоятельности пациентов в стационаре, а затем — в домашних условиях для предупреждения прогрессирования снижения способности к самообслуживанию, уменьшения их зависимости от окружающих.
Благодаря профессионализму медицинского персонала среднего звена, пожилые люди с таким заболеванием как деменция могут получать качественный уход, от которого в прямой зависимости зависит прогрессирование заболевания и продолжительность жизни пациента.

Глава 2. Разработка стандартной операционной процедуры (СОП) в рамках реализации сестринского ухода за пациентами при старческой деменции различной этиологии

2.1 Характеристика клинической базы

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр психического здоровья» (далее — ФГБНУ НЦПЗ) зарегистрировано 04.01.1996 по юридическому адресу 115522, город Москва, Каширское шоссе, 34. В своей деятельности ФГБНУ НЦПЗ руководствуется федеральными законами, приказами Министерства здравоохранения РФ, санитарными правилами и нормами, Уставом.
Согласно кодам ОКВЭД основным видом деятельности ФГБНУ НЦПЗ является: научные исследования и разработки в области естественных и технических наук прочие (72.19). Также ФГБНУ НЦПЗ работает еще по 5 направлениям: 58.14 Издание журналов и периодических изданий; 85.23 Подготовка кадров высшей квалификации; 86.10 Деятельность больничных организаций; 86.90.9 Деятельность в области медицины прочая, не включенная в другие группировки [24].
ФГБНУ НЦПЗ был организован на основе преобразования существовавшего с 1944 г. Института психиатрии Академии медицинских наук СССР (Постановление № 797 Совет Народных Комиссаров Союза ССР «Об учреждении Академии медицинских наук СССР») [25].
С 2018 года ФГБНУ НЦПЗ подведомственен Министерству науки и высшего образования Российской Федерации и в настоящее время является ведущим научным учреждением страны в области психического здоровья, работая по следующим направлениям [30]:
— сохранение и укрепление психического здоровья человека;
— разработка инновационных способов лечения психических заболеваний, открывающих пути профилактики и реабилитации;
— развитие клинической и биологической психиатрии на основе достижения фундаментальных наук;
— подготовка научных и медицинских кадров высшей квалификации в области психиатрии;
— изменение общественного сознания в отношении больных с психическими заболеваниями.
Структура ФГБНУ НЦПЗ линейно-функционального типа и представляет собой такую систему взаимодействия сотрудников, целью которой является осуществление управления и нормального функционирования организации, когда управление организации может осуществляться одним лицом – директором — Клюшник Татьяной Павловной, которая получает информацию о деятельности ФГБНУ НЦПЗ непосредственно от своих подчиненных, и принимает решения только о вопросах, которые касаются той части деятельности, за которую он несет ответственность.
В структуру ФГБНУ НЦПЗ входят Дирекция (Ученый совет, Специализированный совет по защите докторских и кандидатских диссертаций, Отдел по подготовке специалистов в области психиатрии (отдел ординатуры и аспирантуры), научные отделы, научные лаборатории, Клиника НЦПЗ, состоящая из 8 отделений, клинико-биохимической лаборатории, стоматологического кабинета, кабинета функциональной диагностики, научно-вспомогательные подразделения (музей истории НЦПЗ, Научная библиотека) и административно-хозяйственные подразделения (отдел кадров, бухгалтерия, канцелярия, планово-экономический отдел, Штаб гражданской обороны инженерно-техническая служба).
Научная и практическая деятельность Центра сосредоточена на наиболее актуальных исследованиях в области клинической, биологической и социальной психиатрии, ориентированных на совершенствование методов диагностики, лечения психических заболеваний и оказания помощи психически больным, повышение общего уровня психического здоровья населения.
В центре работают 2 академика РАН, 17 профессоров, 29 докторов медицинских наук, 10 докторов биологических наук, 39 кандидатов медицинских наук, 10 кандидатов психологических наук, 31 кандидат биологических наук, 2 кандидата технических наук, 3 кандидата экономических наук и 1 кандидат физико-математических наук.
Существующая с 1982 года при ФГБНУ НЦПЗ Клиника является ведущим лечебно-диагностическим психиатрическим учреждением Российской Федерации и клинической базой для проведения клинических и биологических исследований, осуществляемых в соответствии с тематическим планом Центра.
Клиника размещается в специально построенном по индивидуальному проекту здании, в котором созданы все условия для диагностики, лечения и реабилитации больных психиатрического профиля.
Лечебный процесс в Клинике осуществляется с непосредственным участием научных сотрудников Центра, под руководством которых осуществляется диагностика и определяется терапевтическая тактика ведения больных с различной психической патологией в рамках пограничных состояний, эндогенных психозов и аффективных расстройств, а также сосудисто-органических заболеваний головного мозга.
Имеются специализированные отделения для больных детско-подросткового, юношеского и позднего возраста, для острых психотических больных, а также отделения санаторного типа.
Каждое клиническое отделение имеет 3-х и 4-местные палаты, палату усиленного наблюдения за тяжелыми больными, а также блоки, состоящие из одно- и двухместных палат. В каждом отделении имеются телевизоры, музыкальные центры и бесплатные телефоны для пациентов.
В базе работников Клиники более 200 врачей и среднего медицинского персонала.
Клиника оснащена современной аппаратурой, включая компьютерный и ЯМР томографы. В диагностических и лечебных целях применяются последние достижения и методы современной медицинской науки.

2.2 Стандартная операционная процедура внутривенной инфузии и алгоритм извещения о нежелательном событии при ее выполнении

Внутривенная инфузия (вливание) — важный навык, которым обязана овладеть каждая медицинская сестра. Как и внутривенная инъекция, инфузия («капельница») является парентеральным способом введения лекарственных, а также питательных веществ в организм человека через кровеносное русло, но в большом объеме жидкости. При внутривенной инфузии растворы вводятся с помощью капельной системы [18, с. 11].
Внутривенное капельное введение лекарственных и питательных веществ проводится при наличии показаний у пациента, в частности при деменции парентеральное введение препаратов (пикамилон, актовегин) предполагается в острых, опасных для жизни ситуациях, при невозможности приема таблеток пациентом на поздней стадии заболевания, а также во время лечения в стационаре [27].
Внутривенное введение препарата обеспечивает ускоренную доставку активного вещества в зону поражения центральной нервной системы и гарантирует более длительный терапевтический эффект.
Медицинская сестра строго следует врачебному назначению в рамках следующих показаний и целей [16, с. 45]:
— восстановление объема циркулирующей крови (ОЦК);
— дезинтоксикация организма;
— нормализация водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия в организме;
— парентеральное питание.
Капельная система для инфузий устроена таким образом, что на одном конце ее находится игла воздуховода для прокалывания крышки флакона, на другом — канюля для соединения с инъекционной иглой. Чтобы ввести раствор в просвет вены, необходимо провести венепункцию (из латинского vena -вена, punctio — колоть). Наиболее легко пунктируются хорошо выраженные вены. Ближе всего к коже находятся вены [17, с. 9]:
— внутренней поверхности локтевых сгибов;
— предплечья;
— тыльной стороны кисти;
При прокалывании вены важно учитывать длительность процедуры и располагать иглу так, чтобы пациенту было максимально комфортно. Неоднократная внутривенная инфузия, введение большого объема жидкости могут служить показаниями к применению внутривенного катетера вместо иглы.
К внутривенной инфузии необходимо провести подготовку [20]:
— пациента, которому назначено вливание;
— медицинского работника, собирающегося проводить процедуру;
— рабочего пространства и оборудования.
Медицинская сестра устанавливает доверительные отношения с пациентом: представляется ему, сообщает о назначении врачом внутривенного вливания, убеждается в наличии полученного письменного согласия на проведение процедуры «внутривенная инфузия».
Пациенту медработник объясняет цель введения лекарственного вещества капельным методом, суть и ход процедуры.
Медицинская сестра должна поинтересоваться, принимал ли ранее пациент внутривенные вливания, как переносил, если «да», не было ли когда-либо аллергических реакций. Обо всем услышанном от пациента докладывается лечащему врачу.
Пациенту предлагается опорожнить мочевой пузырь перед процедурой, а затем принять удобное полусидячее или полулежачее положение на кушетке или кровати.
Инструментарий, медикаменты, расходные материалы и дезинфицирующие средства проверяются на наличие, а также актуальность сроков годности. Для проведения процедуры понадобятся:
— мыло для мытья рук;
— одноразовые полотенца;
— кожный антисептик для обработки рук;
— одноразовые нестерильные перчатки;
— одноразовые стерильные перчатки;
— манипуляционный столик;
— стерильный лоток;
— нестерильный лоток для отработанного материала;
— венозный жгут;
— одноразовая система для внутривенной инфузии;
— иглы инъекционные;
— при необходимости — внутривенный катетер и фиксирующий пластырь для него;
— ножницы или пинцет для открывания флаконов;
— пилка для вскрывания ампул;
— спиртовые салфетки или стерильные ватные шарики + антисептик для обработки ампул, флаконов и кожи пациента (спирт 70% или другой);
— марлевые стерильные салфетки;
— непрокалываемая емкость-контейнер для сбора колющих отходов класса Б;
— контейнеры для сбора отходов классов А и Б;
— дезинфектант или готовый дезинфекционный раствор;
— штатив (стойка) для системы внутривенного вливания;
— подушка для подкладывания под место венепункции;
— кровать или кушетка;
— фиксирующий бинт;
— необходимые растворы и лекарственные препараты по назначению врача.
Медицинская сестра моет руки гигиеническим способом, высушивает их одноразовым полотенцем. Чистыми руками надевает медицинскую маску, защитные очки, одноразовый полиэтиленовый или клеенчатый фартук. Кожу рук следует обработать кожным антисептиком. После того, как руки обсохнут, надеваются чистые перчатки и переходит к непосредственной подготовке к процедуре, в рамках которой необходимо выполнить ряд следующих действий:
Проверить флакон с раствором на актуальность срока годности, оценить цвет, прозрачность, убедиться в отсутствии осадка и внешних повреждений.
Пинцетом или ножницами вскрыть центральную часть металлической крышки флакона, затем обработать резиновую пробку флакона салфеткой с антисептиком.
При необходимости ввести раствор лекарственного вещества из ампулы или небольшого флакона во флакон с растворителем.
Ампулу или флакон с лекарственным веществом проверить на соответствие названию назначенного препарата, актуальность срока годности, прозрачность, отсутствие повреждений и осадка.
Приготовить шприц для введения лекарственного вещества в растворитель.
Обработать антисептической салфеткой крышку флакона или горлышко ампулы, вскрыть ампулу или проколоть иглой флакон, вскрыть, предварительно проверив, шприц, набрать препарат. Ввести препарат во флакон с растворителем.
Отработанную иглу поместить в непрокалываемый контейнер, отработанный шприц — в контейнер для отходов класса «Б».
Убедиться в актуальности срока годности, герметичности упаковки с системой, проверить ее содержимое.
Вскрыть упаковочный пакет, извлечь систему.
Снять колпачок с иглы воздуховода, ввести иглу в резиновую пробку флакона до упора.
Открыть заглушку, закрывающую отверстие воздуховода.
Закрыть винтовой зажим системы, перевернуть флакон вверх дном и установить его на штативе.
Пальцами с двух сторон аккуратно сдавить мягкую капельницу, заполнив ее раствором наполовину. Если капельное устройство жесткое, оно заполняется при открытии винтового зажима.
При наличии в капельном устройстве фильтра он должен быть полностью заполнен раствором, предназначенным для вливания.
Открыть винтовой зажим и медленно заполнить длинную трубку системы до полного вытеснения жидкости и появления капель раствора из инъекционной иглы, при использовании катетера — из соединительной канюли.
Убедиться в отсутствии пузырьков воздуха на всем протяжении системы.
Иглу сменить на стерильную, положить ее в стерильный лоток, а также положить асептические салфетки и стерильную сухую салфетку.
Приготовить 2 полоски узкого лейкопластыря длиной около 5 см для фиксации иглы системы.
У кровати или кушетки пациента установить штатив с капельной системой, а также манипуляционный столик со всем приготовленным оснащением.
По завершении всех выше обозначенных манипуляций медицинская сестра переходит непосредственно к проведению самой процедуры, так же четко следуя этапам выполнения:
Сменить перчатки на стерильные.
Убедиться в удобстве позы пациента.
Под место предполагаемой венепункции положить подушку для внутривенных инъекций.
Пропальпировать место предполагаемой венепункции, чтобы убедиться в отсутствии повреждений, гематом и инфильтратов. При наличии таковых сообщить об этом врачу и выбрать другой место венепункции.
Наложить венозный жгут на среднюю треть плеча через рубашку или пеленку таким образом, чтобы на лучевой артерии пальпировался пульс.
Попросить пациента сжать кисть в кулак и держать ее в этом положении.
Область локтевого сгиба обработать антисептическими салфетками (не менее 2-х) движениями от центра к периферии. Отработанные салфетки поместить в лоток для отработанного материала.
Снять колпачок с иглы, большим пальцем одной руки зафиксировать вену, натянув кожу. Другой рукой пунктировать вену иглой с подсоединенной к ней системой, держа иглу срезом вверх параллельно коже. При попадании иглы в вену появится ощущение попадания в пустоту. Иглу ввести в вену не более чем на 1/2 длины.
При появлении в канюле крови попросить пациента разжать кулак и расслабить руку. Одновременно снять или ослабить жгут.
Открыть винтовой зажим и отрегулировать скорость капельного вливания согласно назначению врача.
Зафиксировать иглу и трубку системы к коже пациента с помощью узкого лейкопластыря. Иглу прикрыть сухой стерильной салфеткой.
Снять перчатки и поместить их в контейнер для отходов класса «Б». Вымыть руки гигиеническим способом, высушить одноразовым полотенцем.
Вымыть руки с мылом гигиеническим способом, высушить их полотенцем, обработать кожным антисептиком. Когда руки высохнут, надеть перчатки.
Закрыть винтовой зажим, приложить асептическую салфетку к месту венепункции, извлечь иглу из вены наиболее безболезненно.
Иглу с подсоединенной системой положить в лоток с отработанным материалом.
Асептическую салфетку сменить на стерильную марлевую салфетку, на которую наложить фиксирующий бинт, как сухую давящую повязку.
Убедиться в отсутствии наружного кровотечения из места венепункции.
Использованную иглу поместить в непрокалываемый контейнер для колющих и режущих отходов класса «Б», систему и другие отработанные материалы, контактировавшие с кожей пациента, а также все перчатки — в контейнер для отходов класса «Б».
Пустой флакон и другие отработанные материалы, не контактировавшие с кожей пациента, помещаются в контейнер для отходов класса «А».
Лотки, использовавшиеся во время процедуры, подвергаются дезинфекции, предстерилизационной очистке и далее — стерилизации.
После окончания процедуры вымыть руки и обсушить их полотенцем.
Следует отметить, что при выполнении внутривенных капельных вливаний существует определенный риск возникновения таких осложнений, как:
— прокол стенок вены и подкожная гематома;
— подкожный инфильтрат (попадание растворов лекарственных веществ под кожу);
— флебит, тромбофлебит (раздражающее действие раствора, частые инъекции в область одной вены);
— отрыв тромба (венепункция в месте образования тромба);
— некроз мягких тканей (попадание под кожу лекарственных веществ, вызывающих ожог тканей);
— пирогенная реакция (использование неасептических растворов);
— обморок, коллапс (высокая скорость капельного введения раствора, инфузия натощак);
— аллергические реакции — крапивница, отек Квинке, анафилактический шок (разные причины);
— воздушная эмболия (введение пузырьков воздуха в вену);
— поломка иглы.
В каждом из перечисленных случаях медсестра должна сохраняя спокойствие оказать необходимую помощь пациенту, а для того, чтобы медперсонал проводил внутривенное капельное введение лекарственных средств правильно, рекомендуется описать требования, технику и алгоритм выполнения процедуры в СОП.
СОПы — это (стандартная операционная процедура), которая дает медработникам оформленные пошаговые инструкции, четкие алгоритмы выполнения, с учетом нормативной базы, специфики должности, требованй к оформлению [26].
Обобщая изложенные особенности, предлагаем образец стандартной операционной процедуры «Внутривенное введение лекарственных средств» для введения определенного объема лекарственных средств в кровоток пациента, с целью восстановления состава внеклеточной и внутриклеточной жидкостей, а так же алгоритм действий при нежелательном событии при ее выполнении (приложение 3).
Таким образом, обобщая материалы можно сказать, что внутривенная инфузия — достаточно серьезная процедура. Обязательное знание алгоритма процедуры, правил асептики и антисптики, нормативной базы, а главное — наличие достаточной практики помогут медицинской сестре овладеть этим важным и ответственным навыком.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Подводя итог проведенного исследования необходимо отметить, что старческая деменция – это психическое расстройство, которое развивается у людей с возрастом. Для нее характерно выраженное и быстрое старение головного мозга. К сожалению, на сегодняшний день не существует профилактических мер относительно излечения и развития старческой деменции так как, данный недуг неизлечим.
Надлежащий уход за больным и регулярная адекватная медикаментозная поддержка помогают замедлить прогрессирование заболевания и заметно улучшают качество жизни таких больных.
Для правильной организации гериатрического ухода необходимо знание многих особенностей поведения пожилых и старых людей, у которых возрастные изменения функций тесно переплетаются с симптомами болезни.
Общение с пожилым человеком требует особого такта и терпения. Давая рекомендации, приходится учитывать множество факторов: привязанность гериатрических пациентов к «льготным спискам», ориентацию на «малобюджетные» способы лечения, а также и то, что они забывают вовремя принимать лекарства, путают препараты между собой.
Благодаря профессионализму медицинского персонала среднего звена, пожилые люди с таким заболеванием как деменция могут получать качественный уход, от которого в прямой зависимости зависит прогрессирование заболевания и продолжительность жизни пациента.
Цель сестринской деятельности — предупредить, облегчить, свести к минимуму проблемы (трудности), возникающие у пациента.
Основной задачей сестринского ухода за людьми пожилого и старческого возраста при деменции является поддержание самостоятельности пациентов в стационаре, а затем — в домашних условиях для предупреждения прогрессирования снижения способности к самообслуживанию, уменьшения их зависимости от окружающих.
Деменция – заболевание прогрессирующего типа, выделяют три ее стадии:
— легкая деменция, при которой понижается социальная активность, но полностью сохраняется способность к бытовому самообслуживанию;
— умеренная деменция, для нее характерна утрата навыков использования современной техники, больному сложно переносить длительное одиночество, но способность обслуживать себя не потеряна;
— тяжелая деменция, когда речь идет о полной социальной дезадаптации пожилого человека и неспособности к самообслуживанию.
В острых, опасных для жизни ситуациях, при невозможности приема таблеток пациентом на поздней стадии заболевания в рамках оказания сестринской помощи предполагается внутривенное капельное введение лекарственных и питательных веществ, так как внутривенная инфузия обеспечивает ускоренную доставку активного вещества в зону поражения центральной нервной системы и гарантирует более длительный терапевтический эффект.
Поскольку внутривенная инфузия (вливание) — важный навык, которым обязана овладеть каждая медицинская сестра в практической части выпускной квалификационной работы нами были изучены требования к выполнению данной процедуры, возможные осложнения и разработан образец стандартной операционной процедуры «Внутривенное введение лекарственных средств» для введения определенного объема лекарственных средств в кровоток пациента, с целью восстановления состава внеклеточной и внутриклеточной жидкостей, а так же алгоритм действий при нежелательном событии при ее выполнении.
Обязательное знание алгоритма процедуры, правил асептики и антисптики, нормативной базы, а главное — наличие достаточной практики помогут медицинской сестре овладеть этим важным и ответственным навыком.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Алексенко, Е.Ю. Сестринское дело в гериатрии: учеб. пособие для студентов факультета высшего сестринского образования / Е.Ю.Алексенко, Т.В. Малова. – Чита: ИЦЦ ЧГМА, 2018. – 141 с.
2. Альшанская, М.В. Социальные и психологические проблемы людей, осуществляющих уход за родственниками, больными деменцией / М.В. Альшанская, А.С. Макушина // Омский психиатрический журнал. –2019. – № 1 (19). – С. 13-15.
3. Берченко, Л.В. Психолого-педагогическая работа по профилактике деменции у пожилых людей в условиях ТЦСОН / Л.В. Берченко, // Современное образование Витебщины. – 2019. – № 1 (23). – С. 60-65.
4. Борисов, Ю.Ю. Курс лекций по сестринскому делу в гериатрии: учеб. пособие. / Ю.Ю. Борисов. – Краснодар: МАУ ВПО «Краснодарский муниципальный медицинский институт высшего сестринского образования, 2016. – 116 с.
5. Бредихина, В.В. Деменция — современная проблема человечества / В.В. Бредихина // Вселенная мозга. – 2019. – № 2 (2). – С. 7-9.
6. Воробьева, С.А., Михайлова А.В. Деменция среди пожилых граждан как социальная проблема современного общества / Повышение качества профессиональной подготовки специалистов социальной и образовательной сфер Сборник научных статей. Витебский государственный университет им. П.М. Машерова; научный редактор А.П. Орлова; ответственный за выпуск С.А. Моторов. Витебск, 2019. – С. 89-93.
7. Гашпер, Ч. Жизнь Пожилых людей: освещение, циркадные ритмы и деменция II // Светотехника. – 2019. – № 3. – С. 6-10.
8. Грицук, С.Ф. Нейровизуализационные характеристики когнитивных нарушений (деменция, болезнь альцгеймера (ad) в терапевтической клинике / Боткинские чтения Всероссийский терапевтический конгресс с международным участием, 2019. – С. 67-68.
9. Ишунина, Т.А. Компенсаторные возможности нейронов различных структур головного мозга при старении и деменциях // Морфология. – 2019. – № 2. – С. 137-138.
10. Козлов, В.И. Анатомия человека: учеб. пособие. – М.: Практическая медицина, 2015. — 364 c.
11. Кононова, С.К., Давыдова Т.К. Биоэтические проблемы оказания медицинской помощи пациентам с деменцией // Якутский медицинский журнал. – 2019. – № 2 (66). – С. 97-99.
12. Михайлова, Н.М. Деменции позднего возраста: смертность и сроки дожития // Психиатрия. – 2019. – № 2 (82). – С. 54-67.
13. Моисеев, В.С. Внутренние болезни. – М.: Медицина, 2017. – 432 с.
14. Морозов, А.И. Практическая профилактика и лечение деменции / Антология российской психотерапии и психологии Материалы научно-практических конгрессов Общероссийской профессиональной психотерапевтической лиги и Национальной саморегулируемой организации «Союз психотерапевтов и психологов». Общероссийская профессиональная психотерапевтическая лига; Национальная саморегулируемая организация «Союз психотерапевтов и психологов», 2019. – С. 152-a.
15. Мухина, С.А., Тарновская И.И. Практическое руководство к предмету «Основы сестринского дела». – М.: Родник, 2016. – 352 с.
16. Осмоловский, А.Н. Инфузионная терапия: учеб. пособие / Осмоловский А.Н. – Витебск: ВГМУ, 2015. – 106 с.
17. Петрова, В. Б. Парентеральное введение лекарственных веществ. внутривенная капельная инфузия. Взятие венозной крови. Постинъекционные осложнения. Часть 2. Учебно-методическое пособие / В.Б. Петрова, А. И. Петрова, Е. С. Лаптева. – СПб.: СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2015. – 44 с.
18. Прасмыцкий, О. Т. Инфузионная терапия : учеб.-метод. пособие / О. Т. Прасмыцкий, Р. Е. Ржеутская. – Минск : БГМУ, 2016. – 64 с.
19. Руководство по геронтологии и гериатрии: / под ред. В.Н. Ярыгиной, А.С. Мелентьевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 896 с.
20. Алгоритм СОПов по физиотерапии: что содержит и кем составляется: https://www.dirklinik.ru/article/408-algoritm-sopov-po-fizioterapii-chto-soderjit-i-kem-sostavlyaetsya (Дата обращения 20.05. 2020)
21. Горшунин, Г., Строганова М. Старческое слабоумие: как помочь близкому и самому не сойти с ума https://www.pravmir.ru/starcheskoe-slaboumie-demencija/ (Дата обращения 20.04. 2020)
22. Деменция: симптомы у пожилых, лечение http://деменция.рус/ (Дата обращения 20.04. 2020)
23. Здравоохранение в России: статистический сборник URL: http://www.gks.ru/free_doc/doc_2017/zdrav17.pdf (дата обращения: 22.04.2020).
24. Информационная карточка организации ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» https://zachestnyibiznes.ru/company/ul/1027700161147_7724011923_FGBNU-NCPZ (Дата обращения 20.05. 2020)
25. Информация о центре ФГБНУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ» http://med-ins.ru/nashi-kliniki/fgbnu-nauchnyiy-tsentr-psihicheskogo-zdorovya.html (Дата обращения 20.05. 2020)
26. Как разработать и внедрить СОПы для медсестер https://zdrav36.ru/files/kak-razrabotat-i-vnedrit-sopy.pdf (Дата обращения 20.05. 2020)
27. Лекарства от деменции http://деменция.рус/lekarstva-ot-dementsii/page/2(Дата обращения 20.05. 2020)
28. Особенности сестринского процесса при старческой деменции https://nerv.guru/zabolevaniya/demenciya/sestrinskij-process.html (Дата обращения 20.04. 2020)
29. Официальный сайт Министерства здравоохранения Российской Федерации https://www.rosminzdrav.ru/ru (Дата обращения 24.04. 2020)
30. Официальный сайт ФГБНУ «Научный центр психического здоровья» http://ncpz.ru/l (Дата обращения 20.04. 2020)
31. Сенильная деменция — описание заболевания https://demenciya.ru/demenciya/vidy-i-osobennosti-senilnoj-dementsii/ (Дата обращения 20.04. 2020)
32. Сенильная деменция: как помочь самым близким справиться https://dom-prestarelyh.ru/blog/senilnaya-dementsiya/ (Дата обращения 20.04. 2020)
33. Сколько может прожить лежачий больной с деменцией https://yandex.ru/health/turbo/articles?id=5137&text=деменция+неизлечима&ids=5137&utm_source=yandex&utm_medium=search&utm_campaign=yandex-searchster&utm_content=article&saas_webreqid=1588248363514369-286954391466545398400325-production-app-host-man-web-yp-173 (Дата обращения 20.04. 2020)
34. Статистический сборник 2018 год / Социально-значимые заболевания населения России в 2018 году https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god (Дата обращения 24.04. 2020)