Оценка влияния СМК на безопасность полётов в ПАО. Часть 2.

Страницы:   1   2   3

---

Выводы по первой главе

 

1. Дана характеристика аэропорта «Кольцово» и проанализирована структура аэропорта «Кольцово». Отображена статистика аэропорта «Кольцово» по пассажиро- и грузопотоку за 2000-2015 годы.
2. Проведен анализ системы менеджмента качества в общей системе менеджмента аэропорта «Кольцово».
3. Отмечена положительная динамика в развитии системы менеджмента качества, уделено внимание проблемам в развитии системы управления безопасностью полетов (СУБП). Также перечислены эти проблемы.

 

2 ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ БП ЗА СЧЕТ ЭФФЕКТИВНЫХ ИНСТРУМЕНТОВ СМК В АЭРОПОРТУ «КОЛЬЦОВО»

2.1 Принципы безопасности полетов и анализ причинности происшествий

 

Устранение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов остается конечной целью человеческой деятельности в области авиации, но тем не менее признается, что авиационные системы не могут быть полностью свободны от опасных факторов и связанных с ними рисков. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия эксплуатационных ошибок и их последствий.

Эффективность мер обеспечения качества в достижении необходимой стандартизации систем в рамках конкретной данной организации для снижения риска происшествий признается международным авиационным сообществом. Третье издание ИКАО руководства по управлению безопасности 2013 г. в качестве положительной практики обращает внимание на интеграцию систем менеджмента качеством (СМК) и систем управления безопасностью полета (СУБП). При этом отмечается, что эффективность обеспечения безопасности полетов подвержена влиянию внутренних и международных нормативов, а также культурных особенностей. Поэтому факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки должны находиться под разумным контролем такой открытой и динамичной системой, какой является гражданская авиация, обеспечивая необходимый баланс между производством новых воздушных судов и требованием защиты пассажиров и имущества [Руководство по управлению безопасностью полетов (РУБП) / ИКАО Doc 9859 AN/474/ издание третье-2013, глава 2. С. 1-20.].

Модель «швейцарского сыра», разработанная профессором Джеймсом Ризоном, наглядно показывает, что авиационные происшествия предполагают последовательные нарушения многоуровневой системы защиты. Эти нарушения вызываются рядом содействующих факторов, таких как отказы оборудования или ошибки при эксплуатации. Поскольку модель «швейцарского сыра» исходит из того, что такие сложные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Нарушение в системе защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств обеспечения безопасности полетов. В моделе Ризона все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.

Активные отказы – это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к тяжелым последствиям.

Скрытые условия – это условия, которые существовали в авиационной системе задолго до наступления аварийных случаев. Скрытые условия могут не проявлять себя в течение длительного времени. Первоначально они не воспринимаются как опасные, но это становится очевидным после того, как нарушены средства защиты системы. Скрытые условия в авиационной системе включают обстоятельства, создаваемые отсутствием культуры обеспечения безопасности; кроме того, их причиной могут также стать плохое оборудование или процедуры; конфликтные организационные цели; недостатки в организационных системах и неправильные решения руководства. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц.

Изображенная на рисунке 1 модель «швейцарского сыра» помогает понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы. Модель показывает, что в авиационной системе заложены различные средства защиты от отклонений в действиях или решениях человека на всех уровнях системы. Тем не менее, несмотря на то, что эти средства обеспечивают защиту от факторов риска для безопасности полетов, нарушения, которые преодолевают все защитные барьеры, могут привести к катастрофическим последствиям. Кроме того, модель Ризона позволяет понять, что в течение всего периода до наступления авиационного происшествия скрытые условия присутствуют в авиационной системе и могут быть приведены в действие местными факторами.

 

Лежащее в основе модели Ризона понятие происшествия по организационным причинам можно лучше всего понять, применив модульный подход, состоящий из пяти структурных элементов, и отображенный на рисунке 2. Верхний структурный элемент представлен организационными процессами. Это такие виды деятельности, которые любая организация контролирует непосредственно в разумных пределах. Типичные примеры – выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т. д. Несомненно, что двумя основополагающими организационными процессами в части обеспечения безопасности полетов являются распределение ресурсов и обмен информацией. Сбои или недостатки в этих организационных процессах порождают предпосылки к срывам по двум направлениям.

 

Одно направление – это путь скрытых условий. Примеры скрытых условий могут включать: недостатки в конструкции оборудования, недоработанные/неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала. В общем, скрытые условия можно подразделить на две большие группы. Одна группа – это недостаточно эффективное выявление опасных факторов и управление факторами риска для безопасности полетов, в результате чего факторы риска для безопасности полетов, связанные с опасными факторами, не берутся под контроль, а свободно блуждают в системе и, в конечном счете, приводятся в активное состояние эксплуатационными факторами.

Вторая группа известна как нормализация отклонений – понятие, которое, говоря простыми словами, указывает на эксплуатационный контекст, в котором исключение становится правилом. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности. Как следствие нехватки ресурсов, эксплуатационному персоналу, который непосредственно отвечает за фактическое осуществление производственной деятельности, для успешного выполнения такой деятельности остается только прибегать к различным ухищрениям, что приводит к постоянным нарушениям правил и процедур.

Так называемый организационный фактор влечет за собой оценку влияния культуры безопасности полетов [Книвель, А.Н. Государство, авиаиндустрия и безопасность полетов // Авиасоз. 2013. №2. С. 34-35.]. Перспективный подход к происшествиям по организационным причинам направлен на выявление и уменьшение последствий скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. Понимание компонентов культуры и взаимодействия между ними составляют основу ее оценки для управления безопасностью полетов. Наиболее влиятельными компонентами культуры являются организационная, профессиональная и национальная компоненты. Варианты смешения компонентов культуры могут значительно отличаться друг от друга в разных организациях, негативно влияя на представление данных об опасных факторах, совместный анализ глубинных причин этих явлений и достижение приемлемого уровня уменьшения рисков. Постоянное повышение эффективности обеспечения безопасности возможно в том случае, если безопасность станет одной из главных ценностей в системе координат организации, приоритетом на национальном и отраслевом уровне [2].

Безопасность все в большей степени рассматривается как результат управления некоторыми организационными процессами, имеющими своей целью держать под контролем факторы риска для БП [3].

Наличие единых принципов, измеримых целей, требований отличает подходы реализации СМК, где наработаны соответствующие механизмы и инструменты оценки результативности процессов. Поэтому дополнение жизненного цикла ВС процессами, связанными с образованием и обеспечением культуры безопасности, позволяет предложить универсальный механизм оценки культуры безопасности организации – поставщика авиационного обслуживания с позиций процессного подхода, когда процессы управления безопасностью, локализованные в рамках СУБП, рассматриваются в единой сети процессов управления качеством услуг авиаперевозок в рамках авиатранспортной системы. При этом, учитывая универсальный характер требований стандартов серии ИСО 9000 и процесс постоянного обновления версий стандартов, рассмотренный механизм позволяет согласовать процессы удовлетворения потребностей в авиаперевозках, определяемого качеством услуг авиаперевозок с процессами обеспечения безопасности полетов, тем самым реализуется рискориентированный подход к обеспечению безопасной эксплуатации опасных производственных объектов [Гражданкин, А.И. Мнимый конфликт промышленной безопасности и технологической модернизации в российской нефтегазопереработке / А.И. Гражданкин, А.С. Печеркин, В.И. Сидоров // Безопасность труда в промышленности. 2012. № 7. С. 85-92.].

Аэропорт «Кольцово» как и любая авиационная организация должна иметь многоуровневую систему управления, включающую многочисленные подсистемы, чья деятельность направляется через определенную выстроенную систему управления:

1. a) система менеджмента качества (СМК);
2. b) система управления безопасностью полетов (СУБП);
3. c) система управления авиационной безопасностью (SEMS);
4. d) система экологического менеджмента (EMS);
5. e) система охраны труда и управления безопасностью полетов (OHSMS);
6. f) система управления финансовыми ресурсами (FMS);
7. g) система управления документооборотом (DMS).

 

2.2 Интеграция СУБП и СМК как единый процесс

 

Поставщики обслуживания воздушного движения обычно внедряют управленческие системы в масштабах всей организации. Эффективность обеспечения безопасности полетов в организации зависит от эффективности интеграции этих систем для обеспечения поставок продукции и предоставления услуг. В контексте СУБП, важнейшим аспектом интеграции является интеграция с системой менеджмента качества (СМК) поставщика обслуживания. СМК обычно определяется как организационная структура и связанные с ней ответственность, ресурсы, процессы и процедуры, необходимые для создания и реализации системы постоянного обеспечения качества и совершенствования деятельности по предоставлению продукции или услуг.

Наличие СМК является действующим нормативным требованием в авиационной деятельности для большинства поставщиков обслуживания, включая аттестацию производственной деятельности (Приложение 8, Doc 9859), организации технического обслуживания (Приложение 6, часть I, Doc 9859) и поставщиков метеорологических и аэронавигационных данных (Приложения 3 и 15, соответственно, Doc 9859).

СМК и СУБП взаимно дополняют друг друга. Акцент в деятельности СМК направлен на соблюдение предписанных нормативных положений и требований, чтобы соответствовать ожиданиям потребителей и договорным обязательствам, тогда как целью СУБП является гарантия эффективности обеспечения безопасности полетов. Целями СУБП являются выявление опасных факторов, связанных с безопасностью полетов, оценка соответствующих рисков и внедрение эффективных средств контроля, в то время как СМК призвана обеспечивать предоставление продукции и услуг, соответствующих установленным требованиям. Тем не менее и СУБП, и СМК:

1. подлежат планированию и управлению;
2. зависят от мониторинга и измерений показателей эффективности;
3. охватывают все функции организации, связанные с предоставлением авиационной продукции иуслуг;
4. нацелены на постоянное совершенствование.

В СУБП и СМК используются аналогичные процессы управления факторами риска и обеспечения безопасности полетов. Цель СУБП состоит в том, чтобы выявлять опасные факторы для безопасности полетов, которым организация должна противостоять, и контролировать соответствующие факторы риска. СУБП направлена на то, чтобы управлять факторами риска для безопасности полетов и измерять показатели эффективности обеспечения безопасности полетов во время предоставления продукции и услуг. Процессы управления факторами риска для безопасности полетов устраняют опасные факторы или предоставляют эффективные средства контроля в целях уменьшения факторов риска путем поддержания надлежащего баланса при распределении ресурсов между производственной деятельностью и защитными системами, чтобы соответствовать требованиям эффективности обеспечения безопасности полетов.

СМК обеспечивает последовательность в предоставлении продукции и услуг, соответствующих стандартам эффективности и ожиданиям потребителей. СМК также обладает независимой функцией обеспечения эффективности путем использования обратной связи, чтобы обеспечить предоставление продукции и услуг, которые «соответствуют назначению» и свободны от дефектов и ошибок. Функция обеспечения качества выявляет неэффективные процессы и процедуры, которые необходимо модифицировать для повышения их эффективности.

Кроме того, СУБП и СМК используют схожие инструменты. Сотрудники по обеспечению безопасности полетов и качества в основном преследуют одинаковые цели, т. е. предоставление безопасной и надежной продукции и услуг потребителям. Сотрудники по обеспечению безопасности полетов и качества изучают различные методы анализа, включая анализ первопричин и статистический анализ тенденций.

Установив взаимодополняющую связь между СУБП и СМК, можно определить синергетическое взаимодействие между двумя системами, а именно:

1. СУБП дополняется процессами СМК, такими как проверки, инспекции, расследования, анализ первопричин, разработка процессов, статистический анализ и превентивные меры;
2. с помощью СМК можно заранее определить вопросы безопасности полетов, существующие несмотря на соблюдение организацией стандартов и технических параметров;
3. принципы, политика и практика соблюдения качества связаны с целями управления безопасностью полетов.

Взаимосвязь между СУБП и СМК определяет взаимодополняющий вклад каждой системы в дело достижения задач организации по обеспечению безопасности полетов и качества. Обобщенное сравнение двух систем приводится в таблице 2.1.

Таблица 2.1 – Обобщенное сравнение СМК и СУБП [РУБП]

 

2.3 Повышение показателей БП за счет внедрения предложений в СМК аэропорта «Кольцово»

 

В рамках выпускной квалификационной работы автором разработана классификация опасных производственных отклонений, влияющих на обеспечение БП. После проведения углубленного анализа разработанной классификации стало возможным определение направления качественной оценки БП – выявление потенциально опасных групп неблагоприятных факторов для системы обеспечения полетов, причин их возникновения и возможных последствий.

Авиационные события и производственные происшествия, связанные с недостатками в деятельности служб наземного обеспечения полетов обусловлены следующими 8 группами причин: отказы и аварии наземной техники и оборудования (42% от общего количества причин); нарушение технологических и операционных инструкций, регламентов, наставлений (24%); нарушение инструкции организации движения автотранспорта и средств механизации на аэродроме (12%); отсутствие или неудовлетворительное руководство работами, недостаточный контроль за подчиненными специалистами (8%); нарушение правил подъезда(отъезда) от воздушных судов (ВС), несоблюдение схем расстановки спецавтотранспорта у ВС (5%); недостаточность знаний/опыта, профподготовки (3%); нарушение трудовой дисциплины (2%); прочие нарушения (4%).

Методической основой деятельности по предотвращению авиационных событий и производственных происшествий является систематический контроль качества функционирования и взаимодействия наземных служб аэропорта с учетом непрерывности протекания технологических процессов и многофакторности влияния на анализируемое событие.

При решении проблемы обеспечения БП большое значение имеет вопрос об определении взаимовлияния причин, которые приводят к негативным авиационным событиям. Взаимовлияние и взаимосвязь причин отображены на рисунке 3. Исследования в этом направлении помогли ответить на вопрос, существует ли один или группа причин, которые определяют качество работ наземных служб аэропорта, а также установить взаимосвязь качества работ наземных служб аэропорта с обеспечением БП.

 

Предлагаемая в данной работе базовая модель интеграции системы менеджмента качества (СМК) аэропорта, позволит усилить синергетический эффект согласованности действий внутри предприятия по контролю причин риска, включающего в себя три основных элемента: выявление опасных причин, оценку риска и уменьшение риска. Такой контроль предусматривает проведение анализа, устранение или снижение до приемлемого уровня тех опасных факторов, которые угрожают жизнеспособности аэропорта. Предлагаемая модель позволит также минимизировать функциональную разобщенность наземных служб и повысить корпоративную культуру, в которой качество и безопасность рассматриваются как равнозначные базисные ценности.

Анализ гармонизации требований «Руководства по управлению безопасностью полетов» ИКАО и международного стандарта ISO 9001:2015, описанные организационно-методические положения по построению СУБП и СМК, определили возможности интеграции этих двух систем по следующим трем аспектам: организационно-структурная составляющая модели интеграции СМК (модуль 1); процессная составляющая модели интеграции СМК (модуль 2); функциональная составляющая модели интеграции СМК (модуль 3).

Модуль 1, отображенная на рисунке 4, содержит стандарты организации, описывающие: сбалансированное распределение обязанностей и ответственности между службами наземного обеспечения полетов; перераспределение информационных потоков в организационной структуре, позволяющих быстро и адекватно реагировать на изменение производственного процесса обеспечения полетов и координировать действия операторов наземных служб аэропорта; корпоративное отношение к проблеме БП через культуру безопасности, состоящую из убеждений, практики и отношения персонала к вопросам обеспечения БП.

 

Модуль 2, показанный на рисунке 5, содержит стандарты организации по построению, изложению, содержанию карт процессов, включенных в модель интеграции СМК аэропорта. Критериями результативности каждого процесса модели являются показатели по безопасности, регулярности полетов и качеству. Такой объемный показатель позволяет вести мониторинг, анализ и улучшение процесса, которое необходимо для обеспечения заданного уровня качества и БП.

 

Управления риском угроз безопасности полетов в целом основывается на фактическом материале в том смысле, что для выявления источников опасности необходимо провести анализ данных. С помощью элементов методики оценки риска устанавливаются приоритеты, чтобы смягчить потенциальные последствия существующих опасных причин. Затем разрабатываются и реализуются с четким распределением сфер ответственности соответствующие стратегии, призванные уменьшить или ликвидировать указанные причины. Ситуация подвергается переоценке на постоянной основе, и по мере необходимости принимаются дополнительные меры. Для замкнутого цикла управления риском также требуется обратная связь, позволяющая оценить эффективность реализации принятых решений.

Модуль 3, показанный на рисунке 6, содержит методику трехуровневого управления несоответствующей услугой, позволяющей отслеживать причины, влияющие на качество работ наземных служб; методику двухуровневого управления корректирующими и предупреждающими действиями, позволяющей повысить результативность и эффективность предпринимаемых мероприятий; методику проведения комплексных аудитов, ориентированных на перспективу, т.е. на предупреждение событий, которые вследствие обнаруженных несоответствий могут неблагоприятным образом сказаться на деятельности служб обеспечения полетов и аэропорта в целом. Задача комплексного аудита, добавляющего ценность, — увидеть и оценить риски, возможные слабые стороны в функционировании процесса, выявить имеющийся потенциал с тем, чтобы дать рекомендации, направленные на улучшение деятельности. Добавить ценность результатам планирования комплексных аудитов можно путем использования элементов управления рисками.

 

Инцидент, произошедший 21 декабря 2016 года, в ходе которого ВС Boeing 767 при разбеге в аэропорту «Кольцово» прервал взлёт по причине неисправности двигателя и при экстренной остановке выкатился за пределы ВПП на 60 метров, мог быть куда более трагичным, если бы он произошел на сутки позже.

Не поддержание должного коэффициента сцепления ВПП обусловлено следующими группами причин: отказы и аварии наземной техники и оборудования (42% от общего количества причин); нарушение технологических и операционных инструкций, регламентов, наставлений (24%); нарушение инструкции организации движения автотранспорта и средств механизации на аэродроме (12%).

Согласно сводкам погоды на 16-00 по единому времени 21 декабря 2016 года, на территории аэродрома наблюдался слабый снег, но даже при условии слабого снега ВПП не была приведена в должное состояние.

Во-первых, на тот момент в рабочем состоянии находились всего две снегоуборочные машины, что недостаточно для эффективного выполнения поставленной задачи.

Во-вторых, в компании отсутствует технология уборки ВПП при экстремальных погодных условиях (слабый снег не относится к таковым). Данная ошибка относится к организационному фактору возникновения авиационных происшествий.

Средства защиты в авиации могут быть подразделены на три большие категории: техника, подготовка персонала и нормативные положения. Большинство методов (если не все) уменьшения факторов риска для безопасности полетов, вызванных последствиями опасных факторов, основаны на усилении существующих средств защиты или разработке новых средств. В конкретном случае, необходимо усовершенствовать нормативные положения, а именно, СМК аэропорта должна разработать технологию уборки ВПП при экстремальных погодных условиях.

Техника аэропорта должна быть на соответствующем, способном поддержать высокий уровень безопасности полетов, уровне. Предлагается закупка новой авиационной техники для обслуживания ВПП в осенне-зимний период.

Подготовку к зимнему содержанию летного поля следует начинать заблаговременно. При подготовке аэродрома к зимней эксплуатации необходимо:

• разработать план зимнего содержания аэродрома;
• своевременно закончить все виды ремонтов искусственных покрытий, грунтовых элементов и водосточно-дренажных сооружений аэродрома;
• восстановить маркировку аэродромных покрытий и переносных маркировочных знаков для ВПП;
• установить ориентиры для обозначения места расположения посадочных огней, смотровых колодцев подземных коммуникаций и т.д.;
• провести ремонт и подготовку зимних аэродромных машин, тракторов и прицепных механизмов к работе в зимних условиях;
• заготовить в необходимом количестве антигололедные реагенты и пополнить запасы строительных материалов и конструкций для выполнения непредвиденных ремонтов;
• укомплектовать штаты аэродромно-технической службы и автобазы водителями и рабочими.

Как правило, основные применяемые для зимнего содержания аэродромов средства механизации подразделяются на три группы:

1 группа — плужно-щеточные снегоочистители;

2 группа — роторные снегоочистители, снегопогрузчики, автогрейдеры, бульдозеры, плужные снегоочистители;

3 группа — тепловые машины, механизмы и машины для разбрасывания (розлива) антигололедные реагентов.

Рассчитаем план по очистке ВПП от снега.

Для поддержания аэродрома в постоянной готовности, подготовка элементов аэродрома, относящихся к первой очереди, должна быть начата методом патрулирования с начала снегопада и закончена не позже 1-2 часов после его прекращения.

---

Страницы:   1   2   3