Показатели электрокардиографии и холтеровского мониторирования ЭКГ у молодых пациентов с нейроциркуляторной астенией. Часть 2

Страницы: 1 2

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 

2.1 теоретические методы.

Теоретический этап данного исследования основан на поиске литературных источников, таких как научные статьи на русском и английском языках, клинических рекомендаций, учебников и учебных пособий, и по найденной литературе изучение степени изученности темы выпускной квалифицированной работы так в отечественной, как и в зарубежной литературе.

 

2.2 Статистические методы.

Статистическая обработка материала осуществлялась с помощью программы MS Excel. Из общего массива данных проведен отбор наиболее информативных показателей. Средние выборочные значения представлены в виде среднее ± стандартное отклонение среднего.

 

2.3 Характеристика больных.

Обследование проводилось в амбулаторных условиях в медицинском центре ДиаМед г. Владивостока, обследованы лица с диагнозом НЦА. Исследование проводилось в период с сентября 2021 по апрель 2022 г. Материал работы основывается на обследовании 35 больных НЦА: из них мужчин ‒ 25, женщин ‒ 10. Средний возраст составил 30,2 ± 10,2 лет.

Обследование пациентов проводилось по стандартному протоколу, включающий опрос (жалобы, анамнез), осмотр – телосложение, аускультация (тонов, шумов сердца), ЧСС, измерение АД (по левой руке по методу Короткова).

На момент обращения 97% больных предъявляли жалобы различного характера, однако у 3% больных субъективные ощущения отсутствовали. При детализации жалоб согласно полученным данным, представленным на таблице 3, было выявлено, что наиболее часто больные отмечали повышенную утомляемость (89%), сердцебиение (71%) и раздражительность (51%), и несколько реже — боль в области сердца (9%).

Таблица 4. Характеристика предъявляемых жалоб у больных НЦА, принявших участие в исследовании.

 

Использовались инструментальные методы обследования:

1. Стандартная ЭКГ и ЭКГ на вдохе
2. Проба Руфье (для определения толерантности к физической нагрузке)
3. Мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Электрокардиография и проба Руфье проводились на аппарате электрокардиографа «Heart Mirror 3 IKO, Innomed» (Венгрия), который представлен на рис. 2.2.

Проба Руфье – оценка работоспособности сердца к восстановлению после физической нагрузки и оценка работоспособности при физической нагрузке.

Рисунок 2.1 – электрокардиограф Heart Mirror 3 IKO, Innomed.

Мониторирование по Холтеру проведено на комплексе ХМ-ЭКГ «Союз-«ДМС», МЭКГ–HC-02с (Россия).

Рисунок 2.2 – кардиорегистратор МЭКГ–HC-02с, ДМС с подключенными к нему одноразовыми электродами FIAB.

2.4 Методика проведения ЭКГ

Регистрация ЭКГ проводится в специально оборудованном и теплом помещении, удаленном от любых предполагаемых источников электрических помех. В кабинете ЭКГ должны быть кушетка в комплекте с мягким матрасом, покрытым медицинской клеёнкой, стационарные и переносные ЭКГ, компьютеры, мониторы и принтеры. Также должны быть одноразовые пеленки для покрытия кушетки при каждом съёме ЭКГ, средства для обезжиривания и очистки кожи пациента, антисептики или антисептические салфетки, электропроводящий гель, дезинфицирующее средство для обработки клеёнчатого покрытия кушетки после каждой съема ЭКГ и журнал для регистрации исследований.

За 15-20 минут до проведения обследования пациенту необходимо спокойно посидеть, расслабиться и восстановить дыхание, так как физические нагрузки отрицательно влияют на результатах ЭКГ. Также лучше всего делать ЭКГ натощак, так как съем ЭКГ после приема пищи может приводить к позиционным сдвигам на ЭКГ, вызванным смещением диафрагмы, однако если проводится обследование после еды, тогда не ранее чем через 2 часа. Накануне обследования не курить, не употреблять кофе, крепкие чаи и энергетические напитки. Кофеин стимулирует повышенную сердечную активность, следовательно, результаты ЭКГ будут необъективными.

Перед обследованием необходимо зарегистрировать Ф.И.О., дату рождения и № истории болезни пациента в журнале регистрации.

Запись ЭКГ проводится в положении пациента лежа на спине. Пациенту необходимо освободиться от одежды верхнюю часть туловища до пояса и нижнюю треть голеней и предплечий, лечь на кушетку с вытянутыми вдоль туловища руками и расслабиться. Кожу грудной клетки, запястий и щиколоток пациента обрабатывают ватным шариком, смоченным 70% этиловым спиртом для лучшего контакта с пластинчатыми электродами. Далее электроды накладывают по всем правилам на внутренних поверхностях нижней трети предплечий и голеней, соблюдая цветовую маркировку, и на грудную клетку.

Перед записью электрокардиограммы проверяют правильность калибровки аппарата, чтобы сигнал 1 мВ имел высоту 10 мм. ЭКГ может регистрироваться при скорости 50мм/сек 1 мм на ЭКГ=0,02 или при 25 мм/сек – 0,04 сек.

Запись электрокардиограммы проводится в 12 отведениях, в каждом из которых регистрируют не менее 4-х циклов. После завершения обследования на ленте указывается дата проведения ЭКГ, ФИО пациента и его возраст. Далее электрокардиограмма описывается врачом функциональной диагностики.

В соответствии с требованиями санпин 2.1.3.2630–10, перед началом и по окончании работы кабинета ЭКГ проводится санитарная обработка рабочих поверхностей.

Схема расшифровки ЭКГ включает в себя несколько последовательных этапов. Сначала проводиться анализ ритма сердца и проводимости. Для этого необходимо определить источник сердечных сокращений, оценить его регулярности, подсчитать частоту сокращений (ЧСС), оценить функции проводимости. Источником ритма в норме является синоатриальный узел (ритм называется синусовым), на ЭКГ-    положительный зубец Р во II отведении перед каждым комплексом QRS. Для определения регулярности синусового ритма сравнивают продолжительность интервалов R-R, которые должны отличаться друг от друга не более чем на 0,1 сек. Для того чтобы определить частоту сердечных сокращений при регулярном ритме используют формулу:

ЧСС=60/R-R (сек)                       (2)

Для того чтобы оценить функции внутрипредсердной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости необходимо измерять продолжительности зубца Р, интервала P-Q и комплекса QRS соответственно.

После анализа ритма сердца и проводимости необходимо определить положение электрической оси сердца. Положение ЭОС количественно выражается углом альфа. Угол альфа — это алгебраическое суммирование основных зубцов желудочкового комплекса в I и III отведениях. В зависимости о значения угла альфа, положение ЭОС может быть нормальным (+30+69), горизонтальным (0+29), вертикальным (+70+90), отклонённым влево (-30-90) или вправо (+90+180). Существуют и визуальные методы определения ЭОС: При нормальном положении электрической оси сердца RII>RI>RIII. При отклонении электрической оси сердца влево RI>RII>RIII и SIII>RIII. При отклонении электрической оси сердца вправо RIII>RII>RI и SI>RI.

Затем проводится анализ длительности, формы и полярности зубцов и сегментов в определенной последовательности. В первую очередь зубец Р, затем комплекс QRS и составляющие его зубцы, далее сегмент S-T, зубцы Т и U.

Все изменения, обнаруженные на электрокардиограмме, кратко записываются в виде заключения на отдельном бланке или тут же, на пленке. Заключение содержит информации об источнике ритма, регулярности и частоте ритма сердца. Также содержит информации о положении электрической оси сердца, наличии нарушений ритма сердца и проводимости и о наличии признаков ишемии, нарушении процессов реполяризации.

 

2.5 Методика проведения мониторирования по Холтеру

Согласно СОП до начала исследования суточного мониторирования ЭКГ, необходимо представиться пациенту и уточнить его персональные данные (Ф.И.О., дату рождения и.т.д), затем обработать руки гигиеническим способом. Проинформировать пациента о предстоящей процедуре и ознакомить его с ведением дневника и памяткой. Далее обезжирить кожу пациента в местах, где будут накладываться электроды, ватным шариком, смоченным 70% этиловым спиртом и по схеме, наложить одноразовые электроды (рис. 2.3):

• Белый (-) – справа от рукоятки грудины
• Красный (+) – на пятом ребре по левой передне-подмышечной линии
• Коричневый (-) – слева от грудины
• Черный (+) – на 2 см вправо от мечевидного отростка
• Синий (-) – по центру рукоятки грудины
• Фиолетовый (+) – на пятом ребре по левой среднеключичной линии
• Зеленый (земля) – на ребре по правой реберной дуге.

Рисунок 2.3 – рекомендуемое размещение электродов при регистрации ЭКГ по двум мониторным отведениям.

Затем необходимо поместить кассету с информацией о пациенте (Ф.И.О., возраст пациента, дату и время установки прибора) в регистратор, подключить кабель с электродами к регистратору и вставить батарейку. На регистраторе открыть пробу, чтобы проверить качество записи трех отведений и затем запись. После этого уже начинается регистрация суточной записи ЭКГ и мигает красный светодиод. После завершения исследования необходимо остановить исследование, снять регистратор с пациента и переписать данные на ПК, для обработки данных.

Анализ и расшифровка информации записей амбулаторных ЭКГ происходит при помощи специальной программы «комплекс союз» в кабинете врача функциональной диагностики.

В заключении ХМ-ЭКГ записывается информация о фоновом ритме с указанием минимальной, максимальной и средней ЧСС и общим временем регистрации. Информации о наличии или отсутствии пауз обязательно в заключении должно быть отражено и о наличии нарушений проводимости и сердечного ритма. Также необходимо отражать динамики сегмента ST и зубца Т и любая дополнительная информация.

2.6 Результаты исследования

Клинические характеристики (средний возраст, уровень АД и ЧСС) больных НЦА молодого возраста представлены в таблице 4.

Таблица 5. Клиническая характеристика больных НЦА.

 

Значения САД (рис.2.3) согласно рекомендациям 2018 г., соответствовали целевым значениям (130–139 мм рт. ст.) у 28,6% больных. САД в диапазоне 120–129 мм рт. ст. было зарегистрировано у 28,6% больных. Снижение САД ниже границы в 120 мм рт. ст. отмечено у 42,9% больных. ДАД у всех больных соответствует целевым значениям АД (<90 мм рт. ст.). ЧСС более 90 уд/мин была отмечена у 17,1% больных.

Рисунок 2.4 – САД у больных НЦА, в возрасте  20-43 лет.

По полученным значениям артериального давления, можно отметить что у всех больных наблюдались кардиальный тип НЦА.

Расшифровка электрокардиограммы проводилась согласно стандарту описания ЭКГ. Оценивались следующие показатели: ритм, ЧСС, положение ЭОС ит.д. Полученные средние величины представлены в таб. 5.

Таблица 6. Показатели электрокардиограмм у больных НЦА.

 

 

Длительность комплекса QRS и интервала PQ у всех обследуемых с данным стандартной ЭКГ колебались в пределах нормальных величин, однако было выявлено увеличение продолжительности зубца Р более 0,10 с у 24 человек независимо от частоты ритма, что первоначально было принято за ВПБ I степени.

По данным стандартной ЭКГ, было выявлено, что наиболее часто зарегистрирована синусовая аритмия (40 %), несколько реже синусовая тахикардия ‒ у 25,7%, экстрасистолия ‒ у 17,1%: одиночная наджелудочковая ‒ у 14,3% и одиночная желудочковая ‒ у 3 %. Нормальную ЭКГ зарегистрировали у 11,4% и у 2,9% больных, миграция водителя ритма по предсердиям и усиление вольтажа в левых грудных отведениях соответственно.

Рисунок 2.5 – процент лиц у больных НЦА с синусовой аритмией.

Рисунок 2.6 – процент лиц у больных НЦА с синусовой тахикардией.

Рисунок 2.7 – диаграмма по виду экстрасистолии у больных НЦА на ЭКГ.

По результатам проведённой функциональной пробы Руфье у 54,3% больных НЦА имели хороший показатель состояния сердца, а у 45,7% — удовлетворительный.

При анализе результатов суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у 80% больных НЦА, была выявлена наджелудочковая экстрасистолия (рис. 2.5), это в четыре раза больше, чем выявляемой по данным стандартной ЭКГ. Желудочковая экстрасистолия (рис.2.6) была выявлена ​​у 40% пациентов. В большинстве случаев это была редкая одиночная мономорфная желудочковая экстрасистолия.

Рисунок 2.8 – диаграмма по виду экстрасистолии у больных НЦА на ХМ-ЭКГ.

Рисунок 2.9 – Фрагмент записи ЭКГ с одиночной наджелудочковой экстрасистолией и синусовой аритмией.

Рисунок 2.5 – Фрагмент записи ХМ ЭКГ больной НЦА, 25 лет с одиночной желудочковой экстрасистолии.

У 25,7% и 20% больных было зарегистрирована синусовая аритмия (рис.2.6) и тахикардия соответственно.

Рисунок 2.10 – процент лиц у больных с синусовой аритмией.

Рисунок 2.11 – процент лиц у больных с синусовой тахикардией.

Рисунок 2.12 – Фрагмент записи ХМ ЭКГ больной НЦА,33 лет. синусовая аритмия. Синдром ранней реполяризации желудочков.

Также было зарегистрированы паузы за счет синусовой дыхательной аритмии у 14,3% больных. Эпизоды нарушения атриовентрикулярной проводимости были зарегистрированы у 8,6% больных НЦА.

Рисунок 2.13 – процент лиц у больных с АВ блокадой.

У всех больных НЦА не выявлены диагностически-значимой динамики ST. Все эти изменения проявлялись во время рутинной деятельности больных, без каких-либо необычных нагрузок и часто в покое. Все полученные нарушения отражены в диаграмме (рис. 2.7).

 

Рисунок 2.14 – Результаты суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру у больных НЦА.

 

 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Анализируя все полученные в ходе проведения исследования результаты, можем отметить, что:

1. Нейроциркуляторная астения – заболевание молодых людей, проявляющиеся тревожными симптомами, такими как сердцебиение, повышенная утомляемость, раздраженность и боль в груди. Из-за большого разнообразия симптомов, синдром не легко диагностировать.
2. Из полученных данных ЭКГ можно определить, что преобладали нарушения в виде синусовой аритмии, тахикардии и экстрасистолии.
3. Изменения сегмента ST и/или зубца T часто описывается у пациентов с нейроциркуляторной астенией во время функциональных проб и иногда даже в покое. В этом исследовании было показано, что у большинства больных эти изменения отсутствовали.

 

Список использованной литературы

1. Аникина Екатерина Андреевна, Балабина Наталья Михайловна распространенность, факторы риска и клинические синдрома вегетативной дисфункции// сибирский медицинский журнал, 2011 N⁰3.
2. Нейроциркуляторная астения (современные представления) Минеев В. Н., д.м.н., профессор каф. госпитальной терапии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург №2(25) 2011.
3. БЕНЦА Т. М. Нейроциркуляторная дистония: рациональные подходы к диагностике и лечению. // Ліки України Medicine of Ukraine — №3 (219) /2018.
4. Сычев О.С., Фуркало Н.К., Гетьман Т.В., Деяк С.И Основы элекрокардиографии.
5. Noble R. Joe, Hillis J Stanley, Rothbaum and Donald A. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Chapter 33 Electrocardiography.
6. https://learnecg.ru/lessons/jeludochkovaia_extrasistolia.php
7. Dr Gurvinder Rull, Dr Anjum Gandhi. ECG Identification of Conduction Disorders/ Meets Patient’s editorial guidelines/ URL: https://patient.info/doctor/ecg-identification-of-conduction-disorders (дата обращения02.2022)
8. https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/20969
9. Аксельрод A.C., Чомахидзе П.Ш., Сыркин А.Л. Холтеровское мониторирование ЭКГ: возможности, трудности, ошибки / Под ред. А.Л. Сыркина. — М.: Мед. информ. агенство, 2007. — С. 26 88.
10. Dr Gurvinder Rull, Dr Anjum Gandhi. ECG Identification of Conduction Disorders/ Meets Patient’s editorial guidelines/ URL: https://patient.info/doctor/ecg-identification-of-conduction-disorders (дата обращения02.2022)
11. Mubarik Ateeq; Iqbal Arshad Muhammad. Holter Monitor. Oak hill hospital, Brooksville, FL / StatPearls – NCBI Bookshelf / 2022 Feb 14. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538203/ (дата обращения 10.02.2022)
12. Мальцев Д. Н., Векшина Е. В. Диагностическое значение пробы Руфье // Здоровье человека, теория и методика физической культуры и спорта. — 2019. — №5 (16). — С. 113–120. URL:http://journal.asu.ru/index.php/zosh.
13. Госпитальная терапия: учебник / под ред. проф. Гордиенко А. В. — 2-е изд., испр. и доп. — Санкт-Петербург: СпецЛит, 2016. — 533 с.
14. Есина Е.Ю., Лютов В.В., Цыган В.Н. Современные представления о нейроциркуляторной астении у лиц молодого возраста в клинической практике.
15. Нейроциркуляторная астения (современные представления) Минеев В. Н., д.м.н., профессор каф. госпитальной терапии СПбГМУ им. академика И. П. Павлова, г. Санкт-Петербург №2(25) 2011.
16. Soos Michael P.; McComb David. Sinus Arrhythmia. McLaren Greater Lansing, Michigan State University/ StatPearls – NCBI Bookshelf/ 2021 Sep 24. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537011/ (Дата обращения 28.01.2022)
17. Целуйко В.И., д. Мед. Н., профессор; Радченко О.В., к. Мед. Н. Холтеровское мониторирование в диагностике нарушений ритма и проводимости сердца//Ліки України Medicine of Ukraine №5-6 (201-202) /2016.
18. Барсуков А. В. Баранов В. Л. Куренкова И. Г. Медведев В. Чепель М., А. И. Унифицированные заключения по электрокардиографии.
19. https://probolezny.ru/nadzheludochkovaya-ekstrasistoliya/
20. Manolis Antonis S, MD Supraventricular premature beats / National and Kapodistrian University of Athens. URL:https://www.uptodate.com/contents/supraventricular-premature-beats#references (Дата обращения 03.02.2022).
21. Heaton Joseph; Yandrapalli Srikanth. Premature Atrial Contractions/ The Brooklyn Hospital Center, New York Medical College/Westchester Medical Center / StatPearls – NCBI Bookshelf/ 2021 Aug 11. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559204/ (дата обращения 05.03.2022)
22. Perez-Silva A, Dr. Merino Jose Luis Frequent ventricular extrasystoles: significance, prognosis and treatment / FESC. Vol. 9, N° 17 — 28 Jan 2011.
23. Бокерия О.Л., Ахобеков А.А. Желудочковая экстрасистолия /АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, 2015 Т. 12. № 1.
24. https://learnecg.ru/lessons/jeludochkovaia_extrasistolia.php
25. https://www.statpearls.com/ArticleLibrary/viewarticle/29853
26. Проф. Опарин А.А., Опарин проф. А.Г., доц. Лаврова Н.В. ЭКГ-диагностика нарушений ритма. 2016 //Харьковская медицинская академия последипломного обучения Кафедра терапии, ревматологии и клинической фармакологии.
27. Клинические рекомендации «наджелудочковые тахикардии» ФГБУ ННПЦ им. Бакулева А.Н. МЗ РФ/Москва, 2017.
28. Common Types of Supraventricular Tachycardia: Diagnosis and Management RANDALL A. COLUCCI, DO, MPH, Ohio University College of Osteopathic Medicine, Athens, Ohio MITCHELL J. SILVER, DO, McConnell Heart Hospital, Columbus, Ohio JAY SHUBROOK, DO, Ohio University College of Osteopathic Medicine, Athens, Ohio. 2010 Volume 82, Number 8.
29. Клинические рекомендации: диагностика и лечение нарушений ритма сердца и проводимости 2013.
30. https://www.nhlbi.nih.gov/health-topics/conduction-disorders
31. https://www.saem.org/about-saem/academies-interest-groups-affiliates2/cdem/for-students/online-education/m3-curriculum/group-electrocardiogram-(ecg)-rhythm-recognition/conduction-abnormalities
32. https://ecgwaves.com/topic/sinoatrial-block-sa-criteria-ecg-causes-management/
33. Струтынский А.В., Баранов А.П., Бузин А.Г., Глазунов А.Б. Нарушения проводимости электрического импульса в миокарде/Кафедра пропедевтики внутренних болезней Лечебного факультета РГМУ/2006.
34. Lovely Chhabra, Ramprakash Devadoss, Vinod K. Chaubey Vinod K. Chaubey. Interatrial Block in the Modern Era / Current Cardiology Reviews, 2014, Vol. 10, No. 3.
35. Kashou Anthony H.; Goyal Amandeep; Nguyen Tran; Chhabra Lovely SUNY Upstate Medical University, Marietta Memorial Hospital, George Washington University Hospital, Southern Illinois University, Atrioventricular Block /StatPearls — NCBI Bookshelf /2019. URL:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459147/
36. Dr Gurvinder Rull, Dr Anjum Gandhi. ECG Identification of Conduction Disorders/ Meets Patient’s editorial guidelines/ URL: https://patient.info/doctor/ecg-identification-of-conduction-disorders (дата обращения02.2022)
37. http://gb21perm.ru/blokada-nozhek-puchka-gisa/
38. Скуратова Н. А. Нарушение процессов реполяризации на электрокардиограмме у подростков /Гомельский государственный медицинский университет Гомельская областная детская клиническая больница 2017.
39. Electrocardiographic Early Repolarization Patton Kristen K., MD, Chair; Ellinor Patrick T., MD, PhD; Ezekowitz Michael, MBChB, DPhil, FAHA; Kowey Peter, MD, FAHA; Lubitz Steven A., MD, MPH, FAHA; Perez Marco, MD; Piccini Jonathan, MD, FAHA; Turakhia Mintu, MD, MAS; Wang Paul, MD, FAHA; Viskin Sami, MD; 2016. URL: http://circ.ahajournals.org ( дата обращения 17.02.2022)
40. Гордеева М.С., Земсков И.А., Соколова А.А., Пармон Е.В.ЭКГ — признаки ранней реполяризации желудочков (феномен и синдром ранней реполяризации Желудочков) том 5 №4 / 2018.
41. Скуратова Н. А. Нарушение процессов реполяризации на электрокардиограмме у подростков /Гомельский государственный медицинский университет Гомельская областная детская клиническая больница 2017.
42. Чичков М.Ю., Светличкина А.А., Чичкова М.А., Ковалева Н.А. Синдром ранней реполяризации желудочков у профессиональных спортсменов.
43. Феномен и синдром ранней реполяризации желудочков сердца — норма или патология? Бобров А. Л., д. м. н., профессор кафедры функциональной диагностики/ФГБОУВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург 2020

Страницы: 1 2