Роль медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях неврологического стационара. Часть 2.

Страницы:   1   2

---

1.4. Прогноз

Прогноз при ишемическом инсульте. Летальный исход в первый месяц заболевания у 15 – 25% больных (в основном при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах). При лакунарном инсульте смертность составляет 2%. Причины смерти:

• На первой неделе: чаще — отек и дислокацией головного мозга с повреждением витальных центров (40% всех летальных исходов первых 30 дней), реже — кардиальная патология.
• На 2 – 4 неделе: тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острая сердечная недостаточность.

Выживаемость больных:

• К концу первого года 60 – 70%.
• Через 5 лет — 50% (неблагоприятные прогностические признаки: пожилой возраст, перенесенный инфаркт миокарда, мерцательная аритмия, сердечная недостаточность).
• Через 10 лет — 25%.
• В дальнейшем смертность составляет 16 – 18% в год.

Инвалидизирующие расстройства:

• К концу первого месяца у 60 – 70% больных.
• Через 6 месяцев у 40%.
• Через год у 30% больных.

Восстановление движений:

• Наиболее заметно первые 3 месяца.
• Парез в ноге часто лучше восстанавливается, чем в руке.
• Гемиплегия к концу 1-го месяца, плегия в руке — неблагоприятные прогностические признаки.
• Малая вероятность регресса неврологического дефицита спустя год и более (исключения бывают у больных с афазией — речь восстанавливается несколько лет).

Неблагоприятные прогностический факторы:

• Кома.
• Гемиплегия.
• Гипергликемия.
• Возраст старше 70 лет.
• Объем гематомы более 60 мл.
• Прорыв крови в желудочки.

При кровоизлиянии в мозг.

Наиболее важной задачей в профилактике повторных кровоизлияний в мозг является контроль артериального давления.

Также рекомендовано прекращение курения, злоупотребления алкоголем и кокаином.

Острое нарушение мозгового кровообращения может быть преходящим и стойким, с очаговым повреждением головного мозга (церебральный инсульт).

Острая недостаточность мозгового кровообращения чаще других заболеваний завершается летальным исходом, кроме того, инсульт одна из самых распространенных причин инвалидизации и стойкой утрате работоспособности. При инсульте практически наравне с лечением играет роль профилактика, так как человек в состоянии по многим критериям, исключая разве что наследственность, позаботиться о себе и предотвратить многие факторы риска. Даже статистика говорит о том, что в странах с проводимой антиинсультной профилактикой частота заболеваемости значительно ниже, чем в других.

 

Глава 2. Деятельность медицинской сестры в оказании медицинской помощи пациентам с острым нарушении мозгового кровообращения

2.1. Сестринский процесс при реабилитации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в неврологическом отделении

Профилактика и план ухода за больным в условиях стационара и дома.

В большинстве случаев больные, перенесшие инсульт, имеют определенную степень восстановления нарушенных функций. Так, в нашей стране инвалидизация вследствие инсульта (3,2 на 10.000 населения в год) занимает первое место (40–50%) среди патологий, являющихся причиной инвалидности. На данный момент в Российской Федерации насчитывается около 1 млн. инвалидов вследствие инсульта. При этом потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют 1,247 млн. рублей в год. Заболеваемость (инвалидность) изменяет «качество жизни» больного и выдвигает перед ним новые проблемы (приспособление к дефекту, изменение профессии, поведение в семье и другие). Так, согласно данным опросов на момент выписки из стационара больные, перенесшие инсульт, в 34% случаев выразили опасение быть обузой в семье, а 12% «не представляли, что будет дальше». Наиболее частым последствием инсульта, влияющим на «качество жизни» больных, являются нарушения двигательных функций, которые к концу острого периода (3 недели от начала инсульта) наблюдаются у 81,2% из 100 выживших больных. Однако ОНМК нередко приводит к развитию депрессии, нарушению когнитивных функций, а также расстройствам сна, которые находятся в «тени» основного (двигательного) дефекта, но иногда в большей степени влияют на «качество жизни» постинсультных больных. При этом они также оказывают существенное влияние на ход восстановительного лечения и могут являться «негативными предикторами» эффективности восстановительных мероприятий. Вследствие этого состояние данных функций может служить прогностическим критерием восстановления больных. Говоря о способности головного мозга к восстановлению, необходимо отметить важную роль в этом процессе сна. Если в течение 7–10 дней после ОНМК не происходит восстановления нормальной картины сна, то прогноз считается неблагоприятным. Вследствие этого при восстановительном лечении больных, перенесших инсульт, необходимо большое внимание обратить именно на нарушение сна.

Опрос, целью которого было выявить, что ожидают получить от врача и среднего медсестринского персонала перенесшие инсульт больные, показал: практически треть больных (29,1%) в острый период инсульта нуждается в психологической поддержке, половина нуждается в информации о переносимом заболевании, 70,8% — в технической помощи и только 8,3% не требуют помощи. От медсестер 41,6% ждут эмоциональной помощи, 20,8% — информационной и 91,6% — технической. Итак, каковы же основные особенности ухода за постинсультным больным?

После инсульта могут длительное время сохраняться нарушения движений (гемипарез, гемиплегия), речи и других функций. Восстановление нарушенных функций происходит медленно, поэтому больные, перенесшие инсульт, требуют особого внимания и тщательного профессионального ухода. Что, к сожалению, не всегда присутствует в городских больницах. В остром периоде болезни особое внимание должно уделяться профилактике дыхательных расстройств, развития пневмонии, а также профилактике пролежней. Необходимо поворачивать больного каждые два часа в положение на боку. Большое значение имеют общегигиенические мероприятия: уход за кожей, ежедневное протирание подсушивающими дезинфицирующими растворами.

Больного необходимо ежедневно подмывать. При использовании судна или утки под них кладется клеенка, покрытая сверху пеленкой. При недержании можно и удобно пользоваться памперсами, но если ваш больной находится под постоянным присмотром, лучше пользоваться влагопоглощающими одноразовыми пеленками.

Необходимо также следить за полостью рта, не допускать ее пересыхания или повреждения слизистой.

При кормлении больного его усаживают или приподнимают ему голову в зависимости от состояния. В случае нарушения глотательного рефлекса применяются специальные методы кормления (как правило, зондовое). Пища должна быть легко усвояемой, витаминизированной.

Необходимо постоянно следить за работой кишечника, при необходимости ставить очистительную клизму.

Большое значение имеет положение больного в постели. Так как после инсульта развивается характерное изменение тонуса мышц, необходимо придать физиологически правильное положение телу, особенно пораженным конечностям. С этой целью для руки используются лонгеты, вырезанные из фанеры, покрытые ватой и бинтом. Рука должна быть разогнута в локтевом суставе, пальцы разогнуты и раздвинуты, лонгета накладывается на ладонную поверхность и фиксируется бинтом до половины предплечья. Нога должна быть согнута в коленном суставе до 15-20 градусов, под колено подкладывается валик, стопа сгибается до 90 градусов и должна иметь упор. Больного надо поворачивать и укладывать в такие положения каждые 2-3часа.

В дальнейшем такие больные нуждаются в лечебной физкультуре, в массаже пораженных конечностей. При нарушении речи — в логопедических занятиях.

Процесс восстановления нарушенных функций у больных, перенесших инсульт, может быть очень длительным. Поэтому будьте терпеливы и милосердны к ним. Заботливый, добрый уход им совершенно необходим.

Таким образом, можно увидеть, что основная роль в восстановлении и адаптации инсультных больных ложится именно на плечи медицинской сестры. Кроме того, именно медсестра должна дать родственникам больного рекомендации по уходу за ним после выписки, так как не всегда возможно содержание больного в стационаре после купирования острого периода болезни. Итак, какие же рекомендации должна дать медсестра родственникам для улучшения качества жизни больного?

Прежде всего, медсестра должна провести беседу с родственниками больного, потому что в процессе реабилитации очень часто играет роль именно психологическое состояние больного. А кто же в состоянии поддержать больного перенесшего такое опасное заболевание, если не его близкие. На каждого человека инсульт воздействует по-разному. Во многих случаях степень повреждения головного мозга остается неизвестной в течение нескольких недель. Такая неопределенность может вызвать у членов семьи или близких друзей чувство разочарования и безысходности или даже испуга. Но попытайтесь сами встать на место больного. Хотя вы выбиты из колеи, ожидая ответа на вопрос о том, что же произошло на самом деле, такое состояние после инсульта является вполне адекватным. После инсульта легче всего увидеть, какие же функции утрачены. Но чтобы помочь больному, Вам необходимо сосредоточиться на тех навыках и умениях, которые сохранились. Реабилитация – это тяжелый труд, и любая поддержка ускоряет процесс восстановления. Оглянитесь на явные ограничения, оставшиеся в прошлом. Когда Вы сделаете это, то обнаружите, что и Вы, и больной действительно способны добиться улучшения. Если инсульт повреждает расположенный в головном мозге центр речи, то может возникнуть афазия (сниженная способность пользоваться устной и письменной речью). Некоторые люди не в состоянии выразить свои мысли, или они не в состоянии понимать обращенную к ним речь других людей. У некоторых людей существуют оба типа таких нарушений. Люди, страдающие афазией, могут также поизносить неправильные звуки или их речь может состоять из отдельных слов, не связанных между собой. Иногда афазия проявляется в том, что человек утрачивает способность читать, писать и пользоваться цифрами. Поддержка семьи и друзей может ускорить процесс восстановления больного. Если он страдает афазией, то приведенные ниже советы могут облегчить общение с ним.

Старайтесь больше времени проводить с больным. Читайте ему вслух или рассказывайте о том, как Вы провели сегодняшний день

Похвалите больного за те усилия, которые он прилагает для того, чтобы восстановить речь.

Говорите медленно и четко. Используйте обычные слова, но не говорите с больным «свысока».

Говорите простыми предложениями. Придерживайтесь правила: излагайте какую-либо одну мысль и описывайте какое-либо одно действие.

Задавайте вопросы, на которые можно ответить «да» или «нет».

Дайте больному время для того, чтобы понять вопрос и отреагировать на него. Не пытайтесь говорить с больным до тех пор, пока Вы не готовы четко сформулировать тему разговора.

Не игнорируйте больного. Держите его в курсе Ваших дел и пытайтесь привлечь к ним внимание.

Не говорите при больном так, как будто бы его здесь нет.

Обычной целью реабилитации является четкая плавная речь. Больной может научиться управлять мышцами лица и рта, выполняя упражнения, которые способствуют восстановлению их силы. Такие упражнения часто выполняют перед зеркалом. Больные могут также научиться разбивать слова на звуки или пытаться произносить такие звуки. Например, больной может научиться:

1. Произносить каждый звук в каждом слове.
2. Сосредоточиться на правильном произношении отдельных слов, а не пытаться сказать все предложение сразу.
3. Постукивайте пальцем в такт каждому слогу.
4. Контролируйте дыхание во время речи. Чем больше больной, страдающий дизартрией, занимается речевой практикой, тем быстрее улучшается его речь. Говорите с больным так же, как Вы делали это до болезни, и ждите, что он Вам скажет в ответ.

Следуйте таким советам:

• Практикуйтесь в произнесении звуков и слов совместно с больным. Логопед может предоставить Вам списки слов.
• Напоминайте больному, чтобы он говорил медленно. Это даст ему время произнести все звуки, из которых состоит каждое слово.
• Попросите больного повторить слова, которые Вы не поняли, или попросите сказать слово или фразу другим способом.

Нарушения глотания затрудняют процесс еды и питья. Если больной испытывает затруднения при глотании, то возрастает вероятность возникновения приступа удушья. Пища, жидкость или слюна могут даже попасть не в пищевод, а в легкие. Это может вызвать пневмонию, возникновение которой представляет собой дополнительный риск, способствующий ухудшению состояния больного. Одним из признаков нарушения глотания является появление кашля или чихания непосредственно после проглатывания пищи. В некоторых случаях после глотания звуки голоса больного становятся влажными или булькающими. Больному может быть назначена специальная диета до тех пор, пока не произойдет улучшение глотания. В начале может быть запрещено использование разбавленных жидкостей и твердой пищи. По мере того, как глотание становится более безопасным, диета больного соответственно видоизменяется. Больной может научиться выполнять специальные упражнения. Они укрепляют мышцы языка и увеличивают объем его движений. Кроме того, больной может плотнее сжимать губы. Это способствует ограничению скопления пищи между щеками и деснами.

Некоторые изменения поведения возникают в результате повреждения головного мозга, вызванного инсультом, тогда как другие изменения поведения обусловлены депрессией. Членам семьи больного полезно научиться различать эти два вида изменений. Члены семьи больного могут быть настолько озабочены тем, чтобы помочь близкому человеку, что забывают о собственных нуждах. Любящий и нежный супруг после инсульта может впасть в депрессию и стать излишне требовательным. Поэтому важно изыскать пути, чтобы справиться с такими изменениями поведения и помочь ему в процессе восстановления.

Член семьи, оказывающий помощь больному инсультом, способствует тому, чтобы он достиг максимально возможного уровня независимого существования. Одобряйте решения, которые принимает близкий Вам человек, и поддерживайте его стремление к активному времяпровождению. Пытайтесь найти такие виды развлечений, которые бы не требовали Вашего обязательного присутствия, например, поощряйте его прогулки за пределами дома.

После инсульта больной может испытывать внезапные или избыточные эмоции. Часто возникают печаль и депрессии.

Чем могут помочь родственники?

Оставаться спокойными. Принимайте поведение больного таким, как оно есть, и продолжайте делать то, что Вы делали.

Если больной просит у Вас прощения после эмоциональной вспышки, то рассматривайте его поведение как результат инсульта.

Не подвергайте больного критике в связи с частой сменой его настроения.

Поддерживайте больного в активном состоянии. Играйте с ним в настольные игры, вместе смотрите телевизионные передачи или слушайте музыку.

Попросите друзей посетить больного, если он пожелает их видеть.

Не говорите больному «не падай духом», лучше «я с тобой».

У Вас должна быть уверенность в том, что с течением времени в процессе реабилитации состояние близкого Вам человека начнет улучшаться и постепенно произойдет частичное или практически полное восстановление утраченных функций и навыков. По мере того, как Вы приспособитесь к изменениям, произошедшим в Вашей жизни и жизни близкого Вам человека, у Вас могут возникнуть новые чувства. Обсуждайте и планируйте Ваше будущее вместе. Ваши роли в семейной жизни могут теперь стать различными, но Вы должны привыкнуть к тому, что в Вашей жизни появились и некоторые ограничения. Успехи, которых может достигнуть в процессе восстановления близкий Вам человек, в значительной степени зависят от оптимизма, с которым Вы смотрите в будущее.

Добейтесь того, чтобы Ваша квартира стала более безопасной

Произведя минимальные изменения, Вы можете облегчить домашнюю жизнь близкого человека и сделать ее более безопасной. Попробуйте следовать таким советам:

• Установите брусья и перекладины вокруг ванны или душа.
• Поставьте в душ табуретку и снабдите головку душа ручным захватом.
• Приобретите шампунь с легко открывающейся крышкой и жидкое мыло с распылителем.
• Держите пластиковый мочеприемник у кровати больного, чтобы он мог пользоваться им ночью.
• Оставляйте на ночь в комнате больного приглушенный свет.
• Следите за тем, чтобы пути передвижения больного не были загромождены посторонними предметами.
• Используйте радиотелефон или телефон с громкой связью, которыми мог бы пользоваться больной.

Прием лекарств Больному могут быть назначены несколько видов лекарственных препаратов. Каждый препарат следует принимать только в соответствии с прилагаемой инструкцией или непосредственно по указанию врача.

Вы можете помочь будьте уверены в том, что все лекарства принимаются по заранее составленной схеме. Так как время приема имеет важное значение, то установите звуковой сигнал.

Держите необходимые в течение дня таблетки (в нужной дозировке) в распределительном лотке.

Узнайте у врача, каких продуктов или напитков больному следует избегать во время приема лекарств.

Соблюдение здорового образа жизни

Для ускорения процесса восстановления близкого Вам человека ему необходимо выполнять следующие рекомендации:

• Употреблять в пищу продукты с низким содержанием жира и холестерина.
• Прекратить курение.
• Стараться ежедневно в течение продолжительного времени находиться на свежем воздухе, а в случае восстановления ходьбы ежедневно совершать прогулки, постепенно увеличивая их продолжительность.
• Научиться чередовать физическую нагрузку с отдыхом.
• Ограничить число людей, которые посещают его одновременно, так как близкий Вам человек, особенно на первых порах, может очень быстро уставать.

Поведение Больного со спутанным состоянием сознания, производящий впечатление человека со странностями, нуждается в упорядочении окружающей среды, что позволяет ему легче сделать тот или иной выбор. Больной с нарушенной способностью к рассуждению нуждается в руководстве при принятии важных решений. Иногда у него может возникать апатия, которая может усиливаться в том случае, если в его окружении все слишком просто и тихо. Если Вы отметите у него такие странности поведения, то попытайтесь выяснить их причину и стремитесь к тому, чтобы облегчить его существование, что принесет пользу и Вам. Старайтесь относиться к больному с сочувствием, терпимо и вежливо. Это может быть нелегко.

Больной выражает свои потребности посредством изменений поведения

Для того, чтобы научиться тому, как вести себя в трудных ситуациях, Вам может понадобиться помощь профессионала. При положительном отношении к возникающим трудностям Вам будет легче найти пути для их преодоления.

Депрессия.

Депрессия – это самое обычное состояние после инсульта, при этом на него часто не обращают внимания или недооценивают. Депрессия может стать непреодолимой, влияя на душевное состояние и уверенность в себе каждого, кого она затрагивает. Депрессивный больной может отказываться или игнорировать прием лекарств, у него может отсутствовать желание выполнять упражнения, которые могут улучшить его подвижность. Он может проявлять раздражительность по отношению к другим людям. Депрессия может охладить тот энтузиазм, с которым семья больного помогает ему в процессе восстановления, или отпугнуть других людей, которые хотят ему помочь. Депрессия лишает больного, перенесшего инсульт, социальных контактов, которые могли бы развеять депрессивное состояние, и в результате, образуется замкнутый круг.

Постоянные, устойчивые социальные контакты жизненно необходимы для преодоления депрессии.

Возможно, что со временем состояние больного улучшится, и депрессия может исчезнуть сама по себе. Помощь семьи в преодолении депрессии может заключаться в том, чтобы стимулировать интерес больного к другим людям, одобрять любой вид активного времяпровождения, предоставлять ему возможность участвовать в занятиях, требующих умственной активности. В некоторых случаях, с целью преодоления депрессии лечащий врач может рекомендовать лечение антидепрессантами.

2.2. Анализ результатов исследования сестринского ухода за пациентами с острым нарушением мозгового кровообращения

Участие медсестры в лечебном процессе присутствует в каждом периоде течения заболевания. В остром периоде ведущая роль, разумеется, принадлежит врачу, но медсестра, ассистирующая ему в различных манипуляциях и введении назначенных лекарственных средств, играет, безусловно, очень большую роль в процессе лечения. Однако острейший и, следующий за ним острый период длятся в течение 21 дня, тогда как восстановительные периоды протекают от двух месяцев до двух лет. Особенностью острой недостаточности мозгового кровообращения является соотношение роли медсестры и врача. Чем дольше времени проходит с момента наступления заболевания, тем менее становится необходимой постоянная помощь врача (хотя больные, разумеется, находятся под наблюдением) и увеличивается роль медсестры. У больных, перенесших инсульт резко ухудшается качество жизни, что в первую очередь грозит ухудшением психологического состояния больного, проявляющихся депрессией и «нежеланием быть обузой». В этом аспекте реабилитации больного особенно важна роль медицинской сестры, ведь это именно она находится подле больного наибольшее количество времени, особенно в первые дни, после ОНМК, именно она следит за его состоянием ежечасно и контролирует прием лекарственных средств, способствующих выздоровлению. Роль медсестры неотъемлема как в помощи больному принимать пищу, совершать отправления, соблюдать гигиену, так и с психологической точки зрения. Ведь если говорить простым языком, большинство людей, попадающих в больницу с таким диагнозом, который делает их беспомощными и вызывает мысли о том, что жизнь их не станет прежней, совершенно не осведомлены об опасностях и особенностях своей болезни. Кроме того, именно в обязанности медсестры входит обучение родственников больного обращению с ним, физической помощи ему и моральная поддержка. А это в период реабилитации даже важнее, другой терапии, ведь от желания самого больного восстановиться как можно скорее, а также от поддержки его родственников и близких в немалой степени зависит время восстановления привычной жизни больного.

Как правило люди, перенесшие острую недостаточность мозгового кровообращения мало осведомлены о том, как и что может помочь им восстановить нормальный ритм и уровень жизни как можно скорее.

А значит на кого они могут надеяться? Только на человека в белом халате, который ежедневно заботится о них и помогает им сохранить веру в собственное выздоровление- на медицинскую сестру.

 

Заключение

Итак, в ходе проведенной работы я расширила свои знания, касающиеся острого нарушения мозгового кровообращения. Кроме того, в результате работы со статистическими данными можно сделать общий вывод о том, что в настоящее время инсульт является одним из самых опасных с точки зрения летальности заболеванием. В заключение следует еще раз подчеркнуть, что при инсультах нет и не может быть единого универсального средства или метода лечения, кардинально меняющего течение заболевания. Прогноз для жизни и восстановления определяется сочетанием своевременных и полноценных общих и специфических мероприятий в первые дни заболевания, включающих среди прочих постоянную коррекцию гомеостаза — определяющего фактора, без нормализации которого все последующее лечение становится неэффективным, а также активные нейрохирургические манипуляции наряду с ранней физической и психологической реабилитацией. Прежде всего, это относится к инсультам средней и высокой степени тяжести. Четкое понимание патогенетических механизмов, лежащих в основе инсультов, является именно тем ключом, с помощью которого возможно подобрать обоснованное и эффективное лечение уже в первые часы от начала развития сосудистого поражения мозга, обеспечить благоприятный прогноз.

Кроме прочего, как было указано в работе медицинским сестрам необходимо проводить беседы и о профилактике инсультов, прежде всего у перенесших заболевания (из-за высоких показателей статистики рецидивов), но и не менее важно проводить такие беседы среди людей, не переносивших острое нарушение мозгового кровообращения. Ведь статистические данные ясно дают понять, что скорость жизни люди в настоящее время редко оставляет им возможность задуматься о своем здоровье, и о профилактике нарушений мозгового кровообращения, наряду с другими опасными для жизни состояниями. А ведь зачастую в руках самих людей возможность оградить себя от многих проблем со здоровьем.

 

Список используемой литературы

1. Верещагин Н. В., Варакин Ю. Я. Регистры инсульта в России: результаты и методологические проблемы. Журнал неврологии и психиатрии — 2001. – Т. 1. – С. 34 – 40.
2. Верещагин Н. В., Пирадов М. А. Инсульт: состояние проблемы. В сб.: Труды Всероссийского общества неврологов России «Неотложные состояния в неврологии». Орел, 2002, с. 5 – 12.
3. Гусев Е. И., Скворцова В. И. — Современные представления о лечении острого церебрального инсульта
4. Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
5. Коллинз Р. Д. Диагностика нервных болезней. — «Медицина», 1986. — С. 240.
6. Кубряк О.В., Гроховский С.С. Практическая стабилометрия. Статические двигательно-когнитивные тесты с биологической обратной связью по опорной реакции. — М.: Маска, 2012. — 88 с
7. Михеев В. В., Мельничук П. В. Нервные болезни. — «Медицина», 1981. — С. 543.
8. Синельникова М. Н. Цереброваскулярная патология у женщин в климактерическом периоде: Автореф. дис. канд. мед. наук. – Иркутск, 2004. – 24 с.
9. Скворцова В. И. Взгляд на проблему. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта. Качество жизни 2004; №4: с. 2 – 6.
10. Сметник В. П., Шестакова И. Г. Менопауза и сердечно – сосудистая система. //Терапевтический архив. – 1999. — №10. – с. 61 – 65.
11. Федин А. И., Румянцева С. А., Кузнецов О. Р., Евсеев В. Н. Антиоксидантная и энергопротекторная терапия ишемического инсульта. — «Тактик-Студио», 2004. — С. 48.
12. Ярош А. А., Нервные болезни. — «Вища школа», 1985. — С. 462.
13. Яхно Н.Н., Виленский Б.С. Инсульт как медико–социальная проблема. //Русский медицинский журнал. –2005. –Т.13. –№ 12. –С.807–815.
14. Bogousslavsky J. The global stroke initiative, setting the context with the International Stroke Society. //J Neurol Sciences. –2005. –V.238. –Suppl.l. –IS.166.

---

Страницы:   1   2