Практическая работа на тему «Экспертная деятельность клинического психолога» Модуль 3

История 1.

Вопросы судебно-психологической экспертизы
Сергей Е., 39 лет, слесарь на промышленном предприятии.
Направлен на судебно-психологическую экспертизу на предмет установления
в момент совершения преступления состояния аффекта: убил бомжа, который на
протяжении 3 лет терроризировал его семью – раньше убитый жил в их доме, но
затем лишился жилья, но продолжал приходить по старому месту жительства. При
этом он гадил на лестничной площадке, стучал в окна и дверь (обследуемый живет
на первом этаже), мешал отдыхать, приставал к жене Сергея, вымогал у нее деньги
на выпивку и проч. Попытки как-то его урезонить вплоть до обращений в милицию
результатов не дали. Когда в подъезде поставили железную дверь, всяческими
путями пытался проникнуть внутрь. При очередной попытке, которой
воспрепятствовала 14-летняя дочь обследуемого, прижал ей дверью руку,
причинив серьезную травму: девочка в течение двух недель не могла этой рукой
ничего делать и была вынуждена отказаться от выполнения письменных заданий в
школе. Отец пошел разбираться с бомжом, но тот обозвал его нецензурно и плюнул
в лицо. Дальнейшее помнит смутно: «в голове потемнело, что-то делал, куда-то
бежал, все в каком-то тумане…». Милиция обнаружила около мусорных баков труп
потерпевшего с раной на голове, орудием убийства была тяжелая палка. Мерой
пресечения, учитывая положительные характеристики обвиняемого, была выбрана
подписка о невыезде.
Из анамнеза известно, что обследуемый воспитывался в конфликтной семье. На
формирование личности в значительной степени повлияла противоречивая фигура
отца, который, со слов испытуемого, безусловно, «являлся талантливым
человеком» (закончил университет, писал стихи, после увольнения с поста
директора школы стал высококвалифицированным рабочим и др.). От отца он
унаследовал обостренное чувство справедливости, поисков правды и в течение
жизни пытался следовать этому. Однако уважение к отцу, основанное на признании
его авторитета, вступало в противоречие с его поведением, в первую очередь, с
пьянством и связанными с ним последствиями. Самые ранние воспоминания о
дошкольном периоде – «бедность и пьянство отца», унижения, которые он
испытывал от соседей, когда видел, как тот оскорбляют мать и бабушку, но не мог
за них заступиться. Однажды, когда он все же пытался это сделать, отец его не
ударил, но плюнул ему в лицо. Был потрясен, испытал гнев и ненависть в
отношении отца, хотелось его убить, но испугался дальнейшей расправы и лишь
только заплакал, убежав и запершись в своей комнате. В течение своей жизни так
и не научился разрешать возникающие противоречия в свою пользу. Об этом
свидетельствуют многочисленные примеры из его жизни: отказался от
продолжения учебы в ПТУ после избиения хулиганами, более престижной и
высокооплачиваемой, но ответственной работы и др. Перенес несколько черепно-
мозговых травм: в 8, 12, 15 лет и еще три – уже во взрослой жизни, последняя в
автоаварии два года назад (контузия головного мозга), виновником которой он сам
оказался.
Заключение МРТ: признаки посттравматического арахноидита.
Клинический диагноз: Последствия черепно-мозговой травмы. Резидуальный
период с минимальной неврологической симптоматикой. Психоорганический
синдром.
Результаты судебно-психологической экспертизы подтвердили, что на момент
совершения преступления Сергей находился в состоянии так называемого
кумулятивного аффекта, обвиняемому была переквалифицирована статья на 107
УК РФ (Убийство, совершенное в состоянии аффекта), и назначено наказание без
лишения свободы.
При психологическом исследовании подследственного был выбран комплекс
психодиагностических методик, направленных, прежде всего, на изучение
психоэмоциональной сферы, уровня агрессивности и личностных особенностей.
Одним из использованных инструментариев был ТАТ, применяемый в стандартном
наборе из 8 картин для категории испытуемых мужского пола. Ответы обследуемого
записывались на диктофон и в дальнейшем подвергались расшифровке. Ниже
приводится протоколы трех из них:
Картинка 1. Изображает мальчика, который смотрит на лежащую перед ним
скрипку. Картинка интерпретирует отношение к родителям, соотношение
автономии и подчинения, мотивацию достижения цели и ее блокировку,
символически выраженные сексуальные конфликты.
Протокол. Общее время 6 мин. 15 сек. Латентное время — 6 сек. Доминирующая
эмоция — возмущение, к концу исследования — сочувствие и смирение.
Длительность рассказа — 486 слов.
«Мальчик устал, его достали родители. Ему надоела игра на скрипке, он
думает о том, что надо играть, он вынужден сидеть в тесной комнате, играть
ненавистную музыку! (выражение протеста, гнева, сжимает и разжимает
кулаки). Мальчик недоволен, он ощущает насилие родителей, старших, чувствует
это. Он думает, как от этого избавиться, умышленно повредить инструмент,
сломать, но сделать это умно, чтобы окружающие не догадались… Возможно
ему приходится выполнять дополнительные задания… Да (задумчиво, с
сочувствием) Родители хотят видеть в нем кого-то другого, чтобы ему не
пришлось работать на заводе, а стать известным музыкантом, обеспечивать
гастроли по Европе, Америке. Этого ребенок пока не понимает. Но и взрослые
забыли. Что он ребенок. Дети хотят жить просто, не загружая себя
немыслимыми заданиями, заботами… Что было до того? Пришел из музыкальной
школы, выполнял обязательные уроки средней школы. Скорее всего, он ученик 6-7
класса. А сейчас ему надо выполнять уроки музыкальной школы, но он ее не любит.
Он лишен свободы. Некоторые люди не знают, что значит лишиться свободы,
воли (очень сильно волнуется). Не знаю, что еще сказать… Скорее всего, он заявит
родителям, что он не хочет больше играть на скрипке, не будет выполнять эти
задания. Родители будут его оскорблять, наказывать. Да, будет наказан,
поставлен в угол. Но они люди интеллигентные, бить не будут, скорее всего, он
лишится каких-то благ — сладкого торта, любимого десерта. Будут применены
карательные меры. Он будет лишен любимой передачи по телевидению. Мальчик
думает о музыке. Как о нелюбимой работе, от которой устал. На его месте я бы
выполнил их требования, я всегда выполнял требования родителей. Мальчик не
боится потерять блага, он страшится наказания, что его могут лишить общения
с подружкой или другом. Вот! Я понял! Скорее всего, он будет лишен общения с
другом или подружкой. Скорее всего, так. Его родители люди серьезные. О чем он
думает? Думает о том, чего он лишится, если скажет родителям. Что не хочет
больше учиться музыке, но ему придется взять опять проклятую скрипку, пилить,
пилить, играть мелодии. Ему некуда деться, он вынужден будет иначе лишиться
общения с другом (грустно, сочувственно). Поэтому он возьмет себя в руки, и
будет выполнять требования родителей, братьев, сестер. Может быть и так —
родители уехали на юг, отдыхать, а он остался наедине с ними. Вот, такие дела!
Он будет выполнять эти задания. Он смотрит на скрипку, которая лежит на
столе, на бумаге. Видимо, это ноты. Это ему придется делать (тихо, смиренно)».
Картинка 13 МГ. Молодой человек стоит, закрыв лицо руками, за ним на
кровати полуобнаженная женская фигура. Эффективно выявляет сексуальные
проблемы и конфликты у мужчин и женщин, сексуальную агрессию у женщин и
чувство вины у мужчин.
Протокол. Общее время рассказа — 3 мин. 52 сек. Латентный период — 6 сек.
Эмоциональные реакции — тревога, страх, потрясение. Длина рассказа — 225 слов.
«Опа-на! (удивление на лице, потрясение)…. (дополнительная пауза до 12
сек.). Это криминальная ситуация! Так называемая бытовуха. Уличенная в измене
супруга задушена. Я не вижу ни холодного оружия, ни пистолета. Ужасная
ситуация (волнение и дрожь в голосе). Убийство…в порыве дикой злобы!
(потрясен). Раз она раздета (размышляет)… так… он застал ее с любовником. Он
их обоих застал, но тот убежал (закрытая поза, перекрещивание рук и ног). Он ее
уличил в измене… Тут все ясно. Он немного оклемается и вызовет милицию и будет
арестован, понесет наказание за убийство. По описанию это 30-40-е годы.
Старинная мебель. Сейчас такой нет (немного успокаивается, отвлекаясь на
бытовые детали). Чувства и мысли у этого мужчины? После этого аффекта
чувства ужасные! (потрясен). Я не мог подумать, что убил этого бомжа. Я и
сейчас не понимаю, что это было. Но он-то понимает точно, что убил жену или
сожительницу. У него чувство ужаса! Не от того, что он понесет наказание, а
от того, что любил ее. Ее больше не будет. У него слезы. Он сейчас зарыдает.
Чувство огорченности, глубокое огорчение… Какое будущее у него будет? Это да!
Это тяжело (тревога в голосе, страх). Был бы хладнокровный человек, сидел бы и
курил сигару. А тут! Ужас! Полиция его сразу прихватит. Даже если он увидел,
что она была убита любовником. Все равно ему не отвертеться. На него же
насядут! Вот тут, похоже на голове след от чего-то, какого-то удара… Но на
него будут давить следователи, оперативники. Он может быть, невиновен, как
возможно и я, ведь я не видел, как этот бомж скончался, упал на колени и только.
Так что тут я нашел две версии — мужчина сам убил или был подставлен».
Картинка 8 ВМ. Мальчик-подросток на переднем плане, сбоку виден ствол
ружья, на заднем плане нечеткая сцена хирургической операции. Эффективно
актуализирует темы, связанные с агрессией и честолюбием. Неузнаваемость ружья
свидетельствует о проблемах с контролем агрессии.
Протокол. Общее время рассказа -2 мин. 56 сек. Латентный период — 4 сек.
Основная эмоция — тревога, страх, напряжение. Длина рассказа — 212 слов
«Это вообще что-то. Двое мужчин 45-38 лет. Трое! Один лежит с голым
торсом. Хирурги анатомируют убитого. Молодая девушка или парень на переднем
плане. Похоже, что девушка. Справа от нее — берданка, огнестрельное оружие,
нарезное. А на кушетке покойник, они его анатомируют, потрошат. Скорее всего,
это врачи, как их называют, те, что работают в морге? Забыл, как называются.
Да, патологоанатомы! (с ухмылкой) К ним лучше не попадать! Мою мать тоже
вскрывали, не знаю зачем, ведь она умерла после операции. Знаю, что у них первая
сетка вредности и спирта немерено, поэтому спиваются. А с этим молодым
человеком произошли разборки. Нет, скорее всего, это девушка. Этот мужчина
был агрессор, сожитель матери, он пытался ее обесчестить. Девушка схватила
берданку отца и его застрелила. Дробь или картечь попала в левый глаз и вынесла
всю затылочную часть черепа. Сзади — огромная дыра. Вызвала милицию или
полицию, а те — труповозку. Девушка задержана. Дает показания, думает о
случившемся. Где он сейчас, ее насильник? Да, смерть насильственная, человек
убит. Убитых положено анатомировать Криминальные трупы все
анатомируют. Потом будет следствие, суд, молодую девушку ждет наказание.
Но суд, учитывая ситуацию, смягчит наказание. На следствии подтвердится, что
было покушение на ее жизнь, что погибший к ней приставал, принуждал вступить
с ним в половую связь. Девушка получит условный срок. У нее хорошие
характеристики и ее осудят условно. Что она могла еще сделать? Ударить его
ножом или топором, если бы он пытался изолировать ее, закрыл на ключ дверь.
Но она выстрелила в него. Вот и все?… Ну и заставили Вы меня попереживать со
своими рассказами (расслабляется и успокаивается)».
Вопросы:
1. Какую значимую информацию о формировании личности испытуемого
подтверждает исследование с помощью вышеупомянутых картинок ТАТ?
2. В чем проявляется проективность ситуаций, изображенных на картинах ТАТ с
обстоятельствами уголовного дела? Укажите 3 примера из текстов протоколов,
указывающих на эту связь.
3. Приведите перечень нормативных документов, которыми должен
руководствоваться психолог при проведении судебно-психологической
экспертизы.

История 2.

Вопросы медико-социальной экспертизы
Мария И., 52 года, кладовщик.
Направлена на МСЭ для определения степени утраты трудоспособности. Больная
претендует на 2-ю группу инвалидности.
Две недели находилась на лечении в неврологическом отделении с диагнозом:
Нарушение мозгового кровообращения по геморагическому типу в бассейне
правой средней мозговой артерии с синдромами корковой дисфункции и
поражением 7 и 12 пар по центральному типу с левосторонним гемипарезом.
Гипертоническая болезнь II Б степени. Атеросклероз сосудов головного мозга.
В последующем в течение 4 мес. продолжала лечение амбулаторно. Отмечалось
некоторое улучшение со стороны двигательных функций. В стационаре
психодиагностическая работа с пациенткой не осуществлялась.
Психолог, недавно закончившая вуз, устроилась в бюро МСЭ по совместительству.
Обследовав данную больную, она представила следующее заключение по
результатам ЭПИ:
Больная вошла в кабинет самостоятельно. Пациентка правша. Отмечается
нарушение походки, «загребает» левой ногой и «просит» левой рукой. Сознание
ясное. В контакт вступает. Ориентирована в месте, времени, называет свое имя
и фамилию. Жалуется на слабость, головокружение, повышение АД. В положении
сидя малоподвижна, заторможена, не собрана, рассеяна. Объем произвольного
внимания низок. Мышление замедленное. Память на текущие события сохранена.
Имеются явные признаки моторной афазии. В речи наблюдаются персеверации.
Отмечается явное интеллектуальное снижение вследствие перенесенного
инсульта. Имеет место выраженная степень нарушения когнитивных функций.
Руководитель бюро МСЭ представленный акт отклонил и направил больную на
обследование к другому специалисту, а психологу предложил уволиться по
причине ее профессиональной некомпетентности.
Вопросы:
1. Прочитайте внимательно заключение и найдите в нем, как минимум,
3 наиболее значимые и грубые ошибки.
2. Перечислите нормативные документы, касающиеся деятельности
бюро МСЭ, укажите цели и задачи работы психолога в первичном
бюро МСЭ.
3. Какие категории жизнедеятельности должны учитываться при
определении группы инвалидности? В данном случае, если больная
претендует на 2-ю группу инвалидности, какие категории должны быть
четко прописаны в заключении в первую очередь?

История 3.

Деятельность психолога в психолого-медико-педагогической
комиссии
Алеша, 9 лет, учащийся 1-го класса общеобразовательной школы. Направлен
на ПМПК после психолого-педагогического консилиума. Слабо усваивает
программу массовой школы. Испытывает затруднения почти по всем устным
предметам и в письме.
Анамнез. Родился от второго незарегистрированного брака, отец оставил семью
еще в период, когда мать была беременна. Эта, ее 5-я беременность, протекала на
фоне никотиновой зависимости, алкоголизаций и переживаний в связи с
заведенным на нее уголовным делом. Вскоре мать была осуждена за
мошенничество и родила ребенка уже в колонии в сроке 36 недель. Вес при
рождении 2450 г, закричал сразу. По шкале Апгар – 5 баллов. Выписан из роддома
на 7 сутки с заключением: недоношенность I-й степени. Грудью не вскармливался.
Сидеть стал с 6-ти месяцев, ходить – с 1 года 3 мес. В 5 мес. был консультирован
неврологом, установлен диагноз: Перинатальное поражение ЦНС, синдром
двигательных дисфункций.
Мать навещала сына в доме ребенка при колонии при первой возможности,
однако большую часть времени он находился под присмотром персонала, который
осуществлял недостаточный уход. Имел привычку сосать большой палец правой
руки перед засыпанием, которая сохранилась вплоть до начала обучения в школе.
Научившись стоять, раскачивал себя в кроватке. В возрасте 1,5 лет был передан на
воспитание в семью бабушки и деда, которые его чрезмерно опекали, лишая
самостоятельности, вследствие чего оказались недостаточно развиты навыки
самообслуживания, например, ленился одеваться, обращался за посторонней
помощью. Мать вернулась из заключения, когда сыну исполнилось 3 года и 1 мес.
Мальчик рос болезненным, анемичным, беспокойным, капризным, часто болел
простудными инфекциями, отмечалась задержка речевого развития. До 4-х лет
речь была совсем невнятной, в дальнейшем стал говорить более разборчиво.
Детский сад не посещал, воспитывался дома.
В школу пошел с 8 лет. Программу усваивает слабо из-за выраженного
нарушения речи, которая отличается смазанностью, невнятностью. Произносимые
звуки, особенно «ч» и «ц», «р» и «л», произносит приближенно. Мальчик читает,
запоминает и пересказывает простые тексты и стихи. Пишет с ошибками. При
письме проявляются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). На
уроках невнимателен, часто отвлекается, временами бывает упрям, обидчив,
негативистичен, возбудим, раздражителен. Нередко подвергается насмешкам и
передразниваниям, иногда сам задирает сверстников.
МРТ головного мозга (заключение): признаки локального глиоза
перивентрикулярных отделах справа как последствия перинатального поражения
ЦНС, начальные проявления внутренней открытой гидроцефалии.
Заключение невролога: Резидуальная энцефалопатия. Внутренняя открытая
гидроцефалия, субкомпенсация.
Заключение психиатра: Последствие раннего органического поражение
головного мозга с легкими когнитивными нарушениями и расстройством речи.
F 06.7
Заключение логопеда: общее недоразвитие речи III уровня на
фоне псевдобульбарной дизартрии, отягощенное зубочелюстной патологией.
Психолог установил у мальчика по шкале Векслера (WISC) следующие
показатели IQ: вербальный интеллект – 66 баллов, невербальный интеллект – 87
баллов.
Вопросы:
1. Членами ПМПК после обсуждения данного случая было принято
решение рекомендовать дальнейшее обучение в специальном
(коррекционном) образовательном учреждении V вида. Обоснуйте
целесообразность данного решения.
2. Приведите дифференциально-диагностические критерии отграничения
задержки психического развития (F81) и легкой умственной отсталости
(F70) на уровне когнитивных и поведенческих паттернов (не менее 5
признаков).
3. Перечислите основные нормативные документы, которыми
руководствуется психолог ПМПК.

История 4.

Деятельность психолога в военно-врачебной комиссии
Андрей С., 18 лет, учащийся техникума
Отца нет, мать лишена родительских прав из-за пьянства. С 4-х летнего
возраста находился под опекой родного дяди. В опекаемой семье материальный
достаток выше среднего, опекун занимается частным бизнесом, его жена –
служащая банка. Деньги, получаемые на опекуна, отдавали в банк под проценты,
до его совершеннолетия, на личный счет призывника. Когда ему исполнилось 18
лет, он самостоятельно снял все деньги со счета и потратил их по собственному
усмотрению (купил подержанный легковой автомобиль, ездил без прав,
впоследствии разбил машину и сдал ее на металлолом). Юношу воспитывали в
достатке, ни в чем не отказывали (в допустимых рамках), некогда не ругали и «не
рукоприкладствовали», в воспитании придерживались демократичного стиля.
Однако на мальчика, начиная с детского сада, постоянно поступали жалобы на
неадекватное поведение (не придерживался общей дисциплины и общественных
норм и правил, требуемой от детей в социальном учреждении и в общественных
местах). Та же картина продолжилась в школе: низкая успеваемость, плохая
дисциплина, частые прогулы, неуместные оправдания. Педагогами техникума
характеризуется как несерьезный, развязный, безответственный, нельзя
положиться, даже в тех случаях, когда сам проявляет инициативу, может подвести.
Учебу не рассматривает как переходный, вспомогательный этап к овладению
профессией, учится потому, что ежемесячно платят «сиротские» деньги. Жизнь для
него представляется красочной, богатой, красивой, но стремлений заработать на
жизнь трудом нет. Стремится быть в центре внимания, любит покрасоваться перед
сверстниками Начал злоупотреблять алкоголем. Однажды, находясь в алкогольном
опьянении, после ссоры с девушкой порезал себя лезвием, нанеся на запястье и
коже живота множественные поверхностные раны. Объяснил, что «был не в себе»,
а «вид крови успокоил». Однако желания покончить с собой не было.
Психолог, работающий в ВВК при военкомате, рекомендовал направить
юношу на стационарное психиатрическое обследование. При стационарной
экспертизе был установлен диагноз, соответствующий рубрике МКБ-10 F.61.0
«Смешанное расстройство личности». Акт психиатрического освидетельствования
сопровождался заключением медицинского психолога по MMPI:
Код профиля MMPI по Хатауэю: 489’270361/5 – FLK
Достоверность результатов тестирования подтверждается
нормативными показателями оценочных шкал: L= 48, F= 76 (увеличено
незначительно), K=53 Т. Данный профиль испытуемого с высоким пиком по 4-й
шкале (80Т) выявляет психопатические черты возбудимого типа, выраженную
импульсивность, конфликтность, усиливая характеристики сопутствующих
повышений по шкалам 8-й и 9-й. Код 489 определяет акцентуацию по
гипертимному или экзальтированному типу и выявляет завышенную самооценку,
бесцеремонность поведения, снисходительное отношение к своим промахам и
недостаткам, эмоциональные всплески с быстрой отходчивостью, затрудненный
самоконтроль. Сочетание высоких показателей по шкалам 9 и 8 свойственно
людям, поступки которых не прогнозируемы и неуправляемы, а эгоцентризм и
независимость крайне заострены. Относительно низкий показатель 5-й шкалы
указывает на типично мужской стиль полоролевого проведения, жесткость
характера, отсутствие сентиментальности.
Решением ВВК призывник был комиссован по ст.18 б.
Вопросы:
1. Может ли данный освидетельствованный быть призван на военную
службу? Если да, то при каких обстоятельствах?
2. Изучите расписание болезней, предусматривающего требования к
состоянию здоровья призывников и военнослужащих, и объясните, что
означают категории годности к военной службе: а, б, в, г, д. Приведите
примеры использования этих категорий к диагнозам «шизофрения»,
«кратковременные преходящие экзогенные психические расстройства»
(для контрактников), «невротические, связанные со стрессом и
соматоформные расстройства при легких и кратковременных
болезненных проявлениях, закончившихся выздоровлением» (для
проходящих срочную службу).
3. Составьте перечень документов, регламентирующих работу психолога в
военно-врачебной комиссии.