1 2
СОДЕРЖАНИЕ
Введение……………………………………………………………………………
Глава 1. Теоретические основы правого регулирования лекарственной и медицинской помощи в Российской Федерации……………………………
1.1.Понятие лекарственной помощи и её правовое регулирование в Российской Федерации……………………………………………………………
1.2.Понятие и регулирование медицинской помощи и лечения в Российской Федерации………………………………………………………………………..
ГЛАВА 2. Анализ проблем оказания лекарственной и медицинской помощи и пути их решения………………………………………………………………
2.1. Анализ судебной практики…………………………………………………
2.2. Предложения по совершенствованию правового регулирования лекарственной и медицинской помощи в РФ………………………………….
Заключение……………………………………………………………………….
Список литературы………………………………………………………………
ВВЕДЕНИЕ
Жизнь человека, его здоровье — высшее из наивысших ценностей. Именно они лежат в основе любого правового государства. Одной из самых главных задач государства является установление мер направленных на сохранение жизни и здоровья граждан, включающие в себя оказание лекарственной помощи, медицинской помощи и лечение граждан.
В ходе многочисленных опросов граждан страны установлено, что для них право на бесплатную медицинскую помощь является одним из самых основных и значимых прав, закрепленных в Конституции РФ.
Разрушения всеобщего бесплатного здравоохранения, проходившие в 90-е и 0-е гг. носили системный характер, поэтому медицина страны оказалась в кризисной ситуации. Лекарственные препараты покупали сами больные или их родственники. Зарплаты врачей и медсестер были символическими. В 2010 г. в России началось осуществление оптимизации медицины. По плану предлагалось создать крупные многофункциональные медицинские центры и закрыть мелкие профильные больницы. В результате доступность медицины снизилась – в первую очередь из-за больших российских расстояний. Проведенные исследования состояния медицины в России показывают, что реформа привела к снижению доступности услуг для населения, 86% опрошенных Россиян сказали, что медицинских специалистов в российских поликлиниках очень мало.
Процесс преобразования в российском здравоохранении еще не завершен.
На сегодняшний день существуют проблемы в оказании качественной лекарственной помощи, медицинской помощи и лечения. Помимо всего, эта помощь не всегда доступна для граждан. Также остаются проблемы правового регулирования в сфере оказания социальной помощи, такие как недостаточная проработанность механизма предоставления лекарственных средств, в рамках набора социальных услуг, аптечными организациями, а также то, что адресное получение социальной помощи сформировано без учета реальной нуждаемости в медикаментах, при этом все они имеют право отказаться от получения социальных услуг в пользу ежемесячной денежной выплаты, предоставляемой в таком случае в полном объеме, то есть граждане могут потратить полученные денежные средства на цели не связанные с улучшением здоровья и др. требуют изучения и соответствующего исследования.
Таким образом, актуальность настоящего исследования очевидна.
Цель работы — рассмотреть теоретические основы правого регулирования оказания лекарственной помощи, медицинской помощи и лечения в Российской Федерации.
Задачи работы:
- рассмотрение понятия медицинской помощи и изучение ее видов;
- определить сущность лекарственной помощи, а также ее значение в осуществлении охраны здоровья граждан;
- исследовать содержание правоотношений получения бесплатной лекарственной помощи, оказания бесплатной медицинской помощи и лечения.
- определение основных проблем качества оказания медицинских услуг и ответственности за ненадлежащее оказание медицинских услуг.
Значимость исследования заключается в определении проблем правового регулирования оказания лекарственной помощи, медицинской помощи и лечении, разработке рекомендаций по отдельным аспектам правового регулирования в сфере медицины.
Объектом исследования являются правоотношения, возникающие при оказании лекарственной помощи, медицинской помощи и лечении граждан.
Предметом исследования являются: правовое регулирование лекарственной помощи, медицинской помощи и лечения в Российской Федерации.
Методологическая основа исследования. Поставленные задачи решались с использованием метода познания — теоретическое исследование. Также применялись исторический, системно — функциональный, и иные методы познания. Также, учебная и научная литература.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРАВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННОЙ И МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
1.1. Понятие лекарственной помощи и её правовое регулирование в Российской Федерации
В современной юридической литературе понятие лекарственное обеспечение рассматривается как в широком, так и узком смысле слова.[1] Аналогичный подход можно увидеть в отдельных государственных программных документах. Так в приказе Министерства здравоохранения РФ №66 о стратегии лекарственного обеспечения населения Российской Федерации на период до 2025 года под лекарственным обеспечением в широком смысле слова понимается — обеспечение доступности лекарств для всех граждан, а в более узком значении – обеспечение некоторых категорий граждан лекарственными средствами с частичной оплатой или бесплатно[2]. Анализ проблем, возникающих в сфере правового регулирования лекарственной помощи, проведен М.В. Подвязниковой, которая рассматривает лекарственную помощь в соотношении с понятием медицинская помощь. По её мнению, лекарственная помощь является элементом медицинской помощи, степень обязательности которого зависит от характера предоставляемой медицинской услуги. Лекарственное обеспечение является одним из этапов лекарственной помощи, в рамках которого пациент обеспечивается необходимыми ему медикаментами; осуществление лекарственной помощи происходит в несколько этапов:
-назначение лекарственных препаратов;
-их предоставление или приобретение;
-прием и применение лекарственных препаратов;
-контроль достигнутого результата от их приема[3].
Лекарственная помощь, это вид государственного социального обеспечения, заключающийся в обеспечении граждан лекарственными средствами и препаратами бесплатно, или по льготному обеспечению. Для всех граждан при оказании конкретных видов помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предусмотрено бесплатное лекарственное обеспечение.
Необходимость граждан в получении бесплатных лекарственных средств или же с частичной оплатой в настоящее время очевидна. Во первых лекарственные средства являются социально значимыми, так как здоровье, а иногда и жизнь непосредственно зависят от того есть в наличии требуемое лекарственное средство, или нет. Во вторых в настоящее время в стране более 50% граждан, в силу дороговизны лекарств, не в состоянии самостоятельно приобрести их. В третьих, постоянный рост цен на лекарства. В четвертых, решение о приобретении лекарства зачастую не зависит от гражданина, так как назначается лечащим врачом. В пятых, гражданин приобретающий лекарство зачастую не обладает информацией об его эффективности и соответствия цене. Как отмечает В.В. Копилевич, несмотря на то, что в России «декларируется равный доступ к медицинской помощи, ее важный компонент остается за пределами государственных гарантий»[4]. Все это требует не только финансового и организационного решения проблемы, но и правового регулирования.
В связи с тем, что лекарственная помощь является важнейшей составляющей медицинской помощи одной и главных задач государства является предоставление жизненно необходимых лекарственных препаратов и обеспечение доступности их приобретения. Стратегия лекарственного обеспечения населения РФ на период до 2025 года, утверждена приказом министра Здравоохранения России В.И. Скворцовой от 13.02.2013 № 66. Главной задачей Стратегии является увеличение доступности эффективных, качественных, и безопасных лекарственных средств для медицинского применения, удовлетворения потребностей населения и системы здравоохранения Российской Федерации.
Разработке Стратегии предшествовали ряд проблем, это: отсутствие единого федерального регистра лиц, имеющих право на бесплатное лекарственное обеспечение или же со скидкой при оказании им медицинской помощи в амбулаторных условиях; низкая доступность лекарственного обеспечения при оказании медицинской помощи гражданам, не имеющим право на бесплатное лекарственное обеспечение или с частичной оплатой; неравномерность уровня лекарственного обеспечения в субъектах РФ. И.А. Колоцей отмечает, что разными формами возмещения стоимости лекарственных средств в РФ охвачено примерно 15% населения. Поэтому основной проблемой реализации права на лекарственное обеспечение является доступность лекарственных средств для остальных граждан.
Третьим этапом Стратегии на 2017-2025 гг. является внедрение эффективных моделей лекарственного обеспечения, то есть внедрение системы обеспечения отдельных категорий граждан бесплатно или с частичной оплатой за счет средств соответствующих бюджетов. Важную роль в регулировании отношений по предоставлению лекарственной помощи при бесплатном оказании гражданам медицинской помощи играют нормы права социального обеспечения.
С учетом изложенного можно сделать вывод, что лекарственная помощь является социальным благом, имеющим стоимостное выражение и выступающим в качестве нематериального объекта – услуги, включающей в себя назначение или рекомендации врача и материального объекта – конкретных лекарственных средств, предоставляемых гражданам бесплатно или со скидкой в порядке социального лекарственного обеспечения. Лекарственная помощь как услуга, и лекарственные препараты являются натуральными видами социального обеспечения[5].
В соответствии с требованиями ч. 1 ст. 7 Конституции России, РФ — социальное государство, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека. Ч. 2. Ст.7 Конституции РФ — охраняется труд и здоровье людей, устанавливается гарантированный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защиты.
В соответствии со ст. 39 Конституции РФ каждому гарантируется социальное обеспечение по возрасту, в случае болезни, инвалидности, потери кормильца, для воспитания детей и иных случаях, установленных законодательством РФ. Государственные пенсии и пособия устанавливаются законом. Данные конституционные нормы нашли отражение в различных актах. В частности в ст. 26 Основ законодательства об охране здоровья граждан[6], определяя права граждан пожилого возраста, установлено, что граждане, достигшие возраста, установленного законодательством РФ для назначения пенсии по старости, имеют помимо прочего право на лекарственное обеспечение лекарствами, протезами, протезно — ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях. Согласно ст.28 Основ — гражданам РФ, проживающим в районах, признанных экологически неблагополучными, гарантируется обеспечение лекарственными средствами, иммунобиологическими препаратами и изделиями медицинского назначения на льготных условиях.
На сегодняшний день можно сказать, что негативные моменты в лекарственном обеспечении населения РФ, которые продолжают усугубляться, отчасти обусловлены несовершенством правового регулирования, декларативностью норм ряда принятых актов, а также тем, что практика реализации их далека от желаемых характеристик.
Отношения по бесплатному оказанию медицинской помощи имеют социально — обеспечительный характер, поэтому регулируются нормами права социального обеспечения. Одним из сопутствующих элементов бесплатного оказания гражданам медицинской помощи является лекарственная помощь, в тех случаях, когда она предоставляется как мера социальной поддержки и устанавливаются органами государственной власти субъектов РФ. С учетом возможностей бюджетного финансирования и носят дополнительный характер, то есть степень их ориентированности недостаточно высока. В федеральных законах, закрепляющих право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь, как правило, применяется термин лекарственное обеспечение. Лишь в отдельных законах, например в ст. 4 Закона РФ №4015-1 от 27.11.1992г. № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» ФЗ № 61[7] используется понятие — лекарственные средства, к которым относятся фармацевтические субстанции и лекарственные препараты. Лекарственные препараты — это лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики лечения, заболевания, реабилитации. В соответствии с положениями ФЗ от 12.04.2010г № 61 об обращении лекарственных средств формируется Государственный реестр лекарственных средств. В Российской Федерации осуществляется государственное регулирование цен на лекарственные препараты для медицинского применения в соответствии с Положением Правительства РФ №865. Распоряжением Правительства РФ от 12.10.2019 № 2406-р «Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2020 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи», утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов — это перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивающих приоритетные потребности здравоохранения в целях профилактики и лечения заболеваний, в том числе преобладающих в структуре заболеваемости в Российской Федерации. Правовое регулирование отношений, связанных с бесплатным лекарственным обеспечением граждан, осуществляется в соответствии с ФЗ №323 об охране здоровья граждан и ФЗ от 29.11.2010г. № 326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».
Программа помощи на 2020 год утверждена постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 №1610 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов». Всем лицами, имеющим право на медицинскую помощь в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, одновременно гарантируется и бесплотное лекарственное обеспечение. Объем его зависит от видов, форм и условий оказания медицинской помощи, одновременно гарантируется и бесплатное лекарственное обеспечение.
В рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи руководством регионов РФ устанавливаются перечни лекарственных препаратов, которые отпускаются населению:
1) бесплатно в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделий медназначения отпускаются по рецептам докторов безвозмездно;
2) с пятидесяти процентной скидкой в соотвествии с перечнем групп населения, при амбулаторном их лечении лекарственные средства отпускают по рецептам врачей с пятидесяти процентной скидкой. Указанные перечни утверждены Постановлением Правительства РФ от 30.07.1994 N 890 (ред. от 14.02.2002) «О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения».
В соответствии с ФЗ об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации уполномоченный федеральный орган исполнительной власти утверждает порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, формы рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядок оформления этих бланков, их учета и хранения.
ФЗ об обязательном медицинском страховании в РФ[9] предусмотрено, что в структуру страхового тарифа оплаты медицинской помощи, вместе с иными расходами, включаются расходы на приобретение лекарств. При ведении индивидуального учета оказания медицинской помощи застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение информации о медицинских услугах, которые были оказаны застрахованному лицу, и о примененных лекарственных средств.
Право социального обеспечения в части правового регулирования лекарственного обеспечения ориентировано, прежде всего, на отдельные социальные категории граждан. Рассмотрим некоторые из них.
Категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами на льготных условиях, устанавливаются Правительством РФ, Правительствами субъектов РФ. Так постановлением Правительства РФ от 17.07.1995г. №710 утвержден Порядок льготного отпуска лекарств инвалидам войны и другим группам населения в соответствии с требованиями Федерального закона «О ветеранах». Постановлением Правительства РФ от 28.01.2002г. №66 « О порядке обеспечения лекарственными препаратами для медицинского применения при лечении в амбулаторных условиях граждан, занятых на работах с химическим оружием, и граждан получивших профессиональные заболевания в результате проведения работ с химическим оружием», утверждены Правила бесплатного обеспечения лекарственными средствами указанной категории граждан.
К основным социальным категориям граждан, имеющим право на бесплатное лекарственное обеспечение отнесены: Герои Советского Союза, Герои России, участники Великой Отечественной войны; родители и жены погибших военнослужащих; лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»; бывшие несовершеннолетние узники концлагерей; дети первых трех лет жизни, а также дети из многодетных семей в возрасте до 6 лет; инвалиды I группы, неработающие инвалиды II группы, дети-инвалиды в возрасте до 18 лет; граждане, подвергшиеся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и некоторые другие лица.
В соответствии с ФЗ № 178[10] ряд категорий граждан имеют право на получение набора социальных услуг: ветераны Великой Отечественной войны и ветераны боевых действий.
Законом РФ от 14.01.1993г. № 4301-1 « О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров Славы» и ФЗ № 5[11] право на первоочередное обеспечение лекарствами, приобретаемыми по рецептам врача, предоставлено Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы, Героям Социалистического Труда, Героям Труда России и полным кавалерам ордена Трудовой Славы.
Для застрахованных лиц, пострадавших от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, ФЗ № 125[12] предусмотрен такой вид обеспечения по страхованию, как оплата дополнительных расходов, связанных с медицинской реабилитацией застрахованного (за счет средств страховых взносов), включая приобретение лекарственных препаратов.
К особой категории относятся граждане, получившие профессиональные заболевания в результате воздействия токсичных химикатов, относящихся к химическому оружию, независимо от времени проведения работ с химическим оружием. В соответствии с ФЗ от 07.11.2000г. № 136 «О социальной защите граждан, занятых на работах с химическим оружием», Законом РФ от 27.11.1992г. № 4015-1» Об организации страхового дела в Российской Федерации», им предоставляются социальные гарантии, включая обеспечение лекарственными препаратами по рецептам при лечении основного заболевания в амбулаторных условиях.
Лицо, получившее на основании Закона РФ от 27.12.2018г. № 4530-1 «О вынужденных переселенцах» свидетельство о регистрации ходатайства о признании его вынужденным переселенцем, и прибывшие с ним члены семьи, не достигшие возраста восемнадцати лет, имеют право на медицинскую помощь и обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения в медицинских организациях в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья.
Следующая группа субъектов бесплатного получения лекарственных препаратов, это граждане, больные определенными заболеваниями. В зависимости от характера заболевания и состояния больного в одних случаях бесплатно предоставляются все лекарственные средства, такие как: диабет, онкологические заболевания, СПИД, психические заболевания, в других же только те лекарства, которые необходимы для лечения какого-то конкретного заболевания, это такие как: туберкулез, бронхиальная астма, инфаркт миокарда.
Правовое регулирование бесплатного лекарственного обеспечения при отдельных видах заболеваний может включать нормы специальных законов, если заболевания, которыми страдают граждане, представляет опасность для окружающих, либо требует особого внимания государства. Среди субъектов-получателей лекарств, в таких случаях являются: больные туберкулезом, ВИЧ-инфицированные, страдающие редкими (орфанными) заболеваниями.
Лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом на основании ФЗ № 77[13] бесплатно обеспечиваются лекарственными препаратами для медицинского применения для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях.
В целях предупреждения распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), государством гарантировано бесплатное обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения и лечения ВИЧ-инфекции в амбулаторных условиях в соответствии с ФЗ № 38[14].
Государство обеспечивает лиц, страдающих редкими (орфанными) заболеваниями соответствующими лекарственными препаратами, ввиду высокой их стоимости, организация их закупки осуществляется на основе постановления Правительства РФ от 26.11.2018 № 1416 «О порядке организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта — Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также о признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации».
В течение последнего десятилетия ученые и специалисты постоянно обращают внимание на различные проблемы в сфере лекарственного обеспечения А.А. Мохов считает, что гарантированное лекарственное обеспечение в рамках оказания медицинской помощи населению осуществляется государством в довольно жестких границах финансирования[15].
Целый ряд законов регулирует отношения по лекарственному обеспечению лиц, относящихся к отдельным профессиональным категориям. В основном это государственные служащие, проходящие военную и иную приравненную к ней службу (военнослужащие, сотрудники Следственного комитета, сотрудники полиции, прокурорские работники, а также судьи). Например, в соотвествии со ст. 16 Федерального закона от 27 мая 1998г. №76 ФЗ «О статусе военнослужащих» — военнослужащие и граждане, призванные на военные сборы, имеют право на бесплатное получение медицинской помощи, бесплатное обеспечение лекарственными препаратами по рецептам врача. Предоставление права на бесплатное лекарственное обеспечение указанным лицам важно в случаях, когда сотрудник в связи со своей профессиональной деятельностью становится инвалидом.
Минздравсоцразвития России в соотвествии с приказом от 12.02.2007г. №ПО « О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» уставлен порядок выписки рецептов на лекарства для гражданам, которые обратились за медицинской помощью в поликлиническое учреждение (вне зависимости от его ор ган изацион н о — пр авовой фор мы).
Таким обр азом, н а осн ован ии изложен н ого можн о сделать вывод, что в Р оссийской Федер ации пр ава лица, н а бесплатн ое лекар ствен н ое обеспечен ие связан ы с тр емя кр итер иями, опр еделяющими субъекта получателя лекар ствен н ых пр епар атов это:
-социальн ый (отдельн ые социальн ые категор ии гр аждан );
-специальн ый медицин ский (лица, стр адающие отдельн ыми категор иями заболеван ий);
— пр офессион альн ый (лица, отдельн ых пр офессий). Каждой гр уппе соответствует свой пер ечен ь закон ов и подзакон н ых актов. Четкой гр ан ицы между этими гр уппами н ет. Субъекты — получатели могут пер еходить из одн ой гр уппы в др угую или пр ин адлежать одн овр емен н о к р азн ым гр уппам.
В целом такой механ изм лекар ствен н ого обеспечен ия (бесплатн о, или со скидкой) обеспечивает кон ституцион н ые пр ава отдельн ых категор ий гр аждан н а медицин скую помощь н езависимо от их матер иальн ого положен ия.
1.2. Понятие и правовое регулир ован ие медицинской помощи и лечения в РФ.
Пон ятие медицин ской помощи р егламен тир уется в п. 3 ст. 2 ФЗ от 21.11.2011г. № 323 «Об осн овах охр ан ы здор овья гр аждан в Р Ф» медицин ская помощь — это комплекс мер опр иятий, н апр авлен н ых н а поддер жан ие и (или) восстан овлен ие здор овья, включающих в себя пр едоставлен ие медицин ских услуг.
Осн овн ым н ор мативн о — пр авовым актом, котор ый опр еделяет пр аво гр аждан н а получен ие медицин ской помощи и охр ан у здор овья, является Кон ституция Р оссийской Федер ации. В ст. 41 Кон ституции Р Ф закр еплен о, что каждый имеет пр аво н а охр ан у здор овья и медицин скую помощь. Здор овье — одн о из высших благ человека, без котор ого могут утр атить зн ачен ие мн огие др угие блага, возможн ость пользоваться др угими пр авами (выбор пр офессии, свобода пер едвижен ия и др .). В Уставе Всемир н ой ор ган изации здр авоохр ан ен ия (ВОЗ) здор овье опр еделяется как состоян ие полн ого физического, душевн ого и социальн ого благополучия, а н е только как отсутствие болезн ей и физических дефектов. Обладан ие н аивысшим достижимым ур овн ем здор овья является одн им из осн овн ых пр ав всякого человека[16]. О пр аве н а охр ан у здор овья и медицин скую помощь говор ится в ст. 12 Междун ар одн ого пакта, 1966г., в том числе в «д» указывается о создан ии условий, котор ые обеспечивали бы всем медицин скую помощь и медицин ский уход в случае болезн и[17]. Дан н ые пон ятия являются общепр ин ятыми, а медицин ская помощь и медицин а в общем пон иман ии являются одн ой из отр аслей охр ан ы здор овья. В Толковом словар е р усского языка С.И. Ожегова, Н .Ю. Шведовой[18] медицин а опр еделен а как совокупн ость н аук о здор овье и болезн ях, о лечен ии и пр едупр ежден ии болезн ей, а также пр актическая деятельн ость, н апр авлен н ая н а сохр ан ен ие и укр еплен ие здор овья людей, пр едупр ежден ие и лечен ие болезн ей. Охр ан а здор овья пон ятие более шир окое и включает в себя помимо медицин ской помощи и ин ую деятельн ость, н апр авлен н ую н а охр ан у здор овья людей, — деятельн ость в области физической культур ы и спор та, в области защиты окр ужающей ср еды и т.д.
В ст.19 Федер альн ого закон а об охр ан е здор овья гр аждан «Пр аво н а медицин скую помощь» согласн о: п.1. статьи — Каждый имеет пр аво н а медицин скую помощь; п.2 -статьи — Каждый имеет пр аво н а медицин скую помощь в гар ан тир ован н ом объеме, оказываемую без взиман ия платы в соответствии с пр огр аммой государ ствен н ых гар ан тий бесплатн ого оказан ия гр аждан ам медицин ской помощи, а также н а получен ие платн ых медицин ских услуг и ин ых услуг, в том числе в соответствии с договор ом добр овольн ого медицин ского стр ахован ия; п.5 статьи — Пациен т имеет пр аво, в том числе н а:
1) выбор вр ача и выбор медицин ской ор ган изации в соответствии с н астоящим Федер альн ым закон ом;
2) пр офилактику, диагн остику, лечен ие, медицин скую р еабилитацию в медицин ских ор ган изациях в условиях, соответствующих сан итар н о-гигиен ическим тр ебован иям;
3) получен ие кон сультаций вр ачей-специалистов;
4) облегчен ие боли, связан н ой с заболеван ием и (или) медицин ским вмешательством, доступн ыми методами и лекар ствен н ыми пр епар атами;
5) получен ие ин фор мации о своих пр авах и обязан н остях, состоян ии своего здор овья, выбор лиц, котор ым в ин тер есах пациен та может быть пер едан а ин фор мация о состоян ии его здор овья;
6) получен ие лечебн ого питан ия в случае н ахожден ия пациен та н а лечен ии в стацион ар н ых условиях;
7) защиту сведен ий, составляющих вр ачебн ую тайн у;
8) отказ от медицин ского вмешательства;
9) возмещен ие вр еда, пр ичин ен н ого здор овью пр и оказан ии ему медицин ской помощи;
10) допуск к н ему адвоката или закон н ого пр едставителя для защиты своих пр ав;
11) допуск к н ему священ н ослужителя, а в случае н ахожден ия пациен та н а лечен ии в стацион ар н ых условиях — н а пр едоставлен ие условий для отпр авлен ия р елигиозн ых обр ядов, пр оведен ие котор ых возможн о в стацион ар н ых условиях, в том числе н а пр едоставлен ие отдельн ого помещен ия, если это н е н ар ушает вн утр ен н ий р аспор ядок медицин ской ор ган изации.
По мн ен ию А.В. Др оздовой[19] медицин скую помощь можн о Классифицир овать н а тр и вида:
— пр офессион альн ую:
-полупр офессион альн ую;
-н епр офессион альн ую.
Соответствен н о, пр офессион альн ая медицин ская помощь оказывается только медицин скими р аботн иками и включает в себя услуги и р аботы, оказываемые кон кр етн ому пациен ту в кон кр етн ой ситуации. Под полупр офессион альн ой медицин ской помощью пон имается оказан ие пер вичн ой медицин ской помощи, котор ую обязан ы оказывать должн остн ые лица (сотр удн ики полиции, МЧС Р Ф и др .) в соответствии со своими пр офессион альн ыми обязан н остями, а также студен ты медицин ских обр азовательн ых ор ган изаций во вр емя пр охожден ия пр актики. Н епр офессион альн ой медицин ской деятельн остью является оказан ие помощи гр аждан ами своим р одствен н икам пр и н езн ачительн ых заболеван иях и тр авмах, бытовой уход за больн ыми, оказан ие пер вой медицин ской помощи окр ужающими лицами пр и авар иях и катастр офах до пр ибытия сотр удн иков МЧС Р Ф и т.д.
В большин стве случаев эти действия являются оплачиваемыми, н о р азн ица в том, кто оплачивает, сам пациен т, или же государ ство. Помощь, оказываемая пациен ту н а осн ове обязательн ого медицин ского стр ахован ия оплачивается из ср едств бюджета или из стр аховых ср едств. Медицин ская помощь, оказан н ая н а осн ован ии договор а — оплачивается их ср едств самого пациен та. Медицин ская помощь р ассматр ивается как элемен т системы охр ан ы здор овья гр аждан . Пр иор итетн ой целью политики государ ства в сфер е здр авоохр ан ен ия является оказан ие медицин ской помощи.
Существует пер ечен ь пр ин ципов, котор ые должн ы соблюдаться пр и пр едоставлен ии медицин ской помощи, он и пр имен яются в любой н ацион альн ой системе здр авоохр ан ен ия и были пр ин яты 17-ой Всемир н ой Медицин ской Ассамблеей в Н ью-Йор ке в 1963 году[20], к н им отн осятся в том числе:
-Обеспечен ие пациен там пр ава выбор а лечащего вр ача;
-Обязан н ость вр ача оказывать медицин скую помощь любому обр атившемуся;
-Запр ет огр ан ичен ия доступа в систему здр авоохр ан ен ия вр ачам, имеющим соответствующее обр азован ие;
-Уважен ие личн ости пациен та и охр ан а кон фиден циальн ости вр ачом, оказывающим медицин скую помощь;
-Фин ан совая, пр офессион альн ая н езависимость вр ача пр и пр едоставлен ии медицин ских услуг и др угие;
Пер ечислен н ые выше пр ин ципы пр имен яются ко всем видам медицин ской помощи. В ст. 32 «Медицин ская помощь» Федер альн ого закон а об охр ан е здор овья гр аждан выделяет следующие виды медицин ской помощи:
1) пер вичн ая медико-сан итар н ая помощь;
2) специализир ован н ая, в том числе высокотехн ологическая, медицин ская помощь;
3) скор ая, в том числе скор ая специализир ован н ая, медицин ская помощь;
4) паллиативн ая медицин ская помощь.
Осн овн ым и н аиболее востр ебован н ым видом медицин ской помощи является пер вичн ая медико — сан итар н ая помощь.
В пр иказе Мин здр авсоцр азвития Р оссии № 543н [21] медико-сан итар н ая помощь подр азделяется н а следующие виды:
-пер вичн ая довр ачебн ая медико-сан итар н ая помощь, котор ая оказывается фельдшер ами, акушер ами, др угими медицин скими р аботн иками со ср едн им медицин ским обр азован ием;
-пер вичн ая вр ачебн ая медико-сан итар н ая, котор ая оказывается вр ачами-тер апевтами, вр ачами-тер апевтами участковыми, вр ачами общей пр актики и др .;
-пер вичн ая специализир ован н ая медико-сан итар н ая помощь, котор ая оказывается вр ачами-специалистами р азн ого пр офиля поликлин ик, поликлин ических подр азделен ий медицин ских ор ган изаций, в том числе оказывающих специализир ован н ую, в том числе высокотехн ологичн ую, медицин скую помощь.
Под специализир ован н ой медицин ской помощью пон имается оказан ие такой помощи, котор ая тр ебует использован ия специальн ых медицин ских методов и техн ологий. Дан н ый вид помощи оказывается в стацион ар н ых условиях. Специализир ован н ая медицин ская помощь включает в себя высокотехн ологичн ую медицин скую помощь. Он а заключается в том, что пр и ее оказан ии пр имен яются н овые и н аиболее сложн ые методы лечен ия, котор ые являются р есур соемкими, н о пр и этом эффективн ыми.
Следующий вид медицин ской помощи — скор ая, в том числе специализир ован н ая, медицин ская помощь. Дан н ая помощь оказывается гр аждан ам пр и заболеван иях, н есчастн ых случаях, тр авмах, отр авлен иях и др угих состоян иях, тр ебующих ср очн ого медицин ского вмешательства. В соответствии с пр иказом Мин здр ава Р оссии № 388н [22], медицин ская помощь оказывается в следующих фор мах:
-Экстр ен н ой пр и вн езапн ых остр ых заболеван иях, состоян иях, обостр ен ии хр он ических заболеван ий, а также др угие состоян ия, пр едставляющие угр озу жизн и пациен та;
-н еотложн ой — пр и вн езапн ых остр ых заболеван иях, состоян иях, обостр ен ии хр он ических заболеван ий без явн ых пр изн аков угр озы жизн и пациен та (вн езапн ые обостр ен ия хр он ических заболеван ий, пр и котор ых пациен т н уждается в помощи, н о по р азличн ым обстоятельствам н е может обр атиться в поликлин ику). Р азличия между этими двумя фор мами только в том, что пр и экстр ен н ой должн а быть угр оза жизн и, а пр и н еотложн ой должн ы отсутствовать явн ые пр изн аки угр озы жизн и. От этого зависит вр емя пр ибытия бр игады скор ой помощи. В пер вом случае машин а должн а пр ибыть в течен ии 20 мин ут, а во втор ом вр емя ожидан ия может составить до 1-го часа. Скор ая помощь оказывается, как вн е медицин ской ор ган изации р аботн иками выездн ых бр игад (вызов н а дом), так и в стацион ар н ых условиях н а стан ции скор ой помощи, р аботающей кр углосуточн о. Местор асположен ие стан ции опр еделяется с учетом 20- мин утн ой тр ан спор тн ой доступн ости.
Последн им видом медицин ской помощи является паллиативн ая медицин ская помощь. Всемир н ая ор ган изация здр авоохр ан ен ия (ВОЗ) опр еделяет паллиативн ую медицин скую помощь как подход, котор ый улучшает качество жизн и пациен тов (взр ослых и детей) и их семей, котор ые сталкиваются с пр облемами, связан н ыми с опасн ыми заболеван иями. Он а пр едотвр ащает и облегчает стр адан ия в р езультате р ан н его диагн остир ован ия, пр авильн ой оцен ки и лечен ия боли, р ешен ия др угих пр облем, физических, психологических или духовн ых. Выделяется четыр е пр иор итетн ых н апр авлен ия бор ьбы пр отив н еизлечимых болезн ей это 1) пер вичн ая пр офилактика, 2) р ан н ее выявлен ие, 3) полн оцен н ое лечен ие, 4) обеспечен ие стр адан ий больн ых, котор ых н евозможн о вылечить.
В соответствии с Пр иказом Мин здр ава Р оссии от № 187н [23] паллиативн ая помощь оказывается в амбулатор н ых условиях, то есть в специальн о обор удован н ых кабин етах, а также пр и помощи выездн ых бр игад патр он ажн ой службы. Кр оме того, паллиативн ая помощь оказывается в стацион ар н ых условиях, то есть в отделен иях медицин ской ор ган изации, в кабин етах дн евн ого стацион ар а, котор ые осн ащен ы в соответствии со стан дар тами осн ащен ия, а также пр и помощи сестр ин ского ухода. Для больн ых, тр ебующих постоян н ого кр углосуточн ого ухода, пр едусмотр ен сестр ин ский уход н а дому, либо в хосписе. Хоспис — это медико — социальн ое учр ежден ие, котор ое осуществляет свою деятельн ость н а бесплатн ой осн ове. Целью хосписа является обеспечен ие ухода за пациен том, обезболиван ие, социальн ая, психологическая и духовн ая помощь н еизлечимым больн ым, а также их р одствен н икам, в том числе утр аты близкого человека. В соответствии с Кон ституцией Р оссийской Федер ации, а также согласн о Пр огр амме государ ствен н ых гар ан тий бесплатн ого оказан ия гр аждан ам медицин ской помощи, дан н ый вид помощи оказывается безвозмездн о.
Р ассмотр ев медицин скую помощь как одн у из сфер Общества можн о сказать, что все виды медицин ской помощи н еобходимы для н ор мальн ой жизн едеятельн ости член ов Общества, н о пр и их оказан ии возн икает р яд пр облем, котор ые н еобходимо р ешать комплексн о, путем р азр аботки федер альн ых и р егион альн ых целевых пр огр амм и р азличн ых н ор мативн о-пр авовых актов.
Оказан ие качествен н ой медицин ской помощи осн овывается н а соблюден ии н ор м пр ава, закр еплен н ых закон ами, пр иказами, ин стр укциями и соответствующими р егламен тами. Создан ие н ор мативн ой базы оказан ия медицин ской помощи ор ган изациями здр авоохр ан ен ия р азвивается уже н е одн о десятилетие. Закон одательство в дан н ой сфер е пр едставляет собой систему государ ствен н ого, мун иципальн ого и частн ого здр авоохр ан ен ия р егулир ующую деятельн ость медицин ских ор ган изаций по оказан ию медицин ской помощи и пр едоставлен ия медицин ских услуг.
Медицин ская деятельн ость н езависимо от ор ган изацион н о-пр авовой фор мы, а также осуществляемая физическими лицами, зан имающимися такой деятельн остью без обр азован ия юр идического лица, подлежат лицен зир ован ию. Положен ие о лицен зир ован ии медицин ской деятельн ости утвер жден о Пр авительством Р Ф, само лицен зир ован ие (за плату, ср авн ительн о н евысокую) осуществляется уполн омочен н ыми н а то ор ган ами исполн ительн ой власти Р Ф и субъектов Р Ф, зан имающимися упр авлен ием в сфер е медицин ы. Для зан ятия медицин ской деятельн остью н еобходимо иметь соответствующий докумен т о медицин ском обр азован ии р азн ого ур овн я (в зависимости от вида деятельн ости). Лица, получившие медицин скую и фар мацевтическую подготовку в ин остр ан н ых государ ствах, включая ин остр ан н ых гр аждан ), для зан ятия медицин ской деятельн остью в Р оссии должн ы сдать специальн ые экзамен ы в соответствующих медицин ских учр ежден иях получить сер тификат специалиста и лицен зию.
В Р оссии существуют два вида медицин ского стр ахован ия: обязательн ое и добр овольн ое. Обязательн ое медицин ское стр ахован ие является всеобщим для н аселен ия. Бюджет Федер альн ого фон да обязательн ого медицин ского стр ахован ия ежегодн о утвер ждается Пар ламен том. Стр аховые взн осы для фин ан сир ован ия Фон да пр едоставляют ор ган изации пр едпр иятия, учр ежден ия по месту зан ятости р аботн иков, в том числе и частн ые пр едпр иятия, учр ежден ия, уплачивающие един ого социальн ого н алога (ЕСН ). В этот Фон д делаются также опр еделен н ые отчислен ия из государ ствен н ого и ин ых бюджетов. Пользуются медицин ским обслуживан ием за счет такого фон да все гр аждан е, включая член ов семьи р аботн ика (обычн о супр уга, н есовер шен н олетн ие дети). Для н ер аботающего н аселен ия (пен сион ер ов и др .) взн осы в Фон д обязательн ого медицин ского стр ахован ия делают ор ган ы исполн ительн ой власти субъектов Р Ф и мун иципальн ых обр азован ий. Лица, зан имающиеся ин дивидуальн ой пр едпр ин имательской деятельн остью, и лица свободн ых пр офессий делают стр аховые взн осы за свой счет. Н ар яду с Фон дом обязательн ого медицин ского стр ахован ия существует др угой вн ебюджетн ый целевой фон д — Фон д социальн ого стр ахован ия. Он фор мир уется за счет отчислен ий от (ЕСН ), сюда поступают стр аховые взн осы от н есчастн ых случаев н а пр оизводстве и др . Пр и р асчете пособий учитываются кален дар н ые дн и, н о существует максимальн ый р азмер пособия по болезн и, в 2020 году зн ачен ие ср едн едн евн ого зар аботка для р асчета максимальн ой выплаты по больн ичн ому составляет: 2 301,37 р уб. и мин имальн ый р азмер ср едн его дн евн ого зар аботка составляет: 398,79 р уб. (в 2019г было: 2 150,68 р уб. и 370, 85 р уб. соответствен н о). Н аходиться н а больн ичн ом листе можн о четыр е месяца, после чего н ужн о пер еходить н а ин валидн ость или р ешать вопр ос ин аче (н апр имер , путем увольн ен ия). Базовая пр огр амма обязательн ого медицин ского стр ахован ия (ОМС) — это составн ая часть пр огр аммы государ ствен н ых гар ан тий бесплатн ого оказан ия гр аждан ам медицин ской помощи, он а пр изван а обеспечить доступн ость и качество пр едоставляемой медицин ской помощи, для этого устан авливаются соответствующие кр итер ии, котор ые опр еделен ы н ор мативн о-пр авовыми актами. Застр ахован н ым лицам р азъясн яются все случаи, котор ые попадают под категор ию стр аховых. Помимо этого, существуют пр огр аммы государ ствен н ых гар ан тий, в котор ых пр едполагается устан овлен ие в н ачале каждого года пер ечн ей тех видов, фор м и условий медицин ской помощи, котор ая будет оказываться бесплатн о. В постан овлен ии Пр авительства Р Ф № 1506 о пр огр амме государ ствен н ых гар ан тий бесплатн ого оказан ия гр аждан ам медицин ской помощи[24] отр ажен ы все кр итер ии возн икн овен ия пр ава н а получен ие бесплатн ой медицин ской помощи и все категор ии гр аждан , котор ые могут в этот пер иод получить бесплатн ую медицин скую помощь. Существуют условия, пр и котор ых государ ствен н ое или мун иципальн ое медицин ское учр ежден ие впр аве оказывать платн ые медицин ские услуги и в их число входит и то, что услуга должн а отличаться от пр едусмотр ен н ой государ ствен н ой гар ан тией, и он а н е должн а быть н авязан н ой пациен ту.
Добр овольн ое медицин ское стр ахован ие осуществляется по желан ию лиц, в ин дивидуальн ой фор ме. Заключается соответствующий стр аховой договор . По пр огр аммам добр овольн ого медицин ского стр ахован ия гр аждан е, др угие лица получают медицин скую помощь за свой счет, делая личн ые взн осы в стр аховую медицин скую ор ган изацию. Оплату за ту или ин ую кон кр етн ую медицин скую услугу осуществляет н е застр ахован н ое лицо, а стр аховая медицин ская ор ган изация. Пр и вр емен н ой н етр удоспособн ости (заболеван ии и др .) обеспечивается бесплатн ое медицин ское обслуживан ие н а осн овах, указан н ых выше, а больн ые получают зар аботн ую плату за дн и болезн и (по больн ичн ому листу) из особого Фон да социальн ого стр ахован ия Р Ф.
В Р оссийской Федер ации особое вн иман ие уделяется охр ан е здор овья детей. В Федер альн ом закон е от 24.07.1998 «Об осн овн ых гар ан тиях пр ав р ебен ка в Р Ф», в ст. 10 ФЗ указан о, что в целях обеспечен ия пр ав детей н а охр ан у здор овья, в медицин ских ор ган изациях государ ствен н ой системы здр авоохр ан ен ия осуществляются мер опр иятия по оказан ию детям бесплатн ой медицин ской помощи (оздор овлен ие детей, пр офилактику, диагн остику и лечен ие заболеван ий, в том числе диспан сер н ое н аблюден ие, медицин скую р еабилитацию детей-ин валидов и детей, стр адающих хр он ическими заболеван иями, и их сан атор н о-кур ор тн ое лечен ие
В Указе Пр езиден та Р Ф N 537 — О стр атегии н ацион альн ой безопасн ости Р Ф, утвер жден н ой до 2020г. указан о, что целями обеспечен ия н ацион альн ой безопасн ости в сфер е здр авоохр ан ен ия и здор овья н ации являются: увеличен ие пр одолжительн ости жизн и, сн ижен ие ин валидн ости и смер тн ости; совер шен ствован ие пр офилактики и оказан ия своевр емен н ой квалифицир ован н ой пер вичн ой медико-сан итар н ой и высокотехн ологичн ой медицин ской помощи; совер шен ствован ие стан дар тов медицин ской помощи, а также кон тр оля качества, эффективн ости и безопасн ости лекар ствен н ых ср едств.[25]
В Р оссии пр ин ят н ацион альн ый пр оект «Здр авоохр ан ен ие» (2019 — 2020гг.)[26].
Н ар яду с Кон ституцией пр авоотн ошен ия в сфер е здр авоохр ан ен ия также р егулир уют:
-Федер альн ый закон №323-ФЗ — об осн овах охр ан ы здор овья гр аждан — является одн им из важн ых н ор мативн ых актов, в котор ом дан ы осн овн ые пон ятия медицин ской помощи, медицин ской услуги, медицин ской деятельн ости и др ., а также статус медицин ской ор ган изации, оказывающей медицин скую помощь.
Р азделяя медицин скую помощь по видам, для каждого из н их существует р яд стан дар тов, котор ые н еобходимо соблюдать в деятельн ости ор ган изации здр авоохр ан ен ия. Под стан дар тами медицин ской помощи пон имается система зн ан ий и условий, опр еделяющих возможн ость выполн ен ия того или ин ого вида медицин ской деятельн ости. В н астоящее вр емя существует 720 стан дар тов медицин ской помощи, штатн ого осн ащен ия медицин ским обор удован ием, удовлетвор ен ия тр ебован ий сан итар н ых н ор м и пр авил (Сан ПиН ов). Кр оме общих стан дар тов, у каждого медицин ского учр ежден ия есть вн утр ен н ие р егламен ты. Стан дар тизация деятельн ости медицин ского учр ежден ия охватывает все пр оцессы, пр оходящие в ор ган изации.
Существуют кр итер ии, котор ые должн ы быть соблюден ы, благодар я существован ию медицин ских стан дар тов: в их число входят:
— качество р есур сов — обеспечен ие лекар ствен н ыми ср едствами, обор удован ием; кадр овый потен циал;
-качество пр оцесса — методы лечен ия, пр офилактики;
— качество р езультата – оцен ка итогов деятельн ости медицин ского учр ежден ия, из этого делается вывод: эффективн а система здр авоохр ан ен ия кон кр етн ого медицин ского учр ежден ия или н ет.
Р ассмотр ен н ые кр итер ии н еобходимы для исполн ен ия, потому что н а их осн ован ии осуществляется оцен ка действующих стан дар тов оказан ия медицин ской помощи.
Вн утр и ор ган изаций существуют также локальн ые акты, котор ые р егулир уют деятельн ость кон кр етн ого медицин ского учр ежден ия и пр едставляют собой осн ован н ый н а закон одательстве, осн овн ой пр авовой докумен т, пр ин ятый компетен тн ым ор ган ом упр авлен ия медицин ского учр ежден ия.
Локальн ые акты могут быть в р азн ых фор мах: пр иказы, положен ия, пр авила, ин стр укции.
Пр иказы издаются р уководителем учр ежден ия для р ешен ия осн овн ых вопр осов. Положен ия — устан авливают для опр еделен ия пр авового статуса ор ган а, котор ый осуществляет упр авлен ие ор ган изацией здр авоохр ан ен ия.
1 2