Представление детских врачей о психологических факторов возникновения бронхиальной астмы

Страницы: 1 2

---

Содержание

• Введение
• Глава 1. Психологические аспекты бронхиальной астмы как объект деятельности врача-педиатра
• 1.1.   Бронхиальная астма у детей как психосоматическое заболевание
• 1.2.   Роль врача в установлении контроля над течением бронхиальной астмы..
• 1.3. Возможности врача в контроле психологических факторов возникновении и течении БА у детей
• 1.3.1. Основные подходы к рассмотрению психологических причин возникновения бронхиальной астмы
• 1.3.2. Психологические условия, необходимые для эффективной лечения реабилитации детей с БА
• 1.4.Особенности проведения психотерапии
• Глава 2. Эмпирическое исследование представлений детских врачей о психологических факторов возникновения бронхиальной астмы
• 2.1. Организация и методы исследования
• 2.2 Результаты исследования и их обсуждение
• 2.3. Разработка модели взаимодействия педиатра и клинического психолога в лечении астмы у детей
• Заключение
• Список использованной литературы

Введение

Актуальность темы. Стремительный и динамичный характер изменений, происходящих в науке и технике, порождает объективную необходимость в качественных изменениях подготовки специалистов многих медицинских специальностей. Большинство педиатров в наше время хорошо знакомы с психогенными теориями возникновения соматических заболеваний и понимают целесообразность внедрения в комплекс традиционных терапевтических мероприятий психологической помощи. Но дифференциальная диагностика психосоматического заболевания от соматического остается сложной проблемой и сегодня. Недостаточное количество специалистов в области психологии и отсутствие рекомендаций по определению и лечения психосоматических заболеваний часто заставляет специалистов игнорировать значение психосоциальных факторов в возникновении заболеваний и прибегать только к медикаментозному лечению.

Ухудшение экологических условий в нашей стране и резкое увеличение воздействий вредных социально-психологических факторов привело к увеличению распространенности нервно-психических расстройств и тех соматических заболеваний, в механизме возникновения которых большую роль играют эмоциональные факторы. Перед детскими врачами и психотерапевтами, по сей день, остаются открытыми вопросы, относительно диагностики заболеваний, и по какому признаку относить их к психосоматическим болезням, и как правильно скорректировать терапию для успешного лечения больных.

Одним из самых тяжелых, а также часто встречаемым детским заболеваний дыхательной системы является бронхиальная астма (БА), лечение которой усложняется хроническим течением болезни, неопределенной этиологией, широтой факторов, способствующих ее возникновению и прогрессии. Одной из таких групп факторов, провоцирующих развитие, осложнения, и учащение приступов БА у детей, являются психоэмоциональные. Так, более 30% случаев детской БА имеют психосоматическую природу, а значит, их диагностика и терапия должна иметь особой подход, который не ограничивается исключительно медицинскими тактиками, но и дополняется профессиональной помощью психотерапевтов.

Увы, современные педиатры, не только часто сталкиваются с детской БА, но и в большинстве случаев, пренебрегают, не умеют диагностировать и устранять психологические причины данного заболевания. БА, имеющая психосоматическую природу, требует междисциплинарного подхода к диагностике и лечению, ввиду чего необходимо внедрять в педиатрическую практику, пути сотрудничества с психотерапевтами, для оказания детям комплексного лечения. Все вышеперечисленные факты, безусловно, аргументируют актуальность темы данного курсового исследования.

Объект исследования. Детские заболевания, имеющие психосоматическую природу.

Предмет исследования. Представление детских врачей о психологических факторов возникновения бронхиальной астмы.

Цель исследования: выявить представления детских врачей о психологических факторов возникновения бронхиальной астмы.

Задачи исследования:

— изучить понятие психосоматические заболевания и их особенности;

— провести теоретический анализ проблем диагностики психосоматических заболеваний у детей и способы психологической помощи таких детям путем определения социально-психологических факторов возникновения и развития указанных заболеваний;

— изучить особенности лечения и профилактики детских психосоматических заболеваний;

— провести анкетирование врачей-педиатров на предмет выявления ключевых факторов, способствующих развитию детской бронхиальной астмы.

— провести анкетирование клинических психологов;

— разработать модель взаимодействия педиатров и клинический психологов в лечении и профилактике БА у детей.

Гипотеза: существуют различия в представлениях о БА у врачей-педиатров различных форм практики.

Глава 1. Психологические аспекты бронхиальной астмы как объект деятельности врача-педиатра

1.1. Бронхиальная астма у детей как психосоматическое заболевание

Психосоматическое расстройство не формируется отдельно ни по психологическим, ни по физиологическим (включая наследственные) свойствам индивида, его невозможно объяснить путем исследования свойств какой-либо одной системы психической или соматической.

Психосоматические заболевания — группа болезненных состояний, появляющихся в результате взаимодействия психических и физиологических факторов. Представляют собой психические расстройства, проявляющиеся на физиологическом уровне, физиологические расстройства, проявляющиеся на психическом уровне, или физиологические патологии, развивающиеся под влиянием психогенных факторов.

Предполагается, что в патогенезе многих заболеваний существенную роль играют неблагоприятные психические воздействия. Д. Н. Исаев предполагает, что патогенез «психосоматических расстройств» состоит из следующих факторов:

1) неспецифической склонности и врожденной склонности к соматическим нарушениям и дефектов;

2) наследственной предрасположенности к психосоматическим расстройствам;

3) изменений в ЦНС, что приводят к нейродинамическим сдвигам;

4) индивидуальных особенностей;

5) психического и физического состояния при психотравмирующих событиях;

6) фона неблагоприятных семейных и социальных факторов;

7) особенностей психотравмирующих событий [4].

Из существующих классификаций психосоматических расстройств у детей следует выделить классификацию Йохмаса и Шмитта [4].

К первой группе отнесены психосоматические функциональные нарушения, то есть те соматические синдромы, при которых не обнаруживается органических поражений органов и систем. Среди этих синдромов: психогенные нарушения у грудных детей и детей раннего возраста; нарушение сна; энурез; энкопрез; запор; конверсионные неврозы.

Ко второй группе зачисленны психосоматические болезни: бронхиальная астма, нейродермит, язвенный колит, болезнь Крона, язва желудка, нервная анорексия, булимия, ожирение.

Третья группа объединяет тех больных, у которых возникают сильные переживания на фоне основного хронического соматического заболевания, а именно: пациенты с муковисцидозом, сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, злокачественными новообразованиями.

Пациенты всех трех групп заболеваний нуждаются в психологической помощи со стороны медицинского психолога, но несмотря на индивидуальный подход в каждом конкретном случае, каждая группа заболеваний имеет свои особенности.

Так, в третьей группе заболеваний, из-за тяжести и сложности болезни, больные дети больше переживают страх смерти, поэтому главным способом психологической помощи в этой группе становится психологическая поддержка и сопровождение.

Для уменьшения тревоги и депрессивных настроений у больного ребенка психолог должен объяснять ему непонятные элементы лечения, акцентировать внимание на преимуществах терапии и положительных результатах, повышать самоуверенность и вселять надежду.

Детям первой группы заболеваний часто помогает только психологическая помощь. Ведь отсутствие органических изменений непосредственно указывает на психогенный характер расстройства.

Болезненная симптоматика позволяет индивиду получать определенную выгоду, так это заставляет его удерживать психологический конфликт от осознания и таким образом обезопасить себя от возможных воздействий. Психологической помощью, в этом случае, будет содействие медицинским психологом в осознании ребенком и его родителями, какой именно психологический конфликт привел к заболеванию и как выйти из него.

Особенностями второй группы заболеваний является то, что, с одной стороны, эта группа включает в себя наибольшее количество больных детей, а с другой в лечении заболеваний педиатры очень редко сотрудничают с медицинскими психологами. Такая ситуация обусловлена ​​не только нехваткой специалистов в области психологии, но и тем, что большинство врачей, получая положительный эффект от медикаментозного лечения игнорируют социально-психологические факторы заболевания. Но возникает следующий вопрос: почему большинство этих заболеваний часто не излечиваются окончательно, а приобретают хронический характер.

Хронификация заболеваний происходит не только из-за нарушений диеты, несоблюдения рекомендаций врача, но и часто потому, что психотравмирующая ситуация, которая побудила возникновение заболевания, снова повторяется в жизни ребенка, приводит к эмоциональному стрессу и в очередной раз индуцирует обострение болезни.

Стоит также выделить классификацию Цимприха [17], включающий в себя:

• психосоматические реакции;
• функциональные нарушения;
• психосоматические заболевания с ограниченной манифестацией;
• специфические психоматозы (колит, язва желудка и другие).

По мнению Цимприха, эти нарушения и заболевания, несмотря на их различия, объединены общим терапевтическим подходом, который сочетает медикаментозное лечение и психотерапию.

Также условно психосоматические расстройства можно разделить на две большие группы: «большие» или «классические», к которым можно отнести ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка, бронхиальную астму.

К «малым» психосоматическим расстройствам можно отнести невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы» [15].

1.2. Роль врача в установлении контроля над течением бронхиальной астмы

 

Роль врача педиатра в своевременном выявлении пациентов с высоким риском бронхиальной астмы, правильной постановке диагноза и дальнейшем введении таких пациентов трудно переоценить.

Рассмотрим сначала понятие «представление», так как оно важно с той точки зрения, что профессиональные представления врача-педиатра об особенностях и этиологии болезни во многом влияют на успешность лечения.

При анализе категории «представление» стоит обратиться к теории социальных представлений. Сущность данного подхода в том, что социальное представление специфическая форма познания социальной действительности на основе группового опыта, которая позволяет установить соответствие между когнитивными процессами человека и социальными макропроцессами.

Спецификой социального представления является то, что оно формируется у индивида, принадлежащего к конкретной социальной группе. Д. Жоделе считал, что социальное представление – это «общее видение реальности, присущее данной группе, которое может не совпадать или противостоять взглядам, принятым в других группах. Это видение реальности ориентирует действия и взаимосвязи членов данной группы» [204, с. 35].

А.Н. Славская относит социальные представления к функциональным элементам социального мышления в форме репрезентации о разных сферах действительности и о себе [16].

Таким образом, совокупность представлений – это нечто «картины мира» того или иного человека, профессиональные представления – это совокупность взглядов и установок специалиста на те или иные предметы и объекты его деятельности, представления врача-педиатра на возникновение и течение астмы в детском возрасте очень важны для диагностики и лечения, так как, если врач не считает психологические факторы значимыми, он может их просто игнорировать при разработке стратегии ведения пациента.

У большинства детей раннего возраста бронхиальная обструкция возникает на фоне вирусной инфекции, что связано с анатомо-физиологическими особенностями строения респираторного тракта (узость просвета дыхательных путей, склонность к отеку и гиперсекреции при развитии воспаления). В этой возрастной группе бронхиальная обструкция может сопровождать различные заболевания бронхов и не всегда является проявлением бронхиальной астмы. С другой стороны, повторные проявления обструкции могут быть начальными симптомами бронхиальной астмы и требуют своевременного распознавания [2, 3].

В Международном консенсусе по педиатрической астме [4] подчеркивается существенная роль индекса риска бронхиальной астмы (Asthma Predictive Index) в диагностике этого заболевания у детей раннего возраста. Дети с повторными эпизодами бронхиальной обструкции до 3 лет и одним большим или двумя малыми факторами риска имеют высокий индекс предрасположенности к бронхиальной астме. Наличие у пациентов повторных эпизодов бронхиальной обструкции (более 3 в год) может быть основным маркером предположительного диагноза бронхиальной астмы [4].

Диагноз бронхиальной астмы у детей является клиническим и основан в первую очередь на анамнезе и оценке симптомов: экспираторные свистящие хрипы, кашель, затруднение дыхания, одышка [2, 3]:

• повторяющиеся более 3 в год;
• возникающие в ответ или ухудшающиеся после физической нагрузки или других триггеров, таких как воздействие холодного или влажного воздуха, или после эмоций или смеха;
• возникающие вне связи с респираторной инфекцией;
• наблюдающиеся ночью и в ранние утренние часы;
• в анамнезе имеется атопическое заболевание;
• в семейном анамнезе – атопические заболевания и/или астма;
• регресс симптомов или улучшение легочной функции наблюдаются в ответ на противоастматическую терапию.

Врачу первичного звена, постоянно наблюдающему пациента, важно фиксировать каждый эпизод обструкции в амбулаторной документации поскольку именно персистирование на протяжении последнего года является ключевым фактором в дифференциальной диагностике БА у детей дошкольного возраста [2].

На рисунке представлен алгоритм диагностики бронхиальной астмы, который позволит верифицировать диагноз у детей первых 6 лет жизни и назначить своевременное противоастматическое лечение. Целью терапии бронхиальной астмы является достижение контроля заболевания и профилактика обострений. Воспалительный процесс в бронхах выявляется не только во время обострения, но и сохраняется в фазе ремиссии, в связи с чем необходимым является длительное применение противовоспалительных препаратов для профилактики обострений. Объем базисной терапии определяется тяжестью и уровнем контроля бронхиальной астмы, возрастом пациента, характером сопутствующей патологии [2-4].

Большинство исследований по проблеме лечения бронхиальной астмы посвящена различным аспектам терапии ее обострения [18, 23, 25]. По мере достижения ремиссии важнейшей задачей медицинской реабилитации, стоящей перед врачом амбулаторно-поликлинического звена, следует считать обеспечение полного контроля над симптомами заболевания [45, 57]. Доказано, что при его отсутствии обострения астмы развиваются чаще и протекают тяжелее. Напротив, наличие полностью контролируемого течения тесно коррелирует с нормальной или близкой к таковой функции внешнего дыхания, что позволяет пациенту вести активную жизнь и резко снижает потребность в лекарственных препаратах [52].

Бронхиальная астма — это болезнь, которая затрагивает органы дыхания. Именно с этими органами и связана психосоматика бронхиальной астмы — дыхание, первый вздох только родившегося ребенка, крик малыша, который зовет мать. Психотерапевт и психолог Н.В. Линде причину астмы связывает с зависимостью ребенка от матери. Согласно его наблюдениям, астма вызывается эмоциональными причинами, которые касаются неправильных отношений, возникающих между матерью и ребенком.

С помощью крика и плача малыш пытается привлечь к себе внимание, так он ищет защиту и безопасность. Если между матерью и ребенком не возникло психологического контакта, ребенок испытывает тревогу и беспокойство, которая остается с ним на протяжении всей его последующей жизни. По мере взросления, человека потребность в защите выражается астматическими приступами. Таким образом, можно сделать вывод, что люди страдающие астмой испытывают недостаток любви и взаимопонимания от своих близких.

Неумение дать выход своим отрицательным эмоциям, является еще одной психосоматической причиной болезни. Астматики не выплескивают агрессию наружу, поэтому они подвержены депрессиям, им приходится подавлять внутренний негатив, который проявляется бронхоспазмами и вызывает удушье.

1.3. Возможности врача в контроле психологических факторов возникновении и течении БА у детей

1.3.1. Основные подходы к рассмотрению психологических причин возникновения бронхиальной астмы

Отправным пунктом психосоматики считаются впервые проанализированы З. Фрейдом конверсионные симптомы. Цена, которую человек платит за то, что не может выдержать своих негативных эмоций, внутренних конфликтов, состоит в том, что эмоция вытесняется из сознательной сферы и замещается органическим симптомом, проявляется в нарушении функции какого-то органа. Отсюда выражение «конверсионная истерия». В понимании Фрейда, благодаря конверсии неприятное представление, интер или интрапсихический конфликт становится безвредным том, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет невыносимое представление неосознанным, и вдруг приводит к усилению либидозного замещения и, таким образом, имеет характер как удовольствие, так и наказания. З. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» [5, 9].

Основываясь на исследованиях Фрейда, Франц Александер (США) предложил термин «вегетативный невроз», симптомы которого является не попыткой выражения подавленного чувства, а физиологическим сопровождением определенных эмоциональных состояний (вызванных в частности внутренними конфликтами). Ф. Александер [9] утверждал, что специфичность клинических проявлений следует искать в конфликтной ситуации. Основное внимание Ф.Александер уделил вопросу эмоциональной специфичности вегетативных неврозов. Он считал, что срыв вегетативных функций связан с эмоциональным состоянием в определенных конфликтных ситуациях. По его мнению, для такого заболевания, как язвенная болезнь 12-перстной кишки, общей характеристикой должна быть типичная неосознанная конфликтная ситуация, которая развивается у разных личностей, и, затем, может приобретать доминирующее значение в жизни этих людей. В ситуациях, которые переживались в раннем детстве будущими больными как потеря заботливого отношения и обеспечения питанием, бессознательное желание быть любимым и при необходимости сытым может смещаться. Вытеснена под влиянием «супер-Я» потребность в эмоциональной привязанности мобилизует желудочную секрецию. Итак, у людей со склонностью к заболеванию язвенной болезнью 12-перстной кишки столкновения противоположных потребностей потребности в доминировании (стремление быть самостоятельным, сильным) и потребности в привязанности (стремление к защите, поддержке) приводит к внутреннему конфликту и язвенной болезни. Если человеку не удается удовлетворить желания защищенности и поддержки, ее вегетативные реакции манифестируют в искаженном виде, по мнению Ф. Александера, является показателем повышенного парасимпатического возбуждения.

М. Шур предложил теорию «десоматизации и ресоматизации», что объясняет возникновение психосоматических симптомов (гипертонии и др.) Вследствие нарушения подсознательного реагирования на конфликты из-за «ресоматизации» возврат, «физиологическую регрессию» к существующим в детском возрасте примитивных соматовегетативных реакций, которые при длительном неблагоприятном воздействии приводят к манифестации заболевания [9].

Разработчики «нейрогуморальной теории» Г. Селье и В. Кэннон основными «участниками» реакции адаптации к любой конфликтной ситуации считают вегетативную нервную систему, эндокринный аппарат и гуморальные факторы. В ответ на стрессовую ситуацию (которая часто является началом внутреннего конфликта) гипофиз вырабатывает АКТГ, надпочечники выделяют кортизол, адреналин, норадреналин, в сыворотке крови повышается уровень холестерина, триглицеридов. Гипофиз также влияет на щитовидную и другие эндокринные железы. Иммунитет ухудшается. В свете нейрогуморальных теорий психосоматические болезни понимают, как ответ на вредные физические и психические воздействия. Опираясь на физиологические механизмы, исследователи объясняют возникновение так называемых болезней адаптации (эссенциальной гипертензии, язвы) [9].

По теории «выходного (базисного) нарушение» М. Балинт людям, которые склонны к психосоматическим заболеваниям, особенно при гипертонии труднее проявлять негативные эмоции, конфликты, чем здоровым людям. Для «выходного (базисного) нарушение» характерна нехватка внешнего (поведенческого) отреагирование внутренних конфликтов. Поэтому такие люди вынуждены решать свои интрапсихическая конфликты на уровне тела. Их интрапсихическая напряжение в значительной степени связана (выраженная) с соматическими реакциями, а способность к психическим, символических и вербальных выражений ограничена [9].

Согласно гипотезы о кортиковисцеральном происхождении психосоматических нарушений, созданной К.М. Быковым и И.Т. Курциным, возникновение психосоматических болезней связано с конфликтной ситуацией между возбуждением и торможением в коре и подкорке. Было обнаружено, что в большинстве случаев психосоматическими больными являются лица со слабым и неуравновешенным сильным типом нервной системы. Эти типы наиболее чувствительны и восприимчивы к внешним и внутренним конфликтам. Избирательность локализации болезненного процесса связана с функциональным состоянием органа или системы органов, его повышенной реактивностью и пониженной сопротивляемостью [5, 9].

М.Э. Гершвин предложил системную модель терапии БА, в которой важную роль грают психологические факторы. Эта модель определяет, что приступ бронхиальной астмы возникает во взаимодействии личности с ее окружающей средой и что эта личность и ее окружение состоят из набора взаимодействующих между собой биологической, психологической и социальной систем.

 

Каждая система состоит из процессов, которые имеют определенное состояние перед, во время и после приступа. Мы можем наблюдать эти состояния, применяя базисные клинические исследования для получения подобных данных. Затем мы можем описать их с помощью медицинских терминов.

Получение данных на социальном и психологическом уровне зависит, в основном, от наблюдений и опросов с пристальным вниманием к сопутствующим чертам взаимодействий и ситуаций, при которых эти черты возникают. Часто как больной, так и врач могут выделить опасные элементы во вроде бы несходных ситуациях и распознать функцию борьбы сопутствующей черты взаимодействия.

Проникновение является важным методом для наблюдения у клинициста. Часто рассматриваемый как просто «хороший» метод проникновения обеспечивает получение недоступных при других условиях данных.

Применяя этот метод, клиницист может быстро оценить психологическое состояние больного путем идентификации пациента и представления его опыта. Проникновение позволяет создать гипотезу о больном, которую клиницист должен проверить, когда он идет знакомиться с больным.

Врач должен применять проникновение для понимания восприятия больным ситуации как безопасной или опасной и назначить стратегию лечения для изменения поведенческих, эмоциональных и сенсорных ответов больного на опасную ситуацию.

Клиницист может наблюдать взаимоотношения между членами семьи как по одному ее члену, так и знакомясь со всей семьей. Часто через 20 — 30 мин контакта уже видны признаки чрезмерной скованности, свободы, чрезмерной заботы, косности и избегания конфликтов, если эти черты просто выявляются.

Спрашивая членов семьи о влиянии на нее болезни своего пациента, врач может выявить характерные черты их взаимоотношений. При опросе проникновение обеспечивает клиницисту получение полезной информации. В значительно расстроенных семьях, например, клиницист часто сталкивается со смущением и возбуждением.

Когда нет возможности контактировать со всей семьей, врач может узнать о ней непосредственно у больного. Врач должен применять стандартные клинические методы исследования для получения наибольшего количества сведений из биологической системы.

Специальные процедуры, применяемые главным образом в психофизиологических исследованиях, включают определение провоцированного кортикального потенциала, нейрофизиологическое тестирование функции коры головного мозга, определение гальванического сопротивления кожи (ГСК), концентрации в моче катехоламинов и кортизола и снятие электромиограммы (ЭМГ).

Системы и процессы в этой модели представляют собой комплекс феноменов, вовлекаемых в бронхиальную астму. Модель представляет состояние больного бронхиальной астмой на каждый момент времени как интегральное выражение одновременной вариации всего в процессе подобно полному звуку оркестра, выражающего одновременную вариацию в звуках всех инструментов [12].

Подытоживая все вышесказанное, надо отметить, что важнейшим достижением современной медицинской психологии является установленный факт: симптомы болезни можно представить, с одной стороны, как проявление органических изменений, а с другой стороны, как свидетельство тяжелого душевного состояния или глубокого внутреннего конфликта, дисгармонии личности. Поэтому нередко вместо душевных возникают телесные (физические) проявления болезни как, например, бронхиальная астма, тахикардия и другие, которые в некоторой степени отражают интрапсихический конфликт. Не следует забывать, что вообще при любой болезни, даже при опухоли, интрапсихическая факторы играют существенную роль как психосоматические и социальные.

Психосоматические причины бронхиальной астмы у детей заслуживают особого внимания. Источник проблемы может зарождаться еще в утробе матери, в случаях, когда женщина вынашивает нежеланного ребенка. Если молодая мама и после рождения малыша не уделяет ему достаточного внимания, это может отразиться на состоянии детского здоровья и спровоцировать бронхиальную астму.

Бывает так, что проблема возникает позже, в возрасте от трех до пяти лет. В этом случае причину следует искать во взаимоотношениях. Возможно, взрослые предъявляют ребенку чересчур завышенные требования, с которыми ребенку трудно справиться.

Чрезмерная опека также является неблагоприятным фактором, который может привести к бронхиальной астме. При такой форме воспитания, ребенок вынужден постоянно находиться под влиянием родителей, он не проявляет собственной инициативы. Это приводит к подавлению чувств, эмоций намерений, которые, в свою очередь со временем обернутся в приступы удушья.

Воспитываясь в неблагоприятных условиях, неполной или неблагополучной семья, малыш будет страдать от недостатка внимание со стороны матери, ребенок любым способом будет стараться обратить на себя внимание. Все это является благоприятной почвой для развития заболеваний, связанных с дыхательной системой.

Психосоматический фактор в развитии болезни у ребенка имеет подчас определяющее значение.

Устранение психосоматических причин

Чтобы избавиться от заболевания или облегчить его течение, нужно будет устранить психосоматические причины, послужившие развитию астмы.

В этом направлении хорошо помогают:

психотерапевтические процедуры;

иглотерапия;

климатотерапия.

1.3.2. Психологические условия, необходимые для эффективной лечения реабилитации детей с БА

По результатам аналитической работы, проведенной психоневрологами городской детской поликлиники было установлено, что в амбулаторной практике педиатра встречается значительное количество больных, которым требуется решение их психологических проблем [11].

Более чем у 40% детей обнаруживались соматогенные психические расстройства. B 20% случаев присутствовала разнородная соматовегетативная симптоматика, в большинстве случаев психогенного генеза, 10% больных страдали психосоматическими расстройствами и 14% детей составили группу риска из-за того, что находились в неблагоприятных семейных условиях или неадекватно воспитывались [11].

По данным W. Kruse, в амбулаторной практике Германии, 40% детей страдают нервно-психическими и психосоматическими заболеваниями, в Норвегии, Чехии и Словакии 35,5%, в России 68% [3].

Особенно широко распространена вегетососудистая дистония, которая констатируется врачами у 50-75% детей с неинфекционной патологией [2].

По данным Левинене Л., повышенное артериальное давление у детей младшего школьного возраста (6-8 лет) выявляется у 19,9% мальчиков и 17,8% девочек. Как свидетельствует А. Павеси, кардиалгии в детском возрасте по частоте наблюдений находятся на третьем месте после абдоминальных и головных болей [13].

Функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта у детей также часто оказываются психогенными по своей природе. У 10-20% детей в возрасте от 0-4 месяцев выявляются кишечные колики, значительное количество которых эмоционального генеза [7].

По мнению G. Grua и др., рецидивирующие абдоминальные боли у детей в 45,5% случаев имеют психосоматический характер и наблюдаются у 10% школьников. Частота случаев идиоматического запора с различными формами расстройства стула составляет 65%, энкопреза 8% [8].

M.E. Garralda, B. Bailey, опросив врачей и родителей 234 детей, обнаружили больных энурезом, бронхиальной астмой, кожными болезнями, абдоминальными болями, головокружениями и головными болями. Среди них 17% детей многократно обращались к врачам, а в семьях этих пациентов было обнаружено большое количество стрессовых факторов [17].

Несмотря на всю распространенность психосоматических заболеваний социально-психологические факторы этих расстройств у детей остаются недостаточно изученными.

Провести психодиагностику и оказать психологическую помощь ребенку и членам его семьи сможет только профессионально подготовленный специалист в области медицинской психологии.

Таковыми специалистами являются медицинские психологи, предназначением которых является психологическая помощь лицам, процесс жизнедеятельности которых страдает от соматического, психического или психосоматического заболевания той или иной этиологии, включая глубокое понимание внутреннего мира больного человека, который страдает от физической и душевной боли [11].

Для диагностики психосоматического заболевания медицинский психолог использует клиническую беседу или интервью с пациентом и ближайшим окружением ребенка и психологическое тестирование.

Целью клинического интервью является нахождение связей между временем возникновения соматических проявлений болезни и жизненно важными изменениями в жизни ребенка. Если такие связи можно установить, то дальнейшая беседа должна проводиться с ближайшими родственниками ребенка.

Медицинский психолог должен помочь родителям прояснить значение социально-психологических изменений в жизни ребенка и помочь понять им роль и возможности семьи в выздоровлении и оздоровлении ее членов.

Анамнестические данные и клинические обследования не дают достаточного материала для диагностики психосоматического заболевания.

Поэтому во время диспансеризации детей, следует использовать психологические методики, которые способны выявить тревожную напряженность больного.

Так, для детей раннего возраста лучше использовать проективные методики, а именно рисунок семьи, несуществующего животного, тест Копитц, который включает выполнение ребенком рисунке человека и с помощью которого можно оценить наличие внутреннего эмоционального конфликта.

Для подростков и детей старшего возраста уже можно предложить:

• личностные опросники Айзенка, адаптированные А.Ю. Панасюком, которые позволяют по показателям нейротизма определить эмоциональную нестабильность, которая в значительной степени отражает тревожность;
• личностный опросник Кеттелла, который по 04 фактору позволяет оценить напряженность, фрустрацию, а по фактору N неуверенность, пессимистические взгляды и мнения, тревожность;
• по тесту Спилбегера в модификации Ханина, оценить реактивную и личностную тревожность;
• опросник детской тревожности Рейнольдса, с помощью которого ребенок сможет оценить собственное самочувствие.

Для матери больного ребенка можно предложить опросник детской тревожности по Клинединсту, который позволит определить тревожность ребенка с особенностями его поведения.

Результаты этой психодиагностики позволят предложить комплексный подход по выявлению детей, которые наиболее подвержены риску заболеть психосоматическими заболеваниями.

Также, современными исследователями продолжаются поиски личностных профилей, которые являются характерными для отдельных психосоматических заболеваний. Личностный профиль устанавливается или клинико-анамнестических методом ретроспективно, или же с помощью различных психологических методик, например, личностных опросников [15].

Среди вредных социально-психологических факторов, которые увеличивают риск возникновения психосоматических болезней, выделяют следующие: неадекватное воспитание (отторжение ребенка, гиперили гипоопека, воспитание по типу повышенной моральной ответственности, противоречивое воспитание), дисгармоничная семья, страх поступления в школу, неприятие коллективом сверстников, давление требований учебного процесса и др.

Психологически травмирующие обстоятельства, такие как развод родителей, смерть близкого человека могут непосредственно предшествовать развитию психосоматического заболевания.

Детальное изучение психосоматических расстройств, ранняя профилактика и диагностика требует понятной систематизации и классификации этих заболеваний.

К сожалению, в практике врачей сегодня не существует классификации психосоматических заболеваний, которая была бы официально утверждена и рекомендована ВОЗ или МЗ России.

С одной стороны, такая ситуация связана с тяжестью объективного подтверждения психогенной природы соматического заболевания, с другой стороны, одно и то же заболевание у разных больных может быть определено как соматическое, так и психосоматическое. К тому же, существующие классификации, построенные на различных подходах, включают ограниченное количество заболеваний и синдромов и имеют ряд других особенностей, которые требуют от врача знания методов психодиагностики и психологии больных.

Эмоциональный стресс это состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей [14].

Наиболее сложную роль в механизме развития эмоционального стресса играют первичные расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базальнолатеральном участке миндалины, перегородки и ретикулярной формации. Именно различие в деятельности этих структур приводит к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, системы свертывания крови, расстройств иммунной системы [8].

Ребенок постоянно находится в процессе развития, поэтому на разных возрастных этапах он получает новый социальный опыт, который сопровождается различными ситуациями и событиями. Дошкольники более всего страдают из-за возможного отрыва от семьи, дома. Школьники более зависимы от взаимоотношений со сверстниками. Но в то же самое время оценить психологию ребенка вне семьи невозможно.

Набор психодиагностических методик не всегда помогает выявить психосоциальные причины соматического заболевания, родители же в свою очередь, недовольны диагностикой и лечением меняют врачей, с целью найти причину заболевания их ребенка.

Для того чтобы предотвратить возникновение замкнутого круга в поиске причин болезни ребенка, детский врач психиатр Роза Гейст, директор психиатрической службы связи консультации с департаментами педиатрии и хирургии в больнице для больных детей из Торонто, предлагает врачам в начале обследования ребенка привлекать родителей к сотрудничеству в лечении ребенка. То есть сразу рассказать родителям о возможных органических и психосоциальных факторах, которые могли бы привести к возникновению болезни. Таким образом, если после проведенного обследования органический субстрат болезни не был подтвержден, то акцентировать внимание родителей следует в психологической помощи их ребенку.

К частым психотравмирующим факторам, которые могут вызвать обострение заболевания в детском возрасте, относятся: развод родителей, смерть близкого человека, алкогольная зависимость родителей, конфликтные ситуации в семье.

Часто мать больного ребенка сама страдает от психосоматического заболевания, имеет признаки депрессии и невроза.

Поэтому, пытаясь оказать психологическую помощь ребенку, нужно обязательно выяснить психологическое состояние родителей и при необходимости провести психологическую консультацию с целью налаживания положительного семейного климата.

Концепции семейной психотерапии учитывают особую роль, которую играет семья в жизни ребенка, формировании его личности и психосоматического потенциала, генезисе психосоматических расстройств.

Психосоматически больной ребенок часто является «носителем проблем» семьи. Тем самым больной выполняет разгрузочную функцию семьи, ведь забота о нем препятствует развертыванию подпороговых семейных конфликтов. С другой стороны, со временем больной ребенок создает дополнительную нагрузку на семью из-за того, что предъявляет наружу семейную проблематику.

Обычно трудно мотивировать всю семью для беседы с медицинским психологом или психотерапевтом, ведь семья бессознательно отвергает любые изменения. Разгрузка «носителя симптомов» сдвинулось бы, и за счет этого возобновилось бы равновесие, которое способствовало бы прорыву конфликта.

Но психотерапия детей с психосоматическими расстройствами осложняется не только необходимостью решения сложных жизненных обстоятельствах, которые лежат в основе заболевания, но и этапами психического развития ребенка [4, 16].

В возрасте 2,5-4 лет, то есть в период самоутверждения, становления личности, формирования самооценки и системы отношений, выбор психотерапевтического метода у больного с психосоматическим расстройством обусловлен главными проблемами ребенка, которые участвуют в патогенезе. Наряду с лечебно-педагогической коррекцией неправильного стиля семейного воспитания можно применять методы игровой психотерапии, которая обеспечивает оптимизацию взаимоотношений со сверстниками [16].

В возрасте 4-7 лет круг психотерапевтических мероприятий расширяется. Больного с психосоматическим расстройством включают в семейную и индивидуальную, ориентированную на разъяснение психотерапию.

По мнению А.И. Захарова, задача последней эмоциональное реагирование конфликтной ситуации в группе и десенсибилизация угрожающих образов в сознании посредством их успешного изображения и преодоления в игре.

В 7-8 лет при адаптации в общеобразовательной школе психотерапия пациента, страдающего психосоматическим заболеванием, преимущественно направлена ​​на преодоление коммуникативных сложностей, поскольку именно они являются основными в генезисе заболевания. В этом возрасте наряду с семейной и индивидуальной психотерапией рекомендуется использовать поведенческую психотерапию. Групповую психотерапию полезно сочетать с семейной [7].

В подростковом возрасте у детей с психосоматическими расстройствами наибольшую пользу могут принести методы личностно-ориентировочной психотерапии, семейной и групповой. Меньшую роль в этом возрасте играет поведенческая и гипно-суггестивная психотерапия [6].

Личностные особенности, которые в основном присущи детям практически со всеми психосоматическими заболеваниями это низкий порог чувствительности к раздражителям, высокая интенсивность реакций на внешние раздражители, сложности адаптации к новым негативным впечатлениям, замкнутость, сдержанность, недоверие, тревожность, сензитивность, склонность к фрустрации, преобладание негативных эмоций над положительными, невысокий уровень интеллектуального функционирования в сочетании с высокой нормативностью (гиперсоциальность) и установкой на достижение высоких результатов.

Глубина осознания стрессовых событий и личностные особенности определяют, станет ли событие стрессовым для конкретной личности [8].

В сочетании с психическими признаками тревожности у детей с психосоматическими заболеваниями могут наблюдаться преморбидные проявления, такие как: нарушение сна, слабость, головокружение, головная боль, ощущение повышенного сердцебиения, тики, удушье, головокружение, боли в животе, тошнота.

Реализация профилактики и успешного лечения психосоматических заболеваний у детей требует создания соответствующих условий, а именно [2, 7, 14, 16]:

1) организация помощи должна быть основана на представлениях о возникновении описанных расстройств. В связи с этим на первое место должен быть поставлен принцип раннего выявления детей высокого риска, на второе организация помощи этим пациентам в рамках педиатрических отделений;

2) ведение психосоматического больного должно осуществляться педиатром совместно с медицинским психологом;

3) лечение необходимо направлять не только на соматические и нервно-психические системы, но и корректировать действие социально-психологических факторов, а также психосоматической ситуации, которая возникает у ребенка в ответ на заболевание;

4) нужно предлагать родителям психологическую помощь в создании благоприятных отношений в семье. С помощью бесед, консультаций, лекций воспитывать у родителей умения создавать доверительные, эмоционально теплые отношения с детьми;

5) среди детских врачей и среднего медицинского персонала необходимо распространять знания о психосоматических заболевания и психосоматических ситуациях у детей с хроническими соматическими заболеваниями;

6) наладить тесную связь в обмене опыта и знаний между педиатрами, психиатрами, психоневрологами, психотерапевтами и медицинскими психологами;

7) дальнейшему исследованию подлежат социально-психологические факторы развития соматических заболеваний у детей.

1.4. Особенности проведения психотерапии

В соответствии с многочисленностью факторов, имеющих отношение к возникновению и сохранению симптомов бронхиальной астмы, варьируют методы психологической поддержки: используются индивидуальные, групповые и семейно-терапевтические подходы. Их можно систематизировать следующим образом:

1. Применение психотерапии в дополнение к медикаментозному лечению и общему образу жизни пациента. Этот принцип эффективен при всех психосоматических (психофизиологических) заболеваниях. Подробно разъясняя пациенту и его семье природу заболевания, необходимо в первую очередь содействовать тому, чтобы принимались и проводились необходимые мероприятия соматической терапии.
2. В сфере психотерапии хорошо зарекомендовали себя следующие мероприятия:

• попытка устранить астматические приступы с помощью методов поведенческой терапии (например, путем систематической десенсибилизации или методики оперантного обусловливания);
• методики релаксации (такие, как аутогенный тренинг) для устранения страха — по показаниям;
• индивидуальная разговорная терапия (глубинно-психологическая или конфликт-центрированная), если предварительное исследование выявило серьезные личностные конфликты. Она ориентирована, как правило, на ближайшее окружение пациента (школа, семья, профессиональная ситуация);
• проблемо-центрированная семейная терапия, если в семье имеются неразрешимые конфликты, выражено стремление избегать их или сформировались альянсы, постоянно наносящие вред пациенту;
• хорошо зарекомендовали себя и методы групповой терапии, применяемые для устранения социальной изоляции детей или подростков и помогающие им почувствовать, что они не одиноки со своими проблемами.

Групповая терапия дает также возможность обсуждать стратегии преодоления трудностей и сравнивать их у детей и подростков. Наряду с этими общими принципами существуют и стандартизированные психотерапевтические программы, чаще всего на базе поведенческой терапии. Они исходят, как правило, из функционального анализа астматического процесса, причем объективно фиксируются наиболее частые (поведенческие эксцессы) и редкие (поведенческие дефициты) варианты поведения во взаимосвязи с астматическими приступами. Для самих мероприятий поведенческой терапии важно выбрать соответствующую мишень.

Эта терапевтическая мишень может существовать на разных уровнях:

• на уровне физиологических измерений (объем выдоха, частота дыхания и т. п.);
• на уровне симптоматики, сообщаемой самим пациентом (например, страх, раздражительность, утомляемость, чувство обделенности вниманием);
• на уровне объективных данных о поведении (таких, как число приступов астмы в неделю, число посещений врача). После тщательного функционального анализа, учитывающего все три названных уровня, следует вмешательство, направленное на соответствующие симптомы.

При этом могут применяться различные методы поведенческой терапии (методики релаксации, биологическая обратная связь, систематическая десенсибилизация, когнитивные стратегии контроля и т. д.). Использование различных мероприятий зависит от результатов анализа поведения. Методы релаксации и тренинг с использованием биологической обратной связи применяются тогда, когда имеется выраженное состояние страха и напряжения. Когнитивные стратегии контроля используются втех случаях, когда пациент либо недооценивает свои симптомы, либо придает им чрезмерное значение. Он должен научиться оценивать свою симптоматику. Так как способы лечения различны в зависимости от исходного состояния, трудно рекомендовать общую программу. Она может строиться из разных элементов с учетом особенностей данного случая.

Несмотря на интенсивные психотерапевтические меры и комбинированную психологическую и медикаментозную терапию, примерно у 25% больных детей и подростков болезнь переходит в хроническую форму (меньше чем у половины из них — в тяжелую). Согласно Штейнхаусену, бронхиальная астма, начинающаяся в детстве, характеризуется у 30% больных наступлением длительной стабильной ремиссии, у 20% — ремиссией в периоды отсутствия аллергенов, и еще у 20% — развитием других аллергических симптомов или заболеваний. Летальность составляет 1%. Если клиническая симптоматика возникает лишь во время инфекций, прогноз особенно благоприятен. Неблагоприятные прогностические факторы — высокая частота приступов и сочетание астмы с экземой. В остальном следует согласиться, что психологические факторы сильно влияют на течение бронхиальной астмы и это позитивно отражается на целенаправленном применении психотерапии.

Психотерапевтические процедуры при лечении бронхиальной астмы должны быть направлены на повышение жизненных сил и возможностей, коррекция эмоциональных расстройств, формирование правильного поведения и реакции на стрессообразующие факторы.

Пациенты с бронхиальной астмой часто замкнуты, они испытывают тревожность и недоверчивость, отрицательные эмоции преобладают над положительными. Для астматиков характерны защитные механизмы:

• отрицание;
• вытеснение;
• регрессия.

Хорошее терапевтическое воздействие оказывают групповые занятия с психологом.

В группах организуют:

• занятия дыхательной гимнастикой;
• аутогенную тренировку;
• занятия по функциональному расслаблению.

Особое значение, как уже было сказано выше, имеет психологическая атмосфера в семье. Поэтому, прежде всего, следует обратить внимание именно на этот фактор. Очень важно пересмотреть психологический климат, сформировавшийся между взрослыми и детьми, а также между супругами. Накаленная атмосфера, конфликты и разлады должны уйти из семейных отношений. Здоровая семья – залог не только психического, но и физиологического здоровья.

---

Страницы: 1 2