Проблемы пациента с инфарктом миокарда и реализация программы

Страницы 1 2

Содержание

Введение……………………………………………………………………………

Глава 1.Теоритическая часть……………………………………………………..
1.1 Этиология и патогенез инфаркта миокарда…………………………………
1.2 Классификация инфаркта миокарда………………………………………
1.3 Клиника инфаркта миокарда………………………………………….…….
1.4 Методы лабораторного и инструментального исследования…………….
1.5 Лечение инфаркта миокарда………………………………………………..
1.6 Осложнения и исходы инфаркта миокарда…………………………………
1.7 Реабилитация пациентов с инфарктом миокарда…………………………..
1.8 Профилактика инфаркта миокарда…………………………………………
1.9 Настоящие и потенциальные проблемы пациента с инфарктом миокарда……………………………………………………….…………………
1.10 Программа сестринских вмешательств в решении настоящих и потенциальных проблем пациента с инфарктом миокарда……………………..
Глава 2. Практическая часть…………………………………………………….
2.1 Характеристика ГБУЗ НО «ДГВВ им А.М. Самарина»…………………..
2.2 Сестринское обследование пациента с инфарктом миокарда…………….
2.3 Реализация программы сестринских вмешательств при решении
проблем пациента с инфарктом миокарда………………………………………………….
Заключение……………………………………………………………………………………………….
Список литературы……………………………………………………………………………………
Приложения……………………………………………………………………………………………..

Введение

Актуальность данной темы заключается в том, что инфаркт миокарда является одной из наиболее острых проблем современной кардиологии, а также одна из самых распространённых причин смерти и инвалидизации населения в мире. По статистике каждый год от инфаркта миокарда умирает приблизительно 4,3 миллиона человек во всём мире. Если перевести эти данные в процентное соотношение, получится 48% от всех причин смерти [1, 2]. Россия лидирует по числу инфарктов среди других стран. Однако в последнее время общая заболеваемость этой патологией снизилась, по мнению большинства специалистов. Несмотря на это, риск инфаркта миокарда повысился у людей в возрасте до 40 лет, причём в первую очередь, этому заболеванию стали более подвержены молодые мужчины (см. Приложение 1). Современная кардиология имеет обширное количество методов диагностики и лечения инфаркта миокарда, такие как: тромболитические препараты, чрескожные коронарные вмешательства и другие средства, которые позволяют уменьшить количество летальных исходов и улучшить качество жизни пациента [3].
Сердечно – сосудистые заболевания давно признаются мировым сообществом как проблема, достигшая масштабов пандемии. Научные эпидемиологические исследования как в России, так и во всём мире постоянно демонстрируют глобальную распространённость среди населения разных возрастных групп основных сердечно – сосудистых заболеваний, в частности ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, фиксируя высокую долю смертности и инвалидизации от этих заболеваний [4].
Особенно актуальной является проблема высокой смертности от острого инфаркта миокарда населения трудоспособного возраста в большинстве стран мира. Не вызывает сомнений и проблема повторного инфаркта миокарда. Рядом исследований показано, что повторный инфаркт миокарда характеризуется еще более высокими показателями летальности пациентов по сравнению с первичным инфарктом миокарда, в чём немаловажную роль играет увеличение доступности современных высокотехнологичных тактик лечения, в результате которых возрастает доля пациентов, выживших после первичного инфаркта миокарда, и, следовательно, повышается число больных повторным инфарктом миокарда [6,7].
Ещё одной проблемой является низкая приверженность назначенному лечению среди пациентов. Низкая приверженность к назначениям врача пациентов, перенесших острый инфаркт миокарда, существенно снижает эффективность инвазивных и фармакологических методов реперфузии миокарда и повышает риск развития осложнений [8].
Следовательно, главная задача медицинского работника – своевременная диагностика, выявление проблем и лечение пациентов с инфарктом миокарда. Лечение больных инфарктом миокарда должно быть индивидуальным, определяться особенностями клинического течения заболевания и наличием осложнений, многие их которых могут быть предотвращены превентивным лечением.
Цель данного исследования максимально полно изучить теоретические основы инфаркта миокарда, роль палатной медицинской сестры стационара в лечении данного заболевания, а также разработать и реализовать программу сестринских вмешательств для пациента с заболеванием инфаркт миокарда.
Объект исследования: Профессиональная деятельность палатной медицинской сестры ГБУЗ НО «ДГВВ им А.М. Самарина».
Предмет исследования: Процесс выявления и динамичной оценки проблем пациента с заболевание инфаркт миокарда.
Гипотеза: Исследования заключается в предположении о том, что своевременная диагностика и тщательно подобранная терапия может существенно улучшить качество жизни больных с инфарктом миокарда снизить числопвторных рицедивов, уменьшить вероятность осложнений, смертности и улучшить прогноз.

Задачи.
• Провести теоретический обзор по теме исследования;
• Выявить особенности заболеваемости и смертности от острого и повторного инфаркта миокарда в Российской Федерации;
• Провести обследование, выявить проблемы, разработать и реализовать программу сестринских вмешательств для пациента;
• Сделать вывод об эффективности данной программы.
Методы исследования.
• Теоретические – изучение специальной литературы и других
информационных источников об инфаркте миокарда.
• Практические – опрос, осмотр, измерение и оценка основных
показателей жизнедеятельности (антропометрия, термометрия, измерение артериального давления, подсчёт пульса, частоты дыхательных движений).
• Дополнительные – лабораторные и инструментальные.
Теоретическая значимость.
Проведённые исследования свидетельствуют о том, что ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться в числе ведущих проблем здравоохранения Российской Федерации в связи с высоким социально – экономическом ущербом от этой нозологии. Полученные данные о характере эпидемического проявления острого и повторного инфаркта миокарда в Российской Федерации и других странах мира подтверждают необходимость разработки подходов, направленных на повышение качества регистрации случаев инфаркта миокарда.
Практическая значимость.
Данное исследование отражает теоретические аспекты, а также развивает практические навыки при ведении больных с инфарктом миокарда. В исследовании ещё раз подчёркивается значение диагностики и правильного лечения в первые часы заболевания.
В ходе исследования были использованы графики, таблицы. Также в данном исследовании отражены новые современные методы лечения инфаркта миокарда.
Работа состоит из введения, двух глав, заключения, списка литературы, приложений 8 рисунков 7, таблица 1, общим объёмом 89 страницы.

Глава 1.Теоритическая часть.

1.1 Этиология и патогенез инфаркта миокарда.

Этиология.
Инфаркт миокарда – это наиболее тяжелая клиническая форма ишемической болезни сердца. Инфаркт миокарда характеризуется некрозом (омертвением) участка сердечной мышцы вследствие продолжительного нарушения кровообращения (ишемии) в миокарде. Чаще всего развивается в левом желудочке [5].
В большинстве случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, вызывающее сужение их просвета.
Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз поражённого участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови.
В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей коронарных артерий. Другими причинами могут быть эмболизация коронарной артерии (тромбоз при коагулопатии, жировая эмболия), врождённые дефекты коронарных артерий.
Развитию инфаркта миокарда способствуют такие факторы риска, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ожирение, гиподинамия, наследственность по ишемической болезни сердца, возраст, нервно – психическое напряжение, алкоголизм, курение и др.
Существенное значение в возникновении инфаркта миокарда придаётся функциональным нарушениям, приводящим к спазму коронарных артерий и острому несоответствию объёма коронарного кровотока потребностям миокарда в кислороде и питательных веществах. Редко причинами инфаркта миокарда бывают эмболии коронарных артерий, их тромбоз при воспалительных поражениях (тромбангиит, ревматический коронартрит и т.д.) [11].
Чаще всего инфаркт миокарда локализуется в передней стенке левого желудочка. Второе место по частоте занимает инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка. Инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки составляет 25% всех поражений.
Отдельно выделяют инфаркт при пороках сердца (аномальное отхождение коронарных артерий) [10].
Патогенез.
В патогенезе инфаркта миокарда ведущая роль принадлежит прекращению притока крови к участку сердечной мышцы, что приводит к повреждению миокарда, его некрозу, ухудшению жизнедеятельности периинфарктной зоны.
Некроз миокарда проявляется резорбционно – некротическим синдромом (данные лабораторных исследований, повышение температуры тела) подтверждается данными ЭКГ.
Он вызывает длительный болевой синдром, может проявляться развитием аритмии и блокад сердца, а трансмуральный некроз – разрывами сердца или острой аневризмой. Метаболические нарушения в миокарде служат причиной тяжёлых нарушений ритма сердца, нередко заканчивающихся фибрилляцией желудочков.
Возникающее при кардиогенном шоке снижение коронарного кровотока ещё больше способствует снижению насосной функции сердца и усугубляет течение кардиогенного шока, отёка лёгких – главных причин смерти при инфаркте миокарда.
Инфаркт миокарда в небольшом проценте случаев может быть связан с функциональными нарушениями, сопровождающимися спазмом венечных сосудов. Этим объясняется развитие инфаркта миокарда при неизменённых (по данным ангиографии) артериях[12].

1.2 Классификация инфаркта миокарда.

В соответствии с размерами очагового поражения сердечной мышцы выделяют инфаркт миокарда:
— крупноочаговый (см. Приложение 2);
— мелкоочаговый (см. Приложение 3).
Из всех клинических случаев на долю мелкоочаговых инфарктов миокарда приходится около 20% случаев, однако нередко мелкие очаги некроза в сердечной мышце могут трансформироваться в крупноочаговый инфаркт миокарда.
В отличии от крупноочаговых, при мелкоочаговых инфарктах не возникают аневризма и разрыв сердца, их течение реже осложняется сердечной недостаточностью, фибрилляцией желудочков, тромбоэмболией[11,13].
В зависимости от глубины некротического поражения сердечной мышцы
выделяют инфаркт миокарда:
 Трансмуральный – с некрозом всей мышечной стенки сердца (чаще крупноочаговый);
 Интрамуральный – с некрозом в толще миокарда;
 Субэндокардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эндокарду;
 Субэпикардиальный – с некрозом миокарда в зоне прилегания к эпикарду.
По изменениям, фиксируемым на ЭКГ, различают:

 «Q – инфаркт» — с формированием патологического зубца Q, иногда желудочкового комплекса QS(чаще крупноочаговый трансмуральный инфаркт миокарда);
 «неQ – инфаркт» — не сопровождается появлением зубца Q, проявляется отрицательными T- зубцами (чаще мелкоочаговый).
По топографии и в зависимости от поражения определённых ветвей коронарных артерий инфаркт миокарда делится на:
 Правожелудочковый;
 Левожелудочковый (передней, боковой и задней стенок, межжелудочковой перегородки).
По кратности возникновения различают инфаркт миокарда:
 Первичный;
 Рецидивирующий (развивается в течение28 дней после первичного);
 Повторный (развивается через 28 дней и более после предыдущего).
По развитию осложнений инфаркт миокарда подразделяется на:
 Осложнённый;
 Неосложнённый.
По наличию и локализации болевого синдрома выделяют формы:
 Типичную– с локализацией боли за грудиной или
прекардиальной области;
 Атипичную – с атипичными болевыми проявлениями:
— Периферические: леволопаточная, леворучная, гортанно – глоточная, нижнечелюстная, верхнепозвоночная, гастралгическая(абдоминальная).
— Безболевые: коллаптоидная, астматическая, отёчная, аритмическая, церебральная.
— Малосимптомные (стёртые).
— Комбинированные.

В соответствии с периодом и динамикой развития инфаркта миокарда выделяют:
 Стадию ишемии (острейший период) – симптомы возникают в период от нескольких часов до 3х дней. Чем длительнее скрытая фаза, тем серьёзнее протекает заболевание;
 Стадию некроза (острый период) – длительность этой стадии от 1 дня до трёх недель. Постепенно ионы калия вымываются из зоны повреждения, ослабляя силу токов. При этом повреждённая зона уменьшается, поскольку некоторый участок волокон погибает, а уцелевшая часть пытается восстановиться и переходит в ишемию;
 Стадию организации (подострый период) – стадия длится около трёх месяцев, иногда до года. На этом этапе глубоко повреждённые волокна переходят в зону некроза, которая стабилизируется;
 Стадию рубцевания (постинфарктный период) – рубцевание волокон длится всю жизнь больного. На месте некроза ткани соседних здоровых участков соединяются (см. Приложение 4).

1.3 Клиника инфаркта миокарда

Наиболее ярким и постоянным симптомом острого инфаркта миокарда является приступ интенсивной боли. Чаще всего боль локализуется за грудиной в области сердца и может иррадиировать в левую руку, плечо, в шею и нижнюю челюсть, в спину (в межлопаточное пространство). Боли в загрудинной области чаще отмечаются при инфаркте передней стенки; локализация боли в подложечную область чаще наблюдается при инфаркте миокарда задней стенки.
Однако, точную локализацию инфаркта можно определить лишь на основании данных ЭКГ, так как чёткой связи между локализацией болей и очага некроза нет[14].
Боль носит сжимающий, распирающий или давящий характер. Продолжительность болевого приступа при остром инфаркте миокарда от 20-30 минут до нескольких часов. Длительность болевого приступа и отсутствие эффекта от приёма нитроглицерина отличают острый инфаркт миокарда от приступа стенокардии.
Выраженность болевого синдрома не всегда соответствует величине поражения миокарда, но в большинстве случаев длительный и интенсивный болевой приступ наблюдается при обширном инфаркте миокарда. Боль часто сопровождается чувством страха смерти, нехватки воздуха. Больные возбуждены, беспокойны, стонут от боли. В дальнейшем обычно развивается резкая слабость[13,14].
Так же существуют атипичные формы инфаркта миокарда, проявляющиеся в начале болезни болями в животе и одышкой. Для этих атипичных форм характерно отсутствие болевого синдрома в области сердца. Диагностика инфаркта миокарда при этом очень затруднительна, так как боли в животе, рвота, диспепсические расстройства, часто расценивается как пищевая интоксикация. Промывание желудка в этом случае лишь усугубит тяжесть состояния больного[15].
В течении инфаркта миокарда выделяют ряд периодов:
I. Острейший – в этот период инфаркта миокарда часто успевают развиться тяжёлые нарушения сердечного ритма и острая недостаточность кровообращения, которые могут привести к летальному исходу (в этот период больному ещё не оказывается интенсивная врачебная помощь)
II. Острый – в этот период возникают осложнения такие как: нарушение ритма и проводимости, шок, сердечная астма, отёк лёгких, острая аневризма сердца, разрыв сердца, тромбоэмболические осложнения, парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение, панкреатит.
III. Подострый – в этом периоде возможны осложнения такие как: тромбоэндокардит, пневмония, психические изменения, хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность, начало формирования хронической аневризмы сердца.
IV. Постинфарктный — в этом периоде заканчивается формирование хронической аневризмы. В целом для этого периода развитие осложнений не характерно (см. Приложение 5).
Так же выделяют продромальный период («предынфарктное состояние»), который характеризуется:
А) стенокардией, впервые возникшей в течении 4 недель;
Б) увеличением частоты и тяжести приступов у больного со стабильной до того стенокардией;
В) проявлением стенокардии покоя у больного со стенокардией напряжения;
Г) вариантной стенокардией.
Помимо типичной формы начала болезни, выделяют ряд других форм:
1) Астматическая – начало болезни проявляется одышкой или удушьем;
2) Гастралгическая – боли в животе, чаще в подложечной области, диспепсические расстройства;
3) Аритмическая – чаще проявляется желудочковой тахикардией;
4) Церебральная – основными проявлениями служат неврологические расстройства, напоминает клиническую картину инсульта;
5) С атипичной локализацией боли – боль появляется в позвоночнике, руке, плече, челюсти не только слева, но и справа;
6) «Бессимптомный» — симптомы общего недомогания, немотивированной слабости, адинамия.
1.4 Методы физикального, лабораторного и инструментального исследования.

Цели проведения:
Все диагностические мероприятия при инфаркте направлены на:
— подтверждение факта заболевания;
— выявление нарушений на ранних этапах;
— определение состояния и работы миокарда;
— определение степени вероятности развития различных осложнений.
Методы физикальной диагностики.
1. Сбор анамнеза.
Для получения полной картины заболевания необходимо собрать анамнез – получить информацию о симптомах нынешнего состояния, перенесённых заболеваний в прошлом.
2. Метод пальпации.
Для проверки правильности работы сердечной мышцы проводится пальпация точки миокарда, смещение которой говорит о нарушениях в функционировании сердца. При помощи этого же метода измеряется частота пульса больного, проверяются лимфоузлы на наличие гипертрофии.
3. Перкуссия
Простукивание грудной клетки для определения сердечных границ. Высокая диагностическая точность метода заключается в том, что при инфаркте миокарда наблюдается дилатация левого желудочка сердца (он увеличивается в объёме), что вызывает смещение границ сердца в левую сторону.
4. Аускультация.
Прослушивание грудной клетки пациента при помощи стетофонендоскопа. При этом оценивается ритм работы сердца, наличие шумов, ослабленных тонов, что свойственно инфаркту.

5. Измерение температуры тела.
Как правило, при инфаркте миокарда у больного наблюдается субфебрильная температура в пределах 37,1 – 37,4 0С.
Изменения в артериальном давлении также могут говорить об омертвении миокарда. Так как из — за некроза насосная функция сердца ослабевает, давление падает в среднем на 10 — 15 мм рт.ст.
Лабораторные исследования.
Именно эта диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз, оценить общее состояние человека, степень поражения, наличие осложнений.
1. Общеклинические анализы крови и мочи.
В случае появления участков некроза в сердце, в организме развивается воспалительный процесс. Он становится заметен по результатам общего анализа крови, в котором наблюдается:
 Рост СОЭ (повышается к пятому дню, после возникновения заболевания, и остаётся в пределах 20-30мм/ч до трёх недель)
 Рост лейкоцитов. Их количество стремительно растёт, начиная со 2 часа после наступления инфаркта и остаётся повышенным в течении 5-7 дней.
Общий анализ мочи у больных, перенесших инфаркт, в большинстве случаев не имеет специфических изменений, а его основные показатели в 95% случаев остаются в пределах нормы.
2. Биохимические анализы крови.
Стандартом подтверждения инфаркта миокарда в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров (см. Приложение 6).
Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:
— тропонин – миокардический белок, повышение которого в крови диагностируется спустя 2-3 часа после инфаркта. Максимально количество белка обнаруживается через 10 часов после начала приступа. Тропонин сохраняется в крови при инфаркте на высоком уровне до 7 дней. Тропонин относится к кардиоспецифическим маркерам, которые позволяют определять не диагностированный инфаркт, прошедший у больного без ярко-выраженной симптоматики и не имеющий выраженных признаков на ЭКГ.
— креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК – МВ)- концентрация этого вещества в крови позволяет выявить крупно и мелкоочаговый инфаркт.
При инфаркте КФК-МВ стабильно возрастает в первые 24 часа после начала приступа и достигает максимальной концентрации в крови через 48 часов.
— миоглобин – особый мышечный белок, повышение которого в крови в 10 и более раз отмечается уже через пару часов после начала инфаркта. Максимальная концентрация вещества определяется спустя 4-8 часов после начала некроза.
Инструментальные исследования.
Эти исследования проводят с целью уточнить и подтвердить диагноз, заподозренный при сборе анамнеза и на основе общеклинических исследований. Проводятся с применением специальных приборов, которые помогают оценить состояние миокарда, нарушения кровотока и другие сопутствующие отклонения.
ЭКГ.
Является наиболее информативным методом диагностики инфаркта, который позволяет объективно оценить состояние и работу сердца. Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса.
По результатам ЭКГ можно диагностировать:
— наличие инфаркта и его стадию;
— место локализации некроза;
-степень поражения миокарда;
— наличие или отсутствие дополнительных осложнений.
Для объективной оценки состояния больного, ЭКГ при инфаркте может проводиться повторно каждые 30-40 минут.
Критерии инфаркта миокарда на плёнке (см. Приложение 7):
1) Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
Повышение (подъём) сегмента ST выше изолинии> 1мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях.
Для V2-V3критерии > 2мм у мужчин и >1,5мм у женщин.
Депрессия сегмента ST>0,05 мВ в двух и более отведениях.
Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1мВ в двух последовательных отведениях.
Выпуклый R и соотношение R: S>1
2) Ранее перенесенный инфаркт миокарда:
Зубец Q длительностью более 0,02 с. В отведениях V2-V3, более 0,03с и
0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
Комплекс QS в V2-VR>0,04с в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.
Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.
Зоны патологических изменений:
1. Зона некроза – патологический рубец Q (продолжительностью более 30мс) и резкое уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS.
2. Зона ишемического повреждения – смещение сегмента RS-Т выше (при трансмуральном инфаркте миокарда) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы)
3. Зона ишемии – «коронарный» (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном инфаркте миокарда и отрицательный при трансмуральном инфаркте)
ЭХОКГ
Более распространённое название – УЗИ сердца.
На сегодняшний день, ЭХОКГ является одним из наиболее эффективных
методов диагностики, как острого инфаркта, так и прочих опасных
сердечных недугов.
В ходе диагностики можно определить:
 Состояние миокарда и перикарда;
 Место локализации поражения;
 Эффективность работы крупных сосудов;
 Состояние и качество работы сердечных клапанов;
 Прочие структурные нарушения.
Некоторые современные УЗИ – аппараты позволяют провести более детальное исследование и дополнительно диагностировать:
 Качество кровообращения в сердце;
 Наличие тромбов в сосудах;
 Выполнить анализ звуковых сигналов сердечной мышцы;
 Определить давление в полостях сердца;
 Выявить появившиеся осложнения.
ЭХОКГ при инфаркте миокарда относится к обязательным методам исследования.

Сцинтиграфия миокарда
Специфический метод диагностики инфаркта, в ходе которого в кровоток больного вводятся особые радиоактивные изотопы. Они накапливаются в местах некроза сердечной мышцы. В результате на снимке определяются места наибольшего скопления этих веществ, на основании которых можно сделать выводы касательно места и степени поражения сердца.
Сцинтиграфию целесообразно проводить только в первые 4-6 часов после приступа.
Коронарография

Достаточно опасный метод исследования, имеет целый ряд возможных осложнений. Главная задача проведения коронарографии – детально изучить особенности кровотока в организме человека, перенесшего инфаркт.
В ходе исследования в бедренную артерию вводится катетер, через который в сосуды подаётся специальный состав. После этого выполняется серия снимков, на которых можно детально рассмотреть практически всю сосудистую систему человека, определить наличие тромбов, бляшек и т.д.
Показания для проведения коронарографии:
— частые приступы стенокардии в послеинфарктном периоде;
— острая сердечная недостаточность;
— тяжёлые пороки сердечных клапанов;
— кардиогенный шок.
Основные осложнения данного метода исследования:
— кровотечение (возникшее при повреждении бедренной артерии);
— инфицирование;
— проявление аллергической реакции на вводимые составы;
— нарушение проходимости сосуда, через который проводится исследование.

МРТ

Магниторезонансная томография также относится к категории информативных методов диагностики инфаркта миокарда. Однако, применяется крайне редко ввиду высокой стоимости процедуры. С помощью МРТ удаётся определить даже незначительные участки некроза в сердце, оценить состояние сосудов, наличие тромбов.
Рентгенография
Рентген органов грудной клетки проводится с целью составления объективного прогноза касательно возможного развития различных осложнений у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Одним из наиболее частых осложнений, является отёк лёгких, который диагностируется во время рентгена. Данное состояние является признаком
острой левожелудочковой недостаточности.
На рентген снимке можно определить:
-Нарушение процессов кровотока в некоторых отделах лёгких;
-Качество кровотока лёгочной артерии;
— Наличие расплывчатого рисунка сосудов, расслоение аорты.
Также, рентгенография позволяет определить нарушения в процессе кровоснабжения органов, которые находятся в непосредственной близости к поражённой сердечной мышце.
Ангиография

Ангиография – рентген с предварительным введением в кровеносное русло красителя, что позволяет увидеть на снимке участки, заблокированные тромбами, а также отделы артерий, суженных из-за накопления атеросклеротических бляшек. Обследование обязательно выполняют перед операцией на сердце.
Существует немало достоверных методов диагностики инфаркта миокарда. Для каждого больного врач подбирает оптимальный комплекс диагностических процедур, который позволяет выявить патологию на ранней стадии с целью оказания своевременной помощи и предупреждения всевозможных осложнений, в том числе летального исхода.

1.5Лечение инфаркта миокарда.

Тактика лечения зависит от:
1. Глубины поражения сердечной мышцы – крупноочаговый или мелкоочаговый инфаркт миокарда.
2. Тяжести течения – с осложнениями или без осложнений.
3. Места поражения – локализация по передней или задней (нижней) стенке левого желудочка, перегородке, или в правом желудочке.
Основные цели первоочерёдных лечебных мероприятий.
— снятие болевого синдрома;
— ограничение некротической зоны;
— предотвращение осложнений.
Купирование болевых ощущений – один из важнейших и неотложных этапов лечения инфаркта миокарда. При неэффективности таблетированного нитроглицерина, его вводят внутривенно капельно, так же вводят наркотический анальгетик (морфин) + атропин внутривенно. В некоторых случаях проводят нейролептаналгезию – внутривенно нейролептик (дроперидол) + анальгетик (фентанил).
Тромболитическая и антикоагулянтная терапия – направлена на сокращение зоны некроза. В первые сутки от появления первых признаков инфаркта для рассасывания тромба и восстановления кровотока возможно проведение процедуры тромболизиса, но для предотвращения гибели кардиомиоцитов эффективнее её делать в первые 1-3 часа. Назначают тромболитические препараты – фибринолитики (стрептокиназа, стрептаза), антиагреганты (тромбо –АСС), антикоагулянты (гепарин, варфарин).
Антиаритмическая терапия – для устранения нарушений ритма, сердечной недостаточности, восстановления метаболизма в ткани сердца применяют антиаритмические препараты (бисопролол, лидокаин, верапамил, атенолол), анаболики (рестаболил), поляризующую смесь и т.д.
Для лечения острой недостаточности сердца – используют сердечные гликозиды (коргликон, строфантин), диуретики (фуросемид). Для устранения психомоторного возбуждения – применяют нейролептики, транквилизаторы (седуксен), седативные средства[12].
1.Обезболивание.

Одна из самых важных задач на любой стадии инфаркта миокарда – снять боль, так как она приводит к чрезмерной стимуляции нервной системы. Увеличивается частота сердечных сокращений, артериальное давление, повышается сосудистое сопротивление. Результатом становится возрастающая нагрузка на сердечную мышцу, а с ней резко увеличивается и потребность в кислороде.
Основная группа препаратов – наркотические анальгетики, вводятся внутривенно.
Если наблюдаются выраженные проявления дыхательной или сердечной недостаточности, дополнительно подаётся кислород через маску или назальный зонд.
2. Восстановление кровотока в миокарде.
Тромболизис – один из методов восстановления проходимости венечных (коронарных) сосудов, питающих сердечную мышцу. Проводится с помощью лекарственных препаратов, которые вводятся внутривенно. Чем раньше начать терапию, тем она эффективнее. Применяется в том случае, если нет противопоказаний.
Чрескожное коронарное вмешательство – подразумевает либо баллонную ангиопластику (введение проводника и расширение пораженного сосуда с помощью баллона), либо установку стента в просвет сосуда. Целью данного вмешательства является восстановление проходимости сосуда и нормализация кровотока.
Аорто — коронарное шунтирование (АКШ) – один из вариантов хирургического вмешательства по восстановлению и улучшению коронарного кровотока. При этом создаются новые обходные сосудистые пути, чтобы наладить кровоснабжение в тех участках миокарда, которые пострадали от атеросклероза артерий. Возможна экстренная или плановая операция.
Остальные задачи по лечению инфаркта миокарда решаются с помощью лекарственной терапии.
3.Уменьшение нагрузки на сердце и потребности миокарда в кислороде.
Применяются такие группы препаратов:
Нитраты – уменьшают боль, размер некроза, снижают смертность от инфаркта миокарда, предупреждают развитие сердечной недостаточности и нормализуют артериальное давление. Введение – внутривенное, капельное, далее приём таблетированных форм.
Бета – адреноблокаторы – помогают снять боль, предотвратить нарушения ритма, тахикардию, повышение артериального давления, снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшают риск механических осложнений (например, разрыв стенки желудочка).
Новые методы лечения инфаркта миокарда.
Новые технологии лечения инфаркта миокарда включают в себя использование хирургических роботов, протезирование сердца, использование стволовых клеток и генотерапии.

Биоразлагаемые стенты.
При инфаркте миокарда в сердечную артерию устанавливают стент, который играет роль распорки и содействует разрушению атеросклеротических бляшек на стенках сосуда. Обычные металлические стенты устанавливают на 2-3 недели, однако если стент врастает в сосуд – удалить его нельзя, и он может стать причиной хронического воспаления. Исследователи из Сибирского федерального университета и Красноярского центра сердечно – сосудистой хирургии создали стенты из биоразлагаемых полимеров. После выполнения своей задачи они сами постепенно разрушаются и выводятся из кровотока без вреда для организма. При контакте нового материала с клетками крови не наблюдается негативных эффектов

1.6 Осложнения и исходы инфаркта миокарда

Осложнения инфаркта миокарда.
Кардиогенный шок.
Шок – это острая форма сердечной недостаточности, в основе которой лежит критическое уменьшение сердечного выброса, а важнейшими симптомами являются снижение АД (САД ≤90 мм рт. ст.) и резкое ухудшение перфузии органов и тканей, проявляющееся, в частности, снижением кожной температуры, особенно кистей рук и стоп, акроцианозом, а также олигурией или анурией вследствие уменьшения перфузии почек.
Госпитальная летальность 70-80%, развивается у 5-15% больных инфарктом миокарда. Основная причина развития кардиогенного шока – обширное повреждение левого желудочка, но шок может развиваться и при правожелудочковом инфаркте миокарда.
Выделяют несколько стадий кардиогенного шока:
— рефлекторный – развивается из-за тяжелейшего болевого приступа;
— истинный – развивается из-за резкого снижения сократительной способности миокарда;
— ареактивный – наиболее тяжёлый вариант истинного кардиогенного шока, устойчив к лечебным мероприятиям.
— аритмический – развивается из-за нарушения ритма сердца, чаще всего, из-за желудочковой тахикардии.
Существует три степени кардиогенного шока:
I степень – артериальное давление в пределах 90/50-60/40 мм рт.ст., симптомы сердечной недостаточности выражены слабо.
II степень – артериальное давление в пределах 80/50-40/20 мм рт.ст., явно выражены симптомы острой сердечной недостаточности.
III степень – болевой приступ длится несколько часов, сопровождаясь тяжёлым коллапсом, артериальное давление резко снижено, симптомы острой сердечной недостаточности нарастают, развивается отёк лёгких [7,13].
Острая левожелудочковая недостаточность.
Недостаточная сократительная способность левого желудочка приводит к развитию сердечной астмы и отёка лёгких.
Нарушения ритма и проводимости.
Причиной развития постинфарктных аритмий сердца и нарушения проводимости у больных инфарктом миокарда обусловлено тем, что в повреждённом миокарде отмечается снижение или даже полное прекращение проводимости импульса в результате некроза [7,16].
Остановка сердца.
Экстрасистолия – преждевременное сокращение всего сердца или только желудочков от импульса, исходящего из участка вне нормального водителя ритма сердца – синусового узла.
Наличие экстрасистол можно установить при исследовании пульса и аускультации сердца. Практически любая экстрасистола сопровождается удлинением диастолы сердца (компенсаторная пауза). При предсердных экстрасистолах она мало выражена, при желудочковых наблюдается длительная компенсаторная пауза, определяемая самими больными как замирание или ощущение остановки сердца с последующим сильным толчком. Длительная пауза может сопровождаться головокружением, слабостью, нарушениями зрения («мелькание мушек», «потемнение в глазах») [13,16].
Сухой перикардит.
Сухой перикардит служит самой распространённой формой воспаления перикарда и наиболее ранней стадией развития других этиологических форм перикардита. Ведущий морфологический признак сухого перикардита – образование фиброзного экссудата и отложение нитей фибрина на листках перикарда, что затрудняет их скольжение относительно друг друга [3,16].
Тромбоэмболические состояния.
Тромбоэмболические осложнения при инфаркте миокарда можно разделить на четыре вида:
— периферический венозный тромбоз и ТЭЛА;
— пристеночные (муральные) тромбы в зоне субэндокардиального инфаркта миокарда (обычно их можно выявить в первые 10 дней);
— прогрессирование тромбоза коронарных артерий или тромбоза сосудов конечностей;
— повторная закупорка коронарной артерии после успешного тромболизиса [13].
Разрыв сердца.
Разрывы сердца возникают в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) переднего обширного трансмурального инфаркта миокарда. В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца. Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев. Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50-59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет. Вероятность разрыва сердца не зависит от зоны некроза. С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный инфаркт миокарда, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация инфаркта миокарда, наличие артериальной гипертензии и сахарного диабета в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период инфаркта миокарда [16].
Тампонада сердца.
Это критическое состояние, обусловленное нарастающим накоплением жидкости в полости перикарда, значительным повышением внутриперикардиального давления, нарушением диастолического наполнения желудочков, ведущим к резкому уменьшению сердечного выброса. По клиническим проявлениям тампонада сердца может быть острой и хронической тампонадой. Для острой тампонады сердца характерно бурное и стремительное развитие симптомов и непредсказуемость течения. В кардиологии тампонада сердца является опасным осложнением, приводящим к тяжёлым нарушениям центральной гемодинамики, метаболическим и микроциркуляторным расстройствам, способствующим развитию острой сердечной недостаточности, шока и остановки сердца [13,16].
Постинфарктный синдром Дресслера.
Развивается приблизительно у 3-4% больных, обычно на 2-8 неделе после начала инфаркта, однако описаны случаи развития аутоиммунного синдрома и через 1 неделю после возникновения инфаркта миокарда. В типичных случаях постинфарктный аутоиммунный синдром Дресслера проявляется сочетанием симптомов: перикардита, пневмонита, плеврита, лихорадки, эозинофилии, увеличение СОЭ. Нередко в воспалительный процесс вовлекаются суставы, развивается синовиит. Однако одновременное наличие всех вышеуказанных симптомов бывает редко [16].
Аневризма сердца.
Одно из тяжёлых осложнений инфаркта миокарда – аневризматическое выпячивание стенки в зоне некроза. Признаками его развития являются: недостаточность кровообращения, тромбоэмболия, аритмия. Для лечения необходима операция, без неё больные погибают от сердечной декомпенсации или разрыва аневризмы.
Острая аневризма левого желудочка может вызывать тяжёлую сердечную недостаточность и даже разрыв миокарда. Острые аневризмы во время систолы выбухают, и на это выбухание уходит работа сокращения непоражённого миокарда. При этом эффективность работы желудочка снижается.
Хронические аневризмы – сохраняются более 6 недель после инфаркта миокарда. Они обычно не выбухают в систолу. Хронические аневризмы развиваются у 10-30% больных после инфаркта миокарда [13,16].
Постоянно сокращаясь, сердце перекачивает кровь, а в аневризме она застаивается и превращается в тромб. Это подвергает человека постоянному риску тромбоза сосудов головного мозга и нижних конечностей[16].
Застой крови в малом круге кровообращения. Отёк лёгких.
Вариант острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда – застой крови в малом круге кровообращения. Его наиболее выраженная форма – отёк лёгких. Повышение давления крови в капиллярах малого круга приводит к поступлению жидких компонентов крови из внутрисосудистого русла в ткань лёгких, обуславливая их повышенную гидратацию – отёк лёгких. Различают интерстициальный и альвеолярный отёк лёгких. При альвеолярном отёке жидкость, богатая белком, проникает в альвеолы и перемешиваясь с вдыхаемым воздухом, образует стойкую пену, заполняющую дыхательные пути, резко затрудняющую дыхание, ухудшающую газообмен и нередко приводящую к асфиксии. Проникновением жидкости в бронхи объясняется и такой характерный признак отёка лёгких как влажные хрипы и клокочущее, слышное на расстоянии дыхание. Обычно отёк лёгких начинается, когда гидростатическое давление в капиллярах лёгких > 26-28 мм рт. ст. [16] Исходы инфаркта миокарда.
Прогноз заболевание условно неблагоприятный, после возникновения инфаркта в миокарде развиваются необратимые ишемические и рубцовые изменения, что может привести к осложнениям различной этиологии [14].
Несмотря на то, что в борьбе с инфарктом миокарда имеются значительные успехи, всё же, прогноз при обширном инфаркте остаётся очень серьёзным. Даже при своевременном оказании медицинской помощи смертность составляет от 18 до 20%. Большая часть летальности бывает в первые двое суток после приступа, а у половины больных смерть наступает в первый час с начала заболевания. Именно поэтому основные лечебные мероприятия проводятся в этот период. В дальнейшем летальность снижается и после пяти дней от начала заболевания умирают только немногие больные от различных осложнений. Прогноз зависит от обширности поражённого участка, от осложнений острого периода. Больше 80% больных после перенесённого инфаркта через 4-6 месяцев возвращаются к работе и обычной жизни [7].
Неблагоприятные исходы инфаркта:
1) гнойное его расплавление, которое обычно связано с тромбобактериальной эмболией при сепсисе или действием вторичной инфекции (кишечник, лёгкие).
2) в сердце — миомаляция и истинный разрыв сердца с развитием гемотампонады полости перикарда [7].

1.7Реабилитация пациентов с инфарктом миокарда

Задачи реабилитации после инфаркта миокарда.
Ключевую роль в выздоровлении пациента, а значит, и в том, как скоро он сможет вернуться к полноценной жизни, играет реабилитация. В ходе реабилитации пациент пересматривает режим и рацион питания, образ жизни, отказывается от вредны привычек, приобщается к лечебной физкультуре. Восстановительные мероприятия не только позволяют существенно продлить жизнь пациента, но и снижают риск повторных приступов.
Особенности и сроки реабилитации.
Проявления инфаркта миокарда в каждом конкретном случае индивидуальны. Однако, согласно официальной классификации, врачи выделяют 4 степени тяжести протекания заболевания. Например, к первой относятся случаи мелкоочагового инфаркта без осложнений, а к четвёртой – крупноочаговые инфаркты с аневризмой или иными серьёзными осложнениями. Присвоение того или иного класса существенно влияет на продолжительность восстановительного периода: если при небольшом размере некроза время реабилитации больного около полугода, то после обширного инфаркта миокарда с осложнениями этот срок увеличивается вдвое и более. Каждый из последующих этапов проходит медленнее: например, тяжёлым пациентам значительно позже разрешают вставать с постели, с осторожностью увеличивают физические нагрузки.

Этапы реабилитации.
Реабилитация начинается следом за острой фазой инфаркта миокарда. Реабилитацию после инфаркта миокарда можно разделить на несколько этапов, каждый из которых имеет особенности:
1.Стационарный этап.
В условиях стационара пациент делает первые шаги к выздоровлению. Этап включает в себя медикаментозное лечение, а также посильные для ослабленного организма физические нагрузки и первичную психологическую помощь. Основное значение в стационарный период реабилитации имеет профессионализм медицинских работников, постоянное наблюдение и внимательное отношение к пациенту. Тщательный контроль жизненных показателей позволяет своевременно назначать больному приём тех или иных видов лекарств, физическую активность (комплекс ЛФК) и оказывать психологическую помощь. Продолжительность пребывания в стационаре составляет от одной до трёх недель в зависимости от тяжести состояния больного. Стоит учитывать, что в медицинской организации пациент проходит лишь базовую часть реабилитации после инфаркта миокарда. В этот период больной восстанавливает простейшие физические навыки, ему назначается программа питания, даются дальнейшие рекомендации по реабилитации[17].
2.Постстационарный период.
Именно в этот промежуток времени состояние пациента стабилизируется, он адаптируется к новому режиму питания и образу жизни, нормализуется психологический настрой. При успешном прохождении этапа риски повторных приступов будут минимальны [17].
Существует несколько вариантов прохождения постстационарного периода:
В домашних условиях – такой вариант является комфортным для больного, но реализовать его достаточно сложно, пациенту требуются регулярные осмотры кардиолога, проведение анализов и оздоровительных процедур.
В специализированных центрах – данный вариант значительно превосходит по эффективности домашнее восстановление: здесь созданы все условия для реабилитации.
В специализированном санатории – такие учреждения имеют квалифицированный персонал и оборудование для проведения всех необходимых медицинских процедур, но при этом выгодно сочетают лечение с отдыхом, общением и развлекательными мероприятиями. Это благотворно влияет на состояние пациента.
Постстационарный период реабилитации обычно продолжается от полугода до года.
3.Поддерживающий этап.
Включает в себя соблюдение диеты, ведение правильного образа жизни, физические нагрузки, приём поддерживающих медикаментозных препаратов, а также регулярное наблюдение у специалистов. Данный этап реабилитации продолжается всю последующую жизнь [17].
Методы восстановления.
В каждый из рассмотренных периодов применяется комплекс мер, которые помогают организму восстановиться после перенесённого приступа.
Медикаментозная реабилитация.
В постстационарный и поддерживающий периоды реабилитации терапия назначается индивидуально в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и от особенностей организма. Это могут быть препараты для снижения давления, снятия отёчности, для нормализации уровня холестерина.

Физическая реабилитация.
Восстановлению физических навыков уделяется особое внимание с первых дней после инфаркта. Начинается процесс в стационаре с самых незначительных физических нагрузок – возвращения навыков сидеть и поворачиваться на кровати, самостоятельно умываться, чистить зубы. По мере рубцевания повреждённой ткани больному разрешают простую гимнастику, передвижение по палате, затем – по больничному коридору и лестницам. После стационарного лечения физические нагрузки плавно увеличиваются: особенно полезны ходьба и лечебная гимнастика. Количество и тип упражнений определяет только врач: чрезмерное усердие может привести к негативным результатам.
Психическая реабилитация.
В первые недели после приступа очень важна работа над психологическим состоянием пациента. Необходима помощь психолога – он поможет пациенту принять ситуацию и понять, что инфаркт не приговор. Восстановление положительного настроя благотворно сказывается на скорости выздоровления, поэтому не стоит пренебрегать обращением к специалистам.
Диета.
Правильное питание является одним из ключевых моментов восстановления после инфаркта и профилактики повторных сердечных приступов. В первые дни в больнице для снижения нагрузки на сердце пациенту уменьшают порции, в рационе присутствуют супы и протёртые продукты без соли и специй. В период рубцевания питание становится обильным, но ограничение на приём солёной и жирной пищи остаётся. В последующие этапы реабилитации следование принципам правильного питания должно стать привычным: небольшие порции, исключение из рациона вредных продуктов (жирных, солёных, сладостей, соусов и пряностей) и, напротив включение свежих овощей, рыбы и морепродуктов, нежирных сортов мяса. В сутки необходимо выпивать не более одного – полутора литров жидкости. Людям с повышенной массой тела следует привести вес в норму.
Согласно таблице лечебных столов по Певзнеру, диета при инфаркте миокарда соответствует столу № 10И. (см. Приложение № 8).
Образ жизни.
Вредные привычки наносят существенный урон здоровью человека и провоцируют тяжёлые заболевания. Человеку после инфаркта миокарда придётся пересмотреть свой образ жизни – отказаться от курения и алкоголя, ввести регулярные физические нагрузки оптимальной для текущего состояния интенсивности. Так же важными являются полноценный сон и отдых.
Реабилитация после инфаркта и перенесённых операций на сердце является крайне необходимой для возвращения пациента к нормальной жизни. Чтобы выздоровление прошло как можно более гладко, без стрессов и «срывов», необходимо уделить максимум внимания восстановительному периоду, который поможет сформировать правильные привычки и жизненные установки.

1.8 Профилактика инфаркта миокарда

Профилактика инфаркта миокарда направлена на минимизирование негативного влияния вредных факторов на организм. В особенности важным является предотвращение рецидивов для пациентов, перенесших инфаркт миокарда.
Комплекс профилактических мероприятий можно разделить на две группы:
— Первичная профилактика. К этой группе относятся те лица, которые имеют проблемы с сердечно – сосудистой системой, но ранее не болели инфарктом миокарда.
— Вторичная профилактика. Нацелена на пациентов, которые ранее сталкивались с острой патологией. В данном случае весь комплекс профилактических мер сводится к восстановлению организма и предотвращению рецидива болезни[18].
Первичная профилактика.
Если у пациента имеется предрасположенность к развитию инфаркта миокарда, то ему следует выполнять определённые профилактические рекомендации:
— Увеличение физической активности – ежедневными процедурами должны быть бег и ходьба;
— Полный отказ от вредных привычек;
— Сбалансированное питание;
— Борьба со стрессами – наиболее впечатлительным пациентам рекомендуется приём успокоительных средств;
— Контроль давления – к отрыву бляшки, закупоривающей сосуд, приводит повышение артериального давления;
— Контроль уровня сахара – у больных с сахарным диабетом наблюдается повышенная ломкость сосудов. Это нередко становится причиной образования бляшек.
— Посещение кардиолога – людям с кардиологическими патологиями необходимо проходить обследование дважды в год. Всем остальным – ежегодно [17, 18].
Вторичная профилактика.
Данный комплекс мер необходим для предотвращения повторного приступа. В этом случае применяются рекомендации первичной профилактики, в которые вносятся некоторые коррективы. Они объясняются тем, что профилактика после инфаркта проводится весь остаток жизни и разделяется на два этапа:
1 этап – первые два года. В этот период наблюдается улучшение состояния сердечной мышцы, а сам пациент проходит восстановление здоровья в эмоциональном и физическом планах. У него нормализуется кровообращение и метаболические процессы.
2 этап — по истечении двухлетнего срока организм больного должен полностью восстановиться. Поэтому дальнейшая профилактика сводится к предотвращению рецидивов болезни [18].
Больным, перенесшим инфаркт миокарда, для поддержания нормальной работы сердечно – сосудистой системы и профилактики инфаркта миокарда назначаются препараты:
— «Аспирин» — разжижает кровь, снижает вероятность летального исхода во время приступа;
— Антагонисты кальция – если у пациента имеются противопоказания к приёму адерноблокаторов;
— Ингибиторы АПФ – предотвращают развитие сердечной недостаточности, препятствуя сбоям в работе левого желудочка;
— Бета-адреноблокаторы – способствуют «разгрузке» левого желудочка, что позволяет на 20% снизить вероятность повторного приступа.
В процессе вторичной профилактики инфаркта миокарда, больной должен обязательно сообщать врачу о возникновении любых симптомов сердечных патологий, даже если они кажутся безобидными.
По возвращении трудоспособности пациент может устроиться на работу. Но желательно выбирать тот вид деятельности, который не требует серьёзных физических нагрузок и эмоциональных стрессов [17, 18].

1.9Настоящие и потенциальные проблемы пациента с инфарктом миокарда.
Настоящие:
— Боль в области сердца;
— Сердцебиение;
— Приступ удушья ;
— Страх за свою жизнь.
Потенциальные:
— Риск развития кардиогенного шока;
— Риск развития острой левожелудочковой недостаточности;
— Риск развития нарушений сердечного ритма;;
— Риск аневризмы сердца;;
— Риск развития тромбоэмболии большого круга кровообращения.
1.10 Программа сестринских вмешательств в решении настоящих и потенциальных проблем пациента с инфарктом миокарда.

Программа сестринских вмешательств в решении настоящих проблем.

Таблица 1.1.

1.11Программа сестринских вмешательств в решении потенциальных проблем.

Таблица 1.2.

Страницы 1 2