ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ФАПА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

Страницы 1 2

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I. Основные положения атопического дерматита у детей
1.1 Понятие атопического дерматита у детей
1.2 Причины и факторы риска атопического дерматита у детей
1.3 Патогенез атопического дерматита у детей
1.4 Классификация атопического дерматита
1.5 Клинические формы заболевания…
1.6 Осложнения атопического дерматита
1.7 Лечение больных атопическим дерматитом
ГЛАВА II. Профессиональная деятельность фельдшера ФАПА в диагностике, лечении и профилактике атопического дерматита у детей
2.1 Роль фельдшера в проведении диагностики атопического дерматита у детей по субъективным, объективным и лабораторным методам обследовани
2.2 Роль фельдшера при лечении атопического дерматита у детей
2.3 Роль фельдшера в проведении профилактики атопического дерматита у детей
2.4 Статистика заболеваемости атопическим дерматитом детей по Московской области
2.5 Анализ результатов анкетирования
2.6 Выводы по результатам анкетирования
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЕ А
ПРИЛОЖЕНИЕ Б

ВВЕДЕНИЕ

В современных условиях научно – технического прогресса, способствующего ускорению психомоторных процессов, сопровождающегося стрессовыми ситуациями и истощением нервной системы, снижением качества жизни населения за счет экологического и климатогеографического неблагополучия, ухудшением состава продуктов питания и социально экономических проблем, отмечается рост показателей заболеваемости детского и взрослого населения.
Здоровье детей – многофакторная многомерная система, являющаяся базовым элементом нормального функционирования и жизнедеятельности популяции. В структуру наиболее значимых показателей здоровья входит заболеваемость, снижение которой является государственной целью с осуществлением комплексного межведомственного и междисциплинарного подхода и приоритетом профилактических мероприятий, направленных на выявление донозологических форм болезней [1].
Актуальность аллергических заболеваний в наше время настолько высока, что эксперты ВОЗ назвали их настоящим социальным бедствием. Учитывая раннее проявление и упорное течение, его можно считать одним из самых распространенных заболеваний.
Среди актуальных заболеваний по данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) атопический дерматит занимает 4-е место. По данным этой организации до 30% детского населения развитых стран страдает этим дерматозом, причем, у более трети пациентов оно сохраняется и во взрослом состоянии [2].
Атопический дерматит является актуальной проблемой педиатрии и дерматологии, поскольку им болеют в большинстве случаев дети раннего возраста, у 60–70% детей симптоматика заболевания проявляется на первом году жизни.
Атопический дерматит является самым распространенным заболеванием кожи у детей. По данным эпидемиологических исследований в России распространенность атопического дерматита у детей колеблется от 5,2 до 15,5%.
При этом высококвалифицированная своевременная помощь способствует уменьшению сроков выздоровления пациента, снижает время пребывания в стационаре, повышает качество жизни пациентов. Исходя из этого, можно смело заявлять, что тема работы является актуальной.
Цель работы: рассмотреть профессиональную деятельность фельдшера ФАПА в диагностике, лечении и профилактике атопического дерматита у детей.
Основными задачами работы являются:
— определить основные положения атопического дерматита у детей;
— определить роль фельдшера в проведении диагностики атопического дерматита у детей по субъективным, объективным и лабораторным методам обследования;
— рассмотреть роль фельдшера при лечении и профилактике атопического дерматита у детей;
— провести анкетирование у школьников и представить результаты.
Объект исследования: атопический дерматит у детей.
Предмет исследования: роль фельдшера в проведении диагностики и профилактики атопического дерматита у детей.

ГЛАВА I. Основные положения атопического дерматита у детей

1.1 Понятие атопического дерматита у детей

Атопический дерматит у детей – это воспалительное заболевание кожи хронического рецидивирующего течения, возникающее в раннем детском возрасте вследствие повышенной чувствительности к пищевым и контактным аллергенам. Атопический дерматит у детей проявляется высыпаниями на коже, сопровождающимися зудом, мокнутием, образованием эрозий, корок, участков шелушения и лихенизации. Диагноз атопического дерматита у детей основан на данных анамнеза, кожных проб, исследования уровня общего и специфических IgE [9]. При атопическом дерматите у детей показаны диета, местная и системная медикаментозная терапия, физиолечение, психологическая помощь, санаторно-курортное лечение.
Атопический дерматит является самым ранним и наиболее частым проявлением реакции гиперчувствительности организма на действие аллергенов окружающей среды: на его долю приходится 80-85% случаев аллергии у детей раннего возраста. Как правило, атопический дерматит у ребенка проявляется уже в течение первого года жизни; может протекать с периодическими обострениями и временным стиханием кожных проявлений до пубертатного периода и даже сохраняться в зрелом возрасте.
Атопический дерматит (синдром атопической экземы/дерматита) – хроническое воспалительное заболевание кожи с возрастными особенностями клинических проявлений, характеризующееся экссудативными или лихеноидными высыпаниями, кожным зудом и частым инфицированием (Рис. 1).

Рисунок 1. Проявление атопического дерматита
Согласно Долгих В.Т., атопический дерматит (синоним атопическая экзема, конституциональная экзема) – наследственный аллергический дерматоз с хроническим рецидивирующим течением, проявляющийся зудящей эритематозно-папулезной сыпью с явлениями лихенизации кожи.
Термин «атопия», что происходит от греческого слова, означающего «чужеродный», впервые введен А.Ф. Кока в 1922 году для определения наследственных форм повышенной чувствительности организма к факторам окружающей среды. Слово атопический (греч. atopos) означает особенность, отличие от других. Проявления атопии являются различные аллергические заболевания и их сочетания.
Атопией называют генетическую предрасположенность к выработке избыточного количества иммуноглобулинов Е в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды [11].
В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), и российских согласительных документах дается определение термина «атопический дерматит» как самостоятельной нозологической формы, имеющей характерные клинико-морфологические отличия от контактного аллергического дерматита, себорейной и микробной экземы, почесух и др.
Распространенность атопического дерматита в детской популяции неуклонно растет и составляет 10-15% в возрастной группе до 5 лет; 15-20% — среди детей школьного возраста. Атопический дерматит существенно снижает качество жизни детей, вызывая психологический дискомфорт и нарушая их социальную адаптацию [13]. Атопический дерматит у детей является риск-фактором «атопического марша» — дальнейшего последовательного развития других аллергических заболеваний: аллергического ринита, поллиноза, аллергического конъюнктивита, бронхиальной астмы. При ослаблении организма атопический дерматит у детей может осложняться присоединением вторичной бактериальной и грибковой инфекций.
Проблема атопического дерматита у детей, в виду своей актуальности, нуждается в пристальном внимании со стороны педиатрии, детской дерматологии, аллергологии-иммунологии, детской гастроэнтерологии, диетологии [5].

1.2 Причины и факторы риска атопического дерматита у детей

Все причины и факторы атопического дерматита можно разделить на:
1. Перинатальные:
— климатические и географические особенности регионов (повышенная загрязненность, загазованность, повышение содержания вредных веществ, типа окиси азота, формальдегида, оксида серы) что способствует накоплению генных мутаций в популяции;
— увеличение возраста родителей (с возрастом происходит накопление половых клеток с поврежденным генетическим аппаратом);
— отягощенный генеалогический анамнез: хронические заболевания у матери; хронический стресс; вредные привычки матери; профессиональные вредности;
— неблагоприятное течение беременности: гестоз беременных; анемия; инфекции во время беременности; угроза прерывания беременности; сочетанная патология беременности); срок родов (преждевременные, позже срока); осложнения в родах (стремительные роды, обвитие пуповиной, длительный безводный период, слабая родовая деятельность); разрешение родов (путем кесарева сечения, с применением акушерских пособий); наличие поражения ЦНС во время беременности или в родах (нарушение гемоликвородинамики, асфиксия, родовая травма, недоношенность, хроническая внутриутробная гипоксия) [7];
2. Постнатальные:
— неадекватное лечение детей;
— перинатальная энцефалопатия;
— коньюгационная желтуха;
— недостаток или отсутствие грудного вскармливания;
— дисбиоз кишечника;
— пищевые аллергены: нерациональное и «вредное питание» (фаст-фуд, употребление большого количества консервантов, искусственных, химизированных продуктов питания, пестицидов и нитратов, гормонов и антибиотиков в мясных продуктах); необлигатные аллергены (фрукты оранжевой или красной окраски); пища, оказывающая раздражающий эффект (острая, кислая); облигатные аллергены (цитрусовые, кофе, какао, шоколад, земляника, виктория, яйца, орехи, ракообразные, рыба);
— аэроаллергены (аллергены воздуха): резкая смена климата; домашняя пыль, пылевые клещи; корм для рыбок; перхоть на животных; плесневые грибы споры; тараканы; и др.;
— аллергены микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, грибы рода кандида и трихофития);
— физические раздражающие факторы: отсутствие рациональных физических нагрузок на свежем воздухе; расчесывание; синтетическая одежда; дешевая бижутерия (производимой сейчас в Китае, обнаружено наличие свинца, мышьяка, ртути, кадмия, что отрицательно сказывается на здоровье даже абсолютно здорового человека). К причинным факторам, не вызывающих раздражающих явлений можно отнести: физические нагрузок на свежем воздухе, свободная одежда из хлопка и др.;
— пыльцевые аллергены [5].
В соответствии с разными периодами цветения растений наблюдаются три пика обострений аллергических заболеваний. Первый — весной (апрель — май) в период цветения деревьев; второй — летом (июнь — июль), вызванный пыльцой злаков, третий – осенью (август — октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав [9].

1.3 Патогенез атопического дерматита у детей

В настоящее время превалируют две гипотезы развития атопического дерматита у детей:
— иммунологическая
—барьерная.
Иммунологическая гипотеза предполагает, что первичный дефект, ответственный за развитие заболевания, связан с иммунологическими нарушениями, которые обусловливают IgE-опосредованную сенсибилизацию и воспаление, следствием которых является нарушение эпителиального барьера [10].
Барьерная гипотеза рассматривает дефект эпителиального барьера как первичный, что ведет в дальнейшем к возникновению иммунологических нарушений в качестве местного воспаления.
Заболевание развивается на первично измененной коже. Одним из факторов патогенеза атопического дерматита является нарушение функции кожного барьера вследствие генетического дефекта белка кожи филаггрина. Филаггрин является ключевым белком, участвующим в дифференцировке клеток эпидермиса и осуществлении его барьерной функции [7].
Дефект синтеза структурообразующих белков ведет к:
— изменению липидного состава кожи, снижение уровня эпидермальных липидов (триглицеридов, сквалена, эстерифицированных жирных кислот),
— уменьшение гидрофильности кожи.
Нарушение кератинизации рогового слоя у детей с атопическим дерматитом ведет к неспособности его удерживать воду, что клинически проявляется выраженной сухостью. Увеличение трансэпидермальной потери жидкости, повышения активности фосфолипазы А2 и обеднения кожи ацетилцерамидом, ведет к нарушению созревания кератиноцитов и снижению регенерационных свойств клеток эпидермиса. Роговой слой эпидермиса становится сухим, ломким. Он оказывается не в состоянии предотвратить проникновение внешних повреждающих агентов в кожу, её сенсибилизацию и воспаление [8].
Мультифакторный патогенез атопического дерматита подтверждается также наличием группы факторов, способствующих не только более раннему его появлению, но и поддержанию заболевания даже тогда, когда сенсибилизация к виновным аллергенам выражена не резко.
В патогенезе атопического дерматита значимы инфекционные триггеры. Ксероз кожи у больных атопическим дерматитом снижает защитные свойства кожи и способствует активизации колонизирующих кожу микроорганизмов. Наличие микротрещин повышает риск присоединения вторичной инфекции. Повышенная проницаемость сухой кожи у больных атопическим дерматитом способствует более легкому проникновению токсинов и аллергенов, что приводит к упорному течению, частым обострениям и стойким воспалительным изменениям [12].

1.4 Классификация атопического дерматита

Общепринятой классификации атопического дерматита нет. Рабочая классификация атопического

дерматита предложена Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов 2002 г. (Табл. 1). Она удобна для практических врачей, отражает возрастную динамику, клинико-морфологические формы, тяжесть и стадии течения болезни [14].

Таблица 1
Рабочая классификация атопического дерматита

1.5 Клинические формы заболевания

Различают следующие клинические формы атопического дерматита:
Экссудативная форма наблюдается преимущественно у детей грудного возраста, характеризуется симметричными эритематозными, папуло-везикулезными высыпаниями на коже лица и волосистой части головы, отмечается экссудация с образованием чешуйко-корок. В дальнейшем высыпания распространяются на кожу наружной поверхности голеней, предплечий, туловища и ягодиц, а также могут появляться в естественных складках кожи. Дермографизм красный или смешанный. Субъективно отмечается зуд кожных покровов различной интенсивности [18].
Эритематозно-сквамозная форма чаще наблюдается у детей в возрасте от 1,5 до 3 лет, характеризуется наличием зудящих узелков, эрозий и экскориаций, а также незначительной эритемой и инфильтрацией в области высыпаний на коже туловища, верхних и нижних конечностей, реже – на коже лица. Дермографизм розовый или смешанный.
Эритематозно-сквамозная форма с лихенификацией наблюдается у детей в возрасте от 3 лет и взрослых лиц, характеризуется эритематозно-сквамозными и папулезными очагами. Кожа сухая, лихенифицированная, с большим количеством экскориаций и мелкопластинчатых чешуек. Высыпания локализуются преимущественно на сгибательной поверхности конечностей, тыльной поверхности кистей, передней и боковой поверхностях шеи. Наблюдается гиперпигментация кожи периорбитальной области, появление складки под нижним веком (линии Дени-Моргана). Отмечается повышенная сухость кожи. Дермографизм белый стойкий или смешанный. Зуд выраженный, постоянный, реже – приступообразный [15].
Лихеноидная форма наблюдается чаще всего у подростков и характеризуется сухостью, выраженным рисунком, отечностью и инфильтрацией кожных покровов. Имеются крупные сливающиеся очаги лихенизации кожи. Зуд упорный, стойкий.
Пруригинозная форма наблюдается относительно редко, чаще у взрослых лиц и характеризуется высыпаниями в виде множественных изолированных плотных отечных папул, на вершине которых могут появляться мелкие пузырьки [12]. Очаги поражения могут иметь распространенный характер с преимущественной локализацией на коже конечностей. Дермографизм выраженный белый стойкий.
У детей с атопическим дерматитом обнаруживаются нарушения в корково-подкорковых взаимоотношениях, дистония вегетативной нервной системы или повышенная активность парасимпатической системы, а также функциональные изменения печени в виде нарушений жирового, углеводного, водного, солевого, белкового, витаминного обмена, кислотно-щелочного состояния, что неоднозначно сказывается на организме в процессе его приспособления к внешней среде и питанию (Рис. 2).

Рисунок 2. Кожные проявления атопического дерматита на лице.
Развитие аллергических реакций характеризуется повышением в крови биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин, лейкотриены и др.
Наиболее тяжелым проявлением атопического дерматита является эритродермия, которая характеризуется универсальным поражением кожных покровов в виде эритемы, инфильтрации, лихенификации, шелушения и сопровождается симптомами интоксикации и нарушением терморегуляции (гипертермия, озноб, лимфоаденопатия) [19].
Лихенификация – это изменение кожи, вызванное хроническим воспалительным процессом; его главными признаками являются (Рис. 3):
1) утолщение, разлитое уплотнение кожи;
2) резкая подчеркнутость кожного рисунка (создается впечатление, что кожа в участке лихенификации выглядит, словно мы её рассматриваем через лупу: кожные бороздки сильно выражены, кожные поля, фасетки рельефно выступают);
3) гиперпигментация, выраженная в различной степени;
4) на поверхности участка лихенификации выражено шелушение – кожа выглядит сухой, шероховатой, шагреневидной.

Рисунок 3. Проявление лихенификации.

1.6 Осложнения атопического дерматита

Атопический дерматит часто осложняется присоединением вторичной инфекции (бактериальной, грибковой или вирусной).
Присоединение вторичной бактериальной инфекции – наиболее частое осложнение атопического дерматита. Оно протекает в виде стрепто- и/или стафилодермии с 29 характерными кожными проявлениями на фоне обострения атопического дерматита. Пиококковые осложнения проявляются в виде различных форм пиодермии: фолликулитов, стрептококковой фликтены, реже фурункулов или эктимы. Разнообразная грибковая инфекция (дерматофиты, дрожжеподобные, плесневые и другие виды грибов) также часто осложняет течение атопического дерматита, приводит к более продолжительному течению обострений, отсутствию улучшения или даже ухудшению в теплое время года [4].
Рассмотрим следующие осложнения:
1 Бактериальные осложнения: стафилококковое импетиго (остеофолликулит, проявляется на любом участке кожного покрова, где имеются пушковые, щетинистые или длинные волосы); фурункулез, карбункулез, гидроаденит (достаточно редко встречающиеся стафилококковые осложнения атопического дерматита, которые легко диагностируются по характерным клиническим признакам, течению процесса и своеобразной локализации); множественные абсцессы (псевдофурункулез — острое гнойное воспаление потовых желез); стрептококковая инфекция кожи (фликтена, вульгарная эктима и рожистое воспаление, стрептококковым импетиго); анулярный стоматит (заеды в уголках рта);
2 Грибковые осложнения (при хронических паронихиях почти всегда отмечается сопутствующая инфекция грибами рода кандида, при которой поражается ногтевое ложе);
3 Вирусные осложнения: герпес простой (наиболее частая разновидность вирусных осложнений атопического дерматита); герпетиформная экзема Капоши (одну из наиболее тяжелых форм простого герпеса, которая часто развивается у детей с АД через 1-2 недели после контакта с больным герпесом); поверхностный кандидоз и кандидоз углов рта [3].

1.7 Лечение больных атопическим дерматитом

Терапия детей с атопическим дерматитом должна быть комплексной и направленной на:
— устранение или уменьшение воспалительных изменений на коже и кожного зуда,
— восстановление структуры и функции кожи (улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, нормализация влажности кожи),
— предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации,
— лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение атопического дерматита.
Программа ведения детей с атопическим дерматитом включает диетотерапию и мероприятия по контролю за окружающей средой, системную фармакотерапию, наружную терапию, коррекцию сопутствующей патологии, обучение больного и реабилитацию. Эффективность лечения определяется также устранением или уменьшением сопутствующих нарушений в органах и системах [7].
Базисная терапия включает приём противовоспалительных, противозудных и гипосенсибилизирующих средств, угнетающих аллергическую реакцию.
В первую очередь необходимо избавиться от зуда. Так как он связан с воспалением, для его устранения могут использоваться антигистаминные и седативные препараты, топические кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина.
Второй задачей лечения является коррекция сухости кожи (ксероза), сосудистых и обменных нарушений. Для этого нужно устранить провоцирующие факторы, избегать запоров и диареи, принимать антигистаминные, седативные и иммунокорригирующие средства. Также показана рефлексотерапия, облучение кожи ультрафиолетом, селективная фототерапия и фотохимиотерапия. На кожу накладывают антисептические влажно-высыхающие повязки, горячие припарки и аппликации из парафина и наносят мази с кортикостероидами [20].
Диетотерапия проводится в три этапа:
I этап — диагностическая диета. Она направлена на исключение из рациона продукта, который предположительно стал аллергеном. Если на протяжении этой диеты состояние пациента улучшилось, то аллергия к продукту подтверждается.
II этап — лечебная диета. Нацелена на исключение не только всех пищевых аллергенов, но и провоцирующих факторов;
III этап — расширение рациона во время ремиссии.
При младенческой форме заболевания следует уделять особое внимание прикорму: он должен быть гипоаллергенным. Для этого нужно исключить такие продукты и вещества, как молоко, глютен, сахар, соль, бульон, консерванты, искусственные красители и ароматизаторы [11, 15]. Если у ребёнка есть желудочно-кишечные нарушения, то первым прикормом должны стать безмолочные каши промышленного производства, в составе которых нет сахара и глютена (например, гречневая, рисовая и кукурузная). В случае запоров или избыточной массы тела малыша прикорм начинают с пюре из кабачков, патиссонов, капусты и других овощей. Белковая часть рациона включает пюре из мяса кролика, индейки, конины и ягнёнка. Фруктовый прикорм состоит из зелёных и белых яблок. Соки рекомендуется давать только к концу первого года жизни.
Стойкой ремиссии способствует проживание в течение 2-3 лет на территории с тёплым климатом (Средиземноморье, климат пустыни, высокогорье) [16].

ГЛАВА II. ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ФЕЛЬДШЕРА ФАПА В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ

2.1 Роль фельдшера в проведении диагностики атопического дерматита у детей по субъективным, объективным и лабораторным методам обследования

Субъективным методом обследования больных атопическим дерматитом является общее обследование пациента фельдшером путем опросов и осмотра жилищных условий пациента.
При приеме больного ребенка с атопическим дерматитом первым этапом для фельдшера является сбор анамнеза ребенка и жалоб. Анамнез включает в себя анамнез жизни ребенка и анамнез болезни.
Фельдшер оценивает при опросе материально — бытовые условия. Из какого количества человек состоит семья (семья состоит из четырех человек). Их условия проживания (проживают в отдельной трехкомнатной квартире со всеми удобствами). Санитарное состояние квартиры (удовлетворительное). Материальная обеспеченность (удовлетворительно). Фельдшер собирает наследственный анамнез, здоровье: отца, матери, сестры. Фельдшер выясняет наличие вредных привычек (курение, распитие спиртных напитков, прием наркотиков, и психотропных веществ) [21].
После сбора анамнеза жизни фельдшер приступает к сбору анамнеза болезни.
Выслушивая жалобы матери или самого ребенка, фельдшер тактично, умелыми вопросами придает им желательное направление. Фельдшер уточняет время возникновения заболевания, особенности его начала и течения, изменения температуры тела, проявления со стороны отдельных органов и систем, какое проводилось лечение, его результаты, наличие реакций на лекарства.
Фельдшер проводит сбор информации о результатах проведенных исследований и установленный диагноз. Далее фельдшер выясняет хронологическую последовательность течения заболевания ребенка атопическим дерматитом, изменения субъективных и объективных признаков атопического дерматита в периоды обострений, длительность ремиссий. Фельдшер выясняет, в какие лечебные учреждения обращался больной, какие методы лечения проводились, и их эффективность [22]. При возможности выявляет название и дозы применявшихся лекарств, оценка их эффективности, переносимости, проявление побочных действий. Фельдшер должен подробно собрать жалобы пациента.
Фельдшер устанавливает время и последовательность возникновения жалоб, проявления аллергии (отек Квинке, крапивница, анафилактический шок, отек слизистых и оболочек носа, голосовых связок и др.), характер начала болезни, повод для обращения. Поводом могут быть высыпания на коже, зуд, которые появлялись после употребления в пищу шоколада, цитрусовых так же подобные симптомы появлялись после пребывания в теплице, при применении косметических средств, содержащих облепиховое масло, рецидивы атопического дерматита возникают раз в два — три месяца.
К объективным методам обследованиям больного ребенка относятся осмотр пациента.
Фельдшер проводит общий осмотр больного и переносит их в карту пациента. Картинами осмотра могут быть следующие случаи [24]:
Со стороны кожи на сгибательных поверхностях предплечий, на задней области шеи, лица (около рта) отмечаются расчесы, отдельные папулы размером до 0,5 см в диаметре, имеющие цвет нормальной кожи, склонные к слиянию, эритематозные очаги в виде пятен округлой формы размером 1,5 на 1,5 см.
Кожа в пораженных местах сухая, шелушится, процесс на коже носит многоочаговый, распространенный, симметричный характер. Патологические изменения наблюдаются по всему телу, максимально локализованные на верхних конечностях в области локтевых сгибов, предплечий, шеи, лица (красная кайма губ), а также на животе, груди, и на боковых поверхностях туловища.
На локтевых сгибах отмечается лихенификации, кожа сухая, по периферии выражена умеренная гиперемия и пигментация. На груди, животе, спине, боковых участках туловища отмечаются эритематозные пятна до 1 см в диаметре. Также по всему телу наблюдается мелкая папулезная сыпь. В области нижних конечностей процесс менее выражен. Процесс сопровождается покраснением, отеком и зудом, шелушением кожи. В области поражения кожа тонкая. Со стороны слизистых: покраснение глаз, слезоточивость, насморк [20, 23].
Роль фельдшера в проведении диагностики атопического дерматита у детей по лабораторным методам обследования.
В первую очередь фельдшер просит родителей вести пищевой дневник, для выявления пищевой причины атопического дерматита у ребенка. Фельдшер дает родителям рекомендации по его ведению. Вести дневник необходимо на фоне элиминационной диеты в течение 1 месяца с последующей регистрацией лишь случайных симптомов заболевания, связанных предположительно с пищей. Подтверждением аллергии на конкретный пищевой продукт может служить «открытая», а лучше двойная слепая элиминационно – провокационная проба [9, 15-18].
Фельдшер принимает участие в проведении лабораторных методов диагностики, (выписывает направления, дает рекомендации по подготовке ребенка к различным исследованиям).
1. Копрологическое исследование:
— при дисбактериозе сопровождающемся бродильной диспепсией в кале (значительно увеличено количество кала; характер стула кашицеобразный, пенистый; реакция – кислая; определяются мышечные волокна; присутствуют жирные кислоты; увеличено количество выделяемых органических кислот; обнаружения крахмала; наличие перевариваемой и неперевариваемой клетчатки; обнаружение йодофильной флоры).
— при дисбактериозе сопутствующим гнилостной диспепсии, в отличие от дисбактериоза сопровождающегося бродильной диспепсией, будет резкое увеличение количества выделяемого аммиака.
— при дисбактериозе, клинически проявляющихся воспалением слизистой оболочки кишечника в кале: (уменьшение количества кала; характер стула напоминает «овечий»; реакция кала – щелочная; определяется много слизи; лейкоциты; клетки кишечного эпителия) [14].
2. Исследование кала играет важную роль в диагностике атопического дерматита у детей. Анализ фекалий на дисбактериоз. Дисбактериоз диагностируется по следующим микробиологическим критериям (изменениям количества микрофлоры в бактерийных картах фекалий):
— снижение бифидобактерий: менее 108 КОЕ/г фекалий (у детей до 3 лет – менее 109);
— снижение лактобацилл: менее 106 КОЕ/г (у детей до 3 лет – менее 107);
— увеличение эшерихий: более 108 КОЕ/г (у детей первого полугодия жизни более 107);
— снижение эшерихий: менее 106 КОЕ/г;
— появление эшерихий с измененными свойствами (лактозоотрицательных форм кишечной палочки или кишечной палочки с измененными ферментативными свойствами: слабо ферментирующих лактозу или аминокислоты, продуцирующих сероводород и др.) более 10% от общего их количества;
— обнаружение энтерококков в количестве более 106 КОЕ/г (у детей первого полугодия в количестве более 108);
— появление гемолитической микрофлоры;
— наличие облигатно-патогенных бактерий (сальмонелл, шигелл, патогенных сероваров кишечной палочки), являющихся экзогенным этиологическим фактором острых кишечных инфекций;
— обнаружение условно – патогенных грамотрицательных палочек (представителей рода Proteus, Klebsiella, Citrobacter, Pseudomonas, Acinetobacter и др.);
— появление грибов рода Candida;
— наличие золотистых стафилококков;
— обнаружение клостридий более 103 КОЕ/г [15].
3. В общем анализе крови содержание эозинофилов часто превышает 6%. Количество эозинофилов варьирует от 1% до 6%. Повышение уровня базофилов и их дегрануляция, лимфопения, обусловленная иммунодефицитом по линии клеточного иммунитета. При хронической интоксикации, обусловленной распространенными очагами поражения и сопутствующими заболеваниями, могут наблюдаться признаки анемии, макроцитарные эритроциты.
4. В биохимическом анализе крови (аллергические заболевания нередко связаны с патологией печени, поджелудочной железы, нарушениями белкового, углеводного, жирового обмена, что отражают указанные показатели).
5. При исследовании желудочно-кишечного тракта (воспаление стенок кишечника; нарушение целостности слизистой; глистная инвазия).
6. Кожное тестирование (тесты уколом и внутрикожные) позволяет выявить подозреваемый аллерген, проводится в ремиссии. При атопическом дерматите будет положителен тест на различные аллергены.
7. Микробиологическое изучение мазков с кожи проводится при наличии вторичной инфекции и необходимо при разработке эффективной комплексной терапии. В диагностике наиболее частых бактериальных и вирусных инфекций (цитомегаловирус, герпес).
8. Диагностическая биопсия (при необходимости) для исключения лимфомы кожи.
По показаниям фельдшер направляет на консультацию к специалистам.

2.2 Роль фельдшера при лечении атопического дерматита у детей

Ведение матерью пищевого дневника позволяет поводить мониторинг роста и развития ребенка, ухода за ним и его вскармливания. Но правильное его оформление и контроль за дневником следует
Нужен качественный, квалифицированный фельшерский патронаж и ведение матерью пищевого дневника, по которому возможен мониторинг роста и развития ребенка, ухода за ним и его вскармливания.
Аллергизация ребенка с первого года жизни может быть вызвана даже обычными продуктами, если ребенок получает их в избыточном количестве (перекорм), особенно при однообразном наборе питательных продуктов.
Также легко может стать аллергенным продукт, который употребляют в тот или иной сезон, при использовании его в рационе в большом количестве (овощи, ягоды, орехи и др.), а также при введении в рацион не соответствующих по возрасту продуктов (икра, креветки, шоколад и др.) [21].
Поскольку аллергены в подавляющем большинстве имеют пищевое происхождение, то лечение атопического дерматита следует начинать с налаживания питания. Задача родителей — обнаружить и убрать из рациона питания ребенка (и кормящей мамы) все продукты, вызывающие реакцию кожи.
В течении атопического дерматита имеет значение беспорядочное вскармливание, злоупотребление блюдами, не оптимальными по возрасту ребенка и для кормящей мамы (сладости, соления и острые приправы), введение в рацион ребенка большого количества новых продуктов за небольшой промежуток времени.
Лишение ребенка исключительно грудного/грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни является важным фактором риска развития атопического дерматита. Существует тесная внутренняя связь между здоровьем и состоянием питания матери и ребенка [24].
Погрешности в питании кормящей мамы и во вскармливании ребенка приводят к тому, что ребенок с атопическим дерматитом быстро становится гиперчувствителен не только к пищевым веществам, но и к внешним аллергенам, таким как шерсть, домашняя пыль, и фактически становится кандидатом в больные аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.
На первом году жизни у детей повышена нервная возбудимость, раздражительность, появляется расстройство сна, снижен аппетит, дети становятся капризные и нервные [1].
Опрос и разговоры фельдшера с родителями можно сопровождать сопроводительными буклетами о заболевании (Приложение А).
Рекомендации фельшера при патронаже ребенка с АтД:
— Нельзя перекармливать ребенка, пусть он ест медленно, небольшими порциями и хорошо пережевывая пищу, если уже жует, — так он насытится меньшим количеством еды, и она усвоится полностью.
— При искусственном вскармливании из бутылочки разведите в воде меньшее количество смеси, чем положено по норме, необходимо сделать поменьше дырку в соске.
— Время от времени нужно отнимать бутылочку и давать снова через некоторое время.
— Не пользоваться закрытой облегающей одеждой, а заменить ее просторными вещами из хлопка или смесовых тканей, чтобы избежать перегрева. Наиболее важными качествами в данном случае, по-видимому, являются воздухопроницаемость и мягкость (одежда не должна натирать).
Уход родителей при патронаже ребенка с АтД:
— С точки зрения комфорта и отсутствия раздражения кожи большую роль играют такие факторы, как текстура или мягкость/грубость ткани, чем использование натурального или синтетического материала. Ногти надо коротко стричь, чтобы ребенок не повреждал кожу при расчесывании и атопических проявлениях.
— Необходимо свести к минимуму потливость ребенка и контакт кожи с микробами. Поддерживать в комнате ребенка оптимальный температурный режим 20–21 °C и влажность 60–70%, чаще проветривать, каждый день менять постельное белье.
— Часто менять нательное белье, оно должно быть хлопчатобумажным, с длинными рукавами и штанинами.
— Как только белье стало влажным — сразу сменить.
— Стирать вещи ребенка, больного атопическим дерматитом, — постельное белье (в том числе свое), одежду — необходимо только с детским стиральным порошком или с детским мылом.
— Ванны не очень хорошо сказываются на течении атопического дерматита.
— Купать ребенка при обострении заболевания нужно недолго, в теплой и обязательно кипяченой воде, либо в воде, пропущенной через хороший фильтр, — вода не должна содержать хлора!
— Можно купать ребенка в слабо-розовом растворе марганцовки, в воде с добавлением морской соли и гипохлорита натрия для ингибирования деятельности бактерий, снижения зуда и усиления десквамации.
— Следует также использовать смягчающие масла для ванн и заменители мыла с pH 5,5.
— Перед купанием рекомендуется нежное механическое очищение кожи от корочек водными растворами и синдетами (т. к. антисептики действуют короткое время).
— Дополнительное очищение кожи с последующим быстрым ополаскиванием выполняются в ванной при температуре 27–30 °C).
— Рекомендуется малая длительность ванны (только 5 минут).
— Показано использование масла в последние 2 минуты купания [23].

Страницы 1 2