СОДЕРЖАНИЕ
- Введение
- Глава I. Теоретико-методологические основы изучения депрессивных состояний
- 1.1. Основные подходы к изучению депрессивных состояний. Классификация депрессивных состояний
- 1.2. Типология депрессивных состояний
- 1.3. Личностная виктимность. Особенности проявления виктимности в поведении
- Выводы по главе I
- Глава II. Эмпирическое исследование особенностей виктимных черт у депрессивной личности
- 2.1. Организация исследования. Методики исследования
- 2.2. Анализ исследования особенностей виктимных черт у депрессивной личности
- 2.3. Практические рекомендации
- Вывод по главе II
- Заключение
- Библиография
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность. Современный человек живет в мире, сложном по своему содержанию и тенденциям развития. Это связано с возникновением совершенно новых требований, предъявляемых как ксамилюдям, так и к их окружению происходящими социально-экономическими преобразованиями. Резким изменениям оказались подвержены различные социальные структуры, влияющие на динамику развития личности (семья, школа, профессиональная деятельность и т.д.). Играют далеко не всегда позитивную роль и средства массовой информации, деструктивно влияя на психику, становясь предпосылками нарушений эмоционально-волевой сферы личности, психических расстройств, девиантного поведения. Одно из наиболее ярких проявлений подобного неблагополучия – депрессивные состояния. (Подольский)
Проблема депрессий в последние десятилетия выдвигается в число наиболее значимых как в психиатрии, так и в психологии. В значительной степени это связано с ростом распространенности и вариабельности депрессивных расстройств, сложностью их выявления, диагностической оценки и выбора методов терапии и психотерапии. По данным ВОЗ [50] от 120 до 160 миллионов жителей Земли страдают депрессией. Каждый 3-й или 5-й человек один или несколько раз на протяжении жизни переживает депрессивный эпизод, ограничивающий его жизнедеятельность. Довольно пессимистична оценка тенденций распространенности депрессий. В 1991г. она составляла 5%, в 1992г. – 11,8%, в 1994г. – 17%. К концу 90-х годов распространенность уже оценивалась примерно в 25%. Согласно прогноза Гарвардской школы здравоохранения, большая униполярная депрессия к 2020 году выйдет на 2-е место по значимости после ишемической болезни сердца. Депрессивные расстройства обнаруживают высокий риск обострения, повторения и хронификации. У 3-5% заболевших их длительность превышает 2 года, у 12,5% — 5 лет, а хронические депрессии наблюдаются в 20-30% случаев. В связи с этим встает вопрос о недостаточности только психиатрической помощи, т.е. становится очевидной необходимость совместной психолого-психиатрической помощи людям, страдающим расстройствами депрессивного спектра. Однако здесь мы сталкиваемся с недостаточной разработанностью методов психологической диагностики и коррекции в данной области. Все, что на современном этапе развития психологической науки может сделать психолог – это заниматься психологической диагностикой и коррекцией. Таким образом, мы видим, что проблема психологических аспектов депрессивных расстройств чрезмерно актуальна в сложившихся в психологии условиях на настоящем этапе ее развития.
Новизна работы заключается в рассмотрении депрессии не с позиции клинической медицины, а в ракурсе внутреннего видения человека своего состояния, его самоотношения.
Целью работы, является изучение особенностей виктимных черт у депрессивной личности.
Предметом настоящего исследования являются проявление виктимных черт у личности с разным уровнем депрессивности.
Объектом – депрессивные состояния
Гипотеза исследования: Виктимные черты у лиц с разным уровнем депрессивных состояний отличаются выраженностью инфантильного поведения и эмоциональной нестабильностью.
Частная гипотеза: Существует взаимосвязь выраженности депрессивного состояния с проявлением виктимных черт личности подростков.
Задачи данной работы:
- провести теоретико-методологический анализ проблемы основных подходов к изучению депрессивных состояний;
- выявить особенности различных типов депрессивных состояний;
- выявить группы лиц с разным уровнем депрессивности
- Проанализировать проявление виктимных черт у лиц с разным уровнем депрессивности
- Выявить взаимосвязи между депрессивностью и виктимными чертами личности
Практическое исследование проведено на базе ДПБ №6 г. Москвы и МОУ Гимназии №7 г. Одинцово.
Выборку составили, 35 подростков, находящихся на стационарном лечении в ДПБ №6 г. Москвы в возрасте от 13 до 15 лет, имеющих в клинической картине текущего состояния депрессивные эпизоды различного генеза, и 60 учащихся (13 – 15 лет) МОУ Гимназии №7 г. Одинцово, не имеющих в анамнезе депрессивных эпизодов. Всего в исследовании приняло участие 95 подростков.
Методы:
- метод анализа литературных источников;
- метод тестирования;
- методы статистической обработки данных (кластерный анализ методом k-средних, сравнительный анализ с использованием t-критерия Стьюдента, корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена).
Методики:
— методика Дифференциальной диагностики депрессивных состояний В. Зунга (адаптация Т.И. Балашовой)
— методика Тип ролевой виктимности (М.А. Одинцова и Н.П. Радчикова)
— методика Склонность к виктимному поведению (О.О. Андронникова)
Глава I. Теоретико-методологические основы изучения депрессивных состояний
1.1. Основные подходы к изучению депрессивных состояний
Эмоции играют важную роль в жизни человека, обеспечивая интегральную оценку внешних и внутренних стимулов в плане их биологической значимости для индивидуума. Нарушения нормального функционирования механизмов регуляции эмоций при ряде психических заболеваний – эмоциональные (аффективные) расстройства и прежде всего депрессии – дезорганизуют целесообразное приспособительное поведение [51].
Депрессия (от лат. dipressio – подавление, угнетение) – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Депрессивное изменение настроения наряду с искажением когнитивных процессов сопровождается моторным торможением, снижением побуждений к деятельности, соматовегетативными дисфункциями. Депрессивная симптоматика негативно влияет на социальную адаптацию и качество жизни [50].
Психоаналитическая концепция депрессии. В самом общем виде психоаналитический подход к депрессии сформулирован в классической работе З.Фрейда «Печаль и меланхолия» [40]. Депрессия связывается с утратой объекта либидонозной привязанности. По мнению З.Фрейда, существует феноменологическое сходство нормальной реакции траура и клинически выраженной депрессии. Функция траура заключается во временном переключении либидонозного влечения с утраченного объекта на себя и символической самоидентификацией с этим объектом. В отличие от «работы печали», подчиненной принципу реальности, меланхолия вызвана «бессознательной потерей», связанной с нарциссическим характером привязанности и интроекцией свойств объекта любви [8].
Возникновение депрессии связано не с реальным, а с внутренним объектом, чьим прообразом является мать (или даже материнская грудь), удовлетворяющая витальные потребности младенца. Травмирующие переживания, связанные с отнятием от груди, по мнению К. Абрахама, могут формировать грубые расстройства самооценки, в результате чего пациенту не удается достичь самоуважения, и в конфликтных ситуациях по регрессивным механизмам он возвращается к своей амбивалентной зависимости от груди.
М. Кляйн предложила дифференцировать «депрессивную позицию», являющуюся основой для формирования аффективных расстройств. Депрессивная позиция представляет собой особый тип связи с объектом, устанавливающийся в возрасте около 4 месяцев и последовательно усиливающийся в течение первого года жизни. Хотя депрессивная позиция является нормальной фазой онтогенетического развития, она может активизироваться у взрослых при неблагоприятных условиях (длительный стресс, утрата, траур), приводя к депрессивным состояниям [8].
Оригинальность подхода М. Кляйн заключается в выделении фазы детского развития, которую можно интерпретировать в качестве аналога клинически выраженной депрессии. Специфичность формирования депрессивной позиции связана с серией интрапсихических изменений, затрагивающих одновременно влечение, объект, на который оно направлено, и «Я». Во-первых, формируется целостная фигура матери как объекта влечения и интроекции. Исчезает разрыв между фантазматическим внутренним и внешним объектом, его «хорошие» и «плохие» качества не разделяются радикально, а могут сосуществовать. Во-вторых, агрессивное и либидонозное влечения по отношению к одному и тому же объекту объединяются, образуя амбивалентность «любви» и «ненависти» в полном смысле этого термина. Соответственно этой модификации меняются характеристики детского страха, на который ребенок пытается отвечать или маниакальной защитой, или использованием модифицированных механизмов предшествующей параноидной фазы [8].
Д. Винникотт описал скрытую глубокую депрессию, своего рода душевное оцепенение у детей, которые внешне были очень веселы, находчивы, интеллектуально развиты, креативны. Он пришел к заключению, что эти дети пытаются «развлекать» аналитика так же, как они привыкли развлекать свою склонную к частым депрессиям мать. Таким образом, «Я» ребенка приобретает фальшивую структуру. В домашней обстановке матери таких детей сталкиваются с проявлениями их ненависти, истоки которой коренятся в возникающем у ребенка ощущении, что его эксплуатируют, используют и что он в результате этого теряет самоидентичность. При сформированности депрессивной позиции, когда у ребенка есть свой внутренний мир, за который он несет ответственность, он переживает конфликт между двумя различными внутренними переживаниями – надеждой и отчаянием. Защитная структура – мания как отрицание депрессии дает пациенту «передышку» от чувства отчаяния. Маятникообразное движение от депрессии к мании и обратно с этих позиций представляет собой своего рода «передышку» от бремени ответственности, но передышку весьма условную, так как оба полюса этого движения равно дискомфортны [13].
Говоря в целом о психоаналитической концепции депрессии, следует отметить, что все психоаналитики сходятся в том, что эмоция печали является частью депрессивного синдрома. Печаль, по их мнению, возникает в результате действительной или воображаемой утраты, которая угрожает самоуважению, самоуверенности и эмоциональной безопасности индивида.
Второй эмоцией, которую большинство психоаналитиков считают компонентом депрессивного синдрома, является эмоция гнева. Все теоретики психоанализа согласны с тем, что гнев и враждебность, наблюдаемые при депрессии, берут начало из ранней фрустрации и тенденции к фиксации на ранней оральной и орально-садистической стадиях психосексуального развития.
С депрессией психоаналитики связывают и чувство вины, которое возникает вследствие плохо контролируемого гнева и ярости и детерминированного ими поведения [13].
Итак, центральным постулатом психоаналитического подхода является связь актуальных психических расстройств со структурой распределения либидонозной энергии и специфичностью формирования самосознания в онтогенезе.
Бихевиористская концепция депрессии. Феноменология депрессивных расстройств в рамках данного подхода сведена к совокупности объективных, в первую очередь внешних, поведенческих проявлений. В качестве центрального звена депрессии используется понятие «обученной беспомощности» — операционального конструкта, предложенного М.Селигманом для описания устойчивого поведенческого паттерна – отказ от любых действий, направленных на избегание травмирующих событий [8].
По мнению М. Селигмана, обученную беспомощность можно рассматривать как аналог депрессии, при которой человек снижает контроль над усилиями по сохранению своего устойчивого положения в окружающей среде. Ожидание отрицательного результата, к которому приводит попытка контролировать происходящее (безнадежность, беспомощность, бессилие), приводит к пассивности и подавлению ответов (проявляющихся как пассивность, моторная, вербальная и интеллектуальная заторможенность) [13].
В варианте Дж. Вольпе хронические неудачи в попытках получить превосходство в межличностных отношениях приводят к тревоге в связи с неспособностью разрешить ситуацию при помощи обычного поведенческого репертуара.
Для Д. Волчера пусковым фактором депрессии является постоянное напряжение меняющее привычный уклад жизни индивида и следующее за ним расслабление. Даже незначительный стресс, изменение привычной среды или соматического состояния индивида могут спровоцировать не только реактивную, но и эндогенную депрессию, возникающую не на высоте стресса, а именно в период расслабления [8].
Клерман считает неправомерным рассматривать депрессию только как совокупность условных дезадаптивных реакций. У животных и у младенцев депрессия, по его мнению, ряд адаптивных функций, таких как:
1)социальная коммуникация;
2)психологическое возбуждение;
3)субъективные ответы;
4)психодинамические механизмы защиты.
Он считает, что с помощью депрессии младенец сигнализирует окружающим его взрослым о своем неблагополучии, страдании, взывая таким образом к их помощи. Клерман не конкретизирует, в чем состоит адаптивное значение депрессии у взрослых, но приходит к заключению, что депрессия всегда является адаптивным процессом, независимо от возраста человека. В качестве доказательства он указывает на то, что реактивная депрессия имеет естественную, вполне ограниченную продолжительность [8].
Форстер, рассматривая депрессию на поведенческом уровне, считает, что депрессия характеризуется утратой некоторых навыков адаптивного поведения и замещением их реакциями избегания, такими как жалобы, просьбы, плач и раздражительность. Но еще более важной характеристикой депрессии Форстер считает снижение частоты тех поведенческих реакций, которые первоначально получали положительное подкрепление. В основе таких редукций адаптивного поведения лежат три фактора. Во-первых, это ограниченность репертуара доступных реакций в конкретной ситуации. Второй причиной редукции адаптивного поведения является непоследовательность поощрения и наказания. Индивид теряет способность понимать закономерности подкрепления. Третий фактор, рассматриваемый Форстером, связан с изменениями в окружающей среде. Если окружающая среда, особенно социальное окружение человека, изменяется таким образом, что реакции, прежде получавшие положительное подкрепление, больше не подкрепляются, эти реакции постепенно исчезают из поведенческого репертуара индивида [8].
Сходную позицию занимает Левинсон. Он утверждает, что наблюдающаяся при депрессии дисфория является результатом недостаточного положительного подкрепления. Левинсон полагает, что аффекты и аффективно-когнитивные интеракции, на его взгляд, самостоятельные феномены возникают в результате того, что человек пытается как-то обозначить, категоризировать свое смутное, неопределенное ощущение дисфории [13].
Итак, в целом хронические воздействия, вызывающие отрицательные переживания, снижение адаптивных способностей, потеря контроля над ситуацией, состояние беспомощности и безнадежности, возникающее при нарушении социальной приспособленности, являются для исследователей бихевиористского направления частично совпадающими понятиями, описывающими клиническую структуру депрессивных расстройств.
Когнитивная модель депрессии. Основу данного подхода составляет предположение о доминирующем влиянии когнитивных процессов на структуру самосознания человека.
Психологическая теория депрессии А.А. Бека включает три концепта: 1)когнитивная триада, 2)схемы, 3)когнитивные ошибки.
Когнитивная триада основных паттернов депрессивного самосознания:
— негативный образ себя;
— негативный опыт;
— негативный образ будущего.
Когнитивная депрессивная триада определяет направленность желаний, мыслей и поведения депрессивного больного. Любому принятию решений, по А.А. Беку, предшествует «взвешивание» внутренних альтернатив и способов действия в форме внутреннего диалога. Этот процесс включает в себя несколько звеньев – анализ и исследование ситуации, внутренние сомнения, споры, принятие решений, логически приводящие к вербально формулируемым «самокомандам», относящимся к области организации и управления поведением. Самокоманды относятся как к настоящему, так и к будущему, т.е. соответствуют представлениям об актуальном и долженствующем «Я». При депрессии самокоманды могут принимать форму сверхтребований, самоуничижения, самоистязания [8].
Схема – индивидуальный и устойчивый паттерн концептуализации типовых ситуаций, возникновение которых автоматически влечет за собой активацию схемы – селективный отбор стимулов и индивидуальную «кристаллизацию» их в концепт.
Депрессия есть дисфункция концептуализации ситуаций, соответствующая неадекватному, искаженному восприятию собственной личности, жизненного опыта и пр. Депрессивные схемы по принципу генерализации могут активироваться большим количеством внешних стимулов мало связанных с ними логически, в результате чего индивид теряет произвольный контроль над процессом мышления и не способен отказаться от негативной схемы в пользу более адекватной, что объясняет нарастающую ригидность элементов когнитивной депрессивной триады.
По мере утяжеления депрессии негативные схемы начинают доминировать; в тяжелых депрессивных состояниях это проявляется персевераторными, неотвязными, стереотипными негативными мыслями, которые серьезно затрудняют произвольную концентрацию внимания [8].
Когнитивные ошибки представляют собой психологический механизм формирования и подкрепления негативных концептов и носят систематический характер.
Классификация когнитивных ошибок:
— произвольный вывод – однозначный вывод без достаточных оснований или даже при опровергающих его данных;
— избирательная абстракция – внимание фокусируется на деталях, вырванных из контекста; более значимые характеристики ситуации игнорируются; концептуализация целой ситуации происходит на основании единичного изолированного фрагмента;
— сверхгенерализация – глобальные, общие выводы делаются на основании одного или нескольких изолированных инцидентов и затем экстраполируются на аналогичные или даже совершенно иные ситуации;
— преувеличение/преуменьшение – ошибка в оценке значимости или масштабности события;
— персонализация – безосновательное отнесение внешних событий на свой счет;
— абсолютистское дихотомическое мышление – тенденция к группированию пережитого опыта вокруг противоположных полюсов. Депрессивная самооценка тяготеет к негативному полюсу [8].
А.А. Бек провел тщательный всесторонний анализ симптомов и проявлений депрессии. Он выделяет четыре основные группы характеристик депрессивного состояния: эмоциональные, когнитивные, мотивационные и физиологические. Примером эмоциональных характеристик могут служить часто наблюдаемые при депрессии печаль, уныние, угнетенное настроение. Когнитивные характеристики обнаруживаются в склонности депрессивного человека отказывать себе в тех качествах, которые представляются ему наиболее важными. Мотивационные характеристики выражаются в пассивности, зависимости, в стремлении к уходу, в параличе воли, а физиологические – в потере аппетита и нарушениях сна[13].
Современный взгляд на природу депрессивных расстройств.
На современном этапе развития психологической науки нет достаточно разработанных концепций в плане изучения природы депрессивных состояний. Поэтому мы считаем необходимым обратиться к пониманию данного вопроса в медицинской науке и рассмотреть нейробиологические основы депрессий.
Морфофизиологический субстрат депрессий.
Принято считать, что основным анатомическим субстратом эмоций (и эмоциональных расстройств) являются структуры мозга, входящие в состав лимбической системы – гиппокамп с проводящими путями, прозрачная перегородка, ядра миндалевидного комплекса, поясная извилина.
Однако, широкий круг вегетативных нарушений, отмечаемых при депрессивных расстройствах, свидетельствует о вовлеченности в их патогенез центральных отделов вегетативной нервной системы (прежде всего, оси гипоталамус – гипофиз – надпочечники), эндокринной и нейроимунной систем [51].
Кроме того, при депрессиях отмечается нарушение целого ряда высших корковых функций – памяти, восприятия цвета, музыки, различения эмоциональной мимики. Это требует включения в состав структур, участвующих в патогенезе депрессий, затылочных, височных и теменных зон неокортекса.
Важную роль при эмоциональных расстройствах играют также передние области коры больших полушарий. Дисфункция лобных долей (моторной и премоторной коры) отражается в гипомимичности, замедлении моторики и темпа речи, изменении тембра голоса и паттернов окуломоторной активности, а снижение активности префронтальных и орбито-фронтальных зон, тесно связанных с лимбическими структурами и базальными ганглиями, – в затруднениях мышления, вероятностного прогнозирования и принятия решения, а также в нарушениях эмоциональной и мотивационной сфер [51].
Нейрохимические основы депрессий.
В настоящее время считается общепринятым и наиболее обоснованным, что ключевые патогенетические механизмы депрессии связаны с функциональным дефицитом серотонинергической системы и со сложной дисрегуляциейнорадренергической системы (чаще с ее гиперактивностью). Кроме того, обе эти системы тесно взаимодействуют с дофаминергической, холинергической, глутаматергической и ГАМК-ергической системами [50].
В последние годы появились данные об участии в патогенезе депрессий гормонов и регуляторных пептидов, в первую очередь кортикотропин рилизинг-гормона (КРФ). КРФ синтезируется клетками гипоталамуса под влиянием стрессогенных факторов и вызывает выделение в кровь из передней доли гипофиза адренокортикотропного гормона (АКТГ), который, в свою очередь, провоцирует выброс кортизола корой надпочечников. В норме кортизол тормозит синтез КРФ по механизму отрицательной обратной связи. При депрессии этот механизм нарушается, в результате чего в крови большинства больных постоянно повышено содержание АКТГ и кортизола, причем концентрация последнего прямо коррелирует с тяжестью депрессии.
Другой нейропептидной системой, связанной с развитием депрессии, является система эндогенных опиоидных пептидов, о чем свидетельствуют изменение плотности опиоидных рецепторов в мозге депрессивных больных и снижение у них порога болевой чувствительности [51].
Нейрофизиологические основы депрессий.
При депрессии нормальный режим взаимодействия нейронов в нервных сетях, осуществляющих обработку сенсорной и межцентральной информации, а также интеграцию моторной и регуляторной активности, дезорганизуется, причем в зависимости от преимущественной локализации и степени генерализации этих функциональных нарушений в клинической картине депрессии преобладают собственно гипотимические, вегетативные или когнитивные симптомы [51].
Таким образом, видно, что в различных психологических школах существуют различные взгляды на природу и особенности депрессивных состояний. Такая раздробленность взглядов привела к тому, что в психологической науке на современном этапе развития нет четких представлений по данному вопросу, что заставляет обращаться к медицинским и биологическим данным для понимания природы и механизмов депрессивных состояний. В нашей работе под депрессией мы будем понимать психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением (гипотимией) с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего.
Классификация депрессивных состояний.
Систематика депрессий традиционно основывалась на нозологической классификации. Соответственно депрессии выделяли в рамках таких заболеваний, как маниакально-депрессивный психоз, шизофрения, психогении и пр. При этом дифференциация осуществлялась в рамках классической этиологической и клинической дихотомии, определяющей эндогенный или экзогенный характер аффективных расстройств. В соответствии с клиническими особенностями аффективных синдромов определялись основные типы депрессий:
— простые – меланхолические, тревожные, апатические;
— сложные – депрессии с навязчивостями, с бредом.
В современной классификации (МКБ-10) основное значение придается вариантам течения депрессии:
— единственный депрессивный эпизод,
— рекуррентная (повторяющаяся) депрессия,
— биполярное расстройство,
— циклотимия,
— дистимия,
а также выраженности депрессии:
— легкая,
— умеренная,
— тяжелая [50].
При диагностике депрессивных эпизодов должны прежде всего соблюдаться общие для всех типов критерии:
1)длительность эпизода превышает 2 недели;
2)в анамнезе отсутствуют состояния, которые могли бы соответствовать по тяжести критериям маниакального эпизода;
3)эпизод нельзя отнести к случаям злоупотребления психотропными веществами или органических поражений мозга [39].
Депрессивный эпизод как правило, завершается полным выздоровлением (интермиссией) с возвращением к преморбидному уровню функционирования. У 20 – 30% больных в ремиссии отмечается резидуальная депрессивная симптоматика. У 1/3 больных наблюдаются рецедивы, когда заболевание приобретает рекуррентное или фазовое течение.
Большое значение для оценки состояния больного и определения места и метода лечения, а также дальнейшего плана оказания медицинской помощи имеет дифференциация депрессий по степени тяжести [50].
Легкий депрессивный эпизод диагностируется при наличии: 1)не мене двух из следующих признаков: а)сниженное до отчетливо не свойственного в преморбиде уровня настроение, отмечающееся большую часть дня, почти каждый день в течение не менее двух недель и в существенной мере не зависящее от внешних обстоятельств, б)потеря интереса и удовлетворения от ранее обычно приятной активности, в)снижение побуждений, энергетики или повышенная утомляемость; 2)не менее двух (или одного, если присутствуют все три признака критерия 1) из следующих признаков: а)потеря уверенности в себе или чувства собственной ценности, б)необоснованные упреки в собственный адрес или выраженное, неадекватное чувство вины, в)повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве, суицидное поведение, г)мрачное и пессимистическое видение будущего, д)субъективно воспринимаемое или объективно устанавливаемое снижение сосредоточения, неуверенность или нерешительность, е)субъективные или объективные нарушения психомоторики (заторможенность или ажитация), ж)любого рода нарушения сна, з)потеря аппетита или его повышение с соответствующим нарастанием веса [39].
Умеренный депрессивный эпизод отличается от легкого большей количественной представленностью симптоматики. Он диагностируется, если состояние соответствует: 1)не менее 2 из 3 признаков критерия 1 легкого депрессивного эпизода; 2)не менее 4 (3, если присутствуют все 3 признака критерия 1) признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода.
Тяжелый депрессивный эпизод без психотических симптомов диагностируется, если состояние соответствует: 1)всем признакам критерия 1 легкого депрессивного эпизода; 2)не менее 5 признакам критерия 2 легкого депрессивного эпизода; 3)в клинической картине отсутствуют галлюцинации, бред или депрессивный ступор.
Для диагностики тяжелого депрессивного эпизода с психотическими симптомами состояние должно соответствовать признакам тяжелого депрессивного эпизода (за исключением критерия 3) и не соответствовать признакам шизофрении или депрессивного типа шизоаффективного психоза. Еще один, самый существенный для этого типа критерий: должен наблюдаться или депрессивный ступор, исключающей выявление психотической симптоматики, или, в отсутствие его, более типичные для МДП, а не шизофрении галлюцинаторно-бредовые переживания (меньшая вычурность и нелепость, адекватность данной культуре, голоса не комментирующего содержания, где о больном не говорят в 3 лице) [39].
В соответствии с бинарной (двухуровневой) типологической моделью депрессии ее психопатологические проявления подразделяются напозитивную аффективность и негативную аффективность.
Признаки позитивной аффективности.
Тоска – неопределенное, диффузное ощущение, чаще в форме непереносимого гнета в груди или эпигастрии с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием; носит характер психического страдания (душевная боль, мука).
Тревога – беспочвенное неопределенное волнение, предчувствие опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания; может осознаваться как беспредметное беспокойство.
Интеллектуальное и двигательное торможение – трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленность реакций, движений, инертность, утрата спонтанной активности (в том числе и при выполнении повседневных обязанностей) [50].
Патологический циркадный ритм – колебание настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное время и вечером.
Идеи малоценности, греховности, ущерба – неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности в том, что еще не совершено.
Суицидальные мысли – психологически невыводимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой – могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания) [51].
Ипохондрические идеи – доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях; тревожные опасения (вплоть до фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом.
Признаки негативной аффективности.
Болезненное бесчувствие – мучительное чувство утраты эмоций, невозможность воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев.
Явления моральной анестезии – сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений [50].
Депрессивная девитализация – чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственых влечений (сна, аппетита, либидо).
Апатия – дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему.
Дисфория – мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением.
Ангедония – утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта [51].
Так, прежде чем перейти к рассмотрению типологических свойств депрессивных состояний, следует отметить, что на основании преобладания факторов позитивной или негативной аффективности депрессии подразделяются на:
- типичные депрессии;
- атипичные депрессии, включающие:
категория А – депрессии, формирующиеся путем видоизменения психопатологических проявлений аффективных расстройств (негативная аффективность):
- апатическая,
- адинамическая,
- астеническая,
- анестетическая (деперсонализационная),
- депрессия с отчуждением соматочувственныхвлечений;
категория Б:
- Б1 – депрессии, формирующиеся путем акцентуации одной из облигатных составляющих аффективного синдрома;
- Б2 – за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных регистров;
- маскированные депрессии;
- смешанные состояния [43].
Таким образом, депрессия – столь сложное психическое образование, что нет и не может быть единого или единственного основания его классификации, так как оно включает целый ряд многомерных феноменов, без понимания которых невозможно прийти к пониманию природы и механизмов самой депрессии.