Развитие послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом

Вид работы: Дипломная работа

Предмет: Сестринское дело

Тема: Развитие послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом

ВУЗ: «Медицинский колледж»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Сахарный диабет является хроническим заболеванием, характеризующимся недостатком инсулинового гормона или его неправильным действием, в результате чего у больного нарушается углеводный, белковый и жировой обмен.

Следует отметить, что до практического применения искусственно синтезированного инсулина в середине 60-х годов прошлого века, смертность среди прооперированных больных сахарным диабетом, вследствие нарушения обмена веществ, могла достигать почти 50%. В настоящее же время данный показатель снизился до отметки 3%-10%. В значительной степени, способствуют снижению уровня летальных исходов химиотерапевтические средства, а также учет отклонений в водном, электролитном и кислотно-щелочном балансе [1,c.390].

Высокий уровень летальности во время хирургической операции и после нее обуславливают, прежде всего, эмболия легких,  печеночная кома, пневмония, но, в большей степени, ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, а также существенный возраст анализируемой группы больных. Поэтому, о частом сочетании сахарного диабета с коронаросклерозом или инфарктом миокарда, нередко бессимптомными, необходимо помнить, особенно на этапе предоперационной диагностики. Операбельность и летальность зависит от диабетических сосудистых изменений и сопутствующих заболеваний; в особенно тщательной предоперационной подготовке и диагностике нуждаются, прежде всего, пожилые больные и длительно болеющие диабетом (продолжительность заболевания более 15 лет).

В отличие от лиц, у которых процесс обмена веществ протекает нормально, у больных диабетом,   наряду с диабетическими поражениями мелких кровеносных сосудов, зачастую наблюдаются далеко зашедшие негативные изменения и в системе крупных артериальных сосудов, таких как: сердце, мозг и конечности. Данные изменения выявляются, как правило, в сочетании с гипертонией и ожирением. Поэтому, сравнивая прочие факторы риска и заболевание сахарным диабетом, можно сделать вывод о том, что сахарный диабет наиболее сильно влияет на эластичность артерий, снижая ее и делая, при этом, плазму более вязкой. Особенно отчетливо это проявляется при наличии микроангиопатий.

Помимо всего вышеперечисленного, люди, у которых обмен веществ недостаточно компенсирован, наиболее подвержены риску поражения инфекционными  заболеваниями (напр., туберкулез, микоз, пиодермия и др.).  Кроме того, у больных сахарным диабетом чаще других можно встретить заболевания холецистопатией, (почти у 30%, а среди всего населения — в 15—20%), жировой дистрофией печени, хронического гепатита и цирроза печени.  Причем, в более, чем в половине случаев, циррозы, до поступления больного в клинику, диагностированы  не были.

Необходимо отметить, что даже, если вышеперечисленные заболевания и не будут являться противопоказанием к операции, то они,  в послеоперационном периоде, могут стать причиной серьезных нарушений в межуточном обмене, водном, электролитном и кислотно-щелочном балансе.

Объект исследования: послеоперационные осложнения у больных с сахарным диабетом.

Предмет исследования: пациенты хирургического профиля с сахарным диабетом, находившихся на лечении в ЭНЦ.

Цель исследования: изучение возникновения послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом.

Задачами исследования являются:

1.проведение теоретического обзора вопросов, касающихся причин развития послеоперационных осложнений у больных с сахарным диабетом;

2.исследование характеристики Федерального Государственного Бюджетного Учреждения «Национального медицинского исследовательского центра эндокринологии» Минздрава России;

3.анализ возникновения послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

В работе были использованы следующие методы исследования:

1.анализ;

2.синтез;

4.анкетирование;

5.методы математической статистики.

Место проведения исследования: Федеральное Государственное Бюджетное Учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России

Практическая значимость исследования: проведенное исследование поможет оценить риск развития послеоперационных осложнений у пациентов с сахарным диабетом.

Особенности течение хирургических заболеваний у больных с сахарным диабетом

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, характеризующимся недостатком инсулинового гормона или его неправильным действием, в результате чего у больного нарушается углеводный, белковый и жировой обмен, сопровождаемый поражением сосудов, нейропатией и патологическими изменениями в организме человека, его органах и тканях.

В современной медицинской литературе заболевание сахарным диабетом классифицируют исходя из следующих критериев:

1) по основным патогенетическим формам [4,c.103]:

— инсулинозависимый, проявляющийся у детей и подростков, имеющих дефекты в 6-й хромосоме;

— инсулинонезависимый, проявляющийся у людей в зрелом возрасте;

— вызванный недостаточным (неправильным) питанием;

— вторичные формы сахарного диабета;

—  диабет беременных.

2) по степени тяжести:

— легкая;

— средняя;

— тяжелая.

3) по клиническому течению:

— предиабет (появление факторов риска);

— латентный диабет (нарушается толерантность к глюкозе);

— явный сахарный диабет.

Заболевание сахарным диабетом вызывает гипергликемию, повышает количество кетоновых тел, снижает резервную щелочность в крови, развивает общий ацидоз и микроангиопатию. Вследствие этого, у диабетика резко снижается сопротивляемость к различным инфекционным заболеваниям и пластический регенеративный потенциал. Прежде всего, это выражается  в появлении фурункулеза и медленном заживлении ран. Помимо этого, заболевание сахарным диабетом увеличивает риск появления тромбозов и тромбоэмболий. Иными словами, у людей, болеющих сахарным диабетом, более часто случаются инфаркты миокарда и инсульты.

Как мы уже говорили ранее, у больных сахарным диабетом могут столкнуться с иными заболеваниями, требующими хирургического вмешательства. Однако, от нормальных людей, диабетики отличаются следующим:

— большей склонностью к заболеваниям гнойно-воспалительного типа;

— хирургическая патология усугубляет течение диабета, а скрытый диабет, спровоцированный хирургическим заболеванием, как правило, трансформируется в явный;

— в результате длительного внутривенного введения больным глюкозы и глюкокортикоидов, если это не компенсируются инсулином, неполноценные бета-клетки подвергаются негативному влиянию.

При хирургическом лечении больных сахарным диабетом, можно выделить ряд принципиальных позиций, обязательных к исполнению:

— в случае выявления сопутствующего диабета проводить плановую операцию как можно раньше;

—  операцию проводить по возможности в холодный период;

— активно выявлять сопутствующий сахарный диабет у всех больных с хирургическими заболеваниями (сбор диабетического анамнеза, выявление факторов риска диабета, пробы на скрытый диабет);

— характеристика диабета у пациента должна быть максимально подробной;

— из-за угрозы инфекции операции проводить под защитой антибиотиков.

Заболевание сахарным диабетом провоцируется, как правило, панкреатитами, желчнокаменной болезнью, болезнью  щитовидной железы и надпочечников, а его течение, как и большинство других болезней, сопровождается своими факторами риска, к которым можно отнести: возраст старше 55 лет, наличие избыточного веса, наследственность, вес новорожденного более 4 кг.

О явной форме диабета могут свидетельствовать следующие симптомы:

— жажда и сухость во рту;

— повышенный аппетит;

— -резкое похудание;

— гипергликемия в течение суток;

— глюкозурия;

— предрасположенность к инфекционным заболеваниям.

Характеристика сахарного диабета перед операцией состоит в определении гликемического профиля (в течение суток, перед приемом еды), а также глюкозурического профиля, как дополнительного критерия.

Для выявления скрытого диабета (в 1980 году ВОЗ ввела понятие «нарушение толерантности к глюкозе») используется глюкозотолерантный тест. Натощак определяется исходный сахар, затем прием 75 г. глюкозы в стакане воды за 5 минут. В течение 2 часов пациент спокойно сидит, после чего вновь исследуется сахар крови. Норма: натощак 5,55 ммоль/л, через 2 часа < 7,8 ммоль/л. Явный:  > 6, 7 ммоль/л, через 2 часа >11,1 ммоль/л. Скрытый: промежуточные показатели.

При длительном диабете базовый уровень гликемии может быть выше (но при отсутствии ацетона) для создания подпора сахара при нарушенном транскапиллярном обмене.

Предоперационная подготовка пациентов с сахарным диабетом

В ходе предоперационной подготовки, помимо профилактики и лечения инфекционных осложнений, должны быть, в обязательном порядке, подвержены коррекции [7,c.330]:

— гликемия;

— кардио- и гемодинамические расстройства;

— почечная дисфункция;

— диабетическая полиневропатия.

Нарушенный углеводный обмен может быть скорректирован посредством назначения соответствующей диеты и антидиабетических средств.

Современные рекомендации по диетотерапии ИНСД основаны на следующих фундаментальных правилах:

— калорийная пища, а также содержащая насыщенные жиры, должна быть исключена из рациона, либо ее потребление необходимо сократить до минимума;

— питание должно быть дробным  (5–6 раз в день);

— моно- и дисахариды необходимо исключить из питания;

— потребление холестириносодержащих продуктов должно быть снижено до уровня менее 300 граммов в день;

—  в дневном рационе должны преобладать продукты, содержащие пищевые волокна;

— полный отказ или максимальное сокращение употребления алкогольной продукции (менее 30 г в день).

Как правило, с помощью диетотерапии можно нормализовать гликемию практически у всех больных, у которых наблюдается легкая форма сахарного диабета.

В том случае, если заболевание диабетом носит среднюю или тяжелую степень, то за 24-48 часов до оперирования необходимо отменить применение сахаропонижающих препаратов  для перорального применения и инсулин пролонгированного действия. Протамин-цинк-инсулин и хлорпропамид могут влиять на уровень сахара в крови даже при их последнем приеме за 24 ч до операции. Обычно осуществляется перевод больного на инъекции простого инсулина. Однако, подбор дозы инсулина накануне оперативного вмешательства может быть сопряжен с существенными трудностями. В первую очередь, это касается эмоционально лабильных больных, у которых, в результате стрессового воздействия предоперационного периода, манипуляций, связанных с подготовкой к операции, уровеь сахара в крови подвержен резким колебаниям. У ряда больных в связи с подготовкой желудочно-кишечного тракта изменяется режим и характер питания, а иногда до операции они прекращают прием пищи. В этих случаях прибегают к парентеральному введению глюкозы — переливают 5% раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг в час в суточной дозе 80 г сухого вещества. Если содержание сахара в крови достигает 13,75 ммоль и более, то внутривенно вводят 1–2 ЕД инсулина в час. Ниже 8,25 ммоль/л уровень гликемии не снижают. Дозу инсулина накануне операции обычно уменьшают. В случае назначения сульфаниламидных препаратов и препаратов, относящихся к бигуанидиновому ряду, продолжая при этом утреннее и вечернее введение инсулина, доля последнего должна быть снижена на треть или на половину.  При регулярном введении инсулина через каждые 4–6 часов, его доза уменьшается 5–7 ЕД. Важнейшим условием, обеспечивающим оптимальный уровень гликемии в предоперационный период, является осуществление регулярного контроля содержания сахара в крови. Причем, если операция первоочередная, то сахар в крови определяется до перевода больного в операционную. Если же операция проводится во вторую очередь, то уровень сахара необходимо исследовать дважды: утром, в день операции и перед введение анестезии. В день оперативного вмешательства с 6 часов утра нужно начать переливание 400–500 мл 5–10% раствора глюкозы с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы с постоянной скоростью 2–3 мл/кг в час [8,c.67]

Пациента можно считать готовым к операции в том случае, если у него полностью устранена глюкозурия и кетоацидоз, а гликемия находится на нормальном или близком к нормальному уровне. В том случае, если у больного наблюдается тяжелая форма сахарного диабета, то здесь достаточно ограничиться относительной компенсацией: уровень гликемии — 8,8–10 ммоль/л, суточная глюкозурия, не превышающая 5 % сахарной ценности пищи, при отсутствии ацетона в моче.

Еще одна актуальная проблема, связанная с подготовкой к операции больного сахарным диабетом, — это коррекция кардио- и гемодинамических расстройств. Это объясняется тем, что у больных сахарным диабетом риск возникновения инфаркта миокарда в 2 раза выше, чем у лиц, не страдающих данным заболеванием. Частота сосудистых поражений головного мозга и нижних конечностей при сахарном диабете в 5 раз выше, а артериальная гипертензия развивается в 2 раза чаще, чем при его отсутствии.

Состояние обмена веществ (колебания от гипер- до гипогликемии и наклонность к кетоацидозу) и качество компенсации обмена веществ определяют исход любых оперативных вмешательств.

Критерии качества компенсации диабета [3,c.167]:

А. Хорошая компенсация

— Диета: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак

до 140 мл/дл.

— Таблетки: сахар мочи отрицателен, сахар крови натощак 140 мг/дл.

— Инсулин: сахар мочи до 10 г/24 ч, сахар крови натощак

до 180 мг/дл.

Б. Достаточная компенсация обмена веществ

— Диета: сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.

— Таблетки, сахар мочи 0—5 г/24 ч, сахар крови до 180 мг/дл.

— Инсулин: сахар мочи до 20 г/24 ч, сахар крови до 200 мг/дл.

В. Плохая компенсация обмена веществ

— Все значения превышают таковые, указанные в пунктах А и Б.

Больные, у которых сахарный диабет протекает в легкой форме и им назначена хорошо или достаточно компенсируемая диета, не нуждаются в специальной подготовке, т.к. специфические диабетические осложнения у них отсутствуют.  Но, в то же время, исследование обмена веществ за несколько дней перед операцией целесообразно проводить даже у таких пациентов.

В случаях, когда у больного сахарным диабетом компенсация обмена веществ достигается посредством назначения сульфаниламидов или их комбинированного применения с бигуанидами, а оперативное вмешательство носит легкий или средний характер, введение инсулина также не назначается.  Это позволяет оптимизировать лечебный процесс и, как следствие, достичь ряда следующих преимуществ:

— не затрачивать время на подбор необходимой дозы инсулина;

— существенно сократить риск возникновения гипогликемии, как правило, развивающейся во время оперативного вмешательства;

— в случае возникновения потребности в применении инсулина в дальнейшем, образование антител будет значительно меньше, нежели, чем при прерывистой инсулиновой терапии.

В тех случаях, когда у больного наблюдается неустойчивый обмен веществ, либо предстоит масштабное оперативное вмешательство, метаболизм, по возможности, следует исследовать и корректировать в терапевтическом отделении.  При этом, пациента переводят на простую инсулиновую терапию. Учитывая тот факт, что длительность действия лекарства составляет примерно 6 часов, при ежедневном четырехкратном введении инсулина, в течении суток  можно плавно регулировать обмен веществ и, при необходимости, без труда устранять его колебания в рамках операционного стресса.

Количество инсулина распределяется в основном следующим образом: наивысшую дозу вводят утром, среднюю – вечером,  меньшую — в обед, а наименьшую – ночью, между  24 и 1 ч (без дополнительного приема пищи). Число единиц инсулина определяется по дозировке применявшегося депо-инсулина, содержанию сахара в крови и количеству выводимого с мочой сахара, которое определяется в порциях мочи, собираемой в интервалах между инъекциями инсулина, причем с вечера до утра собирается только одна порция. Доза инсулина подбирается исходя из количества сахара, который выводится вместе с мочой, т.к. почечные пороги для сахаров могут разнится между собой.   Основным критерием в определении дозы инсулина может слкжить только суточный гликемический профиль крови, определяемый  с двухчасовым интервалом. В случае, если по результатам исследования были выявлены колебания в показателях, последние необходимо незамедлительно скорректировать.

Больному, которому требуется небольшое хирургическое вмешательство (напр., вскрытие абсцесса) и у которого обмен веществ является стабильным или хорошо компенсированным, операция проводится утром и натощак (лекарство при этом также не принимается), после чего пациент может продолжать прием прописанных ему лекарственных средств. Однако, это относится только к тем больным, лечение которых осуществляется посредством пероральных противодиабетических препаратов.

Если больной получает инсулин, то утренняя инъекция в день операции игнорируется. После проведения операции, как правило, в середине дня, больному вводится 2/3 от его обычной утренней дозы инсулина. Следует отметить, что больной после операции должен воздерживаться от приема пищи, употребляя в небольших объемах слегка подслащенный чай. При этом инсулин вводить не следует. Необходимо также помнить о том, что при амбулаторном вмешательстве категорически запрещено, не ознакомившись с тщательно собранным анамнезом, проводить операцию больному, пропустившему утренний прием пищи и которому уже была введена утренняя доза инсулина.

При лабильном обмене веществ, больного следует направить на терапевтическую консультацию, т.к. именно при неустойчивом метаболизме  может потребоваться введение инсулина в  небольших дозах. В тех случаях, когда лечащий врач не может поставить однозначный диагноз, больного следует направить на обследование в стационар.

Коррекция обмена веществ в период операции

Больному диабетом, который компенсируется диетой, в случае необходимости доставки энергии и жидкости в последующие дни назначают не глюкозу, а только фруктозу, сорбитол или ксилитол в виде раствора.

Больным диабетом, хорошо компенсируемым сульфаниламидами, в день операции в начале наркоза вводят 1,0 г толбутамида в 500 мл инфузионного раствора фруктозы 50 на протяжении 30—60 мин. В течение дня операции назначают по меньшей мере еще 75 г углеводов. Толбутамид растворяют только в нейтральных растворах (инфузионные растворы фруктозы или глюкозы, электролитный инфузионный раствор 153), так как иначе может выпадать осадок. При более резком послеоперационном повышении уровня сахара в крови назначается вторая инфузия толбутамида в послеобеденные часы. При необходимости в эти часы можно ввести инсулин [11,c.474].

В этой связи следовало бы указать на опасность гипогликемии вследствие изменений фармакокинетики производных сульфонилмочевины, обусловленных медикаментозной интерференцией, а также печеночной и почечной недостаточностью.

Прикрепленные файлы:

_diabet