РЕАЛИЗАЦИЯ КОМПЕТЕНЦИЙ ФЕЛЬДШЕРА ПРИ ВЕДЕНИИ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

1 2

---

 

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ
1. ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ
1.1. Причины наступления родов
1.2. Периоды родов
1.3. Клиническое течение родов
2. ИССЛЕДОВАНИЕ РАБОТЫ ФЕЛЬДШЕРА НА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
2.1. Действия фельдшера скорой медицинской помощи при ведении физиологических родов
2.2. Моделирование процесса родов
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Физиологические роды – это естественный процесс, который протекает без каких-либо осложнений для матери и ребенка. Несмотря на это, является критическим периодом в жизни обоих, поскольку риск смертельного исхода может возрасти при возникновении осложнений и неоказании своевременной, квалифицированной помощи. Поэтому данная тема очень актуальна в настоящее время.

Физиологические роды – это роды одним плодом в сроке 37 – 41 недель гестации, в головном предлежании затылочного вида, при достижении плодом зрелости. Это сложный процесс, который всегда требует тщательного наблюдения за роженицей и ребенком и, если потребуется, оказания квалифицированной помощи медицинского работника. Правильность ведения родов во многом определяет состояние здоровья матери и ребенка в дальнейшем.

Основная задача при оказании помощи, во время физиологических родов – обеспечение безопасности, при минимально возможном вмешательстве в физиологический процесс.

У нас в стране роды, как правило, проводятся в специализированных учреждениях, оснащенных всем необходимым оборудованием. Но нередко случается так, что их приходится принимать вне лечебного учреждения (дома, в машине скорой помощи в самолете, на улице) и в любом периоде родового акта: раскрытия, изгнания, последовом и раннем послеродовом. И в этой ситуации именно фельдшер одним из первых сталкивается с роженицей и родами один на один. Поэтому, его профессиональные компетенции очень важны, для принятия своевременных и адекватных мер по ведению родов, которые позволят избежать многих осложнений.

Цель исследования – определить профессиональную деятельность фельдшера при ведении физиологических родов.

Задачи исследования:

1. Изучить теоретические основы физиологических родов.
2. Проанализироватьработу фельдшера на скорой медицинской помощи при ведении физиологических родов.

Объект исследования: женщины репродуктивного возраста

Предмет исследования: особенности осуществления профессиональной деятельности фельдшера при ведении физиологических родов

ОСНОВЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ РОДОВ

1.1. Причины наступления родов

На сегодняшний момент причины наступления родовой деятельности (рис.1) являются открытым вопросом и изучаются многими учеными. Предлагаются различные теории, но наиболее вероятной является теория формирования родовой доминанты.

Родовая доминанта – это условная физиологическая единица, объединяющая и направляющая работу высших нервных центров и исполнительных органов в период беременности и родов.

Состоит из следующих факторов:

• нервного, который включает в себя нервно-рефлекторный и нейрогуморальный факторы;
• химического;
• механического;
• плодового;

Нервный фактор. С началом родов преобладает процесс торможения в коре головного мозга, а в подкорковых структурах доминирует процесс растормаживания (гипоталамо-гипофизарной системы, в первую очередь спинного мозга). Это улучшает спинальные рефлексы, повышает рефлекторную и мышечную возбудимость матки.

Под влиянием нейрогуморальных изменений в матке, эффективность рецепторов доминирует. В клетках миометрия снижается количество мембран, усиливается их возбудимость, увеличивается активность. Аккумулируются энергетические вещества и электролиты, которые позволяют обеспечить сокращение миометрия. [1]

Химический фактор. Гормоны играют важную роль в развитии родовой деятельности. Активизируются внутренние железы, продуцирует фолликулин и количество прогестерона уменьшается.

Фолликулин – повышает чувствительность матки к окситоцину. Прогестерон – подавляет спонтанную активность матки. Сокращение его продукции способствует активизации сократительной деятельности миометрия. Эстрогены – способствуют формированию простагландинов (возбуждают матку, образуются в мышцах матки в децидуальной оболочке) и катехоламинов (гормоны стресса). Простагландины – на их образование оказывают влияние: окситоцин и эстрогены. Простагландины активизируют акт родов, накапливаются в околоплодных водах, способствуют выделению кальция, в результате чего матка сокращается. Кроме того, они стимулируют выброс окситоцина в заднюю часть гипофиза у матери и плода, и вызывают разрушение прогестерона.  Окситоцин – повышает возбудимость клеточных мембран, способствует скоплению ацетилхолина. Ацетилхолин и окситоцин, усиливают друг друга, вызывая сокращение матки. Электролиты (соли кальция, магния) – воздействуют на плаценту и снижают количество прогестерона. [9]

Большое значение в сокращении матки принадлежит нейромедиаторам: серотонину, адреналину, норадреналину, гистамину (уровень которых повышается перед родами).

Серотонин – обеспечивает мембранную проницаемость для ионов кальция, вызывает разрушение клеточных мембран. Катехоламины – увеличивают дееспособность матки, воздействуя на нее через адренергические рецепторы. [9]

Плодовый фактор. Кортизол, выделяемый надпочечниками плода, увеличивается перед родами. Оттуда он поступает в печень и становится предшественником эстрогенов. С кровотоком предшественники эстрогенов достигают плаценты, где они превращаются в эстрогены. Существует доказательство того, что вазопрессин, который выделяется гипофизом плода, действует так же, как кортикотропный гормон. Высвобождение вазопрессина связано с выделением окситоцина через гипофиз плода, который действует как окситоцин матери, который выделяется в больших количествах на последних стадиях беременности. [1]

Механический фактор. В последние месяцы беременности рост плода происходит быстрее, чем накопление околоплодных вод. Это приводит к физиологическому маловодию. Поэтому части плода располагаются ближе к стенкам матки, чем в ранние сроки беременности [8]. В связи с возрастанием двигательной активности плода к периоду зрелости, его движения приводят к усиленному раздражению нервных окончаний, стволов и сплетений матки, опускающаяся предлежащая часть, которая соприкасается со стенками нижнего сегмента шейкой матки, так же раздражает рецепторы и нервные сплетения.

Характеристика физиологических родов:

• беременность одним плодом;
• головное предлежание;
• соответствие головки плода и таза матери;
• здоровье плода при нормальном функционировании плаценты;
• доношенная беременность (37 – 42 недели);
• координированная родовая деятельность, не требующая коррекции;
• нормальный механизм родов, соответствующий костному тазу;
• своевременное излитие околоплодных вод (при раскрытии шейки матки на 6 – 8 см);
• отсутствие акушерского травматизма роженицы и оперативных вмешательств в родах;
• продолжительность родов: у первородящих – от 7 до 14 часов, у повторнородящих – от 5 до 12 часов;
• отсутствие у ребёнка гипоксических, инфекционных или травматических осложнений, уродств или аномалий развития;
• физиологическая кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периоде не превышает 0,5% массы тела роженицы и не больше 400 мл.

1.2. Периоды родов

Продолжительность физиологических родов составляет 10 – 12 часов. В родах различают три периода:

Первый период родов (раскрытия). Раскрытие шейки матки начинается с появления регулярных сокращений матки (схватки), которые приводят к структурным изменениям в шейке матки и заканчиваются полным открытием наружного зева.

Во время беременности происходит поэтапное, частичное замещение мышечной ткани соединительной тканью. Наблюдаются изменения в самой соединительной ткани шейки: образуются коллагеновые волокна, которые является очень гидрофильными и, следовательно, более гибкими, нежели коллагеновые волокна вне беременности. По мере развития беременности это постепенно приводит к увеличению гидрофильности тканей и разрушению коллагеновых волокон на коллагеновые фибриллы. Клинически это проявляется разрыхлением и укорочением шейки матки, открытием канала шейки матки. [1]

При раскрытии шейки матки важны два механизма:

• сокращение мышц матки;
• воздействие на шейку изнутри (плодным пузырем или предлежащей частью, из-за увеличения внутриматочного давления).

Основным механизмом раскрытия шейки матки является, сокращение мышц матки. Тип сокращения основан на особенностях расположения мышечных волокон в теле матки (в основном в продольном направлении) и в нижнем сегменте (в основном, круговом). Из-за разного расположения мышц, тело матки и нижний сегмент выполняют разные функции: шейка матки открывается, а тело сжимается, чтобы открыть шейку матки, и изгнать плод и плаценту. [5]

Во время любой схватки в мышцах матки происходят три процесса одновременно:

• сокращение мышечных волокон матки (контракция),
• взаимное смещение волокон относительно друг друга (ретракция),
• растяжение мышечных волокон (дистракция).

Во время сокращений мышечные волокна укорачиваются, смещаются, переплетаются друг с другом, поэтому значительная часть мышц движется из нижней в верхнюю часть. В результате стенки матки утолщаются.

С ретракцией тесно связан, процесс дистракции шейки матки заключается в растяжение круговых мышц шейки матки. Мышечные волокна тела матки, расположенные в продольном направлении, во время контракции и ретракции растягиваются и вовлекаются, в расположенные по кругу мышечные волокна шейки, помогая раскрытию шейки матки. [6]

Во время сокращения, из-за давления со стороны матки, амниотическая жидкость попадает в нижний сегмент матки. В центре нижней части, в которой находится плод, расположен внутренний зев цервикального канала, в котором отсутствует сопротивление стенкам матки. Амниотическая жидкость движется к внутреннему зеву под влиянием повышенного внутриматочного давления. Под давлением околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и проникает во внутренний зев цервикального канала. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, которая вводится вместе с околоплодными водами в цервикальный канал, называется плодным пузырем (рис. 2). Во время сокращений плодный пузырь плода проникает в цервикальный канал, раскрывая его изнутри. [7]

 

Когда шейка матки открывается, происходит истончение и окончательное формирование нижнего сегмента от перешейка и шейки матки. Граница между истонченным нижним сегментом и телом матки выглядит как борозда и называется контракционным кольцом (рис. 3). Чем больше открывается шейка матки, тем выше контракционное кольцо располагается над лонным сочленением. [3]

 

Поскольку головка плода продвигается, и прижимает стенку нижнего сегмента матки к костному основанию родового канала, при головном предлежании, она разделяет околоплодные воды на передние и задние. Место охвата головки стенками нижнего сегмента называется внутренним поясом соприкосновения (прилегания), ко

Когда шейка матки полностью или почти полностью открыта, оболочка плодного пузыря разрывается, под воздействием повышенного давления, и передние воды изливаются (своевременное излитие околоплодных вод). Полное раскрытие шейки матки, которое обычно совпадает со вскрытием плодного пузыря, указывает на окончание первого периода родов. [1]

Второй период родов (изгнания). Это промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода.

После того как, околоплодные воды излились схватки ненадолго ослабевают, затем схватки вновь усиливаются и продвигают плод через родовой канал. Способность продвижения плода по родовому каналу называется – биомеханизм родов (см. рис. 5). Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все большее давление, в ответ на которое появляются потуги. Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может регулироваться, рожающей женщиной. Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды. [6]

 

Биомеханизм родов в переднем виде затылочного предлежания состоит их четырех моментов:

• вставление головки во вход в малый таз и ее сгибание (когда головка плода касается плоскости входа в таз, сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в косопоперечном размере плоскости входа в таз, чему способствует форма головки в виде овала, суживающаяся в направлении лба и расширяющаяся к затылку. Задний родничок обращен кпереди. Сгибание головки происходит под действием изгоняющих сил. К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии. Область малого родничка становится ведущей точкой);
• внутренний поворот головки (начинается в плоскости широкой части таза и заканчивается в узкой части, для того, чтобы головка фиксировалась подзатылочной ямкой под нижним краем лонного сочленения и создала первую точку фиксации);
• разгибание головки (голоска разгибается и рождается);
• наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков (плечики плода производят внутренний поворот, в результате чего они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза так, что переднее плечико располагается под лоном, а заднее обращено к копчику. После рождения головки, в следующую потугу, головка поворачивается личиком к одному из бедер матери. В этот момент рождается переднее плечико и фиксируется под лонным сочленением образуется вторая точка фиксации. Туловище изгибается и рождается заднее плечико).

Третий период родов (последовый). Обычно через 5 – 7 минут после рождения ребенка появляются слабые, едва ощутимые сокращения, приводящие к отделению плаценты. С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, которое происходит в губчатом слое, отпадающей оболочки там, где расположено место его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращаются все мышцы матки, в том числе и область плацентарной площадки. [9]

Плацента не способна сокращаться, поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра. В результате связь между плацентой и плацентарной площадкой нарушается, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, которая представляет собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует прогрессирующей отслойке плаценты. Рождению последа, способствуют потуги, которые возникают при опускании последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна [8]. Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки со всеми оболочками.

Плацента выходит из половых путей амниотической оболочкой наружу. Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный вид отслойки (по Шультцу) плаценты (рис. 6а). Возможен вариант отслойки плаценты, когда отделение происходит не с центра, а с периферии. В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы. Она стекает вниз, и отслаивает оболочки. С каждой последовой схваткой все новые участки плаценты отслаиваются, пока она целиком не отделится от стенки матки. Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амниотическая оболочка оказывается внутри – отделение плаценты (по Дункану) (см. рис.6б). [7]

 

Существует ряд признаков, свидетельствующих о произошедшем отделении плаценты от стенки матки: [8]

• признак Шредера (изменение формы и высоты дна матки). Сразу после рождения плода матка приобретает округлую форму и располагается по средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка растягивается (сужается), ее дно поднимается на 2 – 4 пальца выше пупка, и часто отклоняется вправо;
• признак Альфельда. Отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалище. Соответственно зажим Кохера, наложенный на пуповину, опускается на 8 – 10 см или более;
• признак Кюстнера-Чукалова. Если пуповина не втягивается в родовые пути при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением, это означает что плацента отделилась; если втягивается – не отделилась.
• признак Довженко. Если во время глубокого дыхания роженицы, во время вдоха пуповина не втягивается во влагалище, плацента отделилась от стенки матки;
• признак Клейна. Если попросить роженицу потужиться, то при отделившейся плаценте, пуповина, после прекращения потуги, остается на месте;
• признак Микулича-Радецкого. После отслойки плаценты она опускается во влагалище и вызывает у роженицы позыв на потугу.

1.3. Клиническое течение родов

О начале родов свидетельствуют регулярные схватки, которые продолжаются по 10 – 15 секунд через 10 – 15 минут.

Средняя продолжительность физиологических родов у первородящих составляет 10 – 12 часов, а у повторнородящих 6 – 8 часов. Быстрыми родами называются роды продолжительностью 4 – 6 часов у первородящих и 2 – 4 часа у повторнородящих. Стремительными родами называются роды продолжительностью менее 4 – х и 2 – х часов.

Клиническое течение первого периода родов. Самым длительным является первый период родов. У первородящих он продолжается 10 – 11 часов, а у повторнородящих 6 – 7 часов.  Признаками начала родовой деятельности являются регулярные схватки, которые приводят к изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие). [10]

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, активности матки, темпа раскрытия шейки и продвижения головки, в течении первого периода родов выделяют три фазы (см. таб. 1)

 

 

 

Таблица 1

Фазы раскрытия шейки матки в первом периоде родов

 

Схватки обычно сопровождаются болью, но каждый случай различен и индивидуален. Все будет зависеть от особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в области живота, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда может возникать рефлекторная тошнота и рвота. Для некоторых женщин период раскрытия может быть совершенно безболезненным. Наблюдая за состоянием матки во время сокращений, можно обнаружить, что при каждой схватке круглые связки напрягаются и матка приближается дном к нижней части передней брюшной стенки, выпячивая ее. [8]

Во время сокращений дно матки поднимается выше уровня, на котором оно находилось во время паузы. Следовательно, это изменяет отношения между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода. Внутриматочное давление, которое увеличивается во время сокращений, передается через тазовый конец плода к позвоночному столбу и через него к головке плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу.

Контракционное кольцо определяется все более отчетливо во время схваток. В конце периода раскрытия дно матки уже находится непосредственно под мечевидным отростком, а контракционное кольцо находится на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно. Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов край маточного зева средней толщины, и раскрытие составляет 2 – 3 см. [8]

С развитием родов кайма зева истончается, расширяется и становится 8 – 10 см. При полном раскрытии (10 см) граница зева при влагалищном осмотре не определяется. Раскрытие маточного зева может привести к поверхностным нарушениям слизистой оболочки шеечного канала, разрывом краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки. [5]

Напряжение плодного пузыря, во время схваток увеличивается, а в промежутках между схватками оно ослабевает. При полном или почти полном открытии маточного зева, плодный пузырь остается постоянно напряженным, как во время сокращений, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100 – 200 мл.

Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности. Излитие вод считается ранним, если оно происходит в первом периоде до полного или почти полного (7 – 8 см) раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается неповрежденным в течении некоторого времени, то излитие околоплодных вод окажется запоздалым. [7]

Клиническое течение второго периода родов. Это изгнание плода из полости матки. Период изгнания у первородящих продолжается от 1 – 2 часов, у повторнородящих — от 15 минут до 1 часа.

После излития околоплодных вод родовая деятельность на на короткое время ослабевает, а затем возобновляется. Стенки матки начинают плотно прилегать к плоду. Когда головка опускается, она оказывает большее раздражение на нервные сплетения, чем плодный пузырь. Сила и продолжительность сокращений увеличивается, а интервалы между ними уменьшаются. Схватки повторяются через каждые 2 – 3 мин. Среди прочего, на высоте каждой схватки присоединяются сокращения мышц брюшного пресса – потуги. Если предлежащая часть находится в полости малого таза, у роженицы появляется желание тужиться. [1]

Под влиянием повсеместных сокращений и потуг головка плода проходит через родовой канал и опускается на дно таза. В это время мышцы тазового дна начинают рефлекторно сокращаться. С увеличением давления в нижней части, частью плода, сила мышечного сокращения увеличивается. Боль, вызванная сокращением матки, сочетается с болью от давления головкой на крестцовое нервное сплетение. [1]

Если предлежащая часть находится на тазовом дне, у роженицы возникает непреодолимое желание тужиться. Лицо роженицы во время потуг багровеет, шейные вены вздуваются, тело покрывается потом. Пульс учащается, кровяное давление слегка повышается, при последующих поступательных движениях головки во время потуг, промежность начинает выпячиваться, анальное отверстие зияет и раскрываться половая щель. Через некоторое время эти изменения остаются и в промежутках между потугами. На высоте одной из потуг из открытой половой щели появляется нижний полюс головки, скрывающийся в половой щели после окончания потуги. С каждой новой потугой весь процесс повторяется. [5]

Появление головки из половой щели только во время потуг называется – врезывание головки. Оно указывает на завершение внутреннего поворота головки, которая устанавливается в плоскости выхода малого таза. При дальнейшем течении родовой деятельности головка плода настолько глубоко врезывается в половую щель, что остается там и вне потуги и это называется – прорезыванием головки. С каждой новой потугой головка плода больше выходит из половой щели. Сначала прорезывается (рождается) затылочная область плода. Потом в половой щели устанавливаются теменные бугры. Напряжение промежности в это время максимальное. Наступает самый больной, несмотря на то, что краткосрочный момент родов. После рождения теменных бугров через половую щель проходит лоб и лицо плода. На данном этапе завершается рождение головки плода. [1]

После рождения головка совершает наружный поворот в соответствии с биомеханизмом родов. После наружного поворота головки фронтальное (переднее) плечико задерживается у лобка, рождается заднее плечико, потом весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с изливающимися задними околоплодными водами. Задние воды могут содержать частички сыровидной смазки, примесь крови из-за разрывов мягких тканей родовых путей.

Роженица испытывает сильнейшее переутомление. Постепенно снижается частота пульса. После рождения малыша у роженицы может появится сильный озноб, который связан с большой потерей энергии во время сильных потуг.

Клиническое течение третьего периода родов. Самым коротким является третий период родов (последовый). Продолжительность последового периода составляет 10 – 12 мин, максимально допустимая – 30 мин.

Утомленная роженица лежит расслабленно, дыхание ровное. Пульс, после периода изгнания, снижается, кровяное давление возвращается к нормальному уровню. Кожные покровы имеют физиологическую окраску, температура тела нормальная. Появляющиеся последовые схватки обычно не ощущаются роженицей.

Дно матки после рождения плода располагается на уровне пупка. Во время каждой последовой схватки матка становится плотной, равномерно уплощается, и дно ее поднимается (выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от плацентарной площадки. Контуры матки меняются. В нижнем секторе матки, несколько выше лобка, появляется неглубокая перетяжка, которая придаёт матке форму песочных часов. Эти изменения говорят о том, что послед вместе с ретроплацентарной гематомой опустились в нижний сектор матки. В ряде всевозможных случаев, послед может опуститься во влагалище. У роженицы появляются потуги, и послед рождается. [5]

Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (по Шультцу), то ретроплацентарная гематома выделяется вместе с последом. Если отделение плаценты начиналось с края (по Дункану), часть крови выделяется до рождения последа, а часть – вместе с ним. Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает негативного влияния на организм женщины и составляет 0,5% от массы тела роженицы, но не более 400 мл. [5]

После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в срединное положение, выступает через переднюю брюшную стенку в виде плотного округлого образования. Дно ее располагается по средней линии между пупком и лобком.

---

1 2