Роль фельдшера в диагностике и оказании медицинской помощи пациентам при гипертоническом кризе

 

Содержание

 

Глава 1. Теоретическая часть.

1.1. Классификация гипертонического криза.

1.2. Этиология и патогенез.

1.3. Клиническая картина.

1.4. Осложнения.

1.5. Диагностика.

1.6. Неотложная помощь и тактика фельдшера на ДГЭ.

 

Введение

Данная исследовательская работа посвящена теме «Роль фельдшера в диагностике и оказании медицинской помощи пациентам при гипертоническом кризе».

Учебное исследование реализуется в рамках учебного модуля ПМ03. Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе.

Гипертоническая болезнь – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение артериального давления, которое не связано с заболеваниями других органов и систем. Однако зачастую артериальная гипертензия сопровождает патологию многих внутренних органов и систем: заболевания мочевыделительной системы, эндокринной, нервной системы, и также может проявляться критическим повышением артериального давления.

По данным Всемирной организации здравоохранения, распространенность артериальной гипертонии среди взрослого населения России составляет не менее 40%, 58% женщин и 37% мужчин болеют артериальной гипертензией, лечится только 48% женщин и 21% мужчин. Гипертонические кризы являются очень распространенным осложнением АГ. Почти треть людей, страдающих гипертонической болезнью, временами сталкивается с кризами.

Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней. Несмотря на значительные достижения медицины в области кардиологии, проблема гипертонических кризов остается актуальной и является одной из основных причин сердечно – сосудистых осложнений и снижения работоспособности населения. Среди всех вызовов СМП, связанных с повышенным АД, 81% составляют эпизоды ухудшения течения АГ, не доходящие до ГК (в зарубежной литературе эти состояния обозначатся как «высокое артериальное давление»). На ГК приходится 19%, а на случай АГ, непосредственно угрожающие жизни, — 6,5% вызовов СМП по поводу повышенного АД. Гипертонический криз приводит к тяжелым осложнениям, связанным с поражением сердца, почек, сосудов глаз и головного мозга. По статистике:

1.                Острое нарушение мозгового кровообращения – 28% от всех осложнений

2.                Острая сердечная недостаточность – 22%

3.                Острый коронарный синдром (стенокардия, инфаркт миокарда) – 12%

4.                Острая гипертоническая энцефалопатия – 17%

5.                Расслаивающаяся аневризма аорты – 2%

Своевременно оказанная помощь при повышенном артериальном давлении может предотвратить смертельно опасные осложнения у пациента.

Цель выпускной квалификационной работы: изучить роль и алгоритм оказания медицинской помощи фельдшерской бригадой пациентам с гипертоническим кризом.

Для достижения цели, поставленной в исследовательской работе, были определены следующие задачи:

1. Изучить нормативно-правовую документацию, медицинскую литературу, клинические рекомендации, периодические издания по заданной теме.
2. Провести анализ карт вызовов за период …
3. Проанализировать в ходе исследования полученные результаты
4. Подготовить рекомендации для пациентов …

Объект исследования: пациенты с гипертоническим кризом.

Предмет исследования: принципы оказания медицинской помощи при гипертоническом кризе на догоспитальном этапе.

Материал исследования: Карты вызова ГБУЗ МО «Московская подстанция СМП», Сергиево-Посадская подстанция в количество 20 штук за 2020 г.

При разработке выпускной квалификационной работы были применены следующие методы исследования:

1. Статистический
2. Аналитический
3. Творческий

База исследования: Государственное Бюджетное Учреждение Здравоохранения Московской области «Московская областная станция скорой медицинской помощи», Северо-восточный филиал, Сергиево-Посадская  подстанция.

Практическая значимость исследования заключается в систематизации и закреплении теоретических знаний в области исследования, решении практических задач аналитического характера, приобщении к учебно-исследовательской деятельности, обосновании актуальности данной проблемы.

 

Глава 1. Теоретическая часть

 

1.1. Классификация гипертонического криза

 

Гипертонический (гипертензивный) криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного его снижения (ВОЗ, 1999); состояние, вызванное выраженным повышением АД, сопровождающееся появлением или усугублением клинических симптомов и требующее быстрого контролируемого снижения АД для предупреждения повреждения органов-мишеней (JNC VII 2003).

Главная и обязательная черта гипертонического криза – это внезапный подъем АД до индивидуально высоких цифр. Яркость клинической симптоматики тесно связана с темпом повышения АД. Диагноз гипертонического криза = уровень АД + резкий подъем АД + клиническая симптоматика криза.

Рисунок 1 — Эпидемиология гипертонического криза

Классификации гипертонических кризов приведены на рисунке 2.

Рисунок 2 – Классификация гипертонических кризов

Классификация Ратнер Н. А. (1958)

Гипертонический криз I типа (адреналовый) связан с выбросом в кровь адреналина. Развивается быстро (внезапно), на фоне удовлетворительного самочувствия, без каких-либо предвестников. Характерны резкая головная боль, чувство жара, ощущение пульсации и дрожи во всём теле, покраснение кожи, потливость. Гипертонический криз I типа отличается быстрым и непродолжительным течением (от нескольких минут до 2—6 часов).

Гипертонический криз II типа (норадреналовый) связан с выбросом в кровь норадреналина.

Характеризуется постепенным развитием, тяжёлым течением и большей длительностью (от нескольких часов до нескольких дней). Характерны резкая головная боль, преходящие нарушения зрения и слуха, нередко преходящие парезы и спутанность сознания, сжимающие боли в области сердца.

Осложнённый гипертонический криз характеризуется резким повышением АД, острой коронарной недостаточностью, отёком лёгких либо острым нарушением мозгового кровообращения.

Классификация Моисеева С. Г. (1971)

Церебральный гипертонический криз.

Кардиальный гипертонический криз:

× астматический с развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких

× ангинозный с развитием инфаркта миокарда

× аритмический с развитием пароксизмальной тахикардии или пароксизма мерцания (трепетания) предсердий

Классификация Кушаковского М. С. (1977)

Нейровегетативный гипертонический криз:

больные возбуждены, испуганы, дрожат, ощущают сухость во рту, лицо гиперемировано, кожа влажная, мочеиспускание учащено с выделением большого количества светлой мочи. Характерны также тахикардия, относительно большой подъём систолического АД с увеличением пульсового давления.

Классификация Голикова А. П. (1985)

Гиперкинетический – увеличен сердечный выброс.

Повышается преимущественно систолическое АД (пульсовое АД увеличивается), склонность к тахикардии. По клинике чаще соответствует первому типу гипертонического криза по Н.А. Ратнер.

Эукинетический – нормальное значение сердечного выброса, повышенное общее периферическое сопротивление. Занимает промежуточное положение между гипер- и гипокинетическими кризами. Клинические проявления возникают сравнительно быстро, но не бурно. Повышено как систолическое, так и диастолическое АД.

Гипокинетический – снижен сердечный выброс, резкое нарастание общего периферического сопротивления.

Преимущественно повышается диастолическое АД (пульсовое АД уменьшается), склонность к брадикардии. По клиническим проявлениям чаще соответствует кризу второго порядка по Н. А. Ратнер.

Рисунок 3 — Наиболее частые жалобы при гипертоническом кризе

Триада симптомов гипертонического криза встречаются у 70—90% пациентов:

× головная боль

× головокружение

× тошнота

Вегетативными проявлениями криза являются:

× мышечная дрожь

× усиленное потоотделение

× красные пятна на коже

× сердцебиение

× к концу криза полиурия

× иногда обильный жидкий стул

Итак, многие исследователи создавали классификации гипертонических кризов – Мясников А.Л. (1961), Ратнер Н.А. (1971), Голиков А.П. (1976), Кушаковский М.С. (1982) [2]. Мы предлагаем обобщенную классификацию:

I тип (адреналовый) – гиперкинетическая, нейровегетативная форма.

II тип (норадреналовый) – гипокинетическая, водно–солевая форма, судорожная (гипертензивная энцефалопатия).

По классификации, применяемой в США и европейских странах (ВОЗ), гипертонические кризы подразделяются на «критическую» и «стойкую» гипертонию, в основе которой лежит разделение по поражениям жизненно важных органов [1,3]. Данная классификация требует детального, на современном уровне обследования больного, что невозможно осуществить в большинстве российских лечебных учреждений (особенно в условиях скорой медицинской помощи), и по тому в нашей стране она пока не имеет распространения.

 

1.2. Этиология и патогенез

 

Этиология. Психоэмоциональное перенапряжение, резкое изменение атмосферного давления и погоды, несанкционированная врачем отмена некоторых лекарственных препаратов, патология беременности, острая почечная недостаточность и т. д.

Патогенез. В основе гипертонических кризов лежит дисфункция коры головного мозга и подкорковых центров, в результате чего происходит значительное снижение адаптационных возможностей центральной нервной системы к воздействию этиологических факторов.

Возникновению ГК способствуют как экзогенные (психо–эмоциональные перегрузки, метеорологические влияния, избыточное потребление поваренной соли и воды, внезапная отмена гипотензивных средств, злоупотребление алкоголем, курение, избыточная физическая нагрузка), так и эндогенные факторы (вторичный альдостеронизм, избыточное образование ренина вследствие снижения почечного кровотока, острая ишемия сердца и мозга, рефлекторное влияние со стороны внутренних органов, у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде, нарушения уродинамики у мужчин, синдром апноэ во сне). Большую роль играет неправильно подобранная плановая терапия АГ, невыполнение больными назначений врача (62,5% пациентов принимают препараты нерегулярно), отсутствие преемственности между стационаром и поликлиникой.

Рисунок 4 – Этиология и патогенез гипертонического криза

В патогенезе гипертонического криза I типа основную роль играет симпатикотония и гиперкатехоламинемия [4]. Увеличение ударного (УО) и минутного (МО) объема сердца не приводит к адекватному расширению сосудов, поскольку активация a1–адренорецепторов сосудов приводит к сужению периферических вен и венул, увеличивается венозный возврат крови к сердцу. Исследования Н.Н. Савицкого показали, что резистивные сосуды у больных с ГК расширены, но не настолько, чтобы нивелировать влияние повышенного МО сердца на АД.

В случае развития ГК II типа происходит повышенное накопление жидкости в тканях. Гипергидратация стимулирует повышенное образование в гипоталамических структурах мозга эндогенного гликозида, имеющего сосудорасширяющее действие. Этот плазменный фактор ингибирует транспортную К+–Nа+–зависимую АТФазу, приводя к повышению содержания внутриклеточного кальция в гладкомышечных клетках резистивных сосудов и их относительному (на фоне повышенного МО сердца) сужению.

Патогенетическими факторами, способствующими развитию ГК, являются: генетическая предрасположенность к вазоспазмам, высокое содержание циркулирующего в крови ангиотензина II и норадреналина, недостаточность кининогена, простациклинов, повреждение эндотелия сосудов и снижение выделения вазодилатирующих веществ. В различных сосудистых регионах происходит нарушение кровоснабжения по типу ишемии, стазов или тромбозов, отека ткани, диапедезного кровотечения.

Достаточно часто встречаются «рикошетные» кризы, когда после принятого диуретика возникает массивный диурез с резким снижением АД, а через 10–12 часов происходит задержка натрия, воды и значительное повышение АД. В ответ на острое уменьшение объема циркулирующей плазмы активизируется РАА–система и симпатическая стимуляция, что приводит к возрастанию МО и УО сердца при относительном повышении общего периферического сосудистого сопротивления. Рикошетные кризы протекают тяжелее первичных – для них характерны не только высокое АД и признаки гипергидратации, но и гиперадренергические проявления.

 

1.3. Клиническая картина

 

Гипертонический криз I типа характеризуется острым началом, внезапным повышением АД (ДАД до 100–105 мм рт.ст., САД – до 180–190 мм рт.ст.) пульсовое давления увеличено. Больные отмечают головную боль, головокружение, тошноту, обильное мочеиспускание; нередко возникает сердцебиение, возбуждение, красные пятна на лице и теле, что можно охарактеризовать, как «вегетативную бурю».

В лабораторных анализах может выявляться повышение сахара в крови (после купирования криза уровень сахара нормализуется), повышение свертываемости крови (сохраняется в течение 2–3 дней), лейкоцитоз; в моче после криза умеренная протеинурия, гиалиновые цилиндры, единичные измененные эритроциты. Такие кратковременные кризы (от нескольких минут до 2–3 часов) обычно не вызывают осложнений.

Гипертонические кризы II типа развиваются постепенно, протекают длительно, с тяжелой симптоматикой. Повышается как САД, так и ДАД (больше 120 мм рт.ст.), пульсовое давление не растет или снижено. Преобладают мозговые симптомы – головная боль, головокружение, сонливость, вялость, преходящие нарушения зрения, парестезии, дезориентированность, рвота. Могут быть сжимающие боли в области сердца, одышка, удушье; лицо и пальцы одутловаты, диурез снижен. Отмечается резкое повышение норадреналина в крови, свертываемости крови, сахар крови не повышается, вероятен лейкоцитоз; на ЭКГ – уширение комплекса QRS и снижение сегмента ST. ГК II типа длится от 3–4 часов до 4–5 дней, обычно наблюдается у больных ГБ II–III стадии.

ГБ и симптоматические артериальные гипертензии кризового течения сопровождаются поражением жизненно важных органов и сосудов. Своевременное выявление этих поражений важно для выбора адекватного медикаментозного или хирургического лечения [3,5,6]. Наиболее частыми осложнениями ГК являются:

• острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких), острая коронарная недостаточность (обострение стенокардии, развитие инфаркта миокарда);
• расслаивающаяся аневризма грудного отдела аорты;
• энцефалопатия, транзиторная ишемия, тромбоз, инфаркт, инсульт;
• фибриноидный некроз стенок почечных сосудов, острая почечная недостаточность.

 

1.4. Осложнения

 

Осложнения в среднем отмечаются у 3% острых повышений АД. Частота осложнений возрастает в основном у лиц более 60 лет, при длительном лечении артериальной гипертензии при сопутствующей ишемической болезни сердца, стенозах церебральных артерий. У лиц старше 60 лет частота их достигает 70%. Развитие осложнений наблюдается чаще при повышении артериального давления более 220/120-130 мм рт. ст. Однако, у больных с выраженными проявлениями атеросклероза эти цифры могут существенно отличаться.

Выделяют следующие осложнения:

1. Острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда).
2. Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отёк лёгких).
3. Нарушение ритма и проводимости сердца.
4. Расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы.
5. Тяжелая ретинопатия, отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку.
6. Острая почечная недостаточность на почве фибриноидного некроза почечных сосудов.
7. Кровотечения носовые, лёгочные, желудочно-кишечные, гематурия.
8. Развитие или прогрессирование энцефалопатии, динамические нарушения церебрального кровообращения, ишемические инсульты, субдуральные, субарахноидальные кровоизлияния, геморрагические инсульты, отёк головного мозга.

Рисунок 5 — Клинические проявления осложнений ГК

Повышение риска развития осложнений у больных артериальной гипертензией в период криза являются наличие выраженных стенозов коронарных, церебральных, почечных сосудов, наличие энцефалопатии, сердечной и почечной недостаточности. Факторами риска развития острой сердечной недостаточности при гипертонических кризах является постинфарктный кардиосклероз, выраженная гипертрофия миокарда, аневризма аорты.

Следует отметить, что развитие гипотонии после применения антигипертензивных средств во время купирования гипертонического криза следует рассматривать как один из важных факторов риска развития осложнений, так как при этом часто развивается ишемия головного мозга или острая коронарная недостаточность.

 

1.5. Диагностика

 

Измерение артериального давления является основным диагностическим методом гипертонического криза.

Артериальное давление — это давление крови в крупных артериях человека.

Различают два показателя артериального давления:

• систолическое (верхнее) — это уровень давления в крови в момент максимального сокращения сердца;
• диастолическое (нижнее) — это уровень давления крови в момент максимального расслабления сердца.

В настоящее время существует большое количество приборов (тонометров) для измерения артериального давления.Тонометры бывают следующих видов:

• ртутный тонометр (является одним из наиболее точных приборов для измерения артериального давления, однако из-за токсичности ртути данные тонометры в настоящее время практически не используются);
• механический тонометр (стандартный прибор для измерения артериального давления);
• автоматический тонометр (автоматически нагнетает воздух, результат отображается на дисплее);
• полуавтоматический тонометр (включает грушу для нагнетания воздуха, манжету и дисплей на котором отображается результат измерения).

Механический тонометр включает в себя:

• манжету (накладывается на плечевую часть руки);
• грушу (благодаря груше происходит нагнетание воздуха в манжету);
• манометр (определяет давление нагнетенного воздуха в манжете);
• фонендоскоп (выслушиваются тоны).

Существуют следующие правила использования механического тонометра:

• давление предпочтительно измерять за полчаса до еды или полтора часа после еды, а также за 30 – 40 минут до его измерения следует исключить курение и физические нагрузки;
• перед измерением давления необходимо 10 – 15 минут посидеть в расслабленном состоянии;
• руку положить на стол так, чтобы наложенная на руку манжета находилась на уровне сердца;
• манжету рекомендуется накладывать на неактивную руку (например, если пациент правша, то манжета накладывается на левую руку);
• манжета накладывается на область плеча (выше локтевого сгиба на два сантиметра), предварительно освобожденную от одежды;
• затягивать манжету необходимо так, чтобы после ее наложения между рукой и манжетой прошел указательный палец;
• необходимо надеть фонендоскоп, а его основу приложить и зафиксировать на локтевой ямке;
• затем необходимо взять грушу, закрутить вентиль и начать нагнетать воздух;
• после нагнетания необходимо начать медленно спускать воздух, открывая вентиль, и параллельно фиксируя слышимые тоны;
• первый услышанный стук является систолическим давлением, а последний стук — диастолическим.

Оценка результатов артериального давления (АД):

• нормальными цифрами артериального давления считаются 110 – 139 (систолическое АД)/70 – 89 (диастолическое АД) мм рт. ст. (миллиметров ртутного столба);
• нормальным высоким артериальным давлением считается 140/90.

Артериальная гипертензия — это повышение цифр артериального давления выше нормы. Существуют три стадии артериальной гипертензии (АГ).

Таблица 1 —  Артериальная гипертензия

 

При гипертоническом кризе могут наблюдаться следующие показатели артериального давления:

• 170 – 220/110 – 140 мм рт. ст.;
• 220 – 280/120 – 140 мм рт. ст.

Диагностика гипертонического криза на этапе ДГЭ базируется на выявлении жалоб, уточнении анамнеза, данных общего опроса и осмотра, объективного обследования (ЭКГ).

Опрос и осмотр:

При опросе необходимо выяснить:

1. Регистрировались ли ранее подъемы АД;
2. Каков привычный и максимальный уровень АД у больного;
3. Чем обычно субъективно проявляется повышение АД, каковы клинические проявления в настоящее время;
4. Получает ли пациент регулярно гипотензивную терапию;
5. Когда появилась симптоматика и сколько длится криз;
6. Были ли попытки самостоятельно купировать ГК, чем раньше удавалось снизить АД.

При осмотре пациента необходимо:

Оценить степень тяжести состояния:

Субъективные симптомы:

Головная боль;

Тошнота, рвота;

Ухудшение зрения (фотопсии);

Кардиалгия;

Учащенное сердцебиение;

Одышка;

Объективные данные

Нарушение эмоционального статуса (возбуждение, заторможенность);

Тремор конечностей;

Преходящие симптомы очаговых нарушений центральной нервной системы (ЦНС);

Тахикардия (>100 в минуту), брадикардия (<60 в минуту);

Выявить признаки поражения органов-мишений:

• Очаговую неврологическую симптоматику (речевые, двигательные, чувствительные, зрительные, слуховые, координаторные нарушения, парциальные судорожные пароксизмы и др.);
• Аускультативные признаки отека лёгких (выслушивается жёсткое дыхание, наличие влажных, крупнопузырчатых хрипов в базальных отделах лёгких);

Ряд больных относительно удовлетворительно переносят длительное повышение АД до 220/120 мм рт. ст. и не предъявляют жалоб. Такое состояние не всегда следует расценивать как гипертонический криз, это может быть вариант течения артериальной гипертензии. При значительном повышение АД, но минимальном количестве жалоб у больного диагноз «гипертонический криз» так же не всегда обоснован и при дообследовании подтверждаются только у 22% пациентов. С другой стороны больные с энцефалопатией даже на фоне осложненного гипертонического криза могут предъявлять единичные жалобы.

Таким образом, жестких параметров артериального давления для постановки диагноза «гипертонический криз» не существует. Гипертонический криз – это не только цифры АД, сколько клиническая картина криза в целом. Абсолютные цифры АД не играют значимой роли в развитии гипертонического криза и прогнозе, необходима диагностика клинических проявлений криза и объективное обследование пациента.

Обязательным условием при гипертоническом кризе является регистрация и анализ ЭКГ пациента. На ЭКГ при гипертоническом кризе, согласно стадии заболевания, имеются соответствующие изменения, свойственные гипертрофии левого желудочка, на которые «наслаиваются» динамические сдвиги ЭКГ в период криза снижается вольтаж зубцов, уширяется комплекс QRS (иногда наблюдается его расщепление), часто появляются уплощение, сглаженность, двухфазность или отрицательный зубец Т, углубляется зубец SIII.

На фельдшера выездной бригады скорой помощи возлагается ответственность за здоровье пациента при гипертоническом кризе, а также обязанность своевременного оказания неотложной помощи.

 

1.6. Неотложная помощь и тактика фельдшера на ДГЭ

 

С целью определения тактики фельдшера выездной бригады при гипертонических кризах у пациентов, обращающихся за неотложной помощью, эффективности назначенного лечения пациентам при подъеме артериального давления в соответствии со стандартом приказа Министерства Здравоохранения  от 05.07.2016г. № 470н. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии»  и «О введении в действие перечня алгоритмов действия скорой медицинской помощи Московской области» от 16.03.2021 г. № 144 неотложная помощь на ДГЭ включает:

Таблица 2 – Неотложная помощь ДГЭ

 

Гипертонический криз и острая тяжелая гипертензивная энцефалопатия (судорожная форма ГК):

Альфа-адреноблокаторы: Урапидил (эбрантил) 25 мг внутривенно в разведении натрия хлорида 0,9% — 10 мл дробно медленно, далее — капельно или с помощью инфузионного насоса, со скоростью 0,6 -1 мг/мин, подбирать скорость инфузии до достижения необходимого артериального давления.

Для устранения судорожного синдрома: производные бензодиазепина (диазепам (седуксен, реланиум) по 5 мг внутривенно медленно до эффекта или достижения дозы 20 мг.

Для уменьшения отека мозга: сульфанамиды Фуросемид (лазикс) 40 — 80 мг внутривенно медленно.

Гипертонический криз и отёк лёгких:

Органические нитраты: Нитроглицерин (нитроспринт спрей) 0,4 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта под контролем артериального давления

Диуретики: Фуросемид (лазикс) 40 -80 мг внутривенно медленно.

Гипертонический криз и инсульт:

Нет точных данных, чтобы определить целевой уровень АД для пациентов с острым ишемическим инсультом или рекомендуемый АГП. При ишемическом инсульте антигипертензивная терапия не должна применяться у пациентов с систолическим артериальным давлением (сАД) ниже 220 мм рт. ст. или диастолическим (дАД) — ниже 120 мм рт. ст. (кроме случаев, когда планируется тромболитическая терапия). При более высоком АД допустимо легкое снижение на 10–15%, если это не усугубляет неврологические симптомы.

В качестве антигипертензивного средства использовать внутривенное введение 12,5 мг урапидила, при недостаточном эффекте инъекцию можно повторить не ранее, чем через 10 мин

Пусилении неврологической симптоматики в ответ на снижение артериального давления — немедленно прекратить антигипертензивную терапию.

Гипертонический криз в сочетании с расслаивающей аневризмой аорты:

Наличие расслоения аорты должно быть исключено у любого пациента, у которого есть повышение АД и боли в груди, спине или животе. Боль при расслоении аорты обычно бывает резкой, сильной, постоянной и может мигрировать вниз по мере расширения расслоения. Признаки расслоения аорты включают разницу пульса на верхних и нижних конечностях, шум аортальной недостаточности и неврологический дефицит.

• У пациентов с расслоением аорты рекомендовано поддержание медикаментозной гипотонии (сАД на уровне не выше 90 мм.рт.ст. при отсутствии признаков гиперперфузии): Изосорбита динитрат 10 мг или Нитроглицерин 10 мг в разведении натрия хлорида 0,9% — 250 мл в/в (8 – 80 кап/мин.).
• При неэффективности нитратов: Морфин до 10 мг в/в дробно в минимально эффективной дозе, Метопролол 5 – 15 мг в/в медленно (при необходимости), оксигенотерапия.

Гипертонический криз и острый коронарный синдром :

• Острый коронарный синдром (ОКС) является характерным болевым синдромом в сочетании с изменениями ЭКГ. Антигипертензивная терапия в этой ситуации имеет вспомогательное значение. Когда тяжелая АГ связана с ОКС (ишемия сердца или инфаркт миокарда), необходимо уменьшить постнагрузку без увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС), чтобы снизить потребность в кислороде миокарда без риска для времени диастолического наполнения.
• Органические нитраты: Нитроглицерин (нитроминт спрей) 0,5 мг под язык и до 10 мг нитроглицерина внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, увеличивая скорость введения до получения эффекта.
• Дополнительная бета-блокада может быть показана пациентам, получающим нитроглицерин, особенно при наличии тахикардии. Урапидил может быть хорошей альтернативой для лечения гипертонического криза у пациентов с ишемией миокарда. Следует соблюдать осторожность при снижении АД, чтобы избежать снижения диастолического АД до уровня менее 60 мм рт. ст., так как это может снизить коронарную перфузию и усугубить ишемию миокарда.

Обязательным условием при подъемах артериального давления является ЭКГ – диагностика.

Показаниями для госпитализации пациентов в стационар являются:

1. Гипертонический криз, который не удалось устранить на догоспитальном этапе
2. Гипертонические кризы, сопровождающиеся гипертензивной энцефалопатией, острым коронарным синдромом, отеком легких, инсультом, остро возникшим нарушением зрения
3. Злокачественная (почечная) артериальная гипертензии.

 

Выводы

Итак, подробно изучив все теоретические аспекты гипертонического криза, можно сделать вывод, что почти треть людей, страдающих гипертонической болезнью, временами сталкивается с кризами.

Гипертонический криз может привести к повреждению органов-мишеней, что существенно влияет на прогноз пациента. Прогноз существенно различается в зависимости от того, какой тип гипертонического криза развился у данного больного. За последние десятилетия выживаемость пациентов с ГК резко улучшилась.

Среди всех вызовов СМП, связанных с повышенным АД, 81% составляют эпизоды ухудшения течения АГ, не доходящие до ГК (в зарубежной литературе эти состояния обозначатся как «высокое артериальное давление»). На ГК приходится 19%, а на случай АГ, непосредственно угрожающие жизни, — 6,5% вызовов СМП по поводу повышенного АД.

Главными причины гипертонического криза -психоэмоциональный стресс, метеорологические влияния, избыточное потребление соли и воды, кофе, алкоголя, физическая нагрузка, внезапная отмена гипотензивных препаратов, прием гормональных контрацептивов, у женщин на фоне гормональных расстройств в климактерическом периоде, обострение ишемической болезни сердца (острая коронарная недостаточность, сердечная астма), ишемия головного мозга, нарушение уродинамики при аденоме предстательной железы, резкое нарушение почечной гемодинамики (включая гиперпродукцию ренина, вторичный альдостеронизм), психогенная гипервентиляция, синдром апноэ во сне.

Основными симптомами гипертонического криза являются: интенсивная головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушение зрения, преходящая слепота, двоение в глазах, мелькание «мушек» перед глазами.

Диагностика и оказание неотложной помощи на ДГЭ проводится согласно приказу Министерства Здравоохранения  от 05.07.2016г. № 470н. «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при гипертензии»  и «О введении в действие перечня алгоритмов действия скорой медицинской помощи Московской области» от 16.03.2021 г. № 144.

До настоящего времени незыблемым является правило: в большинстве случаев быстрое и чрезмерное снижение АД может быть более опасным, чем его повышение. В связи с этим уместно напомнить слова академика Б. Е. Вотчала (1964): «Цель терапии не просто снизить АД, а сделать это с определенным темпом, не допуская избыточного его снижения, избегая по возможности развития побочных эффектов, не превышая разумного числа назначений».