Роль медицинской сестры в профилактике осложнений язвенной болезни желудка

Страницы 1 2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………….
ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ……………….
1.1 Этиология и патогенез язвенной болезни желудка…………………
1.2 Причины возникновения язвенной болезни желудка………………
1.3 Классификация язвенной болезни желудка……………………………
1.4 Клинические проявления язвенной болезни желудка………………….
1.5 Диагностика язвенной болезни желудка……………………………….
1.6 Лечение язвенной болезни желудка…………………………………….
1.7 Осложнения язвенной болезни………………………………………….
1.8 Реабилитация, профилактика, прогноз……………………………………
1.9 Диспансерное наблюдение, «Консультативное занятие в школе здоровья»…
1.10 Выводы……………………………………………………………………
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………..
ПРИЛОЖЕНИЯ…………………………………………………………………

ВВЕДЕНИЕ

Язвенная болезнь желудка является важной проблемой современной медицины. Это заболевание относится к наиболее частым поражением органов желудочно-кишечного тракта. По статистике этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Встречается у людей разных возрастов, но чаще в 30-40 лет. Болезнь возникает преимущественно у мужчин в 6-7 раз, чем у женщин в связи с различием гормонального фона.

Среди взрослого населения, нередко ведет к развитию осложнений, которые угрожают жизни пациентов. Уменьшить число осложнений – важнейшая задача клинической медицины. Актуальным является разработка рекомендаций по уменьшению факторов, способствующих развитию осложнений при язвенной болезни желудка.
Актуальность проблемы язвенной болезни желудка определяется тем, что она занимает одно из ведущих мест в общей структуре заболеваний органов пищеварения и является основной причиной инвалидности 68% мужчин , 32% женщины от числа всех страдающих заболеваниями органов пищеварения.

Рисунок .3 «Статистика инвалидности среди мужчин».

Рисунок .4 «Статистика инвалидности среди женщин».

Несмотря на успехи в диагностике, и лечении язвенной болезни желудка, это заболевание продолжает поражать все более молодое население, не обнаруживая тенденций к стабилизации или снижению показателей заболеваемости.
Рецидивирование наблюдается примерно у 70% пациентов в течение первого года после заживления язвы и у 80-90% в течение двух лет.

Рисунок .5 «Статистика рецидивирования в течении одного и двух лет».

Цель: Проанализировать роль медицинской сестры в профилактике осложнении язвенной болезни желудка и разработать практические рекомендации для пациентов с язвенной болезнью желудка.
Задачи:
• Сбор и анализ научной литературы по теме язвенная болезнь желудка.
• Рассмотреть этиологию, факторы риска, приводящие к рецидивам язвенной болезни желудка.
• Разработать рекомендации направленные на предупреждение рецидивов язвенной болезни желудка.

Объект: Роль медицинской сестры в профилактике осложнений язвенной болезни желудка.
Предмет: Эффективность сестринского участия в организации профилактики осложнений язвенной болезни желудка.
Методы исследования:
• Изучение и анализ научной литературы по данной теме.
• Сравнение различных литературных источников по теме язвенная болезнь желудка.
• Обобщение информации из различных литературных источников.

ГЛАВА 1. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1.1 Этиология и патогенез язвенной болезни желудка.

Язвенная болезнь – это хроническое рецидивирующее заболевание гастродуоденальной области, основным проявлением которого является образование язв слизистой оболочки желудка, в большинстве случаев развивающихся на фоне хронического гастрита, вызванного инфекцией Helicobacterpylori (HP). (в соответствии с рисунком А1)
Согласно классическим представлениям о патогенезе язвенной болезни, в основе возникновения этого заболевания лежит нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного содержимого и защитными факторами слизистой оболочки желудка. К агрессивным факторам — относят соляную кислоту, НР, пепсин, дуоденогастральный рефлюкс, наследственность [3]. К защитным факторам — относится регенерация эпителия, защитный слизистый барьер, региональный кровоток, антродуоденальный кислотный тормоз, синтез простагландинов.
Причиной образования язв желудка считают повреждение слизистого барьера или усиление агрессивных свойств желудочного сок (в соответствии с рисунком А2). Helicobacterpylori попадая в желудок, прилипает, размножается и функционирует на измененных клетках эпителия антрального отдела. При колонизации слизистой оболочки желудка HP возрастает проницаемость эпителиального барьера вследствие альтерации эпителия факторами микробной агрессии (аммиак, протеазы, вакуолизирую щийцитотоксин). Отмечено, что HP нарушает состав и тонкую слизистою структуру гелия, непосредственно повреждает эпителий слизистой оболочки [1]. Он обладает свойством взаимодействовать с ламинином базальной мембраны эпителия желудка, разрывать его связь с интегрином и в итоге нарушать целостность эпителиального покрова, поскольку эпителиоциты устраивают контракт с базальной мембраной, образуются микродефекты на поверхности слизистой оболочки, а агрессивная среда формирует образование эрозивного или язвенного дефекта. Иммуногенными свойствами обладает уреаза, провоцируемая HP в большом количестве, которая является сильным фактором хемотаксиса. Привлечение ею моноциты и лейкоциты выделяют цитокины и провоцируют свободные радикалы, повреждающие эпителий.
Вывод: В последние годы основное значение в этиологии и патогенезе язвенной болезни придает инфицированию слизистой оболочки желудка грамотрицательной аэробной бактерией Helicobacterpylori (HP). Самым убедительным доказательством роли HP в патогенезе язвенной болезни являются результаты эрадикационной терапии, после проведения, которой рецидивы заболевания отмечаются лишь у 10-15% больных. В то же время при применении только антисекреторных препаратов, также способствующих сравнительно быстрому заживлению язв, в течение 1 года после окончания терапии рецидивы наблюдаются примерно у 70-80% больных.

1.2 Причины возникновения язвенной болезни желудка.

— Генетические или наследственные факторы. Это генетически запрограммированное увеличенное количество обкладочных клеток желудка, которые продуцируют соляную кислоту, вследствие чего в желудке имеется повышенная кислотность. Высокое содержание в крови компонентов, стимулирующих желудочную секрецию. Высокая чувствительность железистых клеток желудка к стимуляции.
— Особенности нервно-психического развития человека. Чаще язвенная болезнь возникает у людей с нарушением функции вегетативной нервной системы под воздействием отрицательных эмоций, умственных перегрузок, стрессовых ситуаций.
— Пищевой фактор. Это нарушение ритма питания. Употребление грубой, слишком горячей или слишком холодной пищи, злоупотребление специями и др.
— Нестероидные противовоспалительные препараты. Аспирин, резерпин, синтетические гормоны коры надпочечников. Эти лекарственные препараты могут, как непосредственно повреждать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, так и снижать функцию защитного барьера желудка, и активировать факторы агрессии желудочного сока.
— Вредные привычки. Крепкие алкогольные напитки повышает желудочную секрецию, увеличивает содержание соляной кислоты в желудке. Курение и содержащийся в табачном дыме никотин стимулирует желудочную секрецию, нарушая при этом кровоснабжение желудка.

Вывод: Часто к возникновению язвенной болезни приводит не один какой-нибудь фактор, а воздействие многих из них в комплексе.
Реализующей причиной возникновения язвенной болезни желудка на сегодняшний день считается хеликобактерная инфекция.

1.3 Классификация язвенной болезни желудка.

По этиологии:
• Язвенная болезнь, ассоциированная с HP;
• Язвенная болезнь, не ассоциированная с HP
 По локализации:
• Медиогастральная язва ( тела желудка);
• Язва антрального отдела;
• Язвы пилорического канала;
• Язвы кардинального и субкардиального отделов желудка;
 По размеру (диаметру) язв:
• Малые (до 0,5 см);
• Средние (0,6 – 1,9 см);
• Большие (2,0 – 2,9 см);
• Гигантские (3,0 см и больше);
 По стадии заболевания:
• Стадия обострения;
• Стадия рубцевания;
• Стадия ремиссии;
 По характеру течения:
• Впервые выявленная язвенная болезнь;
• Рецидивирующее течение;
• С редкими обострениями (1 раз в 2 – 3 года и реже);
• С ежегодными обострениями;
• С частыми обострениями (2 раза в год и чаще)
 По клиническому течению
• Типичное течение;
• Атипичное течение (С атипичным болевым синдромом, безболевые, бессимптомные);
 По уровню желудочной секреции:
• С повышенной секрецией;
• С нормальной секрецией;
• С пониженной секрецией;
 По наличию осложнений:
• Кровотечение;
• Перфорация;
• Пенетрация;
• Стеноз привратника;
• Малигнизация;

1.4 Клинические проявления язвенной болезни желудка.

1. Язвы кардиального и субкардиального отдела желудка составляют примерно 3% всех гастродуоденальных язв. Чаше болеют мужчины в 40 – 60 летнем возрасте. Пациентов беспокоят боли в эпигастральной области через 15-20 мин после еды, которые длятся 1,5-2 ч. Боль может иррадиировать в левую половину грудной клетки, в область мечевидного отростка грудины, симулируя стенокардию. Купирование болевого синдрома приемом пищи или питьевой соды позволят заподозрить патологию в желудке. Однако даже при обнаружении язв кардиального и субкардиального отдела нужно с осторожностью исключать возможную сопутствующую ишемическую болезнь сердца [1] 2. Язвы малой кривизны и передней стенки тела желудка (в соответствии с рисунком. 9) встречаются примерно в 14% случаев всех гастродуоденальных язв. Болеют преимущественно лица среднего и пожилого возраста. Заболевание обычно начинается остро, проявляется болевым симптомом различной интенсивности, диспептичсскими расстройствами, иногда желудочным кровотечением. Боль возникает через 30 -60 мин после приема пищи (на высоте желудочной секреции) и носит постоянный характер. Иногда бывают поздние, и даже голодные боли. Часто отмечаются отрыжка, изжога, рвота, аппетит остается хорошим, похудания не наблюдается. Показатели кислотной продукции нормальные или несколько снижены. При пальпации определяются умеренная болезненность и резистентность мышечной стенки в эпигастральной области. Из сопутствующих заболеваний у больных выявляются антральный гастрит, реже грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит [1].

3. Язвы малой кривизны довольно легко диагностируются рентгенологически: обычно обнаруживаются ниша с воспалительным валом, к которому сходятся складки слизистой оболочки. Эндоскопические края язвы, высокие, ровные, четко очерченные, меньших размеров, чем у язвы субкардиалььного отдела, но значительно крупнее, чем у язвы антрального отдела и пилорического канала. Течение таких язв более благоприятное, чем язв другой локализации. При них более редки кровотечения, прободения, малигнизация, стеноз. В подавляющем большинстве случаев они подлежат консервативному лечению.
4. Язвы антрального отдела желудка встречаются примерно у 3% больных с гастродуоденальными язвами, преимущественно у лиц молодого возраста. Из них у большинства пациентов (75%) язвенный дефект локализуется на малой кривизне, реже — на передней (17%) и задней (4%) стенках, а также на большой кривизне (4%). Клинически они напоминают дуоденальные язвы. Больных беспокоят поздние, «голодные», ночные боли в эпигастральной области справа от средней линии, сопровождающиеся отрыжкой, изжогой, тошнотой, рвотой кислым желудочным содержимым. Отмечается сезонность обострений. Средние показатели кислотообразующей функции желудка в пределах нормы. Рентгенологический язвенный кратер проявляет себя в виде «пятна» на рельефе слизистой оболочки. Эндоскопически они хорошо видны, имеют меньшие размеры, чем язвы тела и субкардиального отдела. При таких язвах редко возникают желудочно-кишечные кровотечения, но зато часто бывают прободения (13%) и малигнизация (12%) под маской доброкачественной язвы, особенно при локализации поражении на большом кривизне или задней стенке. Это требует индивидуального подхода к оценке результатов эндоскопии, прогноза и тактики лечения [1].

Вывод: В клиническом проявлении язв можно выделить два периода: период типичной клинической симптоматики, свойственный для той или иной локализации язвы, и период изменения симптоматически в связи с возникновением изъявления другой локализации. Чаще (в 75% случаев) первоначально развивается дуоденальная язва, а в последующем присоединяется язвенное поражение желудка.

1.5 Диагностика язвенной болезни желудка.

Диагноз язвенной болезни в типичных случаях не представляет больших трудностей: он может быть поставлен уже на основании результатов тщательного расспроса и объективного исследования больного. Однако для правильного выбора оптимальных индивидуальных схем лечения необходима более полная и объективная информация о состоянии язвенного дефекта, морфологических изменениях окружающей язву слизистой оболочки, наличии в ней участков атрофии и метаплазии, о нарушениях моторной и кислотообразующей функции желудка, выраженности обсеменения HP.
С этой целью предусматривается серия обязательных лабораторных и инструментальных исследований, наиболее информативными из которых являются:
• Гастродуоденоскопия с определением пристеночного pH, прицельной биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, гистологическим и цитологическим исследование биоптата;
• Рентгенологическое исследование (в соответствии с рисунком А3)
• Диагностика хеликобактерной инфекции;
• Исследование базальной и стимулированной гистамином или пентагастрином секреторной функции желудка;
• Исследование кала на скрытую кровь;
• Клинический анализ крови;
• Дыхательный тест;
Язва желудка характеризуется несколькими рентгенологическими признаками, основным из которых является симптом «ниша» (в соответствии с рисунком А4) — выступ на контуре тени желудка, обусловленный скоплением бариевой взвеси в язвенном кратере. В этих случаях ниша выступает за пределы контура органа («ниша контура»). Вокруг «ниши» находится воспалительный вал. От его величины, зависит размеры ниши. При увеличении воспалительного отека и усилении мышечного спазма происходит углубление язвы.

При диагностике язвенной болезни, следует учитывать также и другие косвенные рентгенологические признаки, связанные с сопутствующим воспалением слизистой и изменение секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка [9].
1. Конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к «нише» желудка больше характерна для каллезных хронических рецидивирующих язв желудка. Это обусловлено повышением мышечного тонуса стенки желудка области, непосредственно прилегающей к язве.
2. Ограниченный локальный спазм желудка или луковицы, часто выявляемый на стенке, противоположной локализации язвы. Этот симптом получил название «укающего перста»8 (симптом де Кервена) (в соответствии с рисунком А5). При язвах антрального отдела желудка возможен выраженный циркулярный спазм (в соответствии с рисунком А6). При язвах субкардиального отдела желудка может приобретать вид песочных часов вследствие спазма преимущественно косых мышц стенки желудка.
3. Ускорение продвижение бариевой взвеси в области изъязвления в связи с повышением раздражимости и моторной активностью стенки желудка в этой области.
Нарушение эвакуаторной функции желудка. Чаще обнаруживают замедление опорожнения желудка вследствие гиперсекреции и спазма привратник.
Гастродуоденоскопия играет важную роль в диагностике язвенной болезни желудка, позволяя:
• Выявить язвенный дефект и описать его локализацию, глубину и размеры, также оценить состояние дна и краев язвы;
• Уточнить характер и распространенность сопутствующего воспаления слизистой оболочки;
• Оценить состояние моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Оценить состояние кислотообразующей функции желудка, используя экспресс-метод пристеночного измерения pH;
• Обеспечить объективный контроль за эффективностью противоязвенного лечения, скоростью и качеством рубцевания;
• Проводить высоэффективно местное лечение язвы путем введения различных лекарственных веществ непосредственно в области поражения или обучения язвы низкоинтенсивным гелий-неоновым лазером (эндоскопическая лазеротерапия).

Морфологические исследования биоптатов слизистой
Морфологические исследования биоптатов, полученных при гастродуоденоскопии у больных язвенной болезнью, имеет особое значение в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных язв желудка. При этом биоптаты для последующего гистологического исследования берут не менее чем 3-4 участков язвы и из параульцерозной зоны. При язвенной болезни целесообразна также биопсия из антрума и тела желудка для количественной оценки степени инфицирования слизистой оболочки HP.
При морфологическом исследовании слизистой оболочки паральцерозной зоны желудка отмечаются явления выраженного отека, дистрофия и вакуолизация цитоплазмы покровного эпителия, углубление, извитость ямок и уменьшение их количества. Слизистая оболочка в области краев язвы уплощена. В краях язвы обнаруживаются фиброзно-некротические массы, инфильтрованные нейтрофилами. Отмечается также обильная инфильтрация стромы слизистой оболочки лимфоцитами и плазматическими клетками. У большинства больных в биоптатах слизистой антрального отдела желудка обнаруживают HP.
Исследование желудочной секреции
Исследование желудочной секреции, в частности определение показателей кислотной продукции у больных язвенной болезнью, имеет существенное диагностическое значение. Выраженное повышение секрециисоляной кислоты (HCl) ассоциируется с язвой в теле или субкардинальном отделе желудка чаще сопровождается нормальными или сниженными показателями кислотной продукции, что требует соответствующей коррекции секреторной активности желудка.
Результаты исследования желудочной секреции вместе с данными гастродуоденоскопия являются основанием для подбора адекватной медикаментозной терапии, включающей прием современных антисекреторных лекарственных средств и прокинетиков, а также для оценки эффективности проводимой терапии.

Таблица 1. «Критерии оценки состояния секреции HCl в теле желудка по

уровню pH (по  Ю.Я.Лею, 1987; Я.С.Циммерману,2000)»

В настоящее время широкое распространение в клинической практике, является методы определения инграгастрального pH, в первую очередь, 24-часовая внутрижелудочная pH-метрия. Этот метод позволяет измерить интрагастральную кислотность в физиологических условиях в течении суток, причем одновременно в пилорическом отделе желудка, где кислотный секрет главных желез смешивается со слизью пилорических желез, имеющей щелочную реакцию, и в области тела желудка, где непосредственно расположены париетальные клетки, секретирующие соляную кислоту (HCl).

                         Выявление Helicobacterpylori

Выявление HP в слизистой оболочке желудка и определение степени ее обсеменения относится к числу обязательных методов обследования всех больных язвенной болезнью желудка.

Для первичной диагностики инфекции HP обычно используют инвазивные методики, основанные на получении биоптатов слизистой оболочки желудка во время гастродуоденоскопии. Наиболее простым способом выявления в биоптатах HP является микроскопия гистологических срезов при стандартной окраске по Грамму. Однако чувствительность этого метода значительно варьируется в зависимости от техники фиксирования препарата, количества микроорганизмов в препарате и опыта врача-лаборанта. Чувствительность и специфичность гистологического метода выявления HP могут быть повышены до 95% при использовании специальных методик фиксирования и окраски препаратов, которые облегчают обнаружение HP.

Таблица 2. «Информативность основных методов диагностики Helicobacterpylori и показания к их применению».

Большое Распространение в клинической практике получил быстрый уреазный тест, основанный на определении изменения pH среды, которое происходит под влиянием аммиака, выделяющегося при расщеплении мочевины уреазной бактерий. При значительном или умеренном инфицировании слизистой оболочки HP результаты теста могут быть получены уже через 2-3 часа после проведения биопсии. Тест позволяет количественно определять степень обсеменения слизистой.

Микробиологический метод позволяет определять чувствительность микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Однако в связи, с темчто результаты теста могут быть получены не раньше 7-10 дней, он редко применяется в клинической практике.

Для оценки эффективности эрадикационной терапии обычно используют неэндоскопический метод обнаружения HP – так называемый дыхательный тест, основанный на определении в выдыхаемом воздухе содержания углекислого газа, меченного 14С или 13С, который образуется под влиянием уреазы HP, расщепляющей мочевину, принятую больным внутрь. Этот тест идеально подходит для оценки результатов лечения и диагностики повторного инфицирования, поскольку он бывает, положителен только при наличии активной инфекции. Дыхательный тест, являющийся неинвазивным количественным методом выявления HP, отличается высокой чувствительностью и специфичностью, хотя требует для своего проведения специальных дорогостоящих приборов масс-спектрометров.

Серологический метод выявления специфических антител к HP используется в настоящее время в основном для скрининговых исследований. Хотя чувствительность и специфичность серологического метода обнаружения признаков первичного инфицирования HP у нелеченых пациентов достигает 90%, его не рекомендуют для оценки результатов антихеликобактерного лечения и диагностики повторного инфицирования. Это объясняется тем, что уровень антител даже после эффективной эрадикации HP остается повышенным в течение длительного времени.

Страницы 1 2