Страницы 1 2
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..
ГЛАВА I. ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРАВМ ПЕРЕДНИХ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДАННЫХ ТРАВМ У СПОРТСМЕНОВ
1.1. Причины и механизмы разрыва передних крестообразных связок у спортсменов………………………………
1.2. Симптомы разрыва передней крестообразной связки……………………
1.3. Диагностирование разрыва передней крестообразной связки……………
1.4. Лечение передней крестообразной связки………………
1.5. Общепринятая методика гидрореабилитации после разрыва передней крестообразной связки…………………………………
ГЛАВА II. ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Организация исследования……………………
2.2. Методы исследования……………………………………………………
ГЛАВА III. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОБОСНОВАНИЯ МОДИФИЦИРОВАННОЙ МЕТОДИКИ ГИДРОРЕАБИЛИТАЦИИ И РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
3.1. Теоретические обоснования методики гидрореабилитации спортсменок 20-ти – 23-х лет после травм нижней конечности…………………………….
3.2. Результаты исследования эффективности программы гидрореабилитации спортсменок 20-ти – 23-х лет после травм нижней конечности……………..
ЗАКЛЮЧЕНИЕ………………………………………………………………….
ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..……
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….…………
ПРИЛОЖЕНИЯ………………………………………………………………..
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Разрыв передней крестообразной связки в большинстве случаев встречается в спорте и является самой частой спортивной травмой. Наибольший процент приходится на женщин [4].
Травмы коленного сустава (КС) составляют около 50% от числа регистрируемых повреждений суставов. Среди внутрисуставных повреждений коленного сустава повреждения связочного аппарата занимают второе место после повреждений менисков. Часто повреждения передней крестообразной связки (ПКС) сочетаются с разрывами менисков. В 62-64% случаев острого гемартроза наблюдаются повреждения ПКС и менисков, и лишь в 25% случаев повреждаются только мениски [14]. Статистика зарубежных стран показывает, что количество операций по поводу разрыва связок возросло, за последние 15 лет на 416% [46]. Травмы ПКС наиболее часто встречается среди людей активно занимающихся спортом. По данным специалистов спортивной медицины повреждения ПКС опережают по частоте травмы менисков. Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, соотношение повреждений ПКС/ЗКС= 15-30/1 [47].
Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее, чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку [15].
По данным литературы, разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон) [25]. Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность всех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки.
Гидрореабилитация передней крестообразной связки у женщин недостаточно изучена, исследования проводятся в разновозрастных группах с применением неидентичных методов исследования.
Цель работы:
— изучить влияние модифицированной методики гидрореабилитации после разрыва передних крестообразных связок коленного сустава у женщин спортсменок.
Задачи работы:
— провести анализ причин и последствий разрыва передних крестообразных связок коленного сустава у женщин спортсменок.
— исследовать динамику показателей гониометрии у женщин спортсменок в процессе применённого модифицированного метода гидрореабилитации после операции на постиммобилизационном периоде.
— охарактеризовать функциональное состояние организма женщин спортсменок на всех этапах эксперимента (частота сердечных сокращений, артериальное давление, жизненная ёмкость лёгких).
Объект исследования: формы, средства и методы физической реабилитации передних крестообразных связок коленного сустава у женщин спортсменок.
Предмет исследования: морфофункциональные изменения организма спортсменок в процессе проведения модифицированной методики гидрореабилитации.
Глава I
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ ТРАВМ ПЕРЕДНИХ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА И СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В РЕАБИЛИТАЦИИ ДАННЫХ ТРАВМ У СПОРТСМЕНОВ
1.1. Причины и механизмы разрыва передних крестообразных связок у спортсменов
Основные причины, характеризующие наиболее частый разрыв передних крестообразных связок коленного сустава у женщин, чем у мужчин:
Угол между бедром и голенью. Если смотреть на скелет спереди (рис.1.), то можно увидеть, как бедро соединяется с голенью под углом, который называют углом квадрицепса или Q-углом. Размер угла Q определяется шириной таза. У женщин таз более широкий, чем у мужчин, поэтому у женщин и Q-угол больше, чем у мужчин. Большой угол Q приводит к тому, что при отклонении голени кнаружи нагрузка на переднюю крестообразную связку больше и поэтому она легче рвется [2,15].
Рис.1 — Сравнение угла Q у мужчин и женщин
Ширина межмыщелковой вырезки. Передняя крестообразная связка находится в коленном суставе в межмыщелковой вырезке. У женщин она уже, чем у мужчин и при движениях в коленном суставе пространство вокруг передней крестообразной связки меньше, и она может даже тереться о край наружного мыщелка бедренной кости, что способствует разрыву. При вращении голени с распрямлением в колене узкая межмыщелковая вырезка может зажать переднюю крестообразную связку и разорвать ее. Межмыщелковая вырезка у женщин уже, чем у мужчин, что способствует разрыву передней крестообразной связки [19].
Сила мышц бедра. Помимо связок важную роль в стабильности коленного сустава играют мышцы бедра, которые своими сухожилиями крепятся к большеберцовой кости голени. У женщин мышцы бедра слабее, чем у мужчин, и поэтому в обеспечении стабильности коленного сустава большая нагрузка приходится на переднюю крестообразную связку [22].
Гормональный профиль. Возможно, что разрыву передней крестообразной связки способствуют некоторые гормоны (эстроген и прогестерон). Некоторые ученые считают, что они уменьшают и прочность вех связок, не только передней крестообразной, и их эластичность. Эта эластичность (связки способны растягиваться на 4-5% от своей длины, не разрываясь при этом) вообще защищает от многих травм, позволяя поглотить больше энергии, прежде чем порвутся связки [22,25].
Понимание механизма разрыва передней крестообразной связки имеет большое значение для диагностики и профилактики этой травмы. Знание механизма подскажет врачу вероятность травмы передней крестообразной связки в каждом конкретном случае. Это, конечно же возможно только при четком подробном описании момента травмы самим спортсменом. Вот почему эти знания необходимы не только врачам, но и спортсменам. Понимание механизма травмы поможет спортсменам избегать ситуаций, приводящих к разрыву передней крестообразной связки [13,18].
Неконтактный механизм травмы преобладает среди повреждений передней крестообразной связки. Данный механизм предполагает, что травмированный сустав не подвергается нагрузке извне. В противном случае такой механизм называется контактным, самым частым, из которых является непосредственный удар в область сустава, а также по голени или бедру [21].
Вальгусное отклонение голени и ее пронация
Наиболее частым неконтактным механизмом травмы является вальгусное отклонение голени с ее одновременной ротацией во внешнюю сторону (пронацией) (рис.2). Кроссхуг и соавторы в 2007 году опубликовали работу, в которой анализировался механизм травмы передней крестообразной связки по видеозаписям с соревнований [49]. Используя изображение с нескольких видеокамер, с помощью специальной компьютерной программы был смоделирован скелет поясов нижних и верхних конечностей. В результате стало возможным измерить изменение углов в коленном суставе в процессе травмы. Во всех трех рассмотренных случаях травма происходила по механизму вальгусной деформации и пронации голени.
Рис.2 — Механизмом травмы коленного сустава — вальгусное отклонение голени с ее одновременной пронацией
Наиболее показательной является травма участницы соревнований по гандболу (рис.3). Травма произошла, когда девушка выполняла маневр с шагом в сторону слева направо. Спортсменка на большой скорости сделала широкий шаг в сторону и изменила направление движения в противоположную сторону. Для этого ей пришлось перенести всю массу тела на правую ногу — в этот момент и произошла травма. В начале контакта правой ноги с поверхностью скорость спортсменки составляла примерно 3,6 м/с, бедро согнуто на 19°, отведено на 26°, повернуто во внешнюю сторону на 16°. Колено было согнуто на 11°, ротационный угол и варус-вальгусного отклонения отсутствовали. На 40 миллисекунде после контакта с поверхностью вертикальная пиковая нагрузка была в 2,8 раз больше массы тела. Угол сгибания бедра в этот момент не изменился, тогда как коленный угол увеличился до 31° с одновременным появлением вальгусного угла в 15°. Этот частный пример демонстрирует очень распространенную ситуацию травмы передней крестообразной связки, которая встречается в гандболе, баскетболе, футболе и волейболе.
Рис.3.
Во время приземлений и резких перемещений опорная нога испытывает пиковые нагрузки нескольких масс тела, которые создают большие фрикционные силы между ногой и опорной поверхностью, в результате чего в течение нескольких миллисекунд стопа не способна повернуться на этой поверхности. Поэтому вращательный момент, необходимый для шага в сторону или изменения направления движения передается на коленный сустав.
В согнутом положении коленного сустава возможны вращательные движения голени относительно бедра. При этом латеральный мениск может сместиться на 12-14мм в переднезаднем направлениях, в то время, как возможность медиального мениска ограничена 4мм. Поэтому центр вращения расположен примерно посередине межмыщелковой вырезки . Из-за направлений и расстояний между связками и центром вращения, вращательные движения голени изначально имеют склонность к зажатию передней крестообразной связки и расслаблению задней крестообразной связки. Чтобы компенсировать эту ситуацию происходят небольшие скольжения голени относительно бедра. Однако, если колено нагружено в вальгусном положении голени, особенно если нагрузка превышает массу тела в несколько раз, как это происходит при приземлении, латеральный мыщелок бедренной кости плотно вжимается в свою впадину без возможности скольжения. В этой ситуации центр вращения смещается в латеральную сторону, и вращение происходит вокруг оси латерального мыщелка (рис.4). В процессе такого вращения основная нагрузка ложится на переднюю крестообразную связку, медиальную коллатеральную связку и медиальный мениск, которые препятствуют такому вращению в суставе и в результате травмируются и рвутся [48,23].
Рис.4 — Вращение бедра относительно голени в коленном суставе при вальгусном отклонении голени и нагрузке.
Варусное отклонение голени и ее супинация
По отношению к предыдущему является прямо противоположным механизмом, который также приводит к разрыву передней крестообразной связки. Происходит при повороте туловища в сторону опорной ноги при условии невозможности поворота стопы (рис.4.). В результате происходит варусная деформация, центр вращения в суставе смещается в медиальную сторону, сустав вращается вокруг медиального мыщелка, который под нагрузкой не в состоянии скользить по плато большеберцовой кости. Стопа оказывается в супинированном положении. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Поскольку латеральный мениск более подвижен, то его травма менее вероятна, чем в предыдущем механизме [31].
Фантом-стопа
В статье Кроссхуга и соавторов также была проанализирована видеозапись с падением горнолыжника (рис.5). Падение лыжника произошло, когда он ложился в левый поворот. В начале поворота у него выскочила правая лыжа (рис.5а) и он оказался с широко расставленными ногами со смещением массы тела в левую сторону. Далее лыжник упал назад (рис.5б), левая лыжа зацепилась за снег, в то время как тело лыжника продолжало движение, обуславливая вращение голени внутрь (рис.5в), что хорошо видно на компьютерной модели этого падения. В то время, как правая лыжа скользила, угол сгибания бедра и его вращение вовнутрь постепенно увеличивались, достигнув на 400мс значений 140° и 50° соответственно. Внутреннее вращение колена достигло максимума на 340мс и составило 40° (рис.5б). В этой точке угол сгибания колена составил 65°, вальгусный угол был 15°. К 440мс вальгусный угол возрос до 30° (рис.5в). На компьютерной модели очень хорошо видно искривление голени. После 440 мс лыжника резко развернуло и бросило в воздух в левую сторону. Таким образом, мы видим, что в этой ситуации механизм травмы очень похож на первый, описанный в этой главе — также происходит пронация голени и ее вальгусное отклонение.
Рис.5 — Анализ падения лыжника
Классическая травма по механизму «фантом-стопа» изображена на рис.6. Из рисунка видно, что лыжник потерял равновесие и упал назад, в то время как правая лыжа оторвалась от поверхности и только ее задний конец соприкасается со снегом. Как только лыжа входит в снег (край лыжи и олицетворяет «призрачную стопу»), она делает поворот и обусловливает внешнее вращение большеберцовой кости по отношению к бедренной (пронация). Коленный сустав находится под углом 90°. Этот механизм может обусловить изолированные повреждения передней крестообразной связки или латерального и заднего латерального частей коленного сустава [49].
Рис.6 — Механизм повреждения «фантом-стопа»
Механизм, обусловленный лыжным ботинком
Чаще всего повреждения передней крестообразной связки по этому механизму происходят у горнолыжников, которые носят более высокие и жесткие ботинки. Из рисунка 7 видно, что лыжник потерял равновесие и падает назад, в то время как верхняя часть ботинка обусловливает нагрузку на проксимальную часть большеберцовой кости по типу выдвижного ящика. Бедренная кость смещается назад относительно голени, так как из-за ботинка голень не может последовать за бедром выпрямлением стопы. Передняя крестообразная связка натягивается и рвется. Фиксированный наклон вперед во всех современных лыжных ботинках играет роль в возникновении этого механизма повреждения [45].
Рис. 7 — Механизм разрыва передней крестообразной связки, обусловленный лыжным ботинком
Контактные механизмы
Разрыв передней крестообразной связки может произойти в результате прямого удара по коленному суставу, а также по бедру или голени. На рисунке 8а изображен механизм вальгусной травмы коленного сустава. При такой травме сначала травмируется медиальная коллатеральная связка, если искривление продолжается, то повреждаются медиальный мениск и передняя крестообразная связка. Разрыв передней крестообразной связки может произойти и в результате чрезмерного разгибания колена (гиперэкстензии). Гиперэкстензия может быть вызвана как прямым ударом по колену спереди (рис.8б), так и ударом по дистальной части голени (рис.8в). Также к контактным механизмам относится удар под колено сзади, из-за которого голень смещается вперед относительно бедра и происходит разрыв передней крестообразной связки. Контактные механизмы травмы по частоте значительно уступают неконтактным [38].
Рис.8 — Контактные механизмы травмы передней крестообразной связки в спорте. А — вальгусная травма, Б и В — гиперэкстензия коленного сустава
1.2. Симптомы разрыва передней крестообразной связки
Большинство пострадавших людей говорят, что передняя крестообразная связка рвется с достаточно громким щелчком. Обычно сразу после травмы колено опухает. Это происходит из-за кровотечения в полости сустава — гемартроз . Ортопеды используют такое правило — если опухоль произошла через несколько часов после травмы, значит это гемартроз. Если на следующий день — то это скорее всего воспалительный ответ. В острый период достаточно сложно диагностировать разрыв передней крестообразной связки, потому что такие симптомы как острые боли, гемартроз и ограничение движений в суставе в первые часы после травмы дают многие повреждения коленного сустава: ушибы, повреждения коллатеральных связок, менисков, крестообразных связок коленного сустава, переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Поэтому основным признаком повреждения передней крестообразной связки является нестабильность коленного сустава. Она проявляется в ненадежности коленного сустава, особенно при резких остановках и вращениях. Субъективно это ощущается, как смещение костей коленного сустава относительно друг друга.
Сразу после травмы не следует идти самостоятельно и полностью опираться на травмированную ногу — это может привести к еще более серьезным последствиям. Например, связка могла только надорваться, а при вашей неосторожности она может порваться полностью [28,31].
1.3. Диагностирование разрыва передней крестообразной связки
Для врача наиболее важными в постановке диагноза являются подробный рассказ пациента о том, как произошла травма и физический осмотр травмированного колена. Отсасывание жидкости из сустава не только снижает отек, но позволит провести некоторые биохимические тесты. Если в ней обнаружена кровь, то с 70% вероятностью можно говорить о повреждении передней крестообразной связки. Также анализ жидкости подскажет о степени воспалительных процессов в суставе и был ли поврежден суставной хрящ [1,3].
Нестабильность коленного сустава определяется врачом при физическом осмотре, обычно с использованием трех тестов: тест Lachman, измерение патологической ротации голени и симптом «переднего выдвижного ящика» (рис.9). Сгибая колено под разными углами, и прикладывая к нему нагрузку, врач определит патологическую подвижность сустава и сможет определить степень повреждения передней крестообразной связки и других структур коленного сустава [50].
Рентген может быть назначен для исключения переломов в коленном суставе. Но на рентгеновском снимке не видно связок и сухожилий, поэтому по нему нельзя диагностировать травму передней крестообразной связки. Для этой цели служит другой диагностический метод — МРТ — магнитно-резонансная томография. На сегодняшний день МРТ является самым точным методом для определения состояния связочного аппарата, в том числе и передней крестообразной связки.
В некоторых случаях может быть использована артроскопия. Это операция, при которой хирургическим путем в полость сустава вводится микровидеокамера, позволяющая непосредственно наблюдать структуры коленного сустава изнутри [9].
Рис.9 — Симптом «переднего выдвижного ящика»
1.4. Лечение передней крестообразной связки
Консервативное лечение
В острый период, т.е. сразу после травмы лечение должно быть направлено на снятие боли и отека коленного сустава, позже — на восстановление нормальной подвижности в суставе. Сразу после травмы не пытайтесь передвигаться без посторонней помощи. Вы должны защитить колено от дальнейшего повреждения, которое может произойти без должного лечения. Консервативное лечение включает противовоспалительные препараты и покой. При наличии гемартроза необходимо отсасывать скапливающуюся жидкость. Также может быть назначена физиотерапия и лечебная физкультура [16].
Физические упражнения помогут быстрее возвратить нормальную подвижность в суставе и предотвратят атрофию мышц. Специальные упражнения нацелены на укрепление подколенных мышц и четырехглавой мышцы бедра, которые помогают стабилизировать колено. Важным аргументом в пользу лечения является тот факт, что длительная нестабильность сустава приводит к раннему артриту коленного сустава [10,12].
Наколенники — бандажи, ортезы и суппорты. Бандажи — это трикотажные изделия, плотно облегающие сустав и улучшающие его стабильность. Они могут иметь специальные силиконовые вставки для лучшей фиксации надколенника — в форме кольца или полукольца [41]. Ортез — это ортопедическое приспособление, основной задачей которого является компенсация нарушенных функций сустава. Ортезами обычно называются сложные конструкции, выполненные из металла, пластика и ткани, которые используются при более серьезных нарушениях и лучше стабилизируют сустав (рис.10) [30].
Иногда сложно провести четкую грань между бандажом и ортезом, так как существуют бандажи с боковыми железными вставками в виде упругих пружин или простых шарниров, которые дополнительно фиксируются затягивающимися липучками [39].
Слово «суппорт» происходит от английского слова support, которое переводится как «поддерживать» и используется как общий термин. Суппорты часто используются при нестабильности коленного сустава. Если вы не ведете активный образ жизни, то можете вполне обойтись без хирургического лечения. Необходимую стабильность обеспечит суппорт [16].
Однако нет никаких данных о том, что использование суппортов предотвращает развитие артрита коленного сустава. Использование суппорта может дать ложное ощущение надежности при занятиях спортом. Суппорты не всегда смогут защитить ваш сустав полностью, особенно во время резких движений, остановок и прыжков. Поэтому при выраженной нестабильности сустава, людям ведущим активный образ жизни, занимающихся спортом рекомендовано хирургическое лечение. Многие врачи рекомендуют использовать суппорты, по крайней мере, в течение года после операции. Так что если у вас травмирована крестообразная связка, суппорты понадобятся вам в любом случае [35,17].
Рис.10 — Ортез для коленного сустава
Хирургическое лечение
Если после курса консервативного лечения стабильность сустава не удовлетворяет требованиям физической активности и суппорты не обеспечивают необходимой стабильности сустава, то предлагается прибегнуть к хирургическому лечению. Даже когда сразу после травмы очевидно, что хирургия необходима, большинство врачей назначают курс физиотерапии и лечебной физкультуры с целью быстрее снять отек и вернуть полную подвижность суставу. Только после этого возможна хирургическая операция. В статье Хейджина и соавторов проводилось исследование 10 пациентов, проходивших реабилитацию после травмы передней крестообразной связки [46,43]. Существуют данные о времени, прошедшем с диагностирования травмы до начала операции — самая ранняя операция была сделана через 1,5 месяца, самые поздние были сделаны через 13 и через 63 месяца после травмы. В среднем операция делалась через 6 месяцев после травмы.
Хирургическое лечение разрыва передней крестообразной связки заключается в артроскопической реконструкции передней крестообразной связки. Артроскопия – метод эндоскопического выполнения операции на суставах. Операции выполняются при помощи очень тонких инструментов и специальной оптики, соединенной с цифровой видеокамерой (рис.11). Во время операции хирург смотрит на монитор и видит все, что происходит в данный момент в суставе, с большим увеличением – от 40 до 60 раз. Использование современных инструментов и высокочувствительной оптики позволяет выполнять тончайшие манипуляции на коленном суставе с минимальным повреждением окружающих структур и самого сустава (например, сшивание или удаление части менисков, пересадка хряща, реконструкция связок) – и все это через 2–3 небольших разреза. После подобной операции пациент обычно выписывается на этот же день [9,27].
Для реконструкции передней крестообразной связки в настоящее время в ведущих клиниках спортивной медицины используются трансплантаты, представляющие собой отрезки тканей человека. В мировой практике используется несколько источников трансплантата: аутотрансплантат из связки надколенника, аутотрансплантат из подколенных сухожилий, аллотрансплантаты [40].
Рис.11 — Артроскопическая операция на коленном суставе
Реконструкция из связки надколенника. Данная связка соединяет надколенник с большеберцовой костью. Аутотрансплантат отсекают от большеберцовой кости и надколенника с костными фрагментами (рис.12). С помощью костного фрагмента в дальнейшем осуществляется фиксация аутотрансплантата в костном канале. Этот прием не только повышает прочность крепления трансплантата к новому ложу, но и обеспечивает более быстрое его сращение с последним, так как на сращение губчатой кости в канале, стенки которого представлены губчатой структурой, требуется 2—3 недели, что значительно меньше срока сращения такой связки или сухожилия с костью.
Края разрезанной связки зашиваются. В большеберцовой и бедренной костях просверливаются каналы, выходящие в полость коленного сустава. Внутренние отверстия этих каналов в суставе находятся в том же самом месте, где находились места прикрепления передней крестообразной связки к суставным поверхностям бедренной и большеберцовой костей. Трансплантат связки проводится в полость сустава через костный канал большеберцовой кости. Концы протеза фиксируются в костных каналах при помощи специальных металлических или биополимерных рассасывающихся шурупов. Именно этот метод чаще всего используется в большинстве клиник мира [43].
Рис.12 — Реконструкция передней крестообразной связки из собственной связки надколенника
Аутотрансплантат из подколенных сухожилий. В качестве материала для пересадки могут использоваться ткани из сухожилия полусухожильной мышцы бедра [29].
До сих пор не существует единого мнения в вопросе, о том, какой аутотрансплантат лучше. Реконструкция аутотрансплантатом из связки надколенника травматичнее и восстановление после такой операции протекает сложнее из-за травмирования данной связки. Но зато считается, что такая операция надежнее. Колено потом более стабильно и лучше выдерживает нагрузки. Хотя если хирург хорошо освоил технику выполнения операции по реконструкции из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, получаются сравнимые результаты. При второй методике операции (из сухожилия полусухожильной мышцы) получается меньше разрезов и в будущем практически незаметно, что была проведена операция на колене. При первой методике (из связки надколенника) об операции будет напоминать дополнительный 5-сантиметровый рубчик, который в действительности не очень-то бросается в глаза, особенно у мужчин. Методику реконструкцию ПКС из сухожилий полусухожильной и тонкой мышц применяют в ЦИТО, но не всем и не при всех видах спорта. В последнее время отдается предпочтение полусухожильным аутотрансплантатам, либо сухожилию четырехглавой мышцы бедра, однако данная методика операции применима не во всех случаях, не менее редко используется и связка надколенника. К решению данного вопроса подходят индивидуально [42,44].
Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от донора. После смерти человека ткань извлекается из тела и отсылается в банк тканей. Там она проверяется на все инфекции, стерилизуется и замораживается. Когда необходима операция врач отправляет запрос в банк тканей и получает необходимый аллотрансплантат. Источником аллотрансплантата могут быть связка надколенника, подколенные сухожилия или ахиллово сухожилие. Преимущество этого метода заключается в том, что хирургу не приходится вырезать трансплантат из организма пациента, нарушая его нормальные связки или сухожилия. Такая операция длится меньше, т.к. не тратится время на выделение трансплантата. В ЦИТО подобные операции не выполняются из-за опасений, что в дальнейшем аллотрансплантат может быть отторгнуть или возникнут гнойные инфекции [8].
Учитывая сложное строение и биомеханику передней крестообразной связки, в ходе разработки оперативной методики был отвергнут термин «восстановление крестообразных связок или их пластика». Выполнение лишь одного этапа операции, а именно расположение трансплантата в полости сустава аналогично ходу нормальной крестообразной связки, не дает оснований называть данное оперативное вмешательство восстановлением крестообразных связок, так как не воссоздается полностью структура связки, каждая порция которой играет заметную роль в эффективном ее функционировании. Поэтому правильным и теоретически обоснованным будет термин «восстановление стабильности» или «стабилизация коленного сустава тем или иным способом».
Стекел и соавторы пишут в своей статье, что следующим шагом в развитии методов реконструкции передней крестообразной связки должно быть воссоздание изначальной анатомии передней крестообразной связки [51].
С этой целью предлагается усложнить операцию и устанавливать не один, а два трансплантата, которые будут заменять переднемедиальный и заднемедиальный пучки передней крестообразной связки (рис.13).
Рис.13 — Реконструкция двухпучковой структуры передней крестообразной связки
1.5. Общепринятая методика гидрореабилитации после разрыва передней крестообразной связки.
Тренировки в воде считаются одним из самых совершенных способов восстановления и укрепления организма. Гидрореабилитация проводится, как правило, в бассейне. Любые движения в воде выполняются легче — нет давления массы тела на позвоночник и суставы, сердечно-сосудистая система лучше справляется с нагрузками, не страдают вены.
Занятия в воде известны как аква-аэробика, аква-фитнес, акваскайл. Последнее — это имитация езды на велосипеде, погруженном в воду. Все нагрузки регулируются индивидуально, позволяя разрабатывать суставы, мышцы, укреплять вены и сосуды [5,33].
Занятия в бассейне рекомендуются после травм, чтобы помочь организму вернуться к нормальной жизни. Восстановительные занятия в бассейне можно начать гораздо раньше, чем занятия в зале. Кроме того, тренировки в воде полезны при заболеваниях опорно-двигательной системы. Снижая нагрузку на позвоночный столб и крупные суставы, вы получаете возможность тренировать мышцы без особого напряжения [24,36].
При неврологических заболеваниях, последствиях инсультов и черепно-мозговых травм, заболеваниях вен и артерий также рекомендуется регулярно заниматься в бассейне. Плавание улучшает вентиляцию легких, способствует обогащению крови кислородом, стимулирует кровообращение.
Также, вода является отличным психотерапевтом. Посещение бассейна поможет избавиться от неврозов, депрессий, хронической усталости. Вода оказывает мягкое массирующее действие на рецепторы кожи, что способствует продуцированию эндорфинов — гормонов удовольствия [20,38].
В косметологии гидротерапия входит в состав послеоперационных мероприятий. Повышение упругости и эластичности кожи, улучшение крово- и лимфотока — все это важно после хирургических вмешательств.
Для людей с ограниченными возможностями пребывание в воде — это, прежде всего, радость движения. Специальные приспособления: дощечки, перчатки — поддерживают и облегчают плавание [6].
Физические упражнения в воде после операции на связочном аппарате начинаются через 3—4 недели. Физические упражнения в воде особенно показаны при длительном сохранении отечности коленного сустава (наличие выпота), ограничении движений в нем, болевом синдроме.
Активное ведение больных с применением физических упражнений в воде в ранние сроки, дает возможность предупредить образование стойкого ограничения амплитуды движений в коленном суставе.
В исходном положении стоя выполняются свободные движения прямой ноги (больной) с опорой на здоровую, медленное поджимание больной ноги сгибая в коленном суставе.
Сидя на подвесном стуле, больной выполняет активные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде, попеременное и одновременное сгибание в коленных суставах больной и здоровой ног, а также упражнение сгибания и выпрямления больной ноги с помощью здоровой.
Взявшись руками за бортик бассейна, спиной к нему больной производит плавательные движения ногами.
В висе на перекладине гимнастической стенки, погруженной в воду, или на висящей над водой трапеции больной может выполнять попеременное и одновременное подтягивание ног к животу, попеременный вынос ног вперед и назад. Большинство больных молодого возраста с внутренними повреждениями коленного сустава имеют хорошую спортивную подготовку и достаточно легко выполняют перечисленные физические упражнения [7,10].
Комплекс специальных упражнений в воде после оперативного лечения внутренних повреждений коленного сустава в ближайшие сроки после прекращения иммобилизации:
1-е упражнение. Исходное положение (И.П.) — стоя в воде, уровень которой достигает грудной клетки, с опорой на здоровую ногу, придерживаясь рукой за поручень. Свободное покачивание в коленном суставе (5-6 раз).
2-е упражнение. И.П. то же. Вынос прямой ноги вперед и возвращение в исходное положение (3-4 раза).
3-е упражнение. И.П. то же. Полуприседание без нагрузки на больную ногу (2-4 раза).
4-е упражнение. И.П. — сидя на подвесном стуле, взявшись руками за край сидения. Сгибание и разгибание больной ноги в коленном суставе с поддержкой здоровой ногой (3-4 раза).
5-е упражнение. И.П. то же. Попеременное движение ногами, имитирующее езду на велосипеде (5-6 раз каждой ногой).
6-е упражнение. И.П. — на спине, придерживаясь руками за бортик. Плавательные движения ногами стилем «брасс» (8-10 раз).
7-е упражнение. И.П. — на груди, придерживаясь руками за поручень. Работа ногами вольным стилем (8-10 раз).
8-е упражнение. И.П. — в висе на трапеции (перекладине). Попеременное подтягивание ног к животу (3-4 раза).
9-е упражнение. И.П. то же. Попеременно вынос ног вперед и отведение их назад («ходьба в висе») 4-5 каждой ногой [11,23,17,37].
Страницы 1 2