Заявка на расчет
Меню Услуги

Статья на тему «Малоинвазивная реваскуляризация миокарда у пациентов с ИБС и сопутствующей онкологической патологией (литературный обзор)»

Вид работы:
Тема:

Резюме. В статье представлен обзор современной литературы по вопросам лечения ишемической болезни сердца у пациентов с сопутствующей онкологической патологией, которые занимают лидирующие позиции в структуре мировой смертности.  Зачастую ишемия миокарда является осложнением противоопухолевого лечения, что также обуславливает важность и значимость разработки алгоритма лечения пациентов с ИБС и онкопатологией. Сегодня имеются данные как по симультанным операциям, так и по операциям, которые выполняются поэтапно.

Ключевые слова. Ишемическая болезнь сердца, злокачественные новообразования, кардиотоксичность, эндоваскулярная реваскуляризация миокарда

Summary. The article presents a review of modern literature on the treatment of coronary heart disease in patients with concomitant cancer pathology, which occupy a leading position in the structure of world mortality.  Often myocardial ischemia is a complication of antitumor treatment, which also determines the importance and significance of the development of an algorithm for the treatment of patients with coronary artery disease and cancer. Today, there are data on both simultaneous operations and operations that are carried out in stages.

Keywords. Coronary heart disease, malignant neoplasms, cardiotoxicity, endovascular myocardial revascularization

Ишемическая болезнь сердца и онкология являются основными причинами мировой смертности. Ишемическая болезнь сердца является значимой причиной смерти — в Российской Федерации в 2012 году 53,1% умерших от общего количества умерших от сердечно-сосудистых заболеваний, или 29,2% от общего числа смертей [8].

Новообразования являются второй причиной смертности, включая злокачественные. В последние годы доля умерших от новообразований растет [9].

Анализ публикаций по теме исследования до конца 2000 года показали, что реальная распространенность сочетания рака и ишемической болезни сердца в то время была неизвестна. Ряд авторов публикаций тех лет отмечали, что у больных раком высока вероятность развития ишемической болезни сердца [19].

Однако, за последние 15 лет мировое научное сообщество накопило статистические данные, и сегодня можно утверждать, что наличие злокачественных новообразований и конкурирующей ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов не является редкостью.

Наличие сопутствующей ИБС у больных со злокачественными новообразованиями часто является отягчающим фактором, осложняющим и/или ограничивающим лечение рака, поэтому важное значение придается выявлению таких больных непосредственно на этапе подготовки к химиолучевой терапии [21] и к хирургическому лечению.

Лечение больных раком почек — это одна из самых тяжелых проблем в клинической онкологии на сегодняшний день. Почечно-клеточный рак (ПКР) характеризуется отсутствием значительного эффекта химиотерапии, в связи с чем основным методом лечения ПКР является радикальный метод – хирургический.

Количество случаев диагностированного ПКР в мире увеличивается, примерно на 1-6% в год. Но, между тем, в ряде стран отмечен незначительный рост выживаемости.

Ученые полагают, что главная причина данных факторов  обусловлена широким применением в последние десятилетия ультразвукового обследования, что объясняет раннее выявление бессимптомно протекающих форм данного вида рака. Сегодня 25-40% случаев ПКР выявлены случайно. ПКР диагностируется в основном у пациентов в возрастной категории от 50 до 70 лет, в связи с чем у них часто встречается конкурирующая ИБС. Совокупность этих патологий в популяции мужчин достигает 6,9% [7].

Кроме того, следует отметить, что ишемия миокарда является частым осложнением противоопухолевого лечения. А использование современных методов химиолучевой терапии привело к достоверному увеличению продолжительности жизни онкологических больных [10] с увеличением риска развития атеросклероза.

Также эффективное лечение рака часто приводит к развитию серьезных осложнений со стороны других органов и систем [18]. Кардиологическая токсичность (кардиотоксичность) является одним из наиболее частых и прогностически неблагоприятных осложнений противоопухолевой терапии [4].

Согласно имеющейся литературе, существуют реальные опасения, что сердечно-сосудистые заболевания у таких больных могут привести к преждевременной инвалидности и смерти среди успешно вылеченных онкологических больных. Они могут быть результатом кардиотоксичности, включающей непосредственное влияние противоопухолевого лечения на функцию и структуру сердца [18].

Кардиотоксичность определяется авторами, как воздействие внешних агентов (химических или физических), оказывающих негативное влияние на сердце, вызывающих структурные, электрические и функциональные изменения миокарда [18]. Анализ заболеваемости раком при сопутствующих осложнениях показал, что наиболее распространенные сердечно-сосудистые осложнения встречаются у больных раком молочной железы (37%), предстательной железы (15%) и толстой кишки (9%).

 Несмотря на то, что проблемам кардиотоксичности на этапе химиолучевой терапии в зарубежной литературе в последние годы уделяется большое внимание, многие аспекты ее остаются неясными. Кроме того, невозможность точного прогнозирования отдаленных последствий побочных эффектов лечения онкологического заболевания, приводит к гипо- или гипердиагностике сердечно-сосудистых проблем. В одних случаях это может привести к невозможности профилактики сердечно-сосудистых осложнений, в других — к необоснованному прерыванию жизненно важного лечения.

Трудности, возникающие при специфическом лечении онкологии у больных с повышенным риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы на этапе как хирургического лечения, так и химиолучевой терапии, требуют междисциплинарного подхода с привлечением онкологов помимо специалистов в области кардиологии, функционального, лабораторного, рентгенологического и других направлений. В нашей стране в настоящее время этому вопросу уделяется повышенное внимание, ведется активная разработка доказательной базы и нормативных документов.

В то же время образовательные программы для специалистов в области онкологии не включают базовые знания кардиоангиологии. Согласно рекомендациям Европейского Общества медицинской онкологии (ESMO), кардиотоксичность является одним из наиболее опасных побочных эффектов лечения противоопухолевыми препаратами и выявление повреждения миокарда имеет решающее значение, так как может способствовать своевременному лечению и профилактике развития поздних осложнений противораковой терапии [20, 21].

Однако доказанные стратегии профилактики сердечно-сосудистых осложнений у таких пациентов во всем мире, по-видимому, используются недостаточно широко, а традиционные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний недооцениваются. Согласно имеющейся литературе, вклад лечения сердечно-сосудистых заболеваний в снижение смертности высок. Снижение уровня основных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений на популяционном уровне позволяет предотвратить до 40% смертей при онкологических заболеваниях [21].

Механизмы, вызывающие ишемию миокарда, при проведении химиотерапии варьируют от прямого вазоспастического ответа до повреждения эндотелия, острого артериального тромбоза, до длительных изменений жирового обмена и последующего преждевременного развития атеросклероза. Предшествующая лучевая терапия на средостение может привести к повреждению эндотелия, разрыву атеросклеротических бляшек и тромбозу [17].

Исторически сложилось мнение, что патологические изменения в сосудах при облучении грудной клетки обусловлены дозами, превышающими 30 Гр, однако последние данные показывают, что значительно меньшие дозы облучения могут также повышать риск развития последующей ишемической болезни сердца, а традиционные факторы риска атеросклероза еще больше повышают риск [17].

Такие пациенты характеризуются атипичным течением, пациенты с латентной ишемией преобладают над пациентами с традиционными формами ишемической болезни сердца [17]. Долгосрочный прогноз у этих больных в настоящее время не изучен, поскольку использование современных щадящих лучевых методик (более низкие дозы, тангенциальное поле и экранирование сердечных структур) должно снизить этот риск [4].

Совместные усилия врачей, занимающихся лечением онкологических больных, в предотвращении развития сердечно-сосудистых осложнений без ущерба по коррекции онкологических заболеваний чрезвычайно важны для достижения оптимального общего результата лечения пациента.

В ряде исследований была обнаружена связь между онкопатологией и ИБС как по высокой частоте сочетанных проявлений [19], так и в патофизиологических механизмах, составляющих их основу [4].

Значительное распространение данных патологий, а также их частое совместное проявление объясняют необходимость выбора лечебной тактики. Однако выбор метода хирургического лечения ИБС у онкологических больных часто сопряжен с большими трудностями.

В частности, это связано с необходимостью ранней отмены антитромбоцитарной терапии перед оперативным лечением рака (в случае эндоваскулярного лечения ишемической болезни сердца), а также невозможностью в ряде случаев выполнить аортокоронарное шунтирование (АКШ) из-за тяжести состояния больного.

У пациентов с ИБС и конкурирующей некардиальной патологией, в том числе онкологической, использование в лечебном процессе эндоваскулярной реваскуляризации миокарда иногда является единственным методом лечения, что обуславливает снижение риска послеоперационных осложнений, вызванных искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и искусственным кровообращением (ИК) при АКШ. На основе опыта, полученного при использовании эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у пациентов с изолированной ишемической болезнью сердца, особый интерес представляет оценка данного метода лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца и сопутствующим раком.

Одномоментным хирургическим подходом при онкопатологии и ИБС обеспечивается своевременный онкологический радикализм и устранение рискованной сопутствующей патологии. Однако, применение ИК, которое приводит к снижению иммунитета у пациентов с онкологией и повышающее риск внутри- и послеоперационных кровотечений вследствие системной гепаринизации, неадекватная хирургия при раке легких через стернотомию и высокая травматичность одновременных операций, особенно выполняемых с помощью различных хирургических доступов, явились причинами сдержанной позиции ряда авторов в выборе одновременной хирургической тактики [3, 6].

Хирургическая тактика у таких больных остается спорным моментом и на сегодняшний день. После 1987 года было проведено всего 2 исследования для оценки результатов одновременных вмешательств при злокачественных опухолях и конкурирующей ишемической болезни сердца, в которые было включено более 30 пациентов [4].

Большинство авторов рассматривают единичные случаи таких вмешательств. В ряде исследований в качестве альтернативы одновременному вмешательству использовался также двухэтапный подход к лечению этой категории больных [5, 6].

В исследовании А. Voets с соавторами (1997) проводилось сравненительное изучение одноэтапного и двухэтапного подходов в лечении больных раком легких I–II стадии с ИБС и получены сопоставимые результаты в обеих группах [7].

В зарубежной литературе очень мало наблюдений по применению эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим раковым заболеванием [5, 6]. Имеющиеся данные достаточно противоречивы и были получены у небольшого числа пациентов (не более 30 человек в группе), что в сочетании с обязательным проведением рутинной, а иногда и длительной антитромбоцитарной терапии, не позволяет широко использовать данную методику. Исходя из вышесказанного, следует отметить, что, несмотря на имеющиеся, зачастую противоречивые результаты использования эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных раком, данный метод, безусловно, является альтернативой коронарному шунтированию, а в некоторых случаях — методом выбора. Предпочтительно использовать стенты без лекарственного покрытия. В случае экстренного  вмешательства при онкологической патологии предпочтительнее одноэтапное вмешательство — аортокоронарное шунтирование и хирургическое лечение онкологической патологии.

Несмотря на то, что реваскуляризация миокарда, выполняемая первым этапом у больных  с ишемией миокарда и гемодинамически значимыми стенозами коронарных артерий, становится основным методом лечения, препятствующим развитию осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных с онкопатологией, по этому поводу в отечественной и зарубежной литературе имеются лишь единичные исследования.

После ЧКВ у пациентов с онкопатологией, нуждающейся в коррекции, обычно рекомендуется непрерывная двойная антитромбоцитарная терапия в течение не менее 1 месяца при использовании стентов без лекарственного покрытия и 3 месяцев при имплантации стентов с цитостатическим покрытием.

По мнению ряда авторов, учитывая сложность антитромбоцитарной терапии у больных раком, следует избегать применения стентов с лекарственным покрытием, отдавая предпочтение голометаллическим стентам [17].

Исследованиями, проведенными в 70-х годах XX века, было показано,  что уменьшение риска периоперационных коронарных осложнений может быть достигнуто проведением предварительной реваскуляризации миокарда. Так рядом исследователей показано, что число коронарных осложнений после онкологических операций было одинаковым у больных с предварительной реваскуляризацией миокарда и у больных, которые не нуждались в восстановлении коронарного кровотока. В то же время вероятность послеоперационных кардиогенных осложнений у онкопациента, который перенес инфаркт миокарда и имел симптомы стенокардии возрастал в 30-40 раз, по сравнению со случаями без ИБС [9].

Применение эндоваскулярной реваскуляризации миокарда у больных раком снижает риск сердечно-сосудистых осложнений при лечении злокачественных новообразований не только при хирургических вмешательствах, но и при химио и лучевой терапии [3].

Необходимость и возможность реваскуляризации миокарда у онкологических больных с тяжелыми проявлениями ИБС подчеркивается увеличением числа публикаций по данной проблеме. Уже давно было отмечено, что число онкологических больных с ИБС, перенесших АКШ, увеличилось с 0,3-0,7% в 1987-1990 годах до 1,2-1,6% к 1997 году. В то же время, по данным литературы, установлено, что такие фатальные кардиологические осложнения, как острый инфаркт миокарда, возникали только у 2 (0,8%) из 264 больных, перенесших реваскуляризацию миокарда и онкологические операции, что значительно ниже количества таких осложнений (3,6-5,2%) при хирургическом лечении пациентов без предварительной подготовки [16].

Однако при последовательной тактике наблюдается задержка операции по поводу лечения опухолевого процесса (по данным разных авторов, от 12 до 120 дней), что может привести к прогрессированию опухолевого процесса. В данном случае очевиден как риск повторного наркоза и повторной операции, так и необходимость психологического согласия пациента на второе серьезное оперативное вмешательство. Рядом авторов указываются недостатки применения искусственного кровообращения при хирургической реваскуляризации миокарда у онкологических больных [13].

Несмотря на то, что летальность и частота осложнений после одномоментных вмешательств относительно этапных операций была выше, сделать достоверные выводы о большей травматичности симультанных операций невозможно из-за малого количества статистических наблюдений. В то же время преимущества одновременной тактики очевидны, особенно у онкологических больных.

Таким образом, проведение одновременных или этапных операций у больных с опухолевыми заболеваниями легких, средостения и конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями позволяет расширить круг радикально оперированных больных. При этом снижается смертность и количество осложнений как в периоперационном периоде, так и в отдаленном [13].

При сочетании кардиальной патологии и рака других локализаций целесообразно проводить этапные вмешательства, за исключением желудочно-кишечных опухолей с распадом и высоким риском кровотечений, когда методом выбора является одномоментная операция [1].

Первым этапом одномоментной операции при лечении рака легких с ишемической болезнью сердца рекомендуется выполнять реваскуляризацию миокарда, а затем резекцию легких, пульмонэктомию [1].

Пошаговый метод имеет гораздо меньше осложнений. Но когда этот период – от реваскуляризации до онкооперации — затягивается, это способствует прогрессированию ракового процесса. Альтернативой коронарного шунтирования может быть эндоваскулярное вмешательство до радикальной хирургии рака. Однако, ограничивающим фактором в таком случае является необходимость двойной антитромбоцитарной терапии [3].

Применение стентов с лекарственным покрытием требует более длительной антиагрегатной терапии, поэтому в этом случае операцию следует проводить позже.

Как видим, проблема обусловлена ростом числа онкологических больных с конкурирующей ИБС и высоким риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (острый инфаркт миокарда, угрожающие жизни аритмии, острая сердечная недостаточность) в интра — и послеоперационном периоде при обширных операциях по поводу опухолей. В таких случаях операция является единственным способом спасти таких пациентов. Согласно литературным данным [1], использование аппарата искусственного кровообращения (ИК) и системы Cell-Saver при симультанных операциях не приводит к увеличению риска распространения опухолевых клеток в организме.

Частота осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в интра и послеоперационном периоде при радикальных вмешательствах в НИИ онкологии и медицинской радиологии. Н. Н. Александрова составляет 8% от общего числа осложнений, а в структуре летальности — 17% [14].

Таким образом, в настоящее время не существует единого алгоритма хирургического лечения пациентов с высоким риском осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Традиционно операции проводятся поэтапно:  на I стадии — аортокоронарное шунтирование (АКШ), на II стадии — хирургическое лечение злокачественных новообразований. Одномоментными операциями исключается возможность осложнений со стороны опухоли (прогрессирование опухолевого процесса, кровотечение из распадающейся опухоли и др.) в периоде между двумя этапами, позволяют в ранние сроки осуществить радикальное вмешательство по поводу опухолей и уменьшить сроки госпитализации.

Мировой опыт проведения таких одновременных операций относительно невелик [21], однако, несмотря на незначительное  число прооперированных пациентов, предварительные результаты свидетельствуют о безопасности, эффективности и перспективности данного метода [1, 11].

Островским Ю. П. с соавторами [14] был разработан алгоритм, согласно которому проводились симультанные оперативные вмешательства. На первом этапе выполнялась стернотомия для АКШ или коррекции клапанного аппарата, на втором этапе — радикальная онкологическая операция с регионарной лимфодиссекцией.

Непосредственные результаты одновременных операций у пациентов с ПЦР с конкурирующими заболеваниями сердца обнадеживают, и их можно считать удовлетворительными [14].

Последние публикации указывают на перспективы использования методов аортокоронарного шунтирования без ИК (off pump) и через малоинвазивные доступы, которые позволяют уменьшить риски осложнений у онкологических больных, как при выполнении одномоментных оперативных вмешательств, так и в случае этапной тактики.

Устранение отрицательных последствий применения ИК и одновременная операция одним хирургическим путем — через стернотомию, а в ряде случаев и через торакотомию, позволяют обеспечить необходимый радикализм, необходимую безопасность оперативного вмешательства и дать наилучшие отдаленные результаты, а в случае этапной тактики позволит сократить временной промежуток между этапами [4].

Значительная часть публикаций по теме посвящена вопросам хирургического лечения больных раком легких с конкурирующей ишемической болезнью сердца. Тем не менее, в хирургической тактике и этой группы пациентов остается много открытых и спорных вопросов, так как большинство клиник имеют опыт, представленный единичными наблюдениями, а небольшие группы пациентов представлены гораздо реже [4].

Противоречивая, зачастую неоднозначная позиция разных медиков по отношению к хирургической тактике у больных раком легких, средостения и конкурирующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы явилась поводом для опубликования совместного опыта РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с ведущими кардиохирургическими клиниками города Москвы, где было обследовано 500 пациентов с ИБС и онкологическими заболеваниями, у 44 из которых были диагностированы тяжелые проявления хронической ИБС (стенокардия напряжения III–IV ФК и др.) [15]. Медикаментозная тактика имела место у 20 пациентов, хирургическая — у 24, в том числе 7 — ЧКВ и 17 — АКШ.

Период между реваскуляризацией миокарда и операцией по поводу рака составлял не менее 4-6 недель. Эффективность реваскуляризации миокарда по сравнению с медикаментозной терапией подтверждается более низкой частотой развития сердечной недостаточности после хирургического лечения рака, которая наблюдалась у 9,3% больных хирургической  группы и у 40% больных медикаментозной группы. При этом систолическая функция левого желудочка снижалась в опытной группе у 4,2% больных (средняя фракция выброса в послеоперационном периоде не снижалась и составляла 51-52%), а в контрольной — у 20% больных. Средняя фракция выброса после второго этапа хирургического лечения снизилась с 53 до 47%. В группе больных после профилактической реваскуляризации наблюдалось также снижение функционального класса стенокардии после операции по онкопатологии, которое не наблюдалось в контрольной группе. Показатели смертности также различались. Так, в опытной группе летальные исходы наблюдались у 4,2% больных, в контрольной — у 10% больных.

Авторы отметили, что профилактическая реваскуляризация по сравнению с консервативной стратегией лечения у больных ишемической болезнью сердца и онкопатологией улучшила прогноз после второго этапа хирургического лечения и целесообразна для выполнения у данной категории больных [5, 6].

Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений предстоящей операции остается одной из основных причин отказа от радикального хирургического лечения большой группы пациентов. Таким образом, у 10,3-20% больных с онкологией, имеющиеся тяжелые сопутствующие заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы становятся противопоказанием радикального хирургического лечения, или служат основанием для уменьшения объема оперативного вмешательства или изменения протокола лечения в сторону химиолучевой терапии [1].

Увеличение количества больных пожилого и старческого возраста объяснят актуальность этой проблемы, что связано с высокой частотой имеющихся конкурирующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы, особенно при мультифокальном атеросклерозе. Данные публикаций свидетельствуют о том, что с 1968 по 1980 год, около 50% пациентов в возрастной категории 60 — 69 лет и 87% пациентов в возрасте старше 70 лет получили отказ в хирургическом лечении из-за имеющихся сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы [2].

Помимо этого, большая часть осложнений нехирургического профиля и летальных исходов при операции или после радикального онкологического лечения связана с такими кардиогенными причинами, как нарушения ритма сердца, острая левожелудочковая недостаточность, инфаркт миокарда. Оперативные вмешательства приводят к нарушениям сердечного ритма, транзиторной ишемии миокарда  у 7-35% пациентов, инфаркту миокарда — у 3-10% пациентов, летальный исход по причине острого инфаркта миокарда, острой сердечно-сосудистой недостаточности отмечаются у 1,2-8,2% всех больных, перенесших операцию.

Основной причиной отказа в радикальном хирургическом лечении, а также развития интра — и послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений является ишемическая болезнь сердца. Сочетание рака и ишемической болезни сердца наблюдается у 6,9% мужчин. При этом ишемическая болезнь сердца является наиболее распространенным сопутствующим заболеванием у больных раком легких, достигая 7,5-28%. При этом данная комбинация выявляется только у 0,3-0,4% пациентов, перенесших коронарное шунтирование [7, 10].

Благодарности. Авторы выражают благодарность за помощь в …

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Литература

  1. Андрущук В.В. Симультанное хирургическое лечение злокачественных новообразований различных локализаций и конкурирующей ишемической болезни сердца // Белорусский медицинский журнал. — 2005. — №3. – С. 13.
  2. Белов Ю.В., Паршин В.Д., Комаров Р.Н. Комбинированные сосудистые резекции в хирургии местно-распространенного рака легкого. // Кардиология сердечно-сосудистая хирургия – 2010. – № 5. – С. 42.
  3. Бокерия Л.А., давыдов М.И., Алекян Б.Г. Качество жизни и отдаленные результаты двухэтапного лечения больных ишемической болезнью сердца с онкопатологией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2015.- № 3. — С. 23-28.
  4. Вологдина И.В., Жабина Р.М., Корытова Л.И. Кардиоваскулярные осложнения у онкологических больных на этапе проведения химиолучевой терапии: современное состояние проблемы // Вопросы онкологии. – 2018. – Т. 64. — №4. – С. 470-477.
  5. Давыдов M.И., Шестопалова И.И., Герасимов С.С., Комарова Л.Е. Возможности излечения больных со злокачественными новообразованиями торакоабдоминальной локализации при сопутствующей ишемической болезни сердца. Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. 2009; 20 (3): 36–41.
  6. Давыдов М.И., Акчурин Р.С. Сочетанное хирургическое лечение онкологических больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2010. — №8. – С. 4-10.
  7. Долгов И.М. Современные подходы к лечению ишемической болезни сердца у онкологических больных: Автореф. дисс… к.м.н. — М., 1999.
  8. Домбровский М.М., Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Петросян К.В. Ближайшие результаты двухэтапного лечения больных с ишемической болезнью сердца и онокпатологией // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН сердечно-сосудистые заболевания. – 2015. — №16. – С.
  9. Домбровский М.М. Эндоваскулярное лечение ишемической болезни сердца у больных с онкопатологией // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — Том 15, № 1.
  10. Жабина Р.М., Маслюкова Е.А., Мешечкин А.В., Корытова Л.И. Комбинированное лечение опухолей головного мозга различного генеза // Паллиативная медицина и реабилитация. — 2010. — №4. — С. 49-54.
  11. Никитина Т.Г., Домбровский М.М., Алекян Б.Г. и др. Стентирование коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца и онкопатологией // Креативная кардиология. — 2016. — Т. 10. — № 4. — С. 296- 305.
  12. Никитина Т.Г., Шурупова И.В., Домбровский М.М. Этапное лечение пациента с ИБС и онкопатологией // Клиническая физиология кровообращения. – 2014. — №4. – С. 30-32.
  13. Никитина Т.Г., Гелецян Л.Г., Домбровский М.М. Возможности эндоваскулярной хирургии у пациента с мультифокальным атеросклерозом и онкопатологией // Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. — 2014. – Т.15. — № 2. – С. 60-64.
  14. Островский Ю.П., Суконко О.Г. Симультанное хирургическое лечение больных почечно-клеточным раком с конкурирующей патологией сердца // Онкоурология. – 2006. — №1. – С. 10 – 12.
  15. Петросян К.В., Алекян Б.Г., Домбровский М.М. Анализ результатов cтентирования коронарных артерий у больных с ИБС и онкопатологией // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-cосудистые заболевания. — 2017. — Т. 18.- № 3. — C. 80.
  16. Порошина Е.Г., Вологдина И.В., Пестерева Е.В. Психологические особенности и качество жизни у онкологических больных с сочетанной сердечно-сосудистой патологией // Вестник СЗГМУ им. Мечникова. — 2017. — Т. 9. — № 1. — С. 83-89.
  17. Ando n., Iwamitsu Y., Kuranami M. et al. Predictors of psychological distress after diagnosis in breast cancer patients and patients with benign breast problems // Psychosomatics.—2011.—Vol. 52.—№ 1.—P. 56-64.
  18. Armstrong G.t., oeffinger K.C., Chen Y. [et al.] Modifiable risk factors and major cardiac events among adult survivors of childhood cancer // J. Clin. oncol.—2013.—Vol. 31.—P. 3673–3680.
  19. Chang A.S., Smedira N.G., Chang C.L. et. al. Cardiac surgery after mediastinal radiation: extent of exposure influences outcome // J. thorac Cardiovasc surg.—2007.—Vol. 133.—№ 2.— р. 404-413.
  20. Yang S.Y., Kim Y.S., Chung S.J., Song J.H. et al. Association between colorectal adenoma and coronary atherosclerosis detected by Ct coronary angiography in Korean men; a cross-sectional study //J. Gastroenterol. Hepatol.—2010.—Vol. 25.—№ 11.—P. 1795-1799.
  21. Yang X.B., Xu Q.L., Xu C.Y. et al. Prevalence of colorectal neoplasm in Chinese patients with high-risk coronary artery disease classified by the Asia-Pacific Colorectal screening score // J. Dig. Dis.—2015.—Vol. 16.—№ 5.—P. 272-278.
  22. Davydov M.I., Shestopalova I.I., Gerasimov S.S., Komarova L.E. Possibilities of curing cancer patients with thoraco-abdominal localization of the tumor and comorbid coronary artery disease. Bulletin of N.N. Blokhin Cancer Research Center of the Russian Academy of Medical Sciences. 2009; 20 (3): 36–41 (in Russian).

или напишите нам прямо сейчас:

Написать в WhatsApp Написать в Telegram

Прикрепленные файлы:

Администрация сайта не рекомендует использовать бесплатные работы для сдачи преподавателю. Эти работы могут не пройти проверку на уникальность. Узнайте стоимость уникальной работы, заполните форму ниже: Узнать стоимость
Скачать файлы:

Комментарии

Оставить комментарий

 

Ваше имя:

Ваш E-mail:

Ваш комментарий

Валера 14 минут назад

добрый день. Необходимо закрыть долги за 2 и 3 курсы. Заранее спасибо.

Иван, помощь с обучением 21 минут назад

Валерий, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Fedor 2 часа назад

Здравствуйте, сколько будет стоить данная работа и как заказать?

Иван, помощь с обучением 2 часа назад

Fedor, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Алина 4 часа назад

Сделать презентацию и защитную речь к дипломной работе по теме: Источники права социального обеспечения

Иван, помощь с обучением 4 часа назад

Алина, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Алена 7 часов назад

Добрый день! Учусь в синергии, факультет экономики, нужно закрыт 2 семестр, общ получается 7 предметов! 1.Иностранный язык 2.Цифровая экономика 3.Управление проектами 4.Микроэкономика 5.Экономика и финансы организации 6.Статистика 7.Информационно-комуникационные технологии для профессиональной деятельности.

Иван, помощь с обучением 8 часов назад

Алена, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Игорь Петрович 10 часов назад

К утру необходимы материалы для защиты диплома - речь и презентация (слайды). Сам диплом готов, пришлю его Вам по запросу!

Иван, помощь с обучением 10 часов назад

Игорь Петрович, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Инкогнито 1 день назад

У меня есть скорректированный и согласованный руководителем, план ВКР. Напишите, пожалуйста, порядок оплаты и реквизиты.

Иван, помощь с обучением 1 день назад

Инкогнито, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Илья 1 день назад

Здравствуйте) нужен отчет по практике. Практику прохожу в доме-интернате для престарелых и инвалидов. Все четыре задания объединены одним отчетом о проведенных исследованиях. Каждое задание направлено на выполнение одной из его частей. Помогите!

Иван, помощь с обучением 1 день назад

Илья, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Alina 2 дня назад

Педагогическая практика, 4 семестр, Направление: ППО Во время прохождения практики Вы: получите представления об основных видах профессиональной психолого-педагогической деятельности; разовьёте навыки использования современных методов и технологий организации образовательной работы с детьми младшего школьного возраста; научитесь выстраивать взаимодействие со всеми участниками образовательного процесса.

Иван, помощь с обучением 2 дня назад

Alina, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Влад 3 дня назад

Здравствуйте. Только поступил! Операционная деятельность в логистике. Так же получается 10 - 11 класс заканчивать. То-есть 2 года 11 месяцев. Сколько будет стоить семестр закончить?

Иван, помощь с обучением 3 дня назад

Влад, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Полина 3 дня назад

Требуется выполнить 3 работы по предмету "Психология ФКиС" за 3 курс

Иван, помощь с обучением 3 дня назад

Полина, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Инкогнито 4 дня назад

Здравствуйте. Нужно написать диплом в короткие сроки. На тему Анализ финансового состояния предприятия. С материалами для защиты. Сколько будет стоить?

Иван, помощь с обучением 4 дня назад

Инкогнито, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Студент 4 дня назад

Нужно сделать отчёт по практике преддипломной, дальше по ней уже нудно будет сделать вкр. Все данные и все по производству имеется

Иван, помощь с обучением 4 дня назад

Студент, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Олег 5 дня назад

Преддипломная практика и ВКР. Проходила практика на заводе, который занимается производством электроизоляционных материалов и изделий из них. В должности менеджера отдела сбыта, а также занимался продвижением продукции в интернете. Также , эту работу надо связать с темой ВКР "РАЗРАБОТКА СТРАТЕГИИ ПРОЕКТА В СФЕРЕ ИТ".

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Олег, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Анна 5 дня назад

сколько стоит вступительные экзамены русский , математика, информатика и какие условия?

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Анна, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Владимир Иванович 5 дня назад

Хочу закрыть все долги до 1 числа также вкр + диплом. Факультет информационных технологий.

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Владимир Иванович, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Василий 6 дней назад

сколько будет стоить полностью закрыть сессию .туда входят Информационные технологий (Контрольная работа, 3 лабораторных работ, Экзаменационный тест ), Русский язык и культура речи (практические задания) , Начертательная геометрия ( 3 задачи и атестационный тест ), Тайм менеджмент ( 4 практических задания , итоговый тест)

Иван, помощь с обучением 6 дней назад

Василий, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Марк неделю назад

Нужно сделать 2 задания и 1 итоговый тест по Иностранный язык 2, 4 практических задания и 1 итоговый тест Исследования рынка, 4 практических задания и 1 итоговый тест Менеджмент, 1 практическое задание Проектная деятельность (практикум) 1, 3 практических задания Проектная деятельность (практикум) 2, 1 итоговый тест Проектная деятельность (практикум) 3, 1 практическое задание и 1 итоговый тест Проектная деятельность 1, 3 практических задания и 1 итоговый тест Проектная деятельность 2, 2 практических заданий и 1 итоговый тест Проектная деятельность 3, 2 практических задания Экономико-правовое сопровождение бизнеса какое время займет и стоимость?

Иван, помощь с обучением неделю назад

Марк, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф