1 2
ВВЕДЕНИЕ
Гестационный диабет (ГД) – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета (СД). Гестационный диабет при беременности развивается в результате снижения чувствительности клеток и тканей организма к собственному инсулину, т. е. развивается инсулинорезистентность, что связано с повышением в крови уровня гормонов, вырабатываемых организмом при беременности [3].
Фельдшер проводит диагностические исследования, необходимые для дифференциальной диагностики при «гипергликемическом» синдроме, определяет программу лечения пациентов при беременности, проводит контроль за состоянием пациентов, эффективностью лечения, назначенного в том числе, врачом эндокринологом, а так же за профилактикой по данному заболеванию.
Актуальность данного исследования заключается в том, что в России по данным Государственного регистра сахарного диабета, распространенность гестационного диабета составляет 8-9%. По данным международных исследований около 17% всех беременностей осложняется гестационным диабетом, и наблюдается тенденция к росту заболеваемости[2].
Цель исследования: изучить особенности участия фельдшера ФАП в диагностике, лечении и профилактике гестационного диабета.
Объект: пациенты с диагнозом «гестационный диабет».
Предмет: диагностика, лечение и профилактика гестационного диабета.
В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:
- Проанализировать литературные источники по участию фельдшера ФАП в диагностике, лечении и профилактике гестационного диабета.
- Разработать анкету и провести анкетирование пациентов для выявления гестационного диабета с целью последующей диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.
- Составить анкету и провести анкетирование фельдшеров ФАП с целью определить особенности их деятельности при работе с пациентами акушерского профиля с диагнозом гестационный диабет.
В процессе исследования использовались следующие методы:
- Теоретический метод (анализ литературы и нормативно-правовой
документации).
- Эмпирический метод (анкетирование).
- Метод математической обработки данных.
Практическая значимость исследования связана с необходимостью правильной координации работы фельдшера ФАП в проведении диагностических, эффективных лечебных мероприятий, а так же профилактических мероприятий у пациентов, которым поставлен диагноз «гестационный диабет».
Структура работы соответствует логике исследования и включает в себя введение, теоретическую и практическую часть, заключение, список использованных источников, а также приложения. В первой главе исследования проведен теоретический анализ литературы по теме исследования. Вторая глава посвящена анализу и оценке результатов проведенного эмпирического исследования.
Работа представлена на 41 страницах, список использованных источников, включающий 20 наименований. Также в работе имеются 3 таблицы, 21 рисунок (из них 21 диаграмма). В качестве приложения представлены анкета для пациентов и фельдшеров ФАП, памятка по диагностике и профилактике гестационного диабета.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ УЧАСТИЯ ФЕЛЬДШЕРА ФАП В ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИИ И ПРОФИЛАКТИКЕ ГЕСТАЦИОННОГО ДИАБЕТА
Гестационный диабет
Гестационный (или сахарный диабет беременных) – это состояние, характеризующееся повышением сахара крови во время беременности и, обычно, спонтанно исчезающее после родоразрешения [3].
Этиология. Патогенез. Гестационный диабет рассматривают, как фактор риска развития сахарного диабета второго типа у матери в дальнейшей жизни. Основную роль в развитии гестационного диабета играют фетоплацентарные гормоны (плацентарный лактоген и прогестерон) и гормоны матери (кортизол, эстрогены, пролактин), концентрация которых в крови возрастает с увеличением сроков беременности. Кроме того, у беременных уровень глюкозы снижается более стремительно из-за потребностей в ней плода и плаценты, что также сказывается на гомеостазе. В связи с этим происходит компенсаторное увеличение выработки инсулина поджелудочной железой. Именно поэтому в крови беременных чаще всего бывают повышены показатели уровня инсулина. Если же поджелудочная железа не может вырабатывать инсулин в требуемом организмом беременной количестве, развивается гестационный диабет [3,10].
Рисунок 1 – Гестационный сахарный диабет в разные сроки беременности
Клиническая картина. Клинические проявления: сухость во рту, жажда (полидипсия), потребление большого количества жидкости (более 2 л/сут), полиурия, зуд кожи, особенно в области ануса, половых органов, преходящее нарушение зрения, нарушение сна. Выражена склонность к гнойничковым заболеваниям кожи (пиодермия, фурункулёз) и слизистых оболочек (вагиниты). В родах у беременных с гестационным диабетом возможна как высокая гипергликемия с ацидозом (под влиянием таких эмоциональных воздействий, как боль, страх), так и гипогликемия вследствие физической активности, утомления женщины. В послеродовом периоде концентрация глюкозы в плазме крови падает, а в дальнейшем к 4-5-му дню нарастает. Следует помнить, что повышенная склонность беременных к гестационному диабету приводит к развитию тяжёлых форм гестоза и других осложнений беременности, которые в свою очередь диктуют необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, за показателями анализов мочи и крови, а также требуют педантичного соблюдения режима самой беременной [5].
Факторы риска развития гестационного диабета:
- ожирение (индекс массы тела более 30);
- возраст женщины старше 30 лет;
- артериальная гипертензия другие заболевания сердечно-сосудистой системы;
- тяжелые токсикозы и гестозы в анамнезе;
- рождение предыдущего ребенка с избыточным весом (более 4,0 кг), мертворождение при предыдущих беременностях;
- врожденные пороки развития сердечно-сосудистой и нервной систем у предыдущих детей;
- хроническое невынашивание предыдущих беременностей, характеризующееся самопроизвольными абортами в первых двух триместрах;
- гестационный диабет во время предыдущих беременностей [3].
Участие фельдшера ФАП в диагностике гестационного диабета
Диагностические мероприятия, осуществляемые фельдшером ФАП включают в себя сбор жалоб и выяснение анамнеза, физикальное обследование (измерение роста, массы тела и артериального давления). Для подтверждения диагноза проводятся дополнительные методы исследования: уровень глюкозы венозной плазмы натощак, HbA1c (гликированный гемоглобин), глюкоза венозной плазмы в любое время дня вне зависимости от приема пищи. В том случае, если результат исследования соответствует категории манифестного (впервые выявленного) сахарного диабета, фельдшер ФАП обязан уточнять его тип в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, и немедленно передавать больную для дальнейшего ведения эндокринологу. Если уровень HbA1c <6,5% или случайно определенный уровень глюкозы плазмы <11,1 ммоль/л, то рекомендуется определить уровень глюкозы венозной плазмы натощак: при уровне глюкозы ≥5,1 ммоль/л, но <7,0 ммоль/л устанавливается диагноз гестационный диабет. Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, между 24-й и 28-й неделями рекомендуется проводить пероральный глюкозо-толерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы. Рекомендованный оптимальный срок для проведения ПГТТ — 24–26 недель, однако он может быть проведен вплоть до 32 недели беременности [4].
Этапы выполнения перорального глюкоза-толерантного теста:
1-й этап. После забора первой пробы плазмы венозной крови натощак уровень глюкозы измеряется немедленно, т.к. при получении результатов, указывающих на манифестный (впервые выявленный) сахарный диабет или гестационный диабет, дальнейшая нагрузка глюкозой не проводится, и тест прекращается. При невозможности экспресс-определения уровня глюкозы тест продолжается и доводится до конца.
2-й этап. При продолжении теста пациентка должна в течение 5 минут выпить раствор глюкозы, состоящий из 75 г сухой (ангидрита или безводной) глюкозы, растворенной в 250-300 мл теплой (37-40°С) питьевой негазированной воды. Начало приема раствора глюкозы считается началом теста.
3-й этап. Следующие пробы крови для определения уровня глюкозы венозной плазмы берутся через один и два часа после нагрузки глюкозой. При получении результатов, указывающих на гестационный диабет после второго забора крови, тест прекращается и третий забор крови не производится [4].
Участие фельдшера ФАП в лечении гестационного диабета
Лечение ГСД осуществляет эндокринолог или терапевт. Немедикаментозное лечение включает: исключение легкоусвояемых углеводов; дробный равномерный приём сложных углеводов в течении дня; приём пищи, богатой белками; ограничение жиров, особенно молочных; употребление не более двух распространённых фруктов. Рекомендованное количество углеводов — 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче. При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на три основных приема пищи и 2-3 перекуса в день. Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна. Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей. Полное голодание при беременности противопоказано! Медикаментозная терапия. При беременности рекомендуют использовать только генно-инженерные человеческие инсулины. Для лечения сахарного диабета, особенно у беременных, лучше использовать инсулиновую помпу – медицинское устройство для введения инсулина (терапия с непрерывным подкожным введением инсулина). Это устройство служит альтернативой многократным ежедневным инъекциям инсулина инсулиновым шприцом или инсулиновой шприц-ручкой и позволяет проводить интенсивную инсулинотерапию при использовании в сочетании с мониторингом концентрации глюкозы и подсчётом количества углеводов [9]. Показания к инсулинотерапии: невозможность достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диетотерапии) в течение 1–2 недель самоконтроля. Схема инсулинотерапии подбирается индивидуально в зависимости от уровня сахара в крови (гликемии) и количества сахара в моче (глюкозурии). В лечении гестационного сахарного диабета используются следующие виды инсулинов: ультракороткого действия (Хумалог, Новорапид); короткого действия (Хумулин Регуляр, Актрапид НМ); средней продолжительности (Хумулин НПХ, Генсулин H) и др.
Таблица 1 — Виды инсулинов, используемые в лечении ГСД
Участие фельдшера ФАП в профилактике гестационного диабета
Профилактика гестационного диабета заключается в планировании беременности и контроле массы тела. Женщина должна правильно питаться, отказаться от вредных привычек. Обязательно следует придерживаться активного образа жизни, поскольку умеренные физические нагрузки позволяют уменьшить вероятность развития гестационного диабета. Важно, чтобы упражнения были регулярными и не доставляли беременной дискомфорт.
ВЫВОДЫ К ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ЧАСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Пациентки с гестационным диабетом испытывают множество проблем, которые влияют, как на сам процесс родов, так и на здоровье плода. Именно поэтому адекватный уровень знаний может стать определяющим фактором в способности пациента управлять своим заболеванием.
- Фельдшер ФАП, проводит необходимые диагностические мероприятия (физикальные, лабораторные) для уточнения и правильной постановки диагноза гестационный диабет у беременных женщин.
- Деятельность фельдшера ФАП, заключается в направлении пациенток на консультацию к врачу-терапевту и эндокринологу для назначения медикаментозного и немедикаментозного лечения.
Фельдшер ФАП, обязан рассказать и объяснить всем беременным пациенткам, обратившимся на приём, как важно соблюдать все меры профилактики по предупреждению гестационного диабета.
1 2