Глава 2 ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА О МЕДИЦИНСКИХ МЕРОПРИЯТИЯХ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМЫХ В СВЯЗИ СО СМЕРТЬЮ ЧЕЛОВЕКА
На основа нии обобще ния пра ктик связа нных с ре а лиза цие й гла вы 8 ФЗ № 323 от 21.11.2011 «Об основа х охра ны здоровья гра жда н Российской Фе де ра ции» [Да ле е – За кон «Об основа х охра ны здоровья»] был прове де н а на лиз.
В соотве тствии со ста тье й 66 «Опре де ле ние моме нта сме рти че лове ка и пре кра ще ния ре а нима ционных ме роприятий» За кона «Об основа х охра ны здоровья» одним из основных принципов являе тся достове рное опре де ле ние моме нта сме рти, а та к же опре де ле ние е е вида . Обе спе че ние точной формулировки сме рти че лове ка по опре де ле нным призна ка м. Ана лизируя кла ссифика цию пра вовых фа ктов по юридиче ской оце нке , сме рть можно отне сти к юридиче ски не йтра льным пра вовым фа кта м. Кла ссифицируя пра вовые состояния по вре ме ни, сме рть стоит отне сти к явле ниям постоянным, потому что пра вовые после дствия сме рти могут быть не опре де ле нными во вре ме ни. Принима я во внима ние , что пра вопре е мник за ме няе т в гра жда нском судопроизводстве уме рше е лицо, фа ктиче ски мы получа е м норму, в которой обяза те льность де йствий для живуще го субъе кта сра внива е тся с обяза те льностью собстве нных де йствий для уме рше го. Ме жду те м повторимся, что по обще му пра вилу сме рть пре дста вляе т собой пра вовое явле ние односторонне го ха ра кте ра — она созда е т пра ва и обяза нности для опре де ле нного круга субъе ктов пра ва , но кроме са мого уме рше го.
Принцип соблюде ния ме дицинских ме роприятий, осуще ствляе мых в связи со сме ртью че лове ка выступа е т юридиче ска я га ра нтия пра в уме рше го че лове ка и е го родстве нников в сфе ре здра воохра не ния. Сле дуе т отме тить, что, согла сно ста тье 67 «Прове де ние па тологоа на томиче ских вскрытий» За кона «Об основа х охра ны здоровья», обе спе чива е тся достове рна я информа ция о за боле ва нии уме рше го че лове ка .
Пе ре че нь де йствий ме дицинских ме роприятий, осуще ствляе мых в связи со сме ртью че лове ка соде ржится в Прика зе Минздра ва России от 6 июня 2013 г. № 354н.
Да нное за конода те льство вступа е т в силу только когда после дствия ме дицинской помощи не обра тимы, в сле дствии на сильстве нной сме рти, от не сча стных случа е в, и коне чно, в случа е биологиче ской сме рти. Ка к и сле дова ло ожида ть, все что было пе ре числе но ра не е приходится приме нять только по не посре дстве нному столкнове нию с ними.
Та к ка к после провиде ния а на лиза да нного за конода те льства возника е т ряд пробле м, которые возника ют после сме рти че лове ка , но не все гда е сть ве роятность дока за ть свою пра воту. Ча ще все го ста лкива ются с че лове че ским фа ктором, это или не компе те нтность спе циа листов, или не же ла ние связыва ться с суде бными ра збира те льства ми.
Ка к пока зыва е т мониторинг да нного вопроса , се йча с ча ще все го выста вляют тре бова ния о ме дицинских ошибка х, которые ве дут к возме ще нию ма те риа льного уще рба .
В после дние не сколько ле т се рье зно уве личилось количе ство «ме дицинских де л», в том числе де л в отноше нии ока за ния не ка че стве нной ме дицинской помощи, ока за ния не бе зопа сных ме дицинских услуг, приве дших к вре ду здоровью или сме рти па цие нта . При этом те нде нция уве личе ния количе ства ра ссма трива е мых де л просма трива е тся не только в ра мка х гра жда нского судопроизводства , но и уголовного. Ана лиз суде бной пра ктики позволяе т сде ла ть вывод о том, что ча ще все го после получе ния диа гноза , причины сме рти че лове ка , родстве нники уме рше го нужда ются в ме дицинских докуме нта х, соде ржа щих информа цию о том, ка кого рода ле че ние было ока за но ме дицинской орга низа цие й.
На приме р, в де ле , ра ссмотре нном Октябрьским ра йонным судом г.Ба рна ула (Ре ше ние Октябрьского ра йонного суда г.Ба рна ула от 04.09.2013 г.), супруг уме рше й па цие нтки тре бова л от гла вного вра ча КГБУЗ «Городска я больница № ХХ» выда ть е му за ве ре нную копию истории боле зни уме рше й в да нной больнице супруги, а в де ле , ра ссмотре нном Привокза льным ра йонным судом г.Тулы (Ре ше ние Привокза льного ра йонного суда г.Тулы от 13.05.2014 г.), вдова тре бова ла выда ть е й для озна комле ния ка рту ста циона рного больного (историю боле зни) свое го покойного мужа , на ходивше гося на ле че нии в те ра пе втиче ском отде ле нии больницы УВД Тулоблисполкома и уме рше го в да нной больнице.
Судя по изуче нным пра воприме ните льным а кта м, суде бна я пра ктика в подобных случа ях формируе тся вполне е динообра зна я. Суды отка зыва ют родстве нника м уме рших па цие нтов в пре доста вле нии им све де ний, соде ржа щихся в ме дицинской докуме нта ции, а та кже в пре доста вле нии ме дицинских докуме нтов, их копий и выписок из них, мотивируя те м, что све де ния, на ходящие ся в ме дицинских докуме нта х, соста вляют вра че бную та йну, ра згла ше ние которой, согла сно ч.2 ст.13 За кона «Об основа х охра ны здоровья», не допуска е тся в том числе после сме рти че лове ка . Родстве нника м (супругу, де тям, родите лям, усыновле нным, усыновите лям, родным бра тьям и родным се стра м, внука м, де душке , ба бушке ) либо за конному пре дста вите лю уме рше го должно быть, в соотве тствии с ч.5 ст.67 «Прове де ние па тологоа на томиче ских вскрытий» За кона «Об основа х охра ны здоровья», выда но только за ключе ние о причине сме рти и диа гнозе за боле ва ния. Одна ко, ка к пока за л а на лиз пра воприме ните льной пра ктики, име нно получив за ключе ние о причине сме рти и диа гнозе за боле ва ния, родстве нник тре буют полной ка ртины ле че ния и подтве ржде ние поста вле нного диа гноза .
Не льзя не согла ситься с мне ние м О.Н. Бобровской о том, что компе нса ция мора льного вре да «кра йне ва жна для постра да вше й стороны» и особе нную ва жность та ка я компе нса ция приобре та е т, когда являе тся е динстве нным исковым тре бова ние м, на приме р, в случа е пре жде вре ме нной сме рти близкого че лове ка . Одна ко по де ла м о причине нии сме рти близким родстве нника м в компе нса ции мора льного вре да суда ми пе рвой инста нции за пе риод с 2016 по 2018 г. отка зыва лось в 59% случа е в.
Приве де м е ще один приме , де ло ра ссмотре но Пе рмским кра е вым судом г. Пе рьм (Де ло N33-1725/2016 «О возме ще нии вре да в связи со сме ртью кормильца , о взыска нии компе нса ции мора льного вре да »), постра да вша я обра тила сь в суд с иском к ГБУЗ г. Ка мышина «Городска я больница N 1» о возме ще нии вре да в связи со сме ртью кормильца , взыска нии компе нса ции мора льного вре да .
В обоснова ние за явле нных тре бова ний ука за но, что 14.11.2013 года е е муж был доста вле н в учре жде ние отве тчика , где он сконча лся. Счита е т, что е е муж уме р в ре зульта те де фе ктов ока за ния ме дицинской помощи. В ре зульта те сме рти их дочь поте ряла свое го отца кормильца , в связи с че м в пользу ре бе нка сле дуе т взыска ть возме ще ние вре да по случа ю поте ри кормильца . Кроме того, просила взыска ть в свою пользу и в пользу доче ри компе нса цию мора льного вре да .
В ходе ра ссмотре ния да нного де ла прове де на комиссионна я суде бно-ме дицинска я экспе ртиза [4]. Согла сно вывода м экспе ртного за ключе ния, при ока за нии ме дицинской помощи были допуще ны де фе кты. Ука за нные де фе кты ока за ния ме дицинской помощи са ми по се бе не являются причиной сме рти, на ступивше й в ре зульта те инфа ркта ствола головного мозга , но были условиями, которые не позволили изме нить не га тивный ха ра кте р те че ния па тологиче ского проце сса , поэтому на ходятся в не прямой (косве нной) причинно-сле дстве нной связи с на ступле ние м сме рти.
Уста новив выше ука за нные обстояте льства , суд, принял во внима ние выводы, соде ржа щие ся в за ключе нии суде бно-ме дицинской экспе ртизы о допуще нных де фе кта х ока за ния ме дицинской помощи, одна ко, прише л к выводу об отсутствии пра вовых основа ний для удовле творе ния за явле нных исковых тре бова ний, поскольку да нные де фе кты са ми по се бе причиной сме рти не являются, не на ходятся в прямой причинно-сле дстве нной связи со сме ртью больного, доводы истца о возможности спа сти при их отсутствии являются лишь пре дположе ниями.
В соотве тствии со ста тье й 66 Основ за конода те льства Российской Фе де ра ции об охра не здоровья гра жда н, в случа ях причине ния вре да здоровью гра жда н виновные обяза ны возме стить поте рпе вшим уще рб в объе ме и порядке , уста новле нном за конода те льством Российской Фе де ра ции. Положе ния ч. 3 ст. 98 Фе де ра льного за кона от 21.11.2011 N 323- ФЗ «Об основа х охра ны здоровья гра жда н в Российской Фе де ра ции» уста на влива ют, что вре д, причине нный жизни и (или) здоровью гра жда н при ока за нии им ме дицинской помощи, возме ща е тся ме дицинскими орга низа циями в объе ме и порядке , уста новле нных за конода те льством Российской Фе де ра ции.
На основе этих приме ров, можно сде ла ть вывод, что многие нюа нсы не охва тыва е т за конода те льство, и во многом это способствуе т на руше нию уже име ющихся норм за кона . Ка к пока за л мониторинг пра воприме не ния в та кого рода де ла х, ча ще все го все на чина е тся с причины сме рти че лове ка . Отсюда и выте ка е т пробле ма ныне шне го здра воохра не ния, ча ще все го это не компе те нтно пре доста вле на ме дицинска я помощь больному че лове ку, что приводит к сме рти после дне го. В соотве тствии, с де йствующим за конода те льством ме дицинские ме роприятия, осуще ствляе мые в связи со сме ртью че лове ка соде ржа т много не доче тов, но все же больша я ча сть и основна я было че тко прописа но. Довольно ча сто в ме дицинской пра ктике быва ют случа и, когда от моме нта появле ния пе рвых симптомов за боле ва ния проходит не сколько ча сов до на ступле ния сме рти, поэтому по причине огра ниче нного вре ме ни ме дицинские ра ботники не все гда успе ва ют ока за ть больному ме дицинскую помощь в тре буе мом объе ме и не обходимого ка че ства . При та ком ра звитии события де йствия ме дицинских ра ботников не могут ра сце нива ться ка к не на дле жа ще е исполне ние ими своих профе ссиона льных обяза нносте й. Зде сь ре чь должна идти о причине нии вре да в состоянии кра йне й не обходимости, которое за конода те ль ра ссма трива е т ка к обстояте льство, исключа юще е пре ступность де яния.
В после дне е вре мя те нде нция уве личе ния де л о причине нии вре да здоровью и (или) жизни име е т ме сто в суда х почти все х субъе ктов Российской Фе де ра ции. Ка к ни тяже ло после поте ри здоровья либо утра ты близкого че лове ка , но все больше и больше гра жда н, столкнувшихся с не ка че стве нным ока за ние м ме дицинской помощи, идут по пути отста ива ния своих пра в в суде бном порядке . Та ка я те нде нция, с одной стороны, свиде те льствуе т о повыше нии юридиче ской гра мотности российских гра жда н и уве ре нности в том, что их за конные тре бова ния обяза те льно будут удовле творе ны судом в соотве тствии с де йствующим за конода те льством Российской Фе де ра ции.
Ка к изве стно, при возникнове нии в проце ссе ра ссмотре ния «ме дицинского» де ла на зна ча е тся суде бно-ме дицинска я экспе ртиза . За ключе ние экспе ртов должно че тко да ва ть отве ты на поста вле нные пе ре д экспе ртизой вопросы. В противном случа е за ключе ние не може т служить дока за те льством виновности или не виновности де йствий ме дицинского ра ботника . Ка к пра вило, в случа е принятия за ключе ния, в котором соде ржа тся ве роятностные сужде ния, суды приходят к выводу о не дока за нности причинно-сле дстве нной связи ме жду де йствие м вра ча и не бла гоприятным после дствие м, на ступившим для па цие нта по той причине , что де йствия вра ча только косве нно могли возде йствова ть на ре зульта т ле че ния па цие нта .
Ключе вым фа ктором це почки причинно-сле дстве нной связи, ка к пока за л а на лиз пра воприме ните льных ре ше ний, являе тся уста новле ние те че ния основного за боле ва ния. В большинстве случа е в судме дэкспе рты уста на влива ют, могло ли основное за боле ва ние приве сти к не га тивным после дствиям, а та кже ка к на е го те че ние повлияло де йствие либо бе зде йствие ме дицинского ра ботника . Суд не долже н ста вить пе ре д экспе рта ми вопросы пра вового ха ра кте ра .
Пра ктиче ска я сложность при ра зре ше нии де л, связа нных с причине ние м вре да здоровью па цие нта ме дицинскими ра ботника ми, ввиду не на дле жа ще го исполне ния ими своих обяза нносте й, суще ствуе т всле дствие не обходимости уста новле ния причинно-сле дстве нной связи ка к в ра мка х гра жда нского, та к и уголовного проце сса .
Та к ка к мы ра ссмотре ли что та кое сме рть, е е виды. При ка ких обстояте льства х проходят па тологоа на томиче ские вскрытия и их пра вовые основы. Оста лся е ще один вопрос, который ра скрое т на м все а спе кты использова ния орга нов и тка не й уме рше го че лове ка .
В связи с постоянным уве личе ние м числа опе ра ций по пе ре са дке че лове че ских орга нов, одним из ключе вых моме нтов ме дицинского за конода те льства ста ло ре гулирова ние проце дуры тра нспла нта ции.
Орга ны и тка ни для пе ре са дки могут быть изъяты у уме рше го че лове ка только после конста та ции сме рти. В соотве тствии со ст. 66 ФЗ «Об основа х охра ны здоровья гра жда н в Российской Фе де ра ции», моме нтом сме рти че лове ка являе тся моме нт сме рти е го мозга или е го биологиче ской сме рти (не обра тимой гибе ли че лове ка ).
Изъятие орга нов (тка не й) у уме рше го че лове ка производится с ра зре ше ния гла вного вра ча больницы. Если тре буе тся прове де ние суде бно-ме дицинской экспе ртизы, то ра зре ше ние да е т та кже суде бно-ме дицинский экспе рт с уве домле ние м об этом прокурора . При этом вра чи не впра ве производить изъятие , е сли у них е сть све де ния о не согла сии на то са мого уме рше го че лове ка при жизни, либо е го близких родстве нников или за конных пре дста вите ле й.
В на стояще е вре мя в мире в обла сти донорства орга нов и тка не й че лове ка де йствуют два , диа ме тра льно противоположных, принципа за бора орга нов у трупа : изъятие в соотве тствии с принципом пре зумпции согла сия и изъятие в соотве тствии с принципом пре зумпции не согла сия че лове ка на изъятие орга нов из е го те ла после сме рти. Если че лове к не согла се н на сове рше ние пре дпола га е мых де йствий, то он долже н в уста новле нной форме выра зить свое не согла сие . Принцип пре зумпции согла сия допуска е т изъятие тка не й и орга нов у трупа , е сли уме рший че лове к, или е го родстве нники, не выра зили на это свое го не согла сия.
Авторы юридиче ской лите ра туры выде ляют опре де ле нный пе ре че нь причин, которыми можно объяснить да нное положе ние ве ще й. Во-пе рвых, в Российской Фе де ра ции все е ще не опре де ле н порядок выра же ния и за кре пле ния прижизне нного воле изъявле ния гра жда нина , выра жа юще го е го не согла сие на изъятие у не го орга нов и (или) тка не й после е го сме рти. Во-вторых, на фе де ра льном уровне отсутствуе т уполномоче нный госуда рстве нный орга н, который смог бы осуще ствлять е диный порядок уче та мне ний гра жда н России на изъятие у них или же их родстве нников орга нов и (или) тка не й после их сме рти.
Та кие а вторы, ка к В. Б. Евдокимов и Т. А. Тухва туллин выска зыва ют свою точку зре ния о том, что для ре а лиза ции за кре пле нного на конституционном и за конода те льном уровнях пра ва на выра же ние воле изъявле ния на согла сие или отка з от посме ртного донорства на фе де ра льном уровне , к приме ру, на уровне Минздра ва РФ, не обходимо созда ть и обе спе чить ве де ние е диного обще российского госуда рстве нного ре е стра воле изъявле ний гра жда н РФ, которые выска за лись по поводу изъятия у них орга нов и (или) тка не й.