1.3. Клинические проявления и осложнения атопического дерматита у детей
Начальные признаки атопического дерматита обычно наблюдаются в первые полгода жизни. Это может быть спровоцировано введением прикормов или переводом на искусственные смеси.
К 14-17 годам у почти 70% людей заболевание самостоятельно проходит, а у остальных 30% переходит во взрослую форму. Заболевание может протекать долгие годы, обостряясь в осенне-весенний период и затихая летом (Приложение 1).
По характеру течения различают острую и хроническую стадии атопического дерматита.
Острая стадия проявляется красными пятнами (эритемой), узелковыми высыпаниями (папулами), шелушением и припухлостью кожи, образованием участков эрозий, мокнутия и корочек. Присоединение вторичной инфекции ведет к развитию гнойничковых поражений [5, с. 374].
Для хронической стадии атопического дерматита характерны утолщение кожи (лихенизация), выраженность кожного рисунка, трещины на подошвах и ладонях, расчесы, усиление пигментации кожи век. В хронической стадии развиваются типичные для атопического дерматита симптомы:
В развитии атопического дерматита выделяют несколько фаз: младенческую (первые 1,5 года жизни), детскую (от 1,5 лет до периода полового созревания) и взрослую. В зависимости от возрастной динамики отмечаются особенности клинических симптомов и локализации кожных проявлений, однако ведущим симптомам во всех фазах остается сильнейший, постоянный или периодически возникающий кожный зуд [23].
Младенческая и детская фазы атопического дерматита характеризуются появлением на коже лица, конечностей, ягодиц участков эритемы ярко-розового цвета, на фоне которых возникают пузырьки (везикулы) и участки мокнутия с последующим образованием корочек и чешуек.
Во взрослой фазе очаги эритемы бледно-розового цвета с выраженным кожным рисунком и папулезными высыпаниями. Локализуются преимущественно в локтевых и подколенных сгибах, на лице и шее. Кожа сухая, грубая, с трещинами и участками шелушения [20, с. 82].
При атопическом дерматите встречаются очаговые, распространенные или универсальные поражения кожи. Зонами типичной локализации высыпаний являются лицо (лоб, область вокруг рта, около глаз), кожа шеи, груди, спины, сгибательные поверхности конечностей, паховые складки, ягодицы. Обострять течение атопического дерматита могут растения, домашняя пыль, шерсть животных, плесень, сухие корма для рыбок. Часто атопический дерматит осложняется вирусной, грибковой или пиококковой инфекцией, является фоном для развития бронхиальной астмы, поллиноза и других аллергических заболеваний [13, с. 270].
Согласно последним данным, если раньше дерматит на лице был уделом маленьких деток, то сегодня 12 взрослых людей из 100 страдают от этого заболевания.
В случае проведения адекватного лечения, устранения факторов риска у большинства больных наступает стойкая ремиссия и впоследствии диагноз может быть снят. Но так как диагноз атопический дерматит является отражением общей аллергической настроенности (атопической конституции) у большой части этих больных (больше 40%) возможно развитие в будущем других аллергических заболеваний, чаще всего связанных с поражением дыхательных путей (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма). Такое прогрессирование аллергической настроенности и смена аллергических заболеваний от менее тяжелых к более серьезным в медицинской литературе получила название атопический марш.
При тяжелом течении заболевания и/или неадекватном лечении, несоблюдении особого образа жизни – заболевание продолжается и в подростковом возрасте и у взрослых [19, с. 144].
Постоянное расчесывание кожи при атопическом дерматите приводит к нарушению ее защитных, барьерных свойств, что способствует присоединению инфекции, обусловленной микробной и грибковой флорой.
Наиболее частым осложнением атопического дерматита являются бактериальные инфекции кожи – пиодермии. Пиодермии характеризуются появлением гнойничков на коже, которые постепенно подсыхают и образуются корочки. Высыпания могут располагаться и на теле, и руках, и ногах, и на волосистой части головы. Это может сопровождаться нарушением общего состояния человека, может повышаться температура.
Вторыми по частоте возникновения осложнением атопического дерматита служат вирусные инфекции кожи. Их течение характеризуется образованием на коже пузырьков (везикул), заполненных прозрачной жидкостью. Возбудителем вирусных инфекций кожи является вирус простого герпеса. Наиболее часто поражается лицо (кожа вокруг губ, носа, ушных раковинах, на веках, щеках), слизистые оболочки (конъюнктива глаз, полость рта, горло, половые органы).
Осложнениями атопического дерматита нередко служат грибковые инфекции, вызываемые дрожжеподобными грибками. Зонами поражения у взрослых чаще являются складки кожи, ногти, кисти, стопы, волосистая часть головы, у детей — слизистая полости рта (молочница). Часто грибковое и бактериальное поражение наблюдаются вместе [14, с. 423].
1.4. Факторы риска развития атопического дерматита
Аллергию у ребёнка провоцируют факторы риска. Не все из них можно устранить и воспрепятствовать заболеванию. В некоторых случаях нужно изменить питание и образ жизни, чтобы на длительное время забыть о рецидивах (обострениях) атопического дерматита.
Факторы риска:
Эндогенные (предрасполагающие):
Наследственность: если оба родителя страдают аллергией, то ребёнок заболевает в 80 % случаев; если только мама или папа, то – в 50 %; если все здоровы, то вероятность развития атопического дерматита у малыша всего 10 %.
Атопия: повышенная чувствительность организма к действию различного рода аллергенов (шерсть животных, пыльца, домашняя пыль, некоторые продукты питания).
Повышенная кожная чувствительность (реактивность):
— у ребёнка увеличено содержание в крови иммуноглобулина Е, отвечающего за развитие аллергического процесса (передаётся чаще по материнской линии – в 80 % случаев, реже по отцовской – в 20 %).
Экзогенные (зависят от внешних факторов):
Триггерные (вызывают развитие заболевания):
— нарушение диеты ребёнка или мамы (при естественном вскармливании);
— нерациональные кормления, неправильное введение прикорма;
— плохой уход за кожей малыша (низкая или высокая влажность в помещении, перегревания или переохлаждения, редкие купания и нечастая смена подгузников, неиспользование защитных кремов, развитие потницы, мацерации – дерматита вследствие раздражения мочой, испражнениями и кожными выделениями).
Причинные (способствующие развитию заболевания):
— стресс;
— загрязнение еды пищевыми добавками (консерванты, красители и ароматизаторы);
— курение родителей;
— хронические инфекции и проблемы желудочно-кишечного тракта у малыша;
— длительное пребывание ребёнка в неблагоприятных метеоусловиях (порывистые ветра, сырой климат, жара, сильные морозы) [9].
Если у детей первых лет жизни пищевая аллергия является ведущей причиной развития АД, то с возрастом она теряет свою доминирующую роль. Так, у детей от 3 до 7 лет этиологическое значение пищевой аллергии в целом сохраняется, но сенсибилизация к некоторым аллергенам (белок коровьего молока, куриного яйца и др.) снижается. В этом периоде увеличивается этиологическая значимость бытовых, клещевых, пыльцевых аллергенов, причем характерно как постепенное возрастание частоты моновалентной аллергии, так и расширение спектра аллергенов, переход в поливалентную аллергию.
1.5. Основные подходы к лечению атопического дерматита
Лечение атопического дерматита проводится с учетом возрастной фазы, выраженности клиники, сопутствующих заболеваний и направлено на:
- исключение аллергического фактора
- десенсибилизацию (снижение чувствительности к аллергену) организма
- снятие зуда
- детоксикацию (очищение) организма
- снятие воспалительных процессов
- коррекцию выявленной сопутствующей патологии
- профилактику рецидивов атопического дерматита
- борьбу с осложнениями (при присоединении инфекции)
Терапия заболевания направлена на следующие цели:
— устранение или уменьшение зуда и воспалительных изменений на коже;
— предотвращение развития тяжёлых форм;
— восстановление структуры и функции кожи;
— лечение сопутствующих патологий.
Все мероприятия, необходимые для успешного лечения атопического дерматита, можно разделить на 3 группы:
Мероприятия общего характера:
Диетотерапия:
Особенности питания детей при атопическом дерматите:
— исключение из рациона продуктов, содержащих экстрактивные вещества (раздражают слизистую желудочно-кишечного тракта и повышают выработку желудочного сока): крепкие бульоны на основе мяса и рыбы, колбасные изделия, консервы, маринады и соленья, копчёная рыба;
— отсутствие в меню сильных аллергенов: шоколад и какао, натуральный кофе, цитрусовые, грибы, орехи, мёд, рыбные продукты, различные приправы;
— при аллергии на коровий белок необходимо применять для малышей смеси на основе сои или белка козьего молока, а также гипоаллергенные частично и высоко гидролизованные;
— при лёгких и среднетяжёлых формах заболевания полезны кисломолочные продукты (улучшают процесс пищеварения за счёт полезной микрофлоры);
— прикормы на первом году жизни ребёнка необходимо вводить с большой осторожностью, но в те же сроки, что и у здоровых детей: продукты должны быть с наименьшей аллергенной активностью и состоять сначала из одного компонента (только один вид фруктов или овощей – монопродукт);
— расширять меню грудного ребёнка можно постепенно: через 3–4 дня добавлять новый ингредиент в рацион;
— овощные пюре лучше готовить на воде с предварительным вымачиванием мелко нарезанных овощей в течение 2 часов (картофель – 12 часов), рекомендуется использовать следующие продукты: кабачок, цветная и белокочанная капуста, светлые сорта тыквы, картофель (не более 20 % от общего блюда);
— каши варятся без молока с применением безглютеновых круп (кукуруза, гречка, рис), т. к. глютен – белок злаковых культур, содержащийся преимущественно в манной и овсяной каше, провоцирует развитие аллергии;
— мясо (конина, крольчатина, индейка, нежирная свинина, говядина, кроме телятины) для прикорма готовится дважды (первая вода после закипания сливается и мясо заново заливается чистой водой, после чего варится в течение 1,5–2 часов), бульон не используется;
— при появлении незначительной аллергии на продукт необходимо исключить его из рациона на некоторое время и ввести позже: если реакции нет – можно использовать в питании, если есть – исключить на длительный срок; при выраженной аллергии продукт заменяется другим, равноценным по пищевой ценности.
Контроль за окружающей средой:
— частая смена постельного белья у ребёнка (2 раза в неделю), исключение подушек и одеял из натуральных материалов (пух, перо, шерсть животных);
— ликвидация ковров, мягкой мебели из жилища для ограничения контакта с пылью;
— желательна уборка квартиры с увлажнением воздуха (моющий пылесос или пылесос с аквафильтром);
— снижение воздействия электромагнитного излучения от компьютера и телевизора;
— кондиционирование и увлажнение помещения с помощью климатических систем (уровень влажности 40 %);
— на кухне желательно присутствие вытяжки, насухо протирать все сырые поверхности;
— отсутствие животных в доме;
— в период активного цветения растений на улице необходимо закрывать все окна в помещении (во избежание попадания пыльцы и семян);
— нельзя использовать детскую одежду из натурального меха.
Системная фармакотерапия:
Антигистаминные препараты.
Назначаются при выраженном зуде и обострении атопического дерматита, а также в экстренных случаях (крапивница, отек Квинке). Обладают снотворным действием, могут вызывать сухость слизистых оболочек (во рту, в носоглотке), тошноту, рвоту, запоры. Это препараты І поколения: Тавегил, Димедрол, Супрастин, Пипольфен, Фенкарол, Перитол, Диазолин и т. д. Они характеризуются быстрым, но кратковременным лечебным эффектом (4–6 часов). Длительный приём вызывает привыкание, необходимо менять препарат через 2 недели от начала приёма.
Лекарственные средства ІІ поколения не обладают снотворным действием и не вызывают побочных явлений, в отличие от І поколения. Часто используются у детей. Среди них: Кестин, Кларитин, Ломилан, Лорагексал, Кларидол, Кларотадин, Астемизол, Фенистил (разрешен с 1 месяца жизни малыша) и др. Действие у этих препаратов длительное (до 24 часов), принимают 1–3 раза в сутки. Они не вызывают привыкания и могут использоваться достаточно долго – от 3–12 месяцев. После отмены препарата лечебный эффект длится ещё неделю. Но есть и минус у этой группы лекарственных средств: они обладают кардио- и гепатотоксичным действием, не рекомендуются людям с отклонениями в работе сердечно-сосудистой системы и печени.
Антигистаминные препараты ІІІ поколения являются наиболее благоприятными для применения, особенно в детском возрасте. У них отсутствуют нежелательные эффекты, описанные в предыдущих группах. Кроме того, эти препараты превращаются в активное химическое соединение лишь при попадании в организм (снижается негативное воздействие). Антигистаминные средства ІІІ поколения можно использовать для длительного лечения любых аллергических проявлений и применять с самого раннего возраста у детей. Среди них следующие препараты: Зиртек, Зодак, Цетрин, Эриус, Телфаст, Ксизал и т. д.
Мембраностабилизаторы:
Эти препараты тормозят аллергическую реакцию за счет снижения выработки продуктов воспаления. Обладают профилактическим действием. Назначаются с целью предотвращения рецидива атопического дерматита. Среди них следующие препараты: Налкром (применяют с 1 года) и Кетотифен (с 6-месячного возраста).
Препараты, восстанавливающие функцию желудочно-кишечного тракта:
Эта группа лекарственных средств улучшает работу пищеварительного тракта и корректирует биоценоз кишечника. При нормальной работе органов желудочно-кишечного тракта уменьшается действие аллергенов на организм и снижается частота атопических реакций. К данным препаратам относятся ферменты: Фестал, Дигестал, Мезим форте, Панкреатин, Панзинорм, Энзистал и др. С целью нормализации состояния кишечной микрофлоры назначаются пребиотики (Лактусан, Лактофильтрум, Прелакс и т. д.) и пробиотики (Линекс, Бифиформ, Бифидумбактерин, Аципол и т. д.). Все препараты принимаются курсами по 10–14 дней.
Лекарственные средства, регулирующие состояние центральной нервной системы:
Повышенная утомляемость и чрезмерные умственные нагрузки, нервозность и раздражительность, стресс, длительная депрессия, бессонница у детей могут провоцировать рецидивы атопического дерматита. Чтобы снизить риск возникновения нежелательных обострений, назначаются препараты для нормализации работы головного мозга. Среди них следующие: ноотропы – вещества, стимулирующие умственную деятельность (Глицин, Пантогам, Глутаминовая кислота и т. д.), антидепрессанты – вещества, борющиеся с чувством угнетённости (назначаются только под контролем психиатра), седативные средства – успокаивающие (Тенотен детский, Ново-Пассит, Персен, детские успокоительные чаи с мятой, мелиссой, валерианой и т. д.), снотворные – средства для борьбы с бессонницей (Фенибут, капли «Баю-бай», чай «Вечерняя сказка», капли «Морфей»)
Иммунотропные вещества:
Назначаются для повышения и активации иммунитета, если есть хотя бы 3 симптома из списка:
— наличие множественных очагов хронического воспаления у ребёнка (кариес, молочница (кандидоз), аденоиды, гипертрофия миндалин и т. д.);
— частые обострения в хронических очагах;
— вялое или скрытое течение обострений;
— частые острые респираторные заболевания (ОРВИ, ОРЗ, грипп, аденовирусная инфекция и т. д.) – 4 и более раз в год;
— частые повышения температуры до субфебрильных цифр (37,–38,5 °С) неизвестного генеза;
— увеличение разных групп лимфатических узлов (подчелюстные, околоушные, затылочные, подмышечные, паховые и т. д.) – лимфаденопатия;
— отсутствие адекватного ответа на проводимое лечение воспалительных заболеваний.
В случаях имеющейся иммунологической (вторичной) недостаточности назначаются следующие препараты: Тактивин, Тималин, Тимоген.
Витамины:
Наиболее благоприятным действием на организм ребёнка-атопика обладают ß-каротин, пиридоксин (В6), пангамовая кислота (В15), противопоказан тиамин (В1) – усиливает аллергию. Все витамины назначаются в возрастных дозировках.
Антибактериальные препараты:
Назначаются при наличии бактериального воспаления на коже (сыпь с признаками гнойного отделяемого) и повышения температуры более 5 дней. Препаратами выбора становятся: макролиды (Сумамед, Фромилид, Клацид, Рулид, Вильпрафен и т. д.) и цефалоспорины І, ІІ поколения (Цефазолин, Цефуроксим и т. д.).
Противоглистные препараты:
Применяются при выявлении очагов паразитарной инвазии (аскаридоз, энтеробиоз, лямблиоз и т. д.). Любые глисты не только отравляют организм ребёнка продуктами своего обмена, но и вызывают витаминодефицит. Кроме того, повышается аллергический фон. Важно своевременно выявить источник глистной инвазии и ликвидировать его. Наиболее эффективными препаратами являются: Немозол, Пирантел, Фуразолидон, Тиберал, Трихопол, Макмирор, Вермокс, Пиперазин и др.
Кортикостероиды:
Назначаются по строгим показаниям только в условиях стационара. Как правило, кортикостероиды применяются короткими курсами (5–7 дней в дозе 1 мг/кг массы в сутки) в тяжёлых случаях течения атопического дерматита. Препаратом выбора является преднизолон.
Местное лечение:
Часто занимает ведущее место в терапии атопического дерматита. Главные цели:
— подавление аллергических проявлений (зуд, покраснение, отёк) в очаге воспаления;
— устранение сухости и шелушения;
— профилактика или лечение инфицирования кожи (присоединение бактериальной или грибковой флоры);
— восстановление защитной функции со стороны дермы – поверхностного слоя кожи.
Основные средства для местного применения:
— Примочки и влажно высыхающие повязки с лечебными растворами
Используются, как правило, в острую фазу заболевания. К применяемым растворам относятся следующие: настой крепкого чая, коры дуба, лаврового листа, жидкость Бурова (алюминия ацетат 8 %), раствор риванола 1:1000 (этакридина лактат), 1%-ный раствор танина и т. д. Примочки или повязки с лечебными жидкостями оказывают вяжущее и противовоспалительное действие, назначаются наружно на воспалительные очаги (в разведённом виде).
Красители:
Также назначаются в острую фазу атопического дерматита. Среди часто используемых следующие: Фукорцин (краска Кастеллани), 1–2%-ный раствор метиленового синего. Красители обладают антисептическим (прижигают) действием, наносятся на поражённые участки кожи 2–4 раза в день с помощью ватного тампона или ватной палочки.
Противовоспалительные средства (крем, мазь, гель, эмульсия, лосьон):
Применяются, как правило, при хронической фазе заболевания. По силе гормонального воздействия на организм выделяют 4 класса противовоспалительных средств:
-слабые – Гидрокортизон (мазь);
— средние – Бетновейт (крем – лекарственная форма, содержащая масло и воду, проникает на небольшую глубину, используется при острых воспалениях кожи и умеренном мокнущем процессе; мазь – лекарственная форма, содержащая наибольшее количество жиров, проникает глубоко в кожу, применяется при сухих поражениях и уплотнениях);
— сильные – Белодерм (крем, мазь), Целестодерм (крем, мазь), Синафлан (мазь, линимент – густая лекарственная форма, втирающаяся в кожу при наружных воспалениях), Локоид (мазь), Адвантан (крем, мазь, эмульсия – лекарственная форма, содержащая несмешивающиеся жидкости, применяется как нежирная мазь, а также при солнечных ожогах и себорейном дерматите), Элоком (крем, мазь, лосьон – жидкая лекарственная форма, содержащая спирт и воду, применяется для лечения волосистой части головы), Фторокорт (мазь);
— очень сильные – Дермовейт (крем, мазь). (Приложение 4)
Все средства используются наружно 1–2 раза в день, наносятся тонким слоем на пораженные участки кожи (слегка втирая), курс лечения определяется врачом и возрастом ребёнка. Детям грудного и раннего периода рекомендуется использовать Адвантан (с 6 месяцев) и Элоком (с 2 лет). Они считаются наиболее безопасными и эффективными в лечении малышей. Для старших возрастных групп могут назначаться любые другие противовоспалительные средства.
Если на коже ребёнка имеется бактериальное воспаление, то используются мази с эритромицином, линкомицином, гель (мягкая лекарственная форма, легко распределяющаяся по поверхности кожи и не закупоривающая поры, в отличие от мази) Далацин, мазь Бактробан и любые гормональные мази, имеющие в составе антибиотик.
При грибковом поражении кожи применяются Низорал (крем), Клотримазол (мазь).
Существуют также негормональные противовоспалительные средства. Они снимают зуд и воспаление, являются местными антисептиками. Лечение будет более длительным и менее эффективным. Тем не менее нужно знать и применять эти средства, если атопический дерматит протекает в лёгкой форме, высыпания поддаются терапии, ребёнок грудного и раннего возраста и т. д. Среди них можно выделить следующие: гель Фенистил, мазь ихтиоловая, паста и мазь цинковая, крем Бепантен плюс и т. д.. Кератопластические средства (улучшают регенерацию – заживление) Используются в хроническую фазу атопического дерматита: мазь Солкосерил, Актовегин, Бепантен и другие средства с витамином А (ретинола ацетат), Радевит. Мази наносятся тонким слоем на поражённые участки 1–2 раза в день до заживления.