2.2. Результаты исследования
Для того, чтобы изучить динамику атопического дерматита на базе ГБУЗ ПК НРБ было проведено дополнительное исследование, в котором приняли участие 20 человек. На вопросы анкеты отвечали родители детей 1-12 лет и сами дети – 13-17 лет. Среди пациентов было 11 мальчиков и 9 девочек.
Участие респондентов в опросе было добровольным. Пациентам (или их родителям) были предложены вопросы анкеты (Приложение 2). Полученные данные были обработаны, сделаны выводы, даны рекомендации.
Опрос показал, что большинству пациентов впервые диагноз атопического дерматита был поставлен в возрасте до года (Диаграмма 7).
Диаграмма 7. Возраст появления атопического дерматита
Среди причин возникновения атопического дерматита пациенты называют наследственную предрасположенность (6 человек – 33 %), заболевания желудочно-кишечного тракта (5 человек – 28 %), инфекции (3 человека – 17 %) (Диаграмма 8).
Диаграмма 8. Причины возникновения атопического дерматита
На вопрос о проявлениях атопического дерматита практически все респонденты называют зуд, изменение окраски кожных покровов, беспокойство детей, расчесы.
Опрошенные считают, что мальчики и девочки болеют атопическим дерматитом с равной частотой (наши данные также свидетельствуют об этом, перевес в сторону мальчиков не значительный) (Диаграмма 9).
Диаграмма 9. Распространение заболевания в зависимости от пола.
Двоим детям из 20 (11 %) впервые был поставлен диагноз атопического дерматита, 11 человек (56 %) редко обращаются по поводу своего заболевания в поликлинику, 6 человек (33 %) приходят в поликлинику с атопическим дерматитом не реже 1 раза в год (Диаграмма 10).
Все опрошенные утверждают, что обязательно соблюдают рекомендации, полученные в поликлинике, т.к. знакомы с таким осложнением атопического дерматита, как присоединение инфекции [11].
Так как основное проявление атопического дерматита связано с изменениями кожи, то рекомендации будут в основном направлены на уход за ней.
При купании детей с атопическим дерматитом следует соблюдать простые правила:
- не следует пользоваться мочалками, растирать кожу;
- желательно применять высококачественные моющие средства с нейтральным рН (5,5);
- после купания кожу не вытирать досуха;
- нанести на еще влажную кожу, на участки повышенной сухости смягчающие специальные средства для ухода за кожей.
Субъективные симптомы — зуд кожных покровов и нарушения сна — оценивают только у детей старше 7 лет. Пациенту или его родителям предлагается указать точку в пределах 10-сантиметровой линейки, соответствующую, по их мнению, степени выраженности зуда и нарушений сна, усредненную за последние 3 суток. Сумма баллов субъективных симптомов может колебаться от 0 до 20.
Как рассчитать индекс SCORAD?
Общую оценку рассчитывают по формуле: А/5 + 7В/2 + С. Общая сумма баллов по шкале SCORAD может составлять от 0 (клинические проявления поражения кожи отсутствуют) до 103 (максимально выраженные проявления атопического дерматита). При значении индекса SCORAD до 20 баллов течение АтД определяют как легкое, от 20 до 40 баллов как средней тяжести, выше 40 баллов — тяжелое.
Как оценить выраженность клинических проявлений у детей до 7 лет?
У детей до 7 лет для определения интенсивности клинических проявлений может быть использован модифицированный индекс SCORAD — TIS (The Three Item Severity score), который определяется по аналогичным SCORAD параметрам А и В и рассчитывается по формуле А/5 + 7B/2.
Оценку симптомов следует проводить на участке кожи, где они максимально выражены. Один и тот же участок пораженной кожи можно использовать для оценки выраженности любого количества симптомов. Параметр С у детей до 7 лет не определяют, учитывая малый возраст обследуемых, а следовательно, отсутствие возможности оценить степень субъективных ощущений самим пациентом.
Принципы диетотерапии и тактика введения прикорма
Диетотерапия проводится в три этапа:
- 1 этап — диагностическая элиминационная диета, когда положительная динамика клинической симптоматики при исключении из питания подозреваемого продукта позволяет подтвердить наличие аллергии к нему.
- 2 этап — лечебная элиминационная диета с исключением всех выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов и триггерных факторов.
- 3 этап — расширение рациона в период ремиссии.
Тактика введения прикорма
Продукты прикорма ребенку с АтД должны вводиться в рацион по одному, в небольших количествах, предпочтительно в период продолжающегося грудного вскармливания. У детей с аллергией к БКМ прикорм не должен содержать молочных продуктов. В остром периоде АтД новые продукты прикорма не назначаются.
Поскольку в настоящее время доказано, что отсроченное введение прикорма не позволяет снизить риск пищевой аллергии, оптимальным сроком для введения прикорма в питание ребенка с аллергией считается возраст от 5 до 6 месяцев. Ребенку формируется индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям.
Гипоаллергенные продукты прикорма должны иметь монокомпонентный состав, не содержать молока, глютена, сахара, соли, бульона, а также консервантов, искусственных красителей и ароматизаторов.
При наличии таких гастроинтестинальных нарушений, как неустойчивый стул, диарея, колики, а также при сниженной массе тела первыми вводятся каши промышленного производства, при склонности к запорам или избыточной массе тела — овощное пюре.
Для организации гипоаллергенного зернового прикорма выбирают моно-компонентные безмолочные и безглютеновые каши (гречневую, рисовую, кукурузную), не содержащие сахар.
В качестве гипоаллергенного овощного прикорма используются кабачки, патиссоны, цветная, белокочанная, брюссельская капуста и др.
Следует помнить, что у детей с АтД часто встречается сенсибилизация ко многим продуктам: необходим индивидуальный подбор даже гипоаллергенных продуктов прикорма с контролем специфических IgE и/или прик-тестов и клинической переносимости.
С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка с 6 месяцев вводят мясное пюре. Рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, ягненка, тощей свинины. Говядина и телятина у детей с аллергией к БКМ не используются.
Фруктовые и ягодные соки рекомендуется давать значительно позже, чем здоровым детям, — только к концу первого года жизни. Гипоаллергенный фруктовый прикорм формируется главным образом из яблок зеленой и белой окраски. Тепловая обработка фруктов улучшает их переносимость.
Куриное яйцо и рыба как высокоаллергенные продукты не вводятся в рацион детей первого года жизни с АтД.
Кисломолочные продукты и творог, как и другие продукты, содержащие коровье молоко, при наличии аллергии на БКМ полностью исключаются из рациона ребенка. Оптимальные сроки введения различных блюд прикорма детям с аллергией к БКМ представлены в табл. 5.
Таблица 5 — Сроки введения и ассортимент продуктов и блюд прикорма для детей первого года жизни: здоровых, из групп высокого риска по развитию атопии и с пищевой аллергией.
Примечание * — необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.
При достижении ремиссии АтД гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться за счет контролируемого включения ранее непереносимых продуктов и блюд.
На этапе расширения рациона, как и на диагностическом этапе, эффективно ведение пищевого дневника.
Составление гипоаллергенного рациона детям с АтД старше года
Целевое назначение гипоаллергенной диеты — уменьшить антигенное и гистамино-либераторное воздействие пищи на организм ребенка, способствовать нормализации процессов пищеварения, что в конечном счете позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания.
При составлении элиминационного рациона детям в возрасте старше одного года в качестве основы используют неспецифическую гипоаллергенную диету (№ 5 ГА: при аллергии к БКМ безмолочная, при сенсибилизации к глютену — безглютеновая). Учитывая высокую частоту патологии органов пищеварения у детей с аллергическими заболеваниями, она разработана на основе диеты № 5, предназначенной для детей с заболеваниями печени и желчевыводящей системы. При сенсибилизации к нескольким пищевым белкам составляется индивидуальный гипоаллергенный рацион.
При наличии сенсибилизации к грибковым аллергенам необходимо исключить из питания продуктов, приготовленных на основе дрожжевого брожения (дрожжевой хлеб, квас), а также ферментированных сыров.
В случаях тяжелого течения АтД и множественной пищевой сенсибилизации не всегда представляется возможным создание полноценного рациона за счет только использования натуральных продуктов питания. В таких случаях для коррекции белкового и витаминно-минерального компонентов рациона и улучшения нутритивного статуса ребенка в питание могут быть включены специализированные лечебные продукты на основе высокогидролизованного белка или аминокислотные смеси. Обычно они добавляются в рацион в виде питья или в каши в объеме 200–400 мл в сутки. При отсутствии сенсибилизации к сое с этой же целью могут быть использованы смеси на основе изолята соевого белка.
В отдельных случаях — детям с множественной пищевой гиперчувствительностью, нетяжелыми клиническими реакциями на пищу при отсутствии IgE-сенсибилизации — может применяться ротационный принцип диетотерапии, когда условно переносимые продукты используются в питании один раз в 4 дня.
При наличии сенсибилизации к ингаляционным аллергенам диета назначается с учетом как выявленной пищевой сенсибилизации, так и возможности перекрестной сенсибилизации между ингаляционными и пищевыми аллергенами (табл. 6). При поллинозе должен учитываться период цветения — на время цветения причинно-значимых растений следует рекомендовать более строгую элиминацию пищевых продуктов, дающих перекрестные аллергические реакции.
Таблица 6 — Перекрестные аллергические реакции на пищевые продукты и риск их развития.
При достижении ремиссии рацион должен постепенно расширяться за счет ранее исключенных продуктов и блюд.
Осуществляя уход за кожей детей с атопическим дерматитом, необходимо учитывать следующие правила:
- подбирать средства гигиены, исключая использование агрессивных средств очистки, которые удаляют с кожи не только загрязнения, но и защитную гидролипидную пленку;
- оберегать кожу от использования чрезмерно жесткой воды;
- выбирать для стирки одежды порошки с неагрессивными моющими компонентами;
- избегать соприкосновения кожи с чрезмерно жесткой тканью и шерстью;
- не использовать горячую воду для душа и ванны;
- защищать кожу от избыточного воздействия солнечных лучей;
- использование специальных средств, предназначенных для ухода за кожей при атопическом дерматите [7].
Чтобы уменьшить внешние проявления на коже, необходимо постоянно следить за питанием ребенка. Надо исключить все продукты, являющиеся сильными аллергенами. К ним относятся: мед, орехи, шоколад, кофе, какао, цитрусовые, яйца куриные, ягоды красные.
Для выявления индивидуальной непереносимости тех или иных продуктов питания нужно вести пищевой дневник, следить за реакцией организма после приема пищи, исключить все продукты, после приема которых покраснения и зуд кожи усиливаются.
Мероприятия по профилактике атопического дерматита необходимо проводить еще до рождения ребенка — в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжить на первом году жизни (постнатальная профилактика).
Антенатальная профилактика должна осуществляться совместно с аллергологом, врачами гинекологического отделения и детской поликлиники. Существенно увеличивают риск формирования атопического дерматита массивная медикаментозная терапия беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, одностороннее углеводистое питание, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и др. [18, с. 356].
В раннем постнатальном периоде необходимо постараться избежать излишнего медикаментозного лечения, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей грудью матери. При наличии фактора риска по атопическому дерматиту необходимы правильный уход за кожей новорожденного, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта.
Но полностью исключать контакт с аллергенами не стоит, нужно как бы постепенно приучать к ним организм ребенка и вне обострения атопического дерматита в минимальных количествах по одному вводить такие продукты в меню малыша [27].
По итогам второй главы можно сделать следующие выводы:
1) атопический дерматит – одно из наиболее распространенных заболеваний, встречающихся во всех странах, у лиц обоего пола и в разных возрастных группах;
2) атопическим дерматитом одинаково болеют как мальчики, так и девочки, возраст возникновения заболевания чаще – первый год жизни;
3) большую роль в возникновении заболевания играет наследственная предрасположенность;
4) проведенное исследование выявило положительную динамику по атопическому дерматиту на базе ГБУЗ ПК НРБ за период 2017-2019 гг.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Атопический дерматит – одно из самых распространенных и тяжелых аллергических заболеваний, и самое частое аллергическое поражение кожи. Не смотря на огромный шаг вперед, сделанный в этой области за последние годы, лечение атопического дерматита является достаточно сложной проблемой и требует совместной работы врача, больного и членов его семьи.
Атопический дерматит – хроническое, генетически обусловленное, аллергическое воспаление кожи, характеризующееся типичной клинической картиной (типичными симптомами). Ведущий клинический симптом атопического дерматита, встречающийся во всех возрастных группах – кожный зуд.
Атопический дерматит в подавляющем большинстве впервые проявляется у детей в возрасте от 2 до12 месяцев. Реже от 1 года до 5 лет. Впервые заболевание, соответствующее симптомам атопического дерматита, было описано в 1844 году [22].
В настоящее время атопический дерматит может прятаться под названиями экзема, нейродермит. Иногда его ошибочно называют аллергическим дерматитом или диатезом.
Точная причина, вызывающая данное заболевание, неизвестна. Медики склоняются к тому, что атопический дерматит – это полифакторное заболевание, которое может возникать при стечении определенных обстоятельств.
Генетическая предрасположенность организма – главный фактор, влияющий на развитие заболевания. На него «наслаиваются» другие причины.
Нарушение некоторых биохимических процессов в коже человека, приводящее к формированию ее гиперреактивности.
Наличие аллергии у родителей сильно увеличивает риски развития атопического дерматита у детей.
Табачный дым также отрицательно влияет на иммунитет малыша. Курение в помещении, где находится ребенок, – преступление.
Пищевые аллергены, бытовая химия, инфекционные заболевания, резкое изменение погодных условий – все эти факторы могут стать причиной обострения болезни. До 40% детей, у которых есть атопический дерматит, имеют еще и пищевую аллергию.
В данной работе на базе Нытвенская районная поликлиника нами было проведено исследование пациентов с атопическим дерматитом в возрасте от 0 до 17 лет.
При помощи статистического метода было обработано 88 историй болезни за период 2017-2019 гг. Выявлено общее количество случаев атопического дерматита за три года, а также случаи первичного обращения по поводу атопического дерматита в поликлинику.
Используя метод опроса, в частности анкетирование, мы выясняли причины заболевания, возраст возникновения, зависимость от пола, причины заболевания.
На основании проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
- Атопический дерматит – широко распространенное заболевание.
- Заболевают мальчики и девочки в равной степени.
- Большая роль в возникновении заболевания отводится наследственности.
- При лечение атопического дерматита применяется комплексный подход, при этом большое внимание уделяется уходу за кожей.
Рекомендации пациентам с атопическим дерматитом:
1) соблюдение правил личной гигиены: использование специальных моющих средств с нейтральным уровнем рН, отказ от мочалок;
2) соблюдение диеты: исключение аллергенов, ведение пищевого дневника, наблюдение за реакцией организма после приема продуктов;
3) соблюдение профилактических мероприятий, которые включают антенатальную и постнатальную профилактику.
Нельзя забывать о том, что любые изменения кожных покровов требуют консультации специалиста. Своевременно начатая терапия снижает риск возможных осложнений, способствует выздоровлению и восстановлению организма.