1.8. Профилактика, реабилитация, прогноз
Всемирной организацией аллергологии предложено 3 уровня профилактики:
- первичная
- вторичная
- третичная
Первичная — направлена на предупреждение заболевания, проводится в группах риска. Направлена на устранение раздражающих факторов и лечение хронических заболеваний органов дыхания.
Вторичная — комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер по профилактике заболевания у больных на начальной стадии, но еще не болеющих астмой. Категория пациентов для проведения вторичной профилактики имеет следующие критерии:
- лица, имеющие родственников болеющих БА;
- наличие различных аллергических заболеваний (поллиноз, нейродермит и др.).
- сенсибилизация, доказанная иммунологическими исследованиями.
Третичная — комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью полного восстановления социального и профессионального статуса.
Реабилитация.
Проведение реабилитационных мероприятий при БА направлено на поддержание ремиссии болезни, восстановление функциональной активности и адаптационных возможностей дыхательного аппарата и других органов и систем.
С этой целью используется комплекс лечебно-восстановительных мер, включающий организацию лечебно-охранительного и диетического режима, применение лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии и педагогического,воздействия.
Физиотерапевтические процедуры (используются в дополнение к базисной терапии):
- иглорефлексотерапия.
- лечение в соляных шахтах.
- аэроионотерапия .
Климатотерапевтические процедуры:
- морские купания.
- воздушные и солнечные ванны.
- сон на воздухе и на берегу моря.
Прогноз.
У заболевших бронхиальной астмой взрослых выздоровление наблюдается редко. В отношении трудоспособности и жизни больных прогноз зависит от формы и тяжести бронхиальной астмы. При атопической форме бронхиальной астмы возможны длительные ремиссии — спонтанные (при прекращении контакта с аллергеном) или после специфической иммунотерапии. При легком течении заболевания трудоспособность обычно сохранена, при среднетяжелом нарушается в фазах обострения, при тяжелом течении нередко бывает стойкое нарушение трудоспособности (инвалидность III или II группы). Развитие повторных астматических состояний ухудшает витальный прогноз; при астматическом статусе III стадии даже в условиях применения ИВЛ нередко наступает летальный исход.
Вывод: Бронхиальная астма – хроническое рецидивирующее заболевание с преимущественным поражением дыхательных путей, характеризующееся изменённой реактивностью бронхов вследствие иммунологических или не иммунологических механизмов. Обязательным проявлением бронхиальной астмы являются приступы удушья экспираторного характера или астматческий статус, обусловленные прежде всего бронхоспазмом, гиперсекрецией и отёком слизистой оболочки бронхов.
В клиническом течении заболевании выделяются предастма и клинически оформленная астма (иммунологическая и не иммунологическая формы). Кроме того, следует учитывать основные патогенетические варианты бронхиальной астмы (атопический, инфекционный, аутоиммунный, дисгормональный, нервно-психический). По тяжести течения бронхиальная астма делится на лёгкую, средней степени тяжести и тяжёлую. В определении тактики лечения имеет значение фаза течения заболевания (обострение и ремиссия) и осложнение.
ГЛАВА 2. ОСОБЕННОСТИ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Сестринский процесс – научный метод организации и оказания сестринской помощи, выполнения плана ухода за терапевтическими пациентами, исходя из определенной ситуации, в которой находятся пациент и медицинская сестра. План ухода составляется медсестрой по согласованию с пациентом для решения его проблем.
Цель сестринского процесса — поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма в соответствии с разработанными американским психологом А. Маслоу и модернизированными В. Хендерсон ежедневными потребностями человека в его повседневной деятельности.
Сестринский процесс при БА
I этап: сестринское обследование (сбор информации)
При расспросе пациента медсестра выясняет обстоятельства возникновения приступа удушья, чем они вызываются и чем снимаются, какие лекарства (пищу) пациент не переносит.
При осмотре медицинская сестра обращает внимание на положение пациента (сидя, упираясь руками в край кровати, стула) на характер одышки (экспираторная), наличие «дистанционных» хрипов, цвет кожи лица, губ (цианоз, бледность), выражение страха на лице.
При объективном обследовании оцениваются характер пульса (тахикардия, наполнение и напряжение), измеряется АД (повышено).
II этап: определение проблем пациента
Выявляются нарушенные потребности и проблемы пациента.
Возможные нарушенные потребности:
- физиологические:
- есть (ограничение в диете, исключение аллергогенных продуктов).
- дышать (удушье, одышка).
- спать (приступы удушья по ночам, утром).
- двигаться (одышка, удушье при физической нагрузке).
- избегать опасностей (возможность развития осложнений).
- психо-социальные:
- общаться (приступы удушья, усиление одышки при разговоре, контакте с аллергенами — запахи духов).
- нарушение самореализации (ограничение трудоспособности, изменение образа жизни).
- работать (ограничение трудоспособности в связи с ухудшением состояния при эмоциональных и физических нагрузках, контакте с аллергенами).
Возможные проблемы пациента:
- физиологические:
- удушье.
- экспираторная одышка.
- кашель с трудноотделяемой мокротой.
- дискомфорт в носоглотке.
- бледность.
- цианоз.
- слабость.
- снижение физической активности.
- психологические:
- депрессия из-за приобретенного заболевания.
- страх неустойчивости жизнедеятельности.
- недооценка тяжести состояния.
- дефицит знаний о болезни.
- страх из-за возможности возникновения повторных приступов.
- дефицит самообслуживания.
- уход в болезнь.
- дискомфорт в связи с необходимостью постоянно пользоваться медикаментами, ингаляторами.
- изменение образа жизни.
- социальные:
- утрата трудоспособности, ивалидизация.
- материальные трудности в связи со снижением трудоспособности.
- социальная изоляция.
- невозможность смены места жительства.
- духовные:
- дефицит духовного участия.
- приоритетные:
- удушье.
- потенциальные:
- риск развития осложнений: бронхоастматического статуса, спонтанного пневмоторакса, эмфиземы легких
III этап: планирование сестринских вмешательств
Медицинская сестра совместно с пациентом и его родственниками формулирует цели и планирует сестринские вмешательства по приоритетной проблеме.
IV этап: реализация сестринских вмешательств
Сестринские вмешательства:
- зависимые (выполняются по назначению врача): обеспечение приема лекарственных препаратов, выполнение инъекций и т.п.;
- независимые (выполняются медсестрой без разрешения врача): рекомендации по диете, измерение АД, пульса, ЧДД, организация досуга пациента и другие;
- взаимозависимые (выполняются медицинской бригадой): обеспечение консультации аллерголога, обеспечение проведений исследований.
V этап: оценка эффективности сестринских вмешательств
Медсестра оценивает результат сестринских вмешательств, реакцию пациента на меры оказания помощи, ухода. Если поставленные цели не достигнуты, медсестра корректирует план сестринских вмешательств: возможно запланированы не все вмешательства, которые помогли бы достичь цели, либо неправильно определена приоритетная проблема.
Основные проблемы и специфика вмешательства
Проблема удушья
При обострении уход подразумевает выполнение определенных действий:
- Необходимо придать человеку сидячее положение. Детей при этом лучше поддерживать.
- Освободить от стягивающей одежды.
- Обеспечить приток свежего воздуха. Если позволяет погода и климатические условия, нужно открыть окно.
- Применить ингаляцию с Сальбутамолом для детей и Атровентом – для взрослых пациентов. Достаточно 1-2 впрыскиваний.
- Если есть предписание врача, вводит внутривенно 2,4% раствор Эуфиллина в дозировке 10 мл.
- Подготовить кислородный аппарат для использования кислородной смеси и ее подачи в дыхательную систему.
При отсутствии аллергии поставить горчичники. Проблема дыхательной недостаточности
При таких состояниях дети и взрослые испытывают учащенное биение пульса, может подняться артериальное давление. Роль медсестры заключается в нормализации показателей в течение суток. Она должна контролировать параметры сердца и сосудов каждые 10-15 минут на протяжении всего приступа и еще час после него.
Про стойких проявлениях тахикардии взрослым дают 10 мг, детям – 5 мг Нифедипина, Кордафена, Адалата трижды в день, но только в случае указаний врача. Бетаблокаторы в этот период не назначаются, так как могут вызвать спазм и усугубить положение.
Проблема гипоксии
Роль медсестры при вмешательстве состоит в нормализации цвета кожных покровов в течение суток. Приоритетной целью является наблюдение за пациентом, повторное применение кислородных ингаляций. Особенность состояния у детей – возможность резкого снижения артериального давления. В этом случае рекомендовано внутримышечное введение Кордиамина, Никетамида или Этимизола в дозировке 2 мл.
Проблема кашля с мокротой
При кашлевом рефлексе и отхождении секрета сестринский процесс при бронхиальной астме заключается в обеспечении введения бронходилататоров с помощью аппарата Небулайзера. Уход и роль специалиста состоит в регулярном приготовлении теплого питья, детям обычно дают морсы, если нет аллергии на ягоды. По назначению врача медсестра дает муколитики перорально или с помощью ингалятора: Амброксол, Мукалтин, Ацтилцистеин. Это обеспечивает разжижение мокроты и облегчает ее вывод. Для больных в тяжелых состояниях и детей уход заключается в контроле во время выхода секрета.
В этот момент медсестра обязана вести лист наблюдения, где отмечает особенности частоты дыхания, цвета кожных покровов, описывает характер отделяемой жидкости. В отдельных графах указываются улучшения или осложнения, если таковые имеются.
Особенности ухода в стационаре.
Приоритетная роль медсестры заключается в наблюдении за больным, она должна способствовать ремиссии, предотвращать потенциальные осложнения. Для этого проводятся следующие процедуры и мероприятия:
- Обеспечение и контроль соблюдения режима.
- Удовлетворение физиологических потребностей во время приступа.
- Объяснение необходимости применения назначаемых препаратов.
- Обучение самоконтролю, использованию ингаляторов, ведению журнала.
- Обучение методике пикфлоуметрии.
- Проверка навыков на практике больных и родителей маленьких подопечных.
- Нормализация поражений в бронхиальных структурах и показателей их деятельности.
- Осуществление ухода за лежачими больными.
- Контроль проведения влажной уборки и проветривания.
- Обеспечение досуга маленьких пациентов.
- Осуществление назначений врача.
- Организация правильного питания.
Выполнение врачебных назначений
Приоритетной обязанностью медсестры и ее ролью в улучшении состояния больного является не только уход, помощь при приступах, но и проведение процедур, согласно указаниями фтизиатра, пульмонолога. Она обеспечивает человека препаратами и следит за правильностью их приема. Контролирует применение карманного ингалятора, спейсера и небулайзера, проводит подачу увлажненного кислорода.
Кроме того, сестра обязана подготовить подопечного к дополнительным процедурам обследования:
- Тесты на аллергических агентов.
- Биохимические анализы.
- Исследование мокроты.
- Рентгенографии.
- Спирометрии.
- Бронхоскопии.
Если назначаемые препараты дают побочный эффект, медсестра должна распознать негативные реакции и уведомить об этом врача.
2.1. Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.
2.1.1. Правила пользования ДАИ
Цель: лечебная.
Показания: заболевания дыхательной системы, сопровождающиеся обструкцией.
Противопоказания: непереносимость лекарственного средства.
Оснащение: ДАИ.
| № | Этапы | Обоснование | |
| I. Подготовка к процедуре. | |||
| Поприветствовал пациента уважительно и доброжелательно. Представился пациенту. | Установление контакта с пациентом. | ||
| Объяснил пациенту ход и суть предстоящих действий. | Мотивация пациента к сотрудничеству. | ||
| Получил согласие пациента. | Соблюдение прав пациента. | ||
| Подготовил оснащение. | Обеспечение быстрого и эффективного проведения манипуляции. | ||
| II. Выполнение процедуры. | |||
| Вымыл и осушил руки. | Обеспечение инфекционной безопасности. | ||
| Сообщил пациенту о лекарственном препарате и его побочных действиях. | Соблюдение прав пациента. | ||
| Продемонстрировал пациенту выполнение процедуры, используя ингаляционный баллончик без лекарственного средства. | Для лучшего усвоения методики выполнения манипуляции. | ||
| Встал (процедуру лучше выполнить стоя, при невозможности – сидя или лежа). | Более эффективное выполнение манипуляции. | ||
| Снял с ингалятора защитный колпачок; перевернул баллончик вверх дном и встряхнул его | Лекарственное средство перемешивается и перемещается к отверстию в баллончике. | ||
| Сделал максимальный вдох. | Подготовка дыхательных путей к вдоху. | ||
| Мундштук вставил себе в рот, обхватил его губами. | Лекарственное средство должно распыляться в ротовой полости. | ||
| Сделал глубокий вдох и одновременно нажал на дно баллончика. | Распыление лекарственного средства перемещение лекарственного средства из ротовой полости по дыхательным путям | ||
| Извлек мундштук ингалятора изо рта, задержал дыхание на 5-10 сек. | Необходимое время для лучшего всасывания лекарственного средства. | ||
| Сделал спокойный выдох через нос. | Нормализация дыхания. | ||
| Попросил пациента имитировать применение ингаляционного баллончика самостоятельно | Обучение пациента. | ||
| III. Завершение процедуры. | |||
| При необходимости повторил п. 7-14. | Обучение пациента. | ||
| Вымыл и осушил руки. | Обеспечение инфекционной безопасности | ||
| Отметил реакцию пациента на обучение. | Документация оценки и реакции пациента на обучение. | ||
2.1.2. Проведение пикфлоуметрии (ПФМ).
Цель: диагностическая (определение ПСВ)
Показания: диагностика и мониторинг БА.
Противопоказания: нет
*Примечание:
Даже у одного и того же человека могут быть существенные расхождения при показаниях пикфлоуметрии. Для каждого человека характерен свой дневной и ночной режим. С практической точки зрения, необходимо определить для каждого пациента его собственную норму. Это можно сделать, используя так называемые лучшие личные показатели пациента.
Оснащение: пикфлоуметр, сменный мундштук, кожный антисептик.
| № | Этапы | Обоснование |
| I. Подготовка к процедуре | ||
| 1 | Поприветствовал пациента уважительно и доброжелательно, представился. | Установление контакта с пациентом. |
| 2 | Объяснил пациенту ход и суть предстоящих действий, показал правильное применение пикфлоуметра. | Мотивация пациента к сотрудничеству. |
| 3 | Получил согласие пациента. | Соблюдение прав пациента. |
| 4 | Подготовил оснащение. | Обеспечение быстрого и эффективного проведения манипуляции. |
| II. Выполнение процедуры | ||
| 5 | Сообщил пациенту что при каждом при каждом измерении он должен занимать одинаковую позу (сидя или стоя). | Более эффективное выполнение манипуляции. |
| 6 | Установил стрелку на ноль. | Для получения достоверных данных. |
| 7 | Взял пикфлоуметр так, чтобы пальцы рук не перекрывали выходные отверстия и не мешали движению стрелки. | Для предотвращения погрешностей. |
| 8 | Попросил принять нейтральное положение шеи (шея не согнута). | Для лучшего усвоения методики выполнения манипуляции. |
| 9 | Инструктировал пациента вдохнуть максимально глубоко. | Для набора воздуха в легкие. |
| 10 | Попросил обхватить губами и зубами мундштук пикфлоуметра, избегая закрывания отверстия мундштука языком | Для избегания попадания исходящего воздуха за пределы измерительного аппарата |
| 11 | Попросил с максимальной силой выдохнуть воздух, акцентируясь на силе выдоха, а не его количестве. | Для получения данных об объеме выдыхаемого воздуха |
| 12 | Определил показания. | Для получения достоверной информации о ПСВ. |
| 13 | Повторить пп.7-12 еще 2 раза | Определение максимальный результат. |
| 14 | Наилучший результат занес в дневник самоконтроля. | Для диагностики или оценки эффективности лечения. |
| III. Окончание процедуры. | ||
| 15 | Продезинфицировал ПФМ, прополоскал проточной водой, высушил. | Профилактика ВБИ. |
2.1.3. Подача кислорода с помощью кислородной подушки.
Цель: повышение содержания кислорода в тканях.
Показания: назначения врача при заболеваниях органов кровообращения и дыхания.
Оснащение: кислородная подушка, содержащая 100% кислорода, воронка (мундштук); марлевая салфетка, сложенная в 4 слоя; емкость с дезраствором (3% раствор хлорамина); вода питьевая или пеногаситель (антифомсилан 10% или этиловый спирт 96%).
| ЭТАПЫ | ПРИМЕЧАНИЕ | |
| ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ | ||
| 1. Заполнить подушку кислородом из кислородного баллона: — соединить резиновую трубку подушки с редуктором кислородного баллона: — открыть вентиль на трубке подушки, затем на баллоне. — наполнить подушку кислородом; — закрыть вентиль на баллоне, затем на подушке; — отсоединить резиновую трубку от редуктора баллона; — подсоединить мундштук к трубке подушки. | Длительные ингаляции 100% кислородом опасны и оказывают токсичное действие на организм: сухость во рту, чувство жжения за грудиной, боль в грудной клетке, судороги и т.д. Соблюдение техники безопасности при набирании кислорода: не курить, не зажигать спички и т. п. В одной подушке около 10 л кислорода. | |
| 2. Смочить салфетку в воде или пеногасителе. | Пеногасителем служит 20%-ный этиловый спирт или антифомсилан. | |
| Обернуть мундштук (воронку) влажной марлевой салфеткой. | ||
| 4. Удалить мокроту изо рта и носа пациента тампоном (или электроотсосом) перед процедурой. | Необходимо освободить дыхательные пути. | |
| ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ | ||
| 1.Держать мундштук (воронку) у рта пациента и открыть кран на подушке. | Пациент вдыхает кислородную смесь через мундштук (воронку), а выдыхает через нос. С целью уменьшения потери кислорода в момент выдоха его подача временно прекращается с помощью сжатия трубки пальцами или поворотом крана на трубке. (Если пациент осуществляет вдох через нос, то выдох — через рот). | |
| 2. Отрегулировать скорость подачи кислорода (4- 5 л в минуту). | Подавать кислородную смесь, содержащую 80-100% 02- 15 минут, при необходимости — повторить процедуру через 10-15 минут. | |
| 3. Надавливать на подушку и сворачивать с противоположного конца, пока кислород не выделится полностью. | ||
| 4. Менять подушки с кислородом. | ||
| ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ | ||
| 1. Убрать кислородную подушку, отсоединить мундштук (воронку). | Наблюдать за состоянием пациента. | |
| 2. Поместить салфетку и мундштук (воронку) в дезинфицирующий раствор. | В домашних условиях можно прокипятить в 2% растворе питьевой соды, или протереть мундштук (воронку) 70% спиртом. | |
2.1.4. Подача кислорода через носовой катетер.
Цель: уменьшить гипоксию тканей.
Показание: назначения врача при заболеваниях органов кровообращение и дыхания.
Оснащение: аппарат Боброва, дистиллированная вода, или 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната, или спирт 96%-ный. Стерильно: лоток, носовой катетер, вазелиновое масло. шпатель, бинт, лейкопластырь.
| ЭТАПЫ | ПРИМЕЧАНИЯ | |
| 1. Установить доверительные отношения с пациентом, если это возможно. | Обеспечение слаженности совместной работы | |
| 2. Выявить у пациента признаки и симптомы, связанные с гипоксией и наличием мокроты в дыхательных путях. | Гипоксия может привести к тахикардии (учащению пульса), брадиаритмии (урежению пульса). | |
| 3. Объяснить пациенту (в том случае, когда возможно) и его близким цель оксигенотерапии, последовательность процедуры и получить его (их) согласие на процедуру. Пациент успокаивается, что приводит к уменьшению потребления им кислорода и улучшает взаимодействие между ним и медицинской сестрой. | ||
| 4. Вымыть и осушить руки, надеть стерильные перчатки. | ||
| 5. Подготовить к работе аппарат Боброва: а)налить в чистую стеклянную емкость дистиллированную воду, или 2%-ный раствор натрия гидрокарбоната, или спирт 96%-ный 2/3 объема, температура 30 — 40°С; б)обеспечить герметичность соединений при помощи винта на пробке. | Спирт 20%-ный и антифсмсилан служат пеногасителями и используются при наличии у пациента отека легких | |
| ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ | ||
| 1. Определить длину вводимой части катетера (расстояние от козелка ушной раковины до входа в нос — приблизительно 15 см), поставить метку. | Обеспечение попадания струи кислорода в верхние дыхательные пути. | |
| 2. Облить стерильным вазелиновым маслом или глицерином вводимую часть катетера. | Предупреждение травмы слизистой носа. | |
| 3. Ввести катетер в нижний носовой ход до метки. | Обеспечение нахождения катетера в дыхательных путях. | |
| 4. Осмотреть зев, придавив шпателем корень языка. Убедиться, что кончик катетера виден при осмотре зева. | ||
| 5. Сбросить шпатель в дезинфицирующий раствор. | Обеспечение инфекционной безопасности. | |
| 6.Зафиксировать наружную часть катетера тесемками бинта. | Обеспечение постоянного положения катетера для удобства пациента, профилактика мацерации. | |