Страницы: 1 2
Содержание
Введение
Глава 1. Теоретические аспекты об одонтогенных воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области; пульпитах, их этиологии и патологии развития, классификации, профилактики и лечения
1.1 Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области
1.2 Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области
1.3 Острый одонтогенный остеомиелит
1.4 Гнойные периоститы
1.5 Острый перикоронарит
1.6 Одонтогенные флегмоны и абсцессы
1.7. Способы профилактики и лечения
Глава 2. Практическая работа в поликлинике
2.1 Характеристика стоматологического отделения поликлиники
2.2 Стоматологический прием пациентов поликлиники, ведение и заполнение медицинских карт-
2.3 Распространенность одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и пульпитов
Заключение
Использованные источники
ВВЕДЕНИЕ.
Актуальность данной темы дипломной работы связана со значительным распространением одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Кариозный процесс, разрушая коронковую часть зуба, распространяется на мягкие ткани зуба (пульпу) и далее поражает периодонт – ткани, окружающие зуб и распространяется на костную ткань челюстей, вызывая их остеомиелит и гнойное воспаление околочелюстных тканей – абсцессы и флегмоны.
Распространенность кариеса зубов в России составляет 90 – 98%, а в северо-западных регионах страны у детей к 12 – 14 годам достигает 100%. Среди воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области на одонтогенные процессы приходится 90—95%.
В последние годы число больных с одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области значительно увеличилось, процессы отличаются разнообразием клинического течения, а также усугубилась их тяжесть. Основными возбудителями данных заболеваний являются золотистый и эпидермальный стафилококк. Интенсивный путь развития современной стоматологии с преимущественной ориентацией на увеличение объема лечебной работы не в силах решить главную задачу – снижение стоматологической заболеваемости населения. Одним из путей решения данной проблемы является профилактика, своевременная санация полости рта, профессиональная чистка полости рта.
Цель работы:
Изучить основные теоретические аспекты одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области, а также способы профилактики и лечения.
Задачи:
- — проанализировать научную литературу по исследуемой теме.
- — изучить теоретические аспекты одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области.
- — ознакомиться с понятиями, особенностями этиологии и патогенеза развития.
- — ознакомиться с классификацией.
- — изучить методы дифференциальной диагностики.
- — ознакомиться с методами и средствами лечения и профилактики.
- — сформулировать рекомендации по улучшению работы в стоматологическом отделении поликлиники.
Объектом изучения является стоматологическое отделение коммерческой клиники «Стом-Дом».
Предметом изучения являются пациенты стоматологической клиники «Стом-Дом».
Структура работы обусловлена предметом, целью и задачами исследования. Работа состоит из введения, двух глав и заключения. Введение раскрывает актуальность, определяет степень научной разработки темы, объект, предмет, цель, задачи и методы исследования, раскрывает теоретическую и практическую значимость работы.
В первой главе рассматриваются теоретические аспекты исследуемой темы, краткая характеристика одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, определение, этиология, патология, классификация, диагностика, способы профилактики и лечения.
Во второй главе идет описание стоматологической клиники «Стом-Дом», места прохождения преддипломной практики, также раскрываются особенности стоматологического приема и осмотра пациентов клиники, ведения и заполнения медицинских карт, работа с пациентами и взаимодействие с коллективом, а также имеются рекомендации по улучшению работы клиники.
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ОБ ОДОНТОГЕННЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ; ИХ ЭТИОЛОГИИ И ПАТОЛОГИИ РАЗВИТИЯ, КЛАССИФИКАЦИИ, ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ.
1.1 Одонтогенные воспалительные заболевания челюстно-лицевой области.
Одонтогенные воспалительные заболевания — это большая группа специфических и неспецифических заболеваний инфекционно-воспалительной природы, затрагивающих кости челюстей, прилежащие к ним мягкие ткани и клетчаточные пространства, регионарные лимфатические узлы, причиной которых являются заболевания зуба либо тканей, непосредственно прилегающих к нему. Воротами инфекции в данном случае являются либо дефекты твердых тканей зуба, либо эпителиального покрова десны.Классификацияодонтогенных воспалительных заболеваний.
С преимущественным поражением костных структур челюсти.
- Острый, обострившийся хронический периодонтит.
- Острый одонтогенный остеомиелит.
С преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей. - Острый одонтогенный периостит.
- Острый перикоронарит.
- Одонтогенный абсцесс.
- Одонтогенная флегмона.
- Одонтогенный воспалительный инфильтрат.
С преимущественным поражением регионарного лимфатического аппарата. - Острый одонтогенный лимфаденит (серозный, гнойный).
- Одонтогенная аденофлегмона.
Осложнения одонтогенных воспалительных заболеваний с поражением отдаленно расположенных органов, анатомических образований, генерализацией инфекции. - Медиастинит.
- Тромбофлебит лицевых вен, синусов твердой мозговой оболочки.
- Менингит, менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга.
- Сепсис.
Среди хронических одонтогенных воспалительных заболеваний можно выделить хронические формы периодонтитов (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный), хронический периостит, хронический остеомиелит, хронический лимфаденит.
1.2 Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области
Воспалительные процессы в челюстно-лицевой области протекают в виде острых и хронических периодонтитов, абсцессов, флегмон, остеомиелитов и т. д. Вследствие ряда анатомотопографических и иммунологических особенностей пути проникновения микроорганизмов и распространения гнойной инфекции, воспалительные процессы в челюстно-лицевой области характеризуются высокой динамичностью и разнообразием клинической картины. Чаще всего в стоматологической практике встречаются острые инфекционные гнойные периодонтиты. Они бывают первичными (как осложнение острого гнойного пульпита) и вторичными (при генерализации гангрены пульпы или одной из форм хронических периодонтитов). Острые гнойные периодонтиты чаще всего развиваются вследствие проникновения микробов из воспаленной или некротизированной пульпы в периодонт. Чаще это происходит вследствие обострения хронического периодонтита. Клиническая картина характеризуется бурным течением и прогрессирующим развитием воспалительного процесса в периодонте и окружающих тканях. Заболевание начинается с появления спонтанных, острых и непрерывных болей в зубе, которые увеличиваются при механическом или термическом раздражении. Они сопровождаются недомоганием, головной болью, бессонницей, ознобом, повышением температуры, изменениями в гемограмме (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ). В начале развития воспалительного процесса отмечается слабо выраженное покраснение и припухлость слизистой оболочки в периапикальной области. В дальнейшем эта припухлость увеличивается, слизистая оболочка становится очень болезненной при надавливании; образуются субпериостальные и субмукозные абсцессы. В отдельных случаях появляется сильная припухлость окружающих мягких тканей с образованием абсцессов или флегмон. Боли в зубе постепенно уменьшаются или полностью исчезают. Острый периапикальный гнойный периодонтит может длиться от нескольких до 10—15 дней; в его развитии можно наблюдать 4 фазы, в зависимости от локализации процесса в периодонте, кости и окружающих мягких тканях. Клиническая дифференцировка фаз имеет важное значение, т. к. они имеют характерную картину и требуют различных терапевтических мероприятий.
Первая (периодонтальная) фаза возникает в результате несвоевременного или неправильного лечения острого гнойного пульпита. Вначале появляется слабая локализованная боль в зубе, усиливающаяся при перкуссии и уменьшающаяся при продолжительном слабом нажатии на зуб. При инфильтрации периодонта гнойным экссудатом боль в зубе усиливается, становится постоянной, часто пульсирующей. Больной ощущает тяжесть в зубе, который становится болезненным при перкуссии, но слизистая оболочка в периапикальной области остается неизмененной. Регионарные лимфатические узлы слабо увеличены и болезненны.
Вторая (эндостальная) фаза наступает при распространении гнойного экссудата в кость и инфильтрации костного мозга. В альвеолярной дуге появляются очаги деструкции. Больной чувствует, что зуб становится выше, чем окружающие зубы, чувствительным при соприкосновении с антагонистом, нажиме пальцем и при перкуссии. Слизистая оболочка в периапикальной области может быть слегка покрасневшей, припухшей и болезненной при пальпации. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Возникают головная боль, недомогание, бессонница, озноб; повышается температура.
В третьей (субпериостальной) фазе гной отслаивает и отодвигает периост, накапливается под ним, образуя субпериостальный абсцесс. Появляются сильные нестерпимые боли как в зубе, так и в периапикальной области, где обнаруживается покрасневшая и сильно припухшая слизистая оболочка. Когда инфильтрат расположен в преддверии рта, складка преддверия частично или полностью сглажена. Зуб шатается и сильно болезнен при вертикальной и горизонтальной перкуссии, нажатии и пальпации. Также сильно болезненна пальпация субпериостального инфильтрата. Подчелюстные лимфатические узлы еще больше увеличены и сильно болезненны. Общие явления выражены более сильно.
В четвертой (субмукозной) фазе гной прорывает периост и накапливается в субмукозном слое. Возникает выраженный отек окружающих мягких тканей.
Общее состояние больного значительно улучшается; зуб почти безболезнен при пальпации, перкуссии и нажатии. Субмукозный инфильтрат слабо болезнен, а при пальпации определяется хорошо выраженная флюктуация.
Независимо от субъективного чувства облегчения общее состояние больного остается плохим. Клиническое обследование включает в себя осмотр, перкуссию и пальпацию. При осмотре обычно обнаруживают зуб измененного цвета с глубоким кариозным дефектом, который может быть обтурирован. Часто выявляют полость после незавершенного лечения корней. Иногда зуб может быть интактным, что затрудняет диагностику. Путем осмотра выясняют состояние мягких тканей (наличие или отсутствие воспалительного инфильтрата, фазу его развития и распространенность).
Зуб болит при вертикальной и (или) горизонтальной перкуссии, а сила боли зависит от фазы процесса.
При пальпации исследуют изменения в слизистых оболочках и окружающих мягких тканях. В первой фазе они отсутствуют, во второй могут быть обнаружены в виде слабо выраженного инфильтрата в периапикальной области, а в третьей и четвертой стадии они выражены сильно, плохо ограничены от здоровой ткани, сильно болезненны, имеется ясно определяемая флюктуация.
Параклинические исследования обычно включают рентгенографию, исследование электровозбудимости зуба, определение гемограммы.
Рентгенография при первичном остром гнойном периодонтите, выполненная через 2—3 дня после начала процесса, показывает легкое расширение периодонтальной щели и неясность костной структуры, что указывает на инфильтрацию костного мозга, а при большей длительности процесса — на резорбцию кости. В случае обострения хронического периодонтита выявляются изменения, характерные для его соответствующей формы. В связи с этим срочное рентгенологическое обследование показано как с дифференциально-диагностической целью, так и для определения вида и объема лечения.
Исследование электровозбудимости зуба позволяет определить сохранность и жизненность пульпы зуба. Результаты и исследования и картины крови указывают на умеренно выраженный лейкоцитоз (10—15000) и ускоренную СОЭ (15—20 мм) преимущественно в третьей и четвертой фазах.
Диагностика острого гнойного периодонтита не представляет особых трудностей. Сложнее выделить отдельные фазы его развития. Дифференциальный диагноз проводят между первичным и вторичным (экзацербация хронического периодонтита) острым гнойным периодонтитом, а такжесэкзацербацией пародонтоза. Иногда при неполном обследовании обострение хронического гранулирующего периапикального периодонтита с гнойной фистулой в слизистой оболочке или в коже рассматривают и лечат как специфический воспалительный процесс (актиномикоз, туберкулез). Особенно важно отдифференцировать в начале заболевания острый гнойный периодонтит от начальной формы острого гнойного остеомиелита и острого гнойного синусита. Своевременная постановка правильного диагноза предохраняет от лечебных ошибок и возникновения осложнений.
Хирургическое лечение острых гнойных периодонтитов заключается в создании путей оттока гнойного экссудата и (или) предупреждении появления патологических изменений. Это достигается с помощью инцизии, экстракции зуба (когда нельзя провести консервативное лечение) и специальных оперативных методов (апикальная остеотомия) при обострении хронического периодонтита. Следует обязательно поставить дренаж. Зуб удаляется безотлагательно в тех случаях, когда его лечение невозможно или нецелесообразно или когда зуб не подлежит ортопедической реплантации. Это относится преимущественно к многокорневым зубам. Однокорневые зубы, особенно передние, всегда следует сохранять. Их экстракцию выполняют только в исключительно редких случаях, когда все возможные терапевтические методы исчерпаны.
Удаление периапикальных патологических изменений при обострении хронических периодонтитов производится с помощью кюретажа через альвеолу удаленного зуба или путем апикальной остеотомии (гранулемэктомия). При экстракции зуба по поводу обострения хронического периодонтита следует удалять с помощью кюретки все периапикальные изменения. Кюретаж проводить внимательно, атравматично. Апикальная остеотомия (гранулемэктомия) показана экстренно, если герметичное закрытие корневого канала приводит к обострению. В этих случаях заполнение корневого канала выполняется перед или во время проведения апикальной остеотомии. Показанием для срочной апикальной остеотомии является частое обострение хронического периодонтита, однако при условии, что не менее 2/3 корневого канала заполнены. Резекция верхушки корня может проводиться и с профилактической целью в случае перфорации корневого канала в апикальную область. Следует отметить, что стоматолог-терапевт при острых гнойных периодонтитах должен диагностировать вид периодонтита и фазу его развития, выполнить ряд малых оперативных вмешательств; экстракцию зуба и вскрытие субпериостальных или субмукозных абсцессов. В этих случаях он окажет неотложную хирургическую стоматологическую помощь еще в самом начале развития острой одонтогенной инфекции. В случаях затруднений в диагностике и лечении больного следует направить к хирургу-стоматологу. Так же следует поступить при необходимости срочного выполнения апикальной остеотомии.
1.3 Острый одонтогенный остеомиелит.
При остеомиелитах челюстей резко меняется симптоматология и клиническая картина общего и местного характера. Термин «остеомиелит» был предложен Nocard и обозначает воспаление костного мозга. Однако известно, что при этом воспалительный процесс не ограничивается только костным мозгом. В него неизменно вовлекаются и кость, и надкостница, то есть одновременно воспаляются все элементы костной ткани. Это послужило причиной того, что некоторые авторы предлагали этот термин заменить таким, чтобы он более соответствовал сущности данного процесса. Так, Schuchardt, Lanneolonque, П. П. Львов и другие предлагали ввести термин «паностит», который больше соответствует анатомической характеристике данного процесса, так как в него вовлечены все элементы костного вещества. Тем не менее и поныне пользуются термином «остеомиелит», но под ним подразумевается воспаление всех костных тканей пораженного участка. Этот термин подчеркивает, что основной областью, где разыгрывается процесс, является костный мозг. Именно здесь инфекция часто находит благоприятные условия для проявления патогенных свойств.
Классификация остеомиелитов челюстей.
По поводу клинической классификации одонтогенных остеомиелитов необходимо отметить следующее: в соответствии с остротой клинических проявлений остеомиелиты, как и другие воспалительные одонтогенные заболевания, принято делить на острые и хронические .
Такое деление основывается на том, что одним воспалительным процессам свойственно по преимуществу короткое острое течение, другим — более длительное и вялое. Это деление условно ввиду того, что острый процесс может при определенных условиях протекать как субъективно, так и объективно легче, чем хронический, и наоборот. Кроме того, в процессе болезни одна форма может переходить в другую (либо внезапно, остро, либо медленно). С этой точки зрения, все старые классические формы одонтогенных заболеваний теряют свою стабильность и обозначаются как бы условными, ориентировочными терминами. Все же такие термины, как «острый», «подострый», «хронический», и поныне являются общепринятыми. Что же касается протяженности процесса, то в практической работе мы встречаемся с двумя формами остеомиелитов — ограниченными и разлитыми.
Разлитой (диффузный) остеомиелит отличается от ограниченного не только распространенностью процесса, захватом более значительных участков костных и окружающих мягких тканей, вовлечением в процесс множества зубов, но и тем, что клинически остеомиелит диффузной формы протекает тяжелее, чаще приводя к осложнениям и стойким деформациям. Изучая больного в динамике и тщательно следя за развитием воспалительного процесса, врач обычно может определить клиническое течение этого заболевания, наклонность к прогрессированию или, наоборот, наклонность к ограничению процесса, переход острого остеомиелита в подострый и хронический или появление периода выздоровления (реконвалесценции). Из совокупности этих подробностей при их изучении складывается и предопределяется точность диагноза.
Острые остеомиелиты челюстей.
Одонтогенный остеомиелит — инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся признаками воспалительной реакции со стороны костных структур и прилежащих мягких тканей без клинически выраженных проявлений деструкции костной ткани. В его развитии можно выделить острую и подострую фазы; во время последней признаки воспалительного процесса постепенно ослабевают и исчезают. Эта форма является эквивалентом так называемого острого абортивного остеомиелита. По распространенности в кости она делится на ограниченный и диффузный остеомиелит.
Деструктивный одонтогенный остеомиелит — инфекционно-деструктивный процесс, при котором клинико-рентгенологически выявляется выраженная деструкция костной ткани, причем отторжение (секвестрация) погибших костных структур происходит в сроки, не превышающие 4—5 нед (при локализации процесса в области верхней челюсти и альвеолярного отростка нижней челюсти) либо 6—8 нед (при локализации его в области тела и ветви нижней челюсти). В развитии этой формы остеомиелита можно выделить острую и подострую фазы. Продолжительность подострой фазы определяется сроками формирования костных секвестров. По характеру деструкции кости различают остеомиелиты литической и секвестрирующей формы. При литической форме отторжение поврежденных костных структур происходит без формирования рентгенологически хорошо выраженных секвестров. Деструктивный остеомиелит может быть ограниченным или диффузным.
Гиперостозныйодонтогенный остеомиелит — клинико-рентгенологически отмечается резкое преобладание пролиферативных процессов над деструктивными, в результате чего наблюдается избыточное образование костной ткани. К этой форме отнесены лишь те, в которых клинические признаки воспаления полностью ликвидируются через 6—8 нед от начала заболевания; после этого у больного выявляется только деформация того или иного отдела челюсти. При диффузном гиперостозном остеомиелите может увеличиться в размерах половина челюсти, что ведет к развитию выраженной асимметрии лица.
Клиника острых остеомиелитов верхней челюсти.
Остеомиелиты верхней челюсти клинически протекают более благоприятно и имеют склонность к ограничению. Большую роль в этом играют особенности анатомического строения верхней челюсти, состоящей почти на 80 % из компактного вещества, ее топографическое взаимоотношение с окружающими мягкими тканями и сравнительно обильная васкуляризация. Преимущественная локализация и динамика клинического проявления остеомиелита верхней челюсти определяются прежде всего тем, что губчатое вещество в ней располагается главным образом в альвеолярных отростках (между сравнительно тонкими и пронизанными множеством мелких отверстий кортикальными пластинками) Оно имеет средне- и мелкопетлистое строение и сравнительно мало выражено в нёбном, лобном и скуловом отростках. Очевидно поэтому на верхней челюсти остеомиелитический процесс чаще всего локализуется лишь в пределах альвеолярного отростка, где преимущественно расположена костномозговая ткань. Наши наблюдения и данные литературы показывают, что одонтогенный остеомиелит верхней челюсти взрослого больного протекает обычно в виде ограниченного поражения альвеолярного отростка либо в сочетании с поражением нёбного отростка.
В зависимости от тяжести процесса и реакции организма клиническое течение острого одонтогенного остеомиелита альвеолярного отростка проявляется различно. Больные чаще жалуются на острые боли в зубах верхней челюсти, иррадиирующие в соответствующую челюсть, висок, глаз и ухо. Температура поднимается до 38—39 °С и выше. Появляются общая слабость, бессонница, аппетит отсутствует. Объективно при этом отмечаются бледность кожи лица, черты заостряются, учащается пульс. Появляется выраженная в той или иной степени припухлость соответствующей половины лица с распространением к веку, виску, подбородку и т. д., увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Пальпаторно выявляется болезненность инфильтрированных участков мягких тканей лица и кости, вовлеченных в процесс. Перкуторно — острый периодонтит в нескольких рядом стоящих зубах; нарастает их подвижность. Десна в пораженном участке резко гиперемирована, отечна. Переходная складка сглажена или опущена вниз, резко болезненна. Если же инфекция имеет тенденцию к распространению, то в этих случаях может быть вовлечена в процесс передняя лицевая стенка челюсти и слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. Это сравнительно часто приводит к возникновению одонтогенного гайморита. С такими осложнениями нередко приходится сталкиваться в лечебной практике.
Клиника острых остеомиелитов нижней челюсти.
Клиника острых остеомиелитов нижней челюсти
Остеомиелиты нижней челюсти клинически протекают тяжелее, чем остеомиелиты верхней челюсти. Правда, и здесь встречаются ограниченные формы, однако они чаще всего бывают в области переднего участка челюсти. В области же заднего участка нижней челюсти, на уровне коренных зубов, особенно зубов мудрости, наряду с ограниченными формами наблюдаются и диффузные формы остеомиелитов с тяжелым клиническим течением.
Сравнительно более легкое клиническое течение остеомиелитов нижней челюсти в области передних зубов можно объяснить тем, что гнойный экссудат здесь, расплавляя более тонкую наружную кортикальную пластинку, прорывается в сторону преддверия рта, образуя субпериостальный абсцесс, или, что встречается значительно реже, прорывается через кожу лица, образуя кожный свищ (в подбородочной области).
При острых остеомиелитах в переднем сегменте нижней челюсти наблюдается следующая клиническая картина: нижняя губа, а иногда и подбородочная область, инфильтрированы, подбородочные лимфатические узлы увеличены, болезненны, довольно часто они вовсе не пальпируются, потому что включены в общий инфильтрат. Слизистая оболочка десны на протяжении зубов, вовлеченных в процесс, резко гиперемирована, отечна, болезненна, как и область переходной складки, которая может быть инфильтрирована, выпячена и резко болезненна. Зуб, вызвавший это заболевание, как и соседние зубы, вовлеченные в процесс, подвижен, резко болезнен, как и пораженный участок тела челюсти. Общее состояние может быть в той или иной степени тяжелым. Температура повышена, гемограмма отражает наличие воспалительного процесса. Обычно после прорыва гноя или в результате оперативного вмешательства острые явления ликвидируются сравнительно быстро, процесс заканчивается выздоровлением.
При остеомиелитах же, связанных с коренными зубами нижней челюсти, особенно молярами, клиническое течение обычно более тяжелое. В толще кости на этом уровне гной распространяется чаще на большем протяжении и более длительно, так как компактные пластинки дольше задерживают инфекцию в кости до ее прорыва. Здесь реже происходит прорыв гноя в преддверие рта, особенно при процессах, исходящих из зубов мудрости. В этих случаях чаще всего гной прорывается через внутреннюю поверхность кости, распространяется по клетчатке дна полости рта и другими путями. Поэтому клиническое течение болезни у таких больных более тяжелое и длительное. Процесс во многих случаях сопровождается острыми сверлящими болями в области тела челюсти, болезненным инфильтратом, затрудненным глотанием и выраженной интоксикацией. Температура носит постоянный или же ремиттирующий характер, может повышаться до 39 °С и более с нарастающим ухудшением общего состояния. При распространении процесса новый добавочный очаг поражения ведет к усиленной интоксикации организма со все и вытекающими отсюда последствиями.
1.4 Гнойные периоститы.
При периоститах инфицированная площадь увеличивается, всасывание микробов, токсинов и продуктов белкового распада усиливается; происходящее перемещение воспалительного процесса из периодонтальной щели больного зуба к надкостнице альвеолярного отростка влечет за собой и качественные изменения. Именно поэтому периоститы следует рассматривать как самостоятельную нозологическую единицу. Такой (одонтогенный) периостит является результатом еще больше изменившейся реакции организма, понижения его сопротивляемости к данной инфекции. Поэтому воспалительные явления при периоститах нарастают и сопровождаются явлениями общей интоксикации (повышение температуры, ухудшение общего состояния, изменения в гемограмме и т. д.), выраженной у разных больных по-разному, что редко бывает при периодонтитах. При периоститах можно наблюдать не только воспалительные явления в области десны больного зуба, но также коллатеральный отек мягких тканей и шеи, распространяющийся за пределы очага и локализующийся большей частью типично, в зависимости от расположения больного зуба. Если даже инфекция распространяется вдоль поверхности этих сосудов и проникает в стенки альвеол через точечные отверстия (cribra alveo-laria), «пробуравленные» этими же сосудами, то эти точечные отверстия истончают стенки альвеолы, создают пористость, а последняя способствует распространению инфекции. В лунках передних зубов обычно точечных отверстий больше на наружных стенках альвеол, а в области задних (коренных) зубов — на внутренней. Поэтому при периоститах, исходящих от верхних 1| 1 до 6|6, поражается чаще всего вестибулярная надкостница и прилежащая костная стенка, более тонкая и более пористая. Гнойный экссудат, распространяясь по линии наименьшего сопротивления, проникает большей частью к вестибулярной костной пластинке альвеолы и в силу своих ферментативных свойств частично расплавляет стенку; надкостница и прилежащая к ней слизистая оболочка воспаляются; постепенно экссудат отслаивает надкостницу, скапливается под ней. Так образуется поднадкостнич-ный абсцесс; если при этом расплавляется и надкостница, что бывает позже, то образуется подслизистый абсцесс. Слизистая оболочка в этом месте резко гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена или выпячена , резко болезненна. В области же верхних боковых резцов и нёбных корней первого моляра, а иногда и первого премоляра, экссудат большей частью распространяется в сторону твердого нёба, образуя нёбный абсцесс. Образование такого абсцесса между костью и надкостницей нёба сопровождается появлением шаровидной или овальной формы и резко гиперемированной припухлости на нёбе.
Отслойка плотной надкостницы по мере увеличения абсцесса в этом месте вызывает острые пульсирующие боли, которые усиливаются, когда язык во время разговора и приема пищи прикасается к воспаленному участку.
Периоститы в области зубов нижней челюсти в большинстве случаев протекают тяжелее и длительнее, чем в области верхней челюсти, и чаще имеют тенденцию к распространению. Гнойно-воспалительный процесс в области передних зубов нижней челюсти, расплавляя участки более тонкой и пористой наружной кортикальной пластинки альвеолы, проникает чаще всего в преддверье рта, образуя здесь субпериостальные абсцессы. Периоститы же, исходящие от коренных зубов, особенно зубов мудрости, как и перикоронариты, хотя и могут привести к формированию вестибулярного абсцесса, но гной может прорываться через внутреннюю (язычную) пластинку в полость рта. Это объясняется тем, что внутренняя пластинка на уровне моляров достаточно тонка и пориста. При распространении процесса на внутреннюю пластинку отмечаются воспалительные явления и в области челюстно-язычного желобка, слизистой оболочки задней части дна полости рта.
Наряду с воспалительными явлениями в области десен при периоститах также наблюдаются и коллатеральные отеки окружающих мягких тканей лица, подчелюстной области, а иногда и шеи. Появление их обусловлено обширной связью зубов и челюстных костей с окружающими мягкими тканями лица и поднижнечелюстной области. Например, при периоститах, исходящих от передних зубов верхней челюсти, отекает часто верхняя губа, иногда смещаются крылья носа. При периоститах в пределах передних зубов нижней челюсти отекает нижняя губа, а в некоторых случаях — ткани подбородка. При периоститах в зоне клыков и премоляров верхней челюсти отек верхней губы может распространяться на область клыковой ямки, подглазничную область, а при периоститах в области верхних моляров отекает щека, скуловая область, область жевательной мышцы и т. д При периоститах в области коренных зубов нижней челюсти отекает нижняя часть щеки, околоушно-жевательная и ретромолярная области. Отек может распространиться и на шею. Следует помнить, что размеры отека не всегда соответствуют тяжести поражения и что коллатеральный отек мягких тканей при периоститах, являясь только реактивным (то есть коллатеральным), сам по себе не имеет большого значения и зависит целиком от лимфостаза вокруг инфильтрата. Это подтверждается тем, что после устранения причинного фактора, например вскрытия абсцесса, удаления или лечения зуба и т. д., отек, как правило, самопроизвольно ликвидируется, если, конечно, воспалительный процесс локализовался и не прогрессирует. Таким образом, воспалительный процесс при периоститах локализуется только вблизи «виновного» зуба — в мягких тканях, непосредственно к нему прилегающих (в надкостнице альвеолярного отростка, в зоне «причинного» зуба, в слизистой оболочке десны этой области); костные ткани соответствующей челюсти при этом вовлекаются в воспаление лишь перифокально, не подвергаясь некрозу. Более отдаленные окружающие мягкие ткани (щек, губ, нёба, дна полости рта) отекают только реактивно из-за затруднений оттока лимфы из области инфильтрата и зоны, располагающейся (на лице или в полости рта) выше инфильтрата.
Все это следует учитывать при клинических разборах больных и проведении дифференциальной диагностики. Мы считаем не только возможным, но и крайне необходимым стремиться строго дифференцировать острый одонтогенный периостит челюсти (как самостоятельное заболевание) от симптоматического периостита, который всегда сопутствует одонтогенному острому остеомиелиту. Необходимо это потому, что при самостоятельном периостите лечебная тактика резко отличается от тактики при симптоматическом остром периостите, то есть при остром остеомиелите.
Если же воспалительный процесс не ограничивается только лункой пораженного зуба, а распространяется на тело челюсти, вовлекая одновременно в зону соседние зубы, тогда, как правило, вовлекаются в процесс все костные ткани челюсти, в том числе и костный мозг; возникает картина острого остеомиелита.
1.5 Острый перикоронарит.
Перикоронарит (в некоторых источниках – «перикоронит») – это воспалительный процесс, проходящий в десневом капюшоне и мягких тканях вокруг прорезывающегося зуба мудрости, в основном на нижней челюсти. Осложняется гнойным процессом (гнойный перикоронарит), распространением инфекции в окружающие пространства, гнойным растворением костной ткани.
Перикоронарит возникает чаще всего при прорезывании зубов мудрости, в особенности, на нижней челюсти. Проблемы с ними возникают в 4 из 5 случаев. Поскольку зубы мудрости прорезываются в последнюю очередь, они доставляют людям больше всего дискомфорта, поскольку в челюсти располагаются по-разному (вертикально, под наклоном или горизонтально), часто вырастают не полностью (могут показаться на треть или половину величины коронки зуба) и повреждают окружающие мягкие ткани и соседние зубы.
Перикоронарит всегда появляется при скоплении зубного налета в пространстве между зубом мудрости и накрывающей его десной – десневым капюшоном. Зубной налет, включающий остатки пищи и скопления бактерий, самостоятельно полностью извлечь невозможно. Хроническая травма этого участка слизистой оболочки при жевании способствует возникновению воспаления мягких тканей. Воспаление приводит к отечности и болезненности слизистой оболочки. Симптомы перикоронарита зависят от стадии развития воспаления. При начальном перикоронарите обнаружить симптомы непросто, но возможно. Эти симптомы следующие:
— Припухлость десны. Чаще всего этот признак появляется одним из первых. Вокруг зуба мудрости и над ним десна увеличивается в размерах. Это ощущается при закрывании рта, когда смыкаются зубы, и последние зубы верхней челюсти надавливают на припухшую десну.
— Боли при чистке зубов и при касании. При жевании и при активной чистке зубной щеткой задевается воспаленный десневой капюшон, что сопровождается неприятными или болевыми ощущениями.
— Неприятный запах изо рта. Остатки пищи, которые попадают под десневой капюшон, начинают перерабатываться бактериями. Продукты жизнедеятельности микроорганизмов дают характерный гнилостный запах.
Если боль в области прорезывающегося зуба мудрости стала постоянной, то можно утверждать о дальнейшем развитии процесса и переходе перикоронарита в следующую стадию. Также появляются новые симптомы:
— В месте прорезывания зуба возникает хроническая ноющая боль. Боль может отдавать в ухо или висок.
— Рот может открываться с затруднением, потому что отекает жевательная мышца.
— При глотании пищи также возникает боль за счет отека половины окологлоточного пространства и уменьшения просвета глотки.
— Отек мягких тканей становится больше, припухлость щеки заметна внешне.
— Подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются, при касании болезненны.
— Общее состояние организма ослабленное, температура может повышаться до 37-38 градусов, возникает головная боль. Перикоронарит имеет две формы: острую и хроническую.
Острая форма перикоронарита характеризуется первичными, быстро развивающимися симптомами. За 2-3 дня боль или дискомфорт в области зуба мудрости по характеру становится не ноющей, а острой. Из-под воспаленного десневого капюшона, закрывающего зуб, выделяется гной с характерным неприятным запахом. Прикосновение к десне вызывает острый приступ боли, отдающий в ухо, висок или верхнюю челюсть. Жевать на стороне прорезывающегося зуба становится сложно, поскольку открывание рта и глотание становится болезненным. Лимфатические узлы увеличиваются, при касании болезненны.
При неправильной тактике лечения, затянувшемся лечении в домашних условиях или отсутствии лечения, острый перикоронарит переходит в хроническую форму. Тогда воспаление периодически то стихает, то обостряется. В стадии ремиссии жалобы практически отсутствуют. Количество симптомов становится меньше. Присутствует увеличенный, болезненный при касании поднижечелюстной лимфатический узел. Рот открывается свободно, безболезненно. Десневой капюшон и окружающая зуб мудрости десна покрасневшая, однако, безболезненна или слабоболезненна. Периодически из-под десневого капюшона появляется некоторое количество серозной жидкости.
Для стадии обострения характерны признаки острого перикоронарита. Из-под капюшона регулярно выходит гноеродная жидкость, из-за которой чувствуется характерный запах изо рта. Зуб мудрости и соседний зуб становятся подвижными, так как из-за воспаления под ними рассасывается костная ткань. Слизистая оболочка вокруг зуба мудрости покрасневшая, припухшая. Из-за хронической травмы слизистой оболочки отток гноя из-под десневого капюшона может быть нарушен. Это часто становится причиной распространения гнойного воспаления в окружающие ткани и пространства.
Инфекция, находящаяся в слизистой оболочке десневого капюшона, при распространении в соседние пространства, может вызвать серьезные осложнения.
Лечение перикоронарита.
Лечение перикоронарита в условиях стоматологической клиники будет зависеть от стадии развития заболевания. При начальной стадии десневой карман под капюшоном промывают слабыми растворами антисептиков (Фурациллин, Перманганат калия, Хлоргексидина биглюконат, Мирамистин и другие), назначают полоскания, ротовые ванночки и аппликации противовоспалительных гелей и мазей. При более тяжелых стадиях перикоронарита необходимо стоматологическое вмешательство. Врач-стоматолог проводит осмотр и назначает рентген-обследование (прицельный внутриротовой снимок, ортопантомограмму или компьютерную томограмму) для уточнения диагноза и исключения заболеваний зубов с похожими симптомами (хронический пульпит, хронический периодонтит, невралгия третьей ветви тройничного нерва). На рентген-снимке перикоронарит подтверждается, если воспалительные изменения вокруг корня зуба мудрости отсутствуют. Также рентген-диагностика необходима для определения направления прорезывания зуба. Если зуб мудрости прорезывается вверх, имеет антагониста на верхней челюсти и может участвовать в полноценном акте жевания, то врач-стоматолог проводит иссечение десневого капюшона. Эта манипуляция включает обезболивание и срезание участка слизистой оболочки, накрывающей зуб. Иссечение проводится скальпелем, лазерным аппаратом либо электрокоагулятором. При иссечении скальпелем нужно держать на ране марлевый тампон в течение 30-40 минут, чтобы остановить кровотечение. Предпочтительнее проводить иссечение лазером или электрокоагулятором, чтобы произвести запаивание кровеносных сосудов. Иссечение такими методами минимально травматично, и дискомфорта после процедуры пациент не испытывает. В результате открывается жевательная поверхность, а зубной налет и микроорганизмы перестают скапливаться под капюшоном. После этого назначаются рекомендации для снятия воспалительных явлений в окружающих мягких тканях – полоскания, ротовые ванночки и аппликации противовоспалительных мазей. Если зуб мудрости прорезывается не вверх, а под наклоном (упираясь в соседний зуб, в щечную, язычную сторону) или «лежит» в кости челюсти, что подтверждается рентгенологически, не участвует в акте жевания, не имеет достаточного места для прорезывания, то показано удаление зуба. Существует мнение, что зубы мудрости нужно оставлять в качестве резерва как опоры под ортопедическую конструкцию. Это всеобщее заблуждение, поскольку жевательная нагрузка, которую способны нести зубы мудрости – всего 2%. Если использовать зуб мудрости как опору для протеза при потере нижних жевательных зубов, то чрезмерная нагрузка приведет к увеличению подвижности опорных зубов, их последующей потере и замене протеза. Поэтому, оставляя зуб мудрости при показаниях к его удалению, следует помнить, что это является риском. После снятия симптомов острого перикоронарита проводится удаление зуба, очищение лунки и ее ушивание. Операция проводится под местным обезболиванием или общим наркозом, в зависимости от сложности операции и пожелания пациента. Зуб мудрости может быть удален полностью (например, при соответствующем положении корней) или по частям (при разветвленных корнях, горизонтальном или полугоризонтальном расположении зуба в лунке). После извлечения зуба в лунку помещают костнопластический материал или тромбоцитарную плазму для быстрого восстановления костной ткани. В таких случаях часто необходимо ушивание лунки, но, при простом удалении зуба, возможно оставить ее для самостоятельного заживления. Закрытие лунки после удаления обычно происходит за две-три недели. После операции важно соблюдать рекомендации врача-стоматолога – прием антибиотиков, антигистаминных препаратов, ротовые ванночки и аппликации противовоспалительных мазей.
Страницы: 1 2