1.3 Клиническое течение родов
Во время родов весь организм роженицы осуществляет серьезную физическую работу, что особенно сказывается на сердечно-сосудистой, дыхательной системе и метаболизме.
Во время родов отмечаются тахикардия, особенно во втором периоде (100-110 в минуту), и повышение артериального давления на 5-15 мм рт. ст.
Одновременно изменяется частота дыхания: во время схваток экскурсия легких уменьшается и восстанавливается в паузах между схватками. При потугах дыхание задерживается, а затем учащается на 8-10 дыхательных движений в минуту.
В результате активации деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем формируется адекватный метаболизм, удовлетворяющий потребности роженицы. В первом и втором периодах родов определяется компенсированный метаболический ацидоз в связи с образованием недоокисленных продуктов обмена. Накопление молочной кислоты в тканях вследствие интенсивной мышечной работы вызывает у рожениц озноб после родов [29, с. 177].
Течение родов в периоде раскрытия (первый период родов). Период раскрытия начинается с момента появления регулярных схваток через 15-20 мин и заканчивается после полного раскрытия шейки матки.
В первом периоде родов выделяют латентную, активную фазу и фазу замедления. Латентная фаза начинается с началом родовой деятельности и заканчивается раскрытием шейки матки на 3-4 см. Скорость раскрытия шейки матки в латентной фазе составляет 0,35 см/ч.
Схватки в латентной фазе при целом плодном пузыре у большинства рожениц умеренно болезненные и не требуют обезболивания. У женщин со слабым типом высшей нервной деятельности схватки даже в латентной фазе могут быть резко болезненными.
Продолжительность латентной фазы определяется исходным состоянием шейки матки. Часто до развития родовой деятельности из-за прелиминарных сокращений матки шейка укорачивается, а иногда и сглаживается. В общей сложности продолжительность латентной фазы у первородящих составляет 4-8 ч, у повторнородящих — 4-6 ч. Раскрытие шейки матки в латентной фазе происходит постепенно, что отражено на партограмме (рисунок 16).
Активная фаза родов начинается с раскрытия шейки матки на 3-4 см и продолжается до раскрытия шейки на 8 см. В активной фазе родов происходит быстрое раскрытие шейки матки. Его скорость составляет 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. По мере прогрессирования родовой деятельности интенсивность и продолжительность схваток увеличиваются, паузы между ними уменьшаются.К концу активной фазы родов схватки, как правило, чередуются через 2-4 мин, плодный пузырь напрягается не только во время схваток, но и между ними, и на высоте одной из них он самостоятельно вскрывается. При этом изливается 100-300 мл светлых вод [33, с. 105].
Задние околоплодные воды перемещаются кверху, в пространство между дном матки и ягодицами плода, в связи с чем не всегда можно определить их цвет. Скорость раскрытия в активной фазе отображена на партограмме (рисунок 16).
После излития околоплодных вод и раскрытия шейки матки на 8 см начинается фаза замедления, связанная как с захождением шейки матки за головку, так и с тем, что матка приспосабливается к новому объему, плотно обхватывая плод. В этой фазе может происходить восстановление энергетического потенциала матки, необходимого для интенсивного сокращения при изгнании плода. Фаза замедления в клинической практике очень часто трактуется как вторичная слабость родовой деятельности. Скорость раскрытия шейки матки в фазе замедления составляет 1,0-1,5 см/ч.
После полного раскрытия шейки матки и своевременного излития околоплодных вод наступает период изгнания [38, с. 421].
Течение родов в периоде изгнания (второй период родов). После полного открытия шейки матки и излития околоплодных вод родовая деятельность усиливается. На вершине каждой схватки к сокращениям матки присоединяются потуги. Сила потуг направлена на изгнание плода из матки. Под их влиянием головка, а за ней туловище опускаются по родовым путям ведущей точкой по проводной оси таза. По мере продвижения головка давит на нервные крестцовые сплетения, вызывая непреодолимое желание тужиться и вытолкнуть головку из родовых путей.
В норме скорость продвижения головки по родовому каналу у первородящих составляет 1 см/ч, у повторнородящих — 2 см/ч.
При продвижении головки и размещении ее на тазовом дне промежность растягивается сначала во время потуг, а затем и во время паузы. С давлением головки на прямую кишку связаны расширение и зияние заднепроходного отверстия. По мере продвижения головки раскрывается половая щель, и во время одной из потуг в ней показывается нижняя часть головки, которая скрывается в паузах между схватками (рисунок 17). Этот момент родов называется врезыванием головки. Во время врезывания заканчивается внутренний поворот головки. При дальнейшем продвижении головка выступает все больше и больше и, наконец, не уходит обратно за половую щель во время паузы. Это прорезывание головки (рисунок 17 а, б).
После прорезывания сначала рождается затылок, а затем теменные бугры. Промежность при этом максимально растягивается, возможны разрывы тканей. Вслед за рождением теменных бугров из половой щели в результате разгибания головки выходят лоб, а затем полностью личико (рисунок 17 в).
После рождения личико плода обращено кзади. После очередной потуги плод поворачивается плечевой линией в прямой размер плоскости выхода: одно плечико (переднее) обращено к лонному сочленению, другое обращено кзади, к крестцу. При повороте плечиков личико при первой позиции поворачивается к правому бедру (рисунок 17 г), при второй — к левому. При очередной потуге первым рождается плечико, обращенное кпереди, а затем — обращенное кзади (рисунок 17 д, е). Вслед за плечевым поясом рождаются туловище и ножки плода, одновременно изливаются задние воды.
Плод после рождения называется новорожденным. Он делает первый вдох и издает крик. Течение родов в последовом периоде (третий период родов). Последовый период наступает после изгнания плода. После большого эмоционального и физического напряжения во время потуг роженица успокаивается. Восстанавливаются частота дыхания и пульс. Из-за накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена во время потуг в последовом периоде появляется непродолжительный озноб.
После изгнания плода матка располагается на уровне пупка. Появляются слабые последовые схватки [40, с. 243].
После отделения и перемещения плаценты в нижние отделы, тело матки отклоняется вправо (рисунок 18). При опускании плаценты вместе с ретроплацентарной гематомой в нижний отдел матки контуры ее меняются. В нижней ее части несколько выше лобка образуется неглубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов. Нижний отдел матки определяется в виде мягковатого образования.
При опускании послед начинает давить на нервные крестцовые сплетения, вызывая последовые потуги, после одной из которых он рождается. Одновременно с последом выделяется 200-500 мл крови. При отделении последа по Дункану (с краев) кровопотеря больше, чем при начале отделения с центральных участков (по Шультце). После отделения последа матка располагается в срединном положении в состоянии максимального сокращения [41, с. 111].
Таким образом, можно сказать, что роды являются сложным физиологическим процессом, этот процесс необходимо вести, во избежании проблем с матерью и плодом.
1.4 Ведение родов в первом периоде
Если роженицу необходимо забрать из дома и госпитализировать, то действия на вызове.
В первую очередь диагностика.
Необходимо выполнить следующие действия.
- Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
- Оценить данные общего и акушерского анамнеза:
— количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений;
— течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты);
— данные общего объективного исследования.
Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и её отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне. Произвести аускультацию плода [2, с. 199].
Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
При необходимости произвести влагалищное исследование.
Поставить диагноз родов:
— первые или повторные;
— срочные или преждевременные, или запоздалые;
— период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
— характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
— осложнения беременности и родов;
— особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
— сопутствующая экстрагенитальная патология.
При наличии условий и возможностей транспортировки необходимо произвести срочную госпитализацию в акушерский стационар.
Обязательные вопросы.
Тщательный сбор анамнеза включает выяснение паритета беременной какая по счету беременность и роды), течение данной беременности, наличие каких-либо осложнений, жалобы.
Осмотр и физикальное обследование.
Четыре приёма наружного акушерского исследования беременной.
1-й приём — определение высоты стояния дна матки.
2-й приём — определение позиции плода.
3-й приём — определение предлежащей части плода.
4-й приём — определение предлежащей части (головка) к плоскости входа малого таза.
Ведение родов.
При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Роженице ставят очистительную клизму, сбривают волосы на лобке, наружные половые органы обмывают кипяченой водой с мылом, производят смену постельного белья, под него подкладывают клеёнку, готовят самодельный польстер — маленькую подушку, обернутую в несколько слоев простыней (желательно стерильной) [5, с. 320].
Польстер в родах подкладывают под таз роженицы, что придает ему возвышенное положение и открывает свободный доступ к промежности.
Ведение первого периода родов.
Ведение периода раскрытия, как правило, активно-выжидательное.
Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно — головки). Необходимо выяснять самочувствие — степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения, выслушивать сердечные тоны, систематически измерять пульс, артериальное давление. Необходимо следить за мочеиспусканием и опорожнением прямой кишки. Переполнение этих органов ведет к нарушению периода раскрытия, изгнание плода и выделения последа.
Регулярно проводится оценка сократительной способности матки. Учитывается тонус матки, интервал между схватками, ритмичность и частота.
Одним из важных моментов ведения первого периода является контроль за состоянием плода. Наблюдение за сердцебиением плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре производится через каждые 15-20 мин, а после излития околоплодных вод — через 5-10 мин. При аускультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сердечных сокращений плода [11, с. 384].
Женщина находится в предродовой палате, предварительно ей проводятся общие гигиенические процедуры (очистительная клизма, душ, бритье).
Систематически в период раскрытия производится наружное акушерское исследование, отмечается состояние матки в схватках, а также вне их. Каждые два часа производятся записи в истории ведения родов, а каждые 15 минут врач выслушивает сердцебиение плода. Наблюдение за постепенным продвижением головки ребенка по родовому каналу осуществляется с помощью следующих методов:
— Наружные приемы пальпации;
— Влагалищное исследование;
— Выслушивание сердцебиения плода;
— Ультразвуковое исследование.
Если схватки у роженицы слишком болезненны, то рекомендуется обезболивание для поддержания взаимного сокращения нижнего и верхнего сегментов матки и предотвращения разрывов в родах шейки матки.
Ведение родов в первом периоде не предполагает строгого соблюдения постельного режима. Женщина может ходить, сидеть, раскачиваться в кресле-качалке и т.д. Все это вполне допустимо, если нет акушерских или экстрагенитальных патологий.
Первый период родов – период раскрытия шейки матки. Традиционные роды в стационаре ведет врач совместно с акушеркой [15, с. 246].
- Роженицы поступают в родильный дом в период раскрытия. На руках у каждой из них должна быть обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии здоровья, результаты обследования в течение всей беременности. В приемном покое родильного стационара на каждую роженицу заполняется «История родов», проводится полная или частичная санитарная обработка, затем роженица переводится в родовое отделение.
- В предродовой палате врач уточняет анамнестические данные, проводит дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование(наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.
- Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна – роженице рекомендуется лежать, лучше на боку (предупреждает развитие «синдрома нижней полой вены»). Для ускорения родов рекомендуется лежать на боку, где определяется затылок головки плода.
- Питание женщины: во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких).
- В периоде раскрытия применяется обезболивание родов, при этом раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.
- В период раскрытия следует следить:
— за состоянием роженицы — степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения и др., сердечные тоны, пульс, АД (на обеих руках)
— за состоянием плода — при целом плодном пузыре сердцебиение следует выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах – каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 150) ударов в 1 мин. после схватки сердцебиение замедляется до 100-110 уд . в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.
— за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения).
— за состоянием матки, раскрытием шейки матки.
— за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ) = Количество схваток за 10 мин. × интенсивность схватки, в норме 150-300 ЕМ [20, с. 318].
Для регистрации родовой деятельности можно использовать:
а) клиническую регистрация сократительной деятельности матки – подсчет количества схваток путем пальпации живота;
б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента);
в) внутреннюю гистерографию (токографию) или радиотелеметрический метод (используя аппарат «Капсула», в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное – 10 мм рт. ст.).
При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах родов регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки. Тонус Матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса, в норме составляя 8-12 мм рт. ст. Интенсивность Схваток усиливается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность Схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек. Интервал между схватками уменьшается, составляя 60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут.
— за течением родов – для оценки течения родового процесса ведется Партограмма. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.
— за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод.
— за функцией мочевого пузыря роженицы — каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря.
— за опорожнением кишечника — очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила.
— за соблюдением правил гигиены — обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации, перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5% раствор перманганата калия в кипяченой воде.
- Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 4 часа.
- Влагалищное исследование обязательно проводится Дважды – При поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при возникновении осложнений у матери, при ухудшении состояния плода, в родильном зале. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре, определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение – на маловодие, дряблость — на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении, наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого или на одном уровне). При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок таза (нет ли деформаций, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение головки плода к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в таз, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза [28, с. 200].
Определенные положения ведения первого периода родов:
Должны проводиться следующие мероприятия:
— Поддержите и успокойте пациентку, и сообщайте ей относительно прогрессирования родов.
— Заполните историю родов и партограмму.
— Проверяйте пульс, температуру и артериальное давление каждые 2 часа.
— Контролируйте частоту, силу и интенсивность маточных сокращений.
Контролируйте частоту сердечных сокращений плода, как только началась активная стадия родов, каждые 15 минут в первом периоде родов и каждые 5 минут во втором периоде родов. Нормальный диапазон – 120 — 160 ударов в минуту. Если ЧСС плода между сокращениями ниже 100 ударов в минуту и, если в водах содержится примесь мекония, то это свидетельствует о патологическом состоянии плода, и ситуация должна быть оценена клинически. Хотя сердце плода обычно хорошо выслушивается между сокращениями, более информативным является выслушивание сердца немедленно после сокращения. В некоторых родильных домах практикуется непрерывный мониторинг сердца плода.
Обсудите с пациенткой ее потребность в аналгезирующих средствах или эпидуральной анестезии [30, с. 306].
Определять позицию плода, деля материнский таз на сегменты под углом в 45 градусов.
Определять проводную точку: лицо затылок или ягодицы.
Прием роженицы проводится в приемно-пропускном фильтре, где решается вопрос о госпитализации роженицы в физиологическое или обсервационное отделение.
У поступающей на госпитализацию в роддом:
— Взять направление на госпитализацию, обменную карту (уч. ф. №113/У), паспорт, страховой полис.
— Занести данные о роженице в журнал учета приема беременных, рожениц, родильниц (уч. ф. №002/У).
— Заполнить паспортную часть истории родов (уч. ф. №096/У), вещевик, алфавитную книгу.
— Собрать анамнез.
— Подсчитать пульс, измерить АД на обеих руках.
— Измерить температуру тела
— Произвести осмотр: на педикулез (брови, голову, лобок); на гнойничковые заболевания (кожные покровы); одноразовым шпателем осмотреть полость рта, зев на воспалительные заболевания; на грибковые заболевания (ногти на руках и ногах).
— Произвести антропометрию: рост, вес.
— Определить, оценить характер родовой деятельности.
— Приемами Леопольда Левицкого определить ВДМ, позицию, вид позиции плода, предлежащую часть, отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
— Выслушать сердцебиение плода.
— Произвести наружную пельвиометрию.
— Определить окружность живота и высоту стояния дна матки (сантиметровой лентой).
После использования стетоскоп, тазомер, сантиметровую ленту дважды протереть ветошью, смоченной 0,2% раствором Сульфохлорантина Д. Также обработать клеенку [32, с. 340].
В смотровой.
— Взять из вены кровь в пробирку (5 мл).
— Определить группу крови.
— Подготовить врачу все необходимое для проведения влагалищного исследования с целью определения акушерской ситуации.
— По назначению врача определить белок в моче с помощью сульфасалициловой кислоты.
— Определение белка в моче с помощью сульфосалициловой кислоты.
— Налить в пробирки по 4-5 мл мочи.
— Добавить в одну из пробирок пипеткой 6-8 капель 20% раствора сульфосалициловой кислоты.
— Сравнить содержимое пробирок на прозрачность мочи на темном фоне.
Положительная проба — помутнение мочи в пробирке с сульфосалициловой кислотой.
В помещении для санитарной обработки:
— Произвести санитарно-гигиеническую обработку роженицы.
— Поставить очистительную клизму по назначению врача
— Принять душ роженице.
— Выдать роженице стерильное нательное белье, обеззараженные кожаные тапочки.
— После этого роженица переводится в родильное отделение.
При поступлении роженицы в родильное отделение проводится повторное определение группы крови и резус-фактора.
В определении этих показателей должна быть полностью исключена ошибка.
В тех родильных учреждениях, где нет круглосуточного дежурного врача, наблюдение за роженицей с нормальным течением родов проводит акушерка. В учреждениях, где имеется круглосуточно дежурный врач, наблюдение за роженицей дублируется. Акушерка постоянно находится в родильном зале и проводит наблюдение непрерывно, включая, в том числе психопрофилактическую подготовку в родах. Запись в истории родов каждые 2–3 часа [39, с. 412].
В динамике наблюдений за беременной необходимо:
— оценивать общее состояние роженицы
— выяснять жалобы, справляться о самочувствии – усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастрии
— оценивать состояние кожных покровов и видимых слизистых
— измерять артериальное давление и пульс
— следить за соблюдением роженицы рекомендуемого режима.
В первом периоде родов, до отхождения вод, роженица может занимать произвольное положение, если нет специальных показаний к созданию вынужденного положения.
При подвижной головке (косое положение плода, разгибательное предлежание) роженица должна лежать на стороне затылка плода: при первой позиции — на левом боку, при второй — на правом. При таком положении роженицы туловище плода перемещается в сторону позиции, а головной конец в противоположную сторону, что способствует вставлению затылка.
После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. После излития околоплодных вод роженица должна лежать в положении на спине. Она не должна ходить, стоять и занимать другое вынужденное положение, которое при недостаточно плотной фиксации предлежащей части в малом тазу может привести к выпадению пуповины или мелких частей плода и осложнить течение родов.
Положение на спине с приподнятым туловищем является наиболее физиологичным положением роженицы, способствующим более быстрому продвижению плода по родовому каналу. Давление, создаваемое сокращением мышцы матки, а в дальнейшем и сокращением скелетных мышц, суммируется по продольной оси плода и создает необходимые условия для его продвижения по родовому каналу. Продольная ось плода и родового канала в данном случае совпадают. При их совпадении потеря энергии сокращения матки на сопротивление продвижению плода будет минимальной [7, с. 302].
При смещении оси плода в сторону происходит значительная потеря энергии. То же происходит и при горизонтальном положении плода.
Пальпаторно оценивать характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и пауз).
Определение продолжительности схваток и пауз (производится без перчаток).
Положить руку на область дна матки (правый трубный угол с переходом на тело матки).
Дождаться наибольшего напряжения матки.
По секундомеру отметить продолжительность напряжения матки до полного расслабления (это продолжительность схватки).
Не снимать руки с матки, отметить продолжительность с полного расслабления до следующего наивысшего напряжения матки (это пауза между схватками).
Более точно и объективно позволяет оценить интенсивность сокращений матки гистерография. Обычно пользуются методом наружной гистерографии, которая дает отчетливые результаты.
Обращать внимание на форму матки во время, вне схваток, следить за высотой стояния контракционного кольца, которое определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. При высоте стояния контракционого кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки.
Если кольцо находится на 1 поперечный палец (2 см) выше лона – шейка раскрыта на 2–2,5 см.
В конце периода раскрытия кольцо расположено на 4-5 поперечных пальцев выше лона, что соответствует полному раскрытию шейки матки (10–12 см) – признак Шатца–Унтербергера–Занченко
Оценивать скорость раскрытия шейки матки:
— вначале родов составляет 0,35 см\ч,
— в активной фазе (открытие от 3 до 8 см) – у первородящей — 1,5–2 см\ч, у повторнородящей 2–2,5 см\ч.
Нижняя граница нормальной скорости раскрытия маточного зева в активной фазе у перво- 1,2 см\ч, у повторно- 1,5 см\ч
При отставании скорости раскрытия шейки матки от контрольной составляется план дальнейшего ведения родов [9, с. 337].
Проводить медикаментозное обезболивание родов (начинается при раскрытии шейки на 3–4 см, прекращается за 2–3 часа до родов – предупреждение рождения ребенка в состоянии наркозной депрессии)
Многократно проводить наружное и внутренне акушерское исследование для определения предлежания и степени вставления головки с обязательным сопоставлением этих исследований, что позволяет правильно оценить степень вставления предлежащей части (рисунок 19).
Вставление головки — положение головки в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лона.
Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. При преднем асинклитизме (асинклитизм Негеле) стреловидный шов расположен ближе к мысу. При заднем асинклитизме (асинклитизм Литцмана) стреловидный шов приближен к симфизу.
Степень вставления головки определяется величиной сегмента головки, который находится ниже полости входа в малый таз [12, с. 425].
Представьте часть шара, отграниченного от другой части плоскостью. Это будет сегмент. В применении к головке «сегмент» – это часть головки, отграниченная плоскостью входа в малый таз. Так как головка овоидной формы, то если ее условно рассечь по наибольшему диаметру, то площадь середины овоида будет наибольшей. Если провести плоскости разрезов по серединам образовавшихся двух половин овоида, то их площади будут значительно меньше.
Наибольшая площадь серединной плоскости головки, а вместе с тем и наибольшая ее окружность получили условное название большого сегмента. Плоскости, размещенные выше и ниже от большого сегмента, называются малым сегментом. Нетрудно себе представить, что при различных разгибательных состояниях головки большой сегмент будет находиться на различных уровнях предлежащей части.
Определение сегмента вставления головки во входе в малый таз является одним из важнейших показателей динамики продвижения плода по родовому каналу; оно дает возможность судить о ходе ро дов, основываясь на поступательном движении головки через самую узкую и неподатливую часть родового канала — костное кольцо таза, а именно — вход его. Внимание акушера к этой фазе родов дает возможность оказать своевременную помощь роженице и избежать тяжелых осложнений [14, с. 279].
Определение сегмента вставления головки в малый таз должно проводиться методами наружного, а при необходимости и внутреннего (влагалищного) исследования. При влагалищном исследовании определяют положение нижнего полюса головки по отношению к седалищным остям таза (плоскость узкой части таза)(рисунок 20).
А — головка над входом в малый таз; Б — головка малым сегментом во входе в таз; В — головка большим сегментом во входе в таз; Г — головка в широкой части полости таза; Д — головка в узкой части полости таза; Е — головка в выходе таза
Головка подвижна над входом. Четвертым приемом акушерского исследования она определяется вся (между головкой и верхним краем горизонтальных ветвей лонных костей можно свободно подвести пальцы обеих рук), включая ее нижний полюс. Головка баллотирует, т. е. легко перемещается в боковые стороны при ее отталкивании в процессе наружного исследования.
При влагалищном исследовании она не достигается, полость малого таза свободна (можно пропальпировать пограничные линии таза, мыса, внутренней поверхности крестца и симфиза), с трудом можно достигнуть нижнего полюса головки при условии ее фиксации или смещения книзу наружно расположенной рукой. Как правило, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза, расстояния от мыса до шва и от симфиза до шва приблизительно одинаковы. Большой и малый роднички расположены на одном уровне.
Если головка находится над плоскостью входа в малый таз, ее вставление отсутствует [16, с. 211].
Головка малым сегментом во входе в малый таз (прижата ко входу в малый таз). Четвертым приемом она пальпируется вся над входом в таз, за исключением нижнего полюса, который прошел плоскость входа в малый таз и который исследующие пальцы охватить не могут. Головка фиксирована. Она может быть смещена вверх и в стороны при приложении определенного усилия (лучше этого не пытаться делать). При наружном исследовании головки (как при сгибательных, так и при разгибательных вставлениях) ладони рук, фиксированные на головке, будут расходиться, их проекция в полости малого таза представляет собой верхушку острого угла или клина. При затылочном вставлении область затылка, доступная пальпации, выше безымянной линии на 2,5-3,5 поперечных пальца и со стороны лицевой части — на 4-5 поперечных пальцев.
При влагалищном исследовании полость малого таза свободна, пальпируется внутрення поверхность симфиза, промонториум с трудом достижим согнутым пальцем или недостижим. Крестцовая впадина свободна. Нижний полюс головки может быть доступен для пальпации;при надавливании на головку она смещается вверх вне схватки. Большой родничок находится выше малого (за счет сгибания головки). Сагиттальный шов расположен в поперечном размере (может составлять с ним небольшой угол).
Головка большим сегментом во входе в малый таз. Четвертым приемом определяется только небольшая часть ее над входом в таз. При наружном исследовании плотно приложенные к поверхности головки ладони сходятся вверху, образуя своей проекцией острый угол за пределами большого таза. Часть затылка определяется на 1-2 поперечных пальца, а лицевая часть — на 2,5-3,5 поперечных пальца.
При влагалищном исследовании верхняя часть крестцовой впадины заполнена головкой (пальпации недоступны мыс, верхняя треть симфиза и крестца). Стреловидный шов находится в поперечном размере, но иногда при небольших размерах головки можно отметить и начинающийся ее поворот. Мыс недостижим [21, с. 610].
Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется (затылочная часть головки не определяется), лицевая часть определяется на 1-2 поперечных пальца. При влагалищном исследовании крестцовая впадина заполнена в большей ее части (пальпируется нижняя треть внутренней поверхности лобкового сочленения, нижняя половина крестцовой впадины, IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости). Пояс соприкосновения головки образуется на уровне верхней половины лонного сочленения и тела первого крестцового позвонка. Нижний полюс головки (черепа) может находиться на уровне верхушки крестца или несколько ниже.Стреловидный шов может быть в одном из косых размеров.
Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании головка легко достигается, стреловидный шов в косом или прямом размере. Внутренняя поверхность лобкового сочленения недостижима. Началась потужная деятельность.
Головка на тазовом дне или в выходе малого таза. При наружном исследовании определить головку не удается. Крестцовая впадина полностью заполнена. Нижний полюс соприкосновения головки проходит на уровне верхушки крестца и нижней половины лонного сочленения. Головка определяется сразу же за половой щелью. Стреловидный шов в прямом размере. При потуге начинает раскрываться анус и выпячивается промежность. Головку, находящуюся в узкой части полости и у выхода таза, можно прощупать и путем пальпации ее через ткани промежности [32, с. 325].
По данным наружного и внутреннего исследования совпадение наблюдается у 75- 80% обследованных рожениц. Различная степень сгибания головки и смещения костей черепа (конфигурация) могут изменять данные наружного исследования и служить ошибкой в определении сегмента вставления. Чем выше опыт акушера, тем меньше ошибок допускается в определении сегментов вставления головки. Более точным является метод влагалищного исследования.
В истории родов необходимо отмечать конкретные данные наружного и влагалищного исследования, а не просто констатировать наличие сегмента вставления, определение понятия которого может носить субъективный характер.
Оценивать сердечную деятельность плода. При головном предлежании сердцебиение плода лучше прослушивается ниже пупка, ближе к головному концу, на стороне спинки (позиции плода). При каждом выслушивании сердцебиения необходимо считать число ударов, определять четкость тонов и ритм. Оценка возможна с использованием кардиотокографии, фонографии, электрокардиографии сердцебиений плода.
В первой половине периода раскрытия (при открытии шейки до 5-6 см) исследование роженицы и выслушивание сердцебиения плода должно проводиться не реже одного раза в 2-3 часа (возможно через 15–20 минут), после излития околоплодных вод через 5–10 минут.
В норме сердцебиение плода 120 – 140 ударов в минуту, ясное, ритмичное.
Во время схватки – физиологическая тахикардия (160 ударов в минуту).
После схватки – физиологическая брадикардия – 100-110 ударов в минуту.
Через 30 секунд после схватки сердцебиение выравнивается.
В историю родов должны быть внесены все данные, полученные в результате исследования, с указанием об общем состоянии роженицы. Особенно четко должны проводиться записи данных о продвижении предлежащей части [37, с. 290].
По назначению врача проводить профилактику гипоксии плода.
При излитии вод в первом периоде отметить их характер (светлые, с примесью мекония или крови), количество. При образовании плотного кольца пояса соприкосновения после отхождения передних вод задние воды подтекают в незначительном количестве. При отсутствии плотного кольца соприкосновения предлежащей части задние воды могут вытекать полностью. Величина истечения вод обычно определяется степенью смачивания подкладных пеленок. После отхождения вод следует провести влагалищное исследование.
В первом периоде родов у части рожениц отмечается истечение из родовых путей слизисто-серозных или кровянистых выделений. Наличие небольших кровянистых выделений обычно указывает на интенсивное открытие шейки матки и нарушение ее целости. Шейка ко времени родов представляет собой своеобразное кавернозное тело, в ее толще имеется большая сеть расширенных кровеносных сосудов. Травма ее тканей продвигающейся предлежащей частью может приводить к появлению кровянистых выделений. При обильном кровотечении необходимо установить его причину (предлежание плаценты).
Если к концу периода раскрытия не произошло излития вод, следует произвести влагалищное исследование и вскрыть плодный пузырь. Для этого берут одну или обе ветви пулевых шприцов и под контролем пальца производят разрыв плодного пузыря в момент его максимального напряжения. Истечение вод должно быть постепенным, что можно регулировать пальцами исследующей руки, которые несколько уменьшают отверстие в пузыре. По истечении передних вод уточняют состояние родовых путей, предлежащей части и исключают возможность выпадения мелких частей плода [42, с. 363].
Разрыв плодного пузыря при невставившейся предлежащей части или начальной степени вставления может создать благоприятные условия для выпадения мелких частей плода. Воды в подобных случаях должны выпускаться очень медленно, под контролем руки, введенной в канал шейки матки.
Влагалищное исследование в родах.
— Обработать руки одним из способов.
— Надеть стерильные перчатки.
— По общепринятой схеме обработать наружные половые органы дезинфицирующим раствором.
— 1 и 2 пальцами левой руки раздвинуть большие и малые половые губы.
— Осмотреть половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность.
— Ввести во влагалище 3 и 2 пальцы правой руки (1 палец отведен кверху, 4 и 5 — прижаты к ладони).
— Определить ширину просвета и растяжимость стенок влагалища. Выяснить нет ли рубцов, опухолей, перегородок, других патологических изменений.
— Определить расположение, форму, величину, консистенцию, степень зрелости, раскрытие шейки матки.
— Исследовать состояние наружного зева шейки матки (форма круглая или щелевидная, степень раскрытия).
— Определить состояние краев зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие), и степень его раскрытия.
— Выяснить состояние плодного пузыря (цел, степень напряжения, нарушен).
— Определить предлежащую часть (головка, ягодицы, ножки): где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости широкой или узкой части, в выходе таза); опознавательные пункты на ней (на головке — швы, роднички; на тазовом конце — седалищные бугры, крестец, щель между ягодицами, заднепроходное отверстие, половые органы плода).
— Исследовать внутреннюю поверхность крестца, симфиза, боковых стенок таза. Выявить деформацию костей таза (костные выступы, утолщения крестца, неподвижность крестцово-копчикового соединения и др.). Определить емкость таза.
— Измерить диагональную конъюгату.
— Оценить характер выделений из половых путей (воды, кровь, гноевидные выделения).
— Для определения степени раскрытия маточного зева в зев ввести кончик одного или обоих пальцев и выяснить, степень раскрытия (степень раскрытия точнее определить в см.; вычисление приблизительное с учетом толщины пальца исследующего — один палец 1,5-2 см.). Раскрытие считается полным на 10-12 см.
— При целом плодном пузыре устанавливаем степень его напряжения во время схватки, паузы. Если плодный пузырь плоский — это указывает на маловодие. Если плодный пузырь вялый — на слабость родовых сил. Если он чрезмерно напряжен даже в паузе — на многоводие
У некоторых рожениц в конце первого и в начале второго периода родов появляется рвота. В этом случае за 15-20 минут до приема пищи следует делать инъекцию аминазина (25 мг), внутрь назначать 0,25% раствор новокаина (50-100 мл) [7, с. 134].
Следить за физиологическими отправлениями (стул, мочеиспускание). К концу первого периода родов необходимо опорожнить нижний отдел кишечника и мочевой пузырь: переполненный мочевой пузырь может явиться причиной торможения сокращения матки.
И все время помнить о профилактике болевых ощущений и уменьшении болей при их появлении. Сильный болевой раздражитель может явиться одним из основных факторов патологического течения родов (слабость родовой деятельности, нарушение функции эндокринных органов, повышение нервно-психической возбудимости и др.). Психопрофилактическая подготовка должна продолжаться в родильной комнате, а при необходимости (женщинам с повышенной нервно-психической возбудимостью) — при срыве физиопсихопрофилактической подготовки, дополняться медикаментозным обезболиванием, т.к. сильные родовые боли нередко дезорганизуют родовую деятельность; их устранение служит профилактикой аномалий сокращения матки [3, с. 73].
Итак, первый период беременности, является начальным этапом сложного процесса родов. Диагностика и ведение роженицы в этот период, будет основопологающим во всем процессе родов. Поэтому необходимо четко выполнять все пункты ведения беременности и оказывать роженице необходимую медицинскую помощь. Квалифицированная помощь во время первого периода родов, обеспечит благоприятное течение родов.