1.5 Особенности ведения первого периода родов
Партограмма: С целью оценки динамики родов используют линейное графическое изображение укорочения шейки матки и открытия маточного зева в зависимости от продолжительности родовой деятельности .
Цель партограммы – точное отражение динамики родового процесса с обязательной характеристикой состояния матери и плода.
Наиболее важными составляющим партограммы являются:
-Графическое изображение динамики раскрытия шейки матки;
-Продвижение предлежащей части плода;
-Графическое отображение наиболее выраженных критериев состояния матери, плода и течения родов – Ps, АД, температура тела, конфигурация головки, сердцебиение плода.
Многоцентровые исследования ВОЗ доказали преимущественную эффективность партограммы, по сравнению с рутинной записью в истории родов.
Введение в партограмму.
Партограмма представляет собой запись всех наблюдений за состоянием женщины в динамике родов. Особенностью партограммы является динамика раскрытия шейки матки, установленная на основе вагинального обследования. Первые отметки о раскрытии шейки матки в активной фазе родов делаются вдоль Линии бдительности. В идеальной ситуации роды протекают вдоль Линии бдительности. Ведется наблюдение, но действий не требуется. Если роды протекают медленнее (слабость родовой деятельности или другие причины), то данная кривая будет перемещаться в направлении Линии действия или за пределами ее, тогда необходимо подумать о соответствующем вмешательстве. Значение этих линий заключается в том, что они помогают профессионалам распознать отклонения в течении родов раньше, чем это было бы в случае только словесного описания.
При физиологическом течении родового процесса графическое изображение фиксируется вдоль линии бдительности. Ведется наблюдение и психологическая поддержка роженицы, но не проводится никаких коррективных действий медицинского или инструментального характера.
Партограмма (инструкция по заполнению)
Информация о пациентке: полное имя, количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса (выслушивается каждые 15 минут) – отмечается точкой.
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании.
I – плодный пузырь цел
С – околоплодные воды светлые, чистые
М – воды с меконием
В – примесь крови в водах
А – отсутствие вод, выделений
Конфигурация головки:
0 – конфигурации нет
+ — швы легко разъединяются
++ — швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании
+++ — швы находят друг на друга, не разъединяются
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (x)
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см. и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 – головка на 5 пальцев выше лона – над входом в малый таз
4/5 — головка на 4 пальцев выше лона – прижата к входу в малый таз
3/5 — головка на 3 пальцев выше лона – прощупывается большая часть головки над лоном
2/5 — головка на 2 пальцев выше лона – над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 — головка в полости малого таза
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. например, 13.00 или 13.30
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток.
Точки – продолжительность схватки 20 секунд
Штриховка — продолжительность схватки 20-40 секунд
Сплошная — продолжительность схватки более 40 секунд
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или единицах) каждые 30 минут.
Назначения лекарств: фиксируются любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой.
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки.
Температура тела: фиксируется каждые 4.
Протеин, ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.
На этом же графике отражают продвижение головки плода относительно плоскостей малого таза. На партограмме ВОЗ выделяют две линии:линия бдительности и линия действия. Линия бдительности – это граница ,за которой скорость раскрытия маточного зева ниже 1 см.ч,когда наблюдение еще возможно. Динамика открытия маточного зева при физиологических родах должна располагаться вдоль линии бдительности на 4 ч. Если линия раскрытия маточного зева будет смещаться в сторону линии действия или пересекать ее,то следует начать стимуляцию родовой деятельности или полностью пересмотреть план ведения родов.
В первом периоде нормальных родов не рекомендуется:
-родостимуляция посредством амниотомии и окситоцина
-рутиная амниотомия при открытии маточного зева менее 7 см
-медикаметозное усиление маточных сокращений в первом периоде родов :от рутинного использования утеротоников (окситоцина) для ускорения родов следует отказаться
-заставлять пациентку тужиться раньше того времени, пока она сама не пожалутся на чувство сильного давления на задний проход.
Не рекомендуется рутинное рассечение промежности в родах(перинео- и эпизиотомия)
Рассечение промежности в родах также не следует выполнять и у панциенток, имеющих в анамнезе разрыв промежности 3-4-й степени.
В настоящее время ВОЗ ограничило использование рассечения промежности в родах:
-осложненными вагинальными родами (тазовое предлежание,дистоция плечиков плода,наложение щипцов)
-рубцовыми изменениями половых органов в результате жеского обрезания или плохо заживших разрывов 3 и 4 степени.
-дистрессом (острая гипоксия )плода.
В родах не следует
–переводить роженицу в родильный зал (на родильную кровать)до момента врезывания( вне потуги –головка не уходит).
-выполнять рутинную эпизио-,перинеотомию. Понятие ригидная промежность предпологает препяствие для продвижения (рождения) головки в течение 1ч и более
-исполозовать утеротоники для укорочения второго периода родов
-противойдействовать разгибанию головки
-управлять потугами с задержкой дыхания при глубоком вдохе (прием Вальсальвы)
-форсировать рождение ребенка за одну потугу
-Поднимать ребенка при непережатой пуповине выше тела матери (уровня плаценты)
-использовать метилэргометрин во втором периоде родов для профилактики кровотечения.
2.Практическая часть Объект исследования — ГБУ РМЭ «Перинатальный центр» города Йошкар-олы
ГБУ РМЭ «Перинатальный центр» — единственное специализированное учреждение родовспоможения в Республике Марий Эл, которое обеспечивает оказание амбулаторной, консультативной, лечебно — диагностической помощи женщинам Республики Марий Эл по широкому кругу проблем, связанных с подготовкой молодого поколения к материнству, охраной репродуктивного здоровья женщин, снижением риска материнской смертности и перинатальных потерь.
Перинатальный центр — база подготовки врачебных кадров по акушерству и гинекологии, неонатологии, анестезиологии и реаниматологии, средних медицинских работников, в том числе акушерок, фельдшеров, медицинских сестер и клинических лаборантов для всей Республики Марий Эл, база прохождения производственной практики для студентов медицинских университетов и медицинского колледжа.
Центр оснащен современным медицинским оборудованием и аппаратурой. Обеспечивается высокий уровень комплексной диагностики, отрабатывается тактика ведения, лечения и родоразрешения при акушерской патологии, патологии плода и новорожденного.
В становлении, развитии акушерско — гинекологической и педиатрической службы города Йошкар-Олы и Республики Марий Эл большая заслуга принадлежит сотрудникам ГБУ РМЭ «Перинатальный центр» — врачам, акушеркам и медицинским сестрам, ведущим специалистам, профессионалам, преданным медицине, воспитавшим не одно поколение врачей и средних медицинских работников.
2.1 Основные направления деятельности
-Предпочтительное ведение родов через естественные родовые пути
-Оказание специализированной медицинской помощи в родах женщинам с патологическим течением беременности, высоким инфекционным риском, экстрагенитальными заболеваниями
-Предоставление возможности близким людям разделить с мамой радость рождения малыша.
Внедрение современных и новых медицинских технологий
-Использование одноразового материала, инструментария и современных дезинфекционных и лекарственных средств при работе с роженицами и новорожденными
-Круглосуточный УЗИ- и КТГ-мониторинг
-Применение новых методов лечения гипоксии плода и профилактики неонатальных осложнений; снижение уровня родового травматизма
-Использование современных антибактериальных и противовирусных препаратов у рожениц группы высокого инфекционного риска
-Внедрение современных аспектов в лечении и ведении преждевременных родов, в том числе при экстремально низкой массе детей.
Структура Перинатального центра
Консультативно-диагностическая поликлиника:
-медико-генетическая консультация
-отделение пренатальной диагностики (УЗИ)
-отделение планирования семьи и репродукции
-кабинеты специализированного приема акушера-гинеколога, детского гинеколога, стоматолога
-физиотерапевтический кабинет
-малая операционная
-процедурный кабинет
-бактериологическая лаборатория
Акушерский стационар— 256 коек:
-акушерское отделение патологии беременности № 1
-акушерское отделение патологии беременности № 2
-дневной стационар акушерского отделения патологии беременности
-родовое отделение № 1 (физиологическое) с операционными
-родовое отделение № 2 (обсервационное) с изолятором и операционной
-отделение анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии
-акушерское физиологическое отделение с совместным пребыванием матери и ребенка
-акушерское обсервационное отделение.
Педиатрический стационар— 148 коек:
-отделение новорожденных в составе акушерского физиологического отделения
с совместным пребыванием матери и ребенка
-отделение новорожденных акушерского обсервационного отделения
-отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных детей с палатой
для недоношенных новорожденных детей.
Гинекологический стационар— 144 койки:
-хирургическое гинекологическое отделение № 1
-хирургическое гинекологическое отделение № 2
-дневной стационар гинекологического отделения.
Перинатальный центр выполняет следующие задачи:
1) оказывает консультативно-диагностическую помощь беременным группы высокого риска для выбора тактики ведения беременности, родов, а также определение уровня оказания медицинской помощи;
2) осуществляет стационарную акушерскую, гинекологическую, неонатологическую помощь группе высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости;
3) принимает все преждевременные роды;
4) проводит реабилитационные мероприятия больным новорожденным, осуществляет уход за недоношенными новорожденными;
5) сотрудничает с организациями первичной медико-санитарной помощи и родильными домами (отделениями) региона;
6) организует и проводит семинары, конференции по актуальным вопросам оказания акушерско-гинекологической и неонатологической помощи;
7) участвует в разработке и внедряет протоколы диагностики и лечения в акушерско-гинекологической и неонатологической службах;
8) проводит консультации по оказанию медицинской помощи новорожденным с использованием телекоммуникационных информационно — аналитических систем;
9) обменивается информацией по принципу «обратной связи» с республиканскими организациями здравоохранения;
10) проводит реабилитацию женщин после осложненного течения беременности, родов и послеродового периода.
Функциями Перинатального центра являются:
1) оказание консультативно-диагностической, лечебной и реабилитационной помощи беременным, роженицам и родильницам групп высокого риска и новорожденным, а также женщинам с нарушением репродуктивной функции на основе использования современных лечебно — диагностических технологий;
2) проведение планового консультирования беременных группы высокого риска, осуществление контроля по соблюдению уровня оказания медицинской помощи, своевременности госпитализации и необходимости реабилитации в послеродовом периоде;
3) обеспечение специализированной медицинской помощью беременных, рожениц, родильниц и новорожденных, нуждающихся в интенсивной терапии;
4) оказание реанимационной помощи и интенсивной терапии новорожденным, в том числе с низкой и экстремально низкой массой тела;
5) проведение сбора и анализа статистических данных основных показателей акушерско-гинекологической и неонатологической служб региона;
6) осуществление экспертизы временной нетрудоспособности, выдачи листов нетрудоспособности по беременности и родам, гинекологическим больным, направление женщин с признаками стойкой утраты трудоспособности на медико-социальную экспертизу;
7) организация выездных форм помощи женщинам и новорожденным (анестезиолого-реанимационная бригада, акушерско-гинекологическая бригада, неонатальная бригада);
8) использование в своей деятельности современных и эффективных медицинских технологий профилактики, диагностики и лечения, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, сохранение и восстановление репродуктивного здоровья женщин;
9) проведение экспертизы качества оказания акушерской, гинекологической, неонатологической помощи;
10) систематизация данных о результатах лечения и реабилитации новорожденных детей с различной патологией;
11) осуществление медико-психологической помощи женщинам;
12) организация методической работы, включая повышение профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала по вопросам перинатальной помощи, проведение конференций / совещаний по актуальным вопросам акушерства, гинекологии и перинатологии, а также проведение мастер-классов на местах;
13) обеспечение реализации программ общественного здравоохранения для населения по вопросам перинатальной помощи, репродуктивного здоровья и безопасного материнства.
2.2 Общие положения акушерки родового отделения
Акушерка относится к категории специалистов.
На должность акушерки назначается лицо, имеющее среднее медицинское образование по специальности «Акушерское дело» и (имеющее; не имеющее)(I, II, высшую) квалификационную(ой) категорию(и).
Назначение на должность и освобождение от нее производится приказом руководителя учреждения.
Акушерка должна знать:
-законы Российской Федерации и иные нормативные правовые акты по вопросам здравоохранения;
-основы гигиены женщины в период беременности и после родов;
-течение нормальных родов и их варианты;
-ведение беременности при осложнениях, основные методы профилактики и борьбы с осложнениями.
-правила асептики и антисептики, санитарно-противоэпидемический режим родовспомогательных учреждений;
-принципы профилактики гинекологических заболеваний, основы контрацепции и здорового образа жизни;
-законодательство о труде и охране труда Российской Федерации;
-правила внутреннего трудового распорядка;
-правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты;
Должностные обязанности акушерки
Акушерка выполняет следующие должностные обязанности:
Проводит лечебно-профилактическую санитарно-просветительскую работу, уход за пациентами в соответствии с профилем отделения под руководством врача.
Проводит подготовительную работу для лечебно-диагностической деятельности врача акушера-гинеколога и собственной деятельности.
Осуществляет лечебно-диагностическую помощь беременным, роженицам, родильницам, гинекологическим больным по назначению врача или совместно с ним в отделении, на приеме в женской консультации, на дому.
Оказывает медицинскую помощь при неосложненных родах самостоятельно или с врачом акушером-гинекологом при патологии родов, послеродового периода, проводит первичную обработку и при необходимости первичную реанимацию новорожденных.
Оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с последующим вызовом врача или направлением пациента в лечебно-профилактическое учреждение.
Сообщает врачу акушеру-гинекологу, старшей акушерке, заведующему отделением или дежурному врачу об экстремальных ситуациях в состоянии пациентов, происшествиях в отделении, палатах, кабинетах.
Ассистирует при некоторых акушерских и гинекологических операциях.
Наблюдает за состоянием здоровья и развитием детей первого года жизни.
Осуществляет патронаж на дому беременных, родильниц, гинекологических больных с выполнением организационных и лечебных мер.
Проводит профилактические осмотры женщин с целью выявления гинекологических заболеваний (совместно с врачом или самостоятельно), работу по планированию семьи.
Выполняет меры по соблюдению санитарно-гигиенического режима (соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обработка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала) в отделении (женской консультации, кабинете).
Оформляет установленную Минздравом России медицинскую документацию для соответствующего подразделения.
Права акушерки
Акушерка имеет право:
Получать необходимую информацию для четкого выполнения своих обязанностей.
Давать указания младшему медицинскому персоналу по соблюдению санитарно-эпидемиологического режима отделения (кабинета).
Вносить предложения по совершенствованию работы младшего и среднего медицинского персонала.
Входить в состав Совета акушерок и медицинских сестер, принимать участие в работе профессиональных медицинских ассоциаций.
Повышать свою квалификацию.
Получать квалификационную категорию.
Ответственность акушерки
Акушерка несет ответственность:
За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством Российской Федерации.
За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности — в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.
За причинение материального ущерба — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.
2.3 Статистика родов по неделям
По статистике, в России число преждевременных родов составляет 7 %. Большинство случаев прерывания беременности выпадает на срок беременности 34–37 недель — более 55 %.
Наиболее часто начинаются роды на 40 неделе. Но роды на 38 неделе беременности также нормальное, хоть и более редкое явление.
При родах на 27-36 неделе беременности малыш имеет шанс стабилизироваться. К этому сроку легкие плода еще не достаточно развиты для жизнедеятельности, но медикаментозная поддержка может выровнять ситуацию. Если роды случились раньше шансов на благополучный исход гораздо меньше.Роды на 41-42 неделе очень часто происходят по средствам стимуляции. В этот период беременность считается переношенной, и промедление может грозить осложнениями.
Заключение
Беременность и роды, важнейший период в жизни женщины, связанный с деторождением.
Сложный физиологический процесс роды, представляет собой работу не только самой роженицы, но и медицинского персонала, который оказывает родовспоможение.
Очень важным этическим принципом, на котором базируются отношения между медицинским работником и пациентом, является не причинение вреда. В комплексе с бережным ведением родов, индивидуальным подходом и соблюдением всех правил асептики и антисептики информационная подготовленность пациентов поможет свести к минимуму возникновение осложнений послеродового периода.
Акушерка должна быть постоянно готова оказать компетентную помощь пациентам независимо от их возраста, характера заболевания, расовой или национальной принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий.
Чаще всего именно акушерка сопровождает роженицу в процессе родов от начала до конца. Именно этот человек первым видит новорожденного и берет его на руки.
Помимо сугубо медицинских задач, хорошая и квалифицированная акушерка дает женщине ощущение безопасности в родах. Ведь в такой момент важно знать, что о тебе заботятся, понимать, что не оставляют одну.
Особенно это важно, если роды не партнерские, а, значит, женщина находится в роддоме одна.
Врач в родах – как полководец в бою. Он обязан определить наиболее удачную стратегию, чтобы процесс родоразрешения прошел максимально удачно. Вряд ли кто-то будет оспаривать утверждение, что чем профессиональнее врач, тем успешнее роды.
Список использованных источников
- Абрамченко В.В.: Активное ведение родов. — СПб.: Специальная литература, 2013.-325 с.
- Абрамченко В.В.: Ведение родов. — СПб.: Специальная литература, 2010.-350 с.
- Абрамченко В.В.: Беременность и роды высокого риска. — М.: Медицинское информационное агентство, 2014.-375 с.
- Абрамченко В.В.: Обезболивание родов. — Элиста: Медицинская книга: Изд-во НГМА: АПП «Джангар», 2010.-241 с.
- Абрамченко, В.В.: Руководство для акушерки. — СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2011.-360 с.
- Айламазян Э.К. и др.: Акушерство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-421 с.
- Афонин И.Н.: Здоровый и счастливый ребенок. — СПб.: Питер, 2013.-345 с.
- Бадирова З.А.: Классные часы и беседы для девушек 6-11 кл.. — М.: Сфера, 2013.-200 с.
- Бакшеев В.И.: Женская консультация. — Ростов н/Д ; Красноярск: Феникс; Издательские проекты, 2014.- 450 с.
- Башкирова Н.: Планируем ребенка. — СПб.: Питер, 2012.-350 с.
- Бенедиктов И.И.: Акушерская фармакотерапия. — Свердловск: Изд-во Уральского университета, 2010.- 400 с.
- Бодяжина, В.И.: Акушерство. — Ростов н/Д: Феникс, 2011.-512 с.
- Бодяжина, В.И.: Акушерство и родовспоможение. — Ростов н/Д: Феникс, 2012.-523 с.
- Бонтеев М.Ю.: Беременность и роды. — М.: Эксмо, 2014.-468 с.
- Бреусенко В.Г.: Руководство к практическим занятиям по акушерству. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.-311 с.
- Будник И.В.: Практикум по курсу акушерства и гинекологии для студентов IV курса медицинского факультета специальности «Стоматология». — Белгород: БелГУ, 2013.-298 с.
- Гилязутдинова З.Ш.: Беременность и роды при заболеваниях центральной и периферической нервной системы. — Казань: Казанский университет, 2011.-380 с.
- Гомеева, И.И.: Акушерство. — Ростов н/Д: Феникс, 2015.-720 с.
- Грищенко В.И.: Антенатальная смерть плода. — М.: Медицина, 2012.-345 с.
- Жиляев, Н.И.: Оперативное акушерство. — Киев: Гидромакс, 2014.-431 с.
- Илюхин Ю.А., А.С. Переверьзев, Д.В. Щукин и др.; Рец.: С.Б. Петров, Л.М. Гориловский: Урогинекологический атлас. — Белгород: Областная типография, 2011.-800 с.
- Карпов П.А, Будник И.В.: Практикум по акушерству. — Белгород: БелГУ, 2012.-257 с.
- Карпов П.А.: Биомеханизмы родов. — Белгород: БелГУ, 2010.-300 с.
- Кретова Н.Е.: Акушерство и гинекология. — М.: Медицина, 2012.-478 с.
- Кулаков В.И. и др.: Обезболивание родов. — М.: Триада-Х, 2012.-200 с.
- Кулаков В.И.: Экстренное родоразрешение. — Н. Новгород: НГМА, 2011.-311 с.
- Кустаров В.Н.: Ведение родов при гипертензивных токсикозах беременных. — Л.: Медицина, 2010.-316 с.
- Манухин И.Б.: Руководство по акушерству и гинекологии для фельдшеров и акушерок. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-278 с.
- Подтетенев А.Д.: Аномалии родовой деятельности. — М.: Медицинское информационное агентство, 2012.-346 с.
- Пэрну Л.: Я жду ребенка. — М.: Медицина, 2014.-437 с.
- Савельева Г.М. и др.: Акушерство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.-380 с.
- Савельева Г.М.: Акушерство. — М.: Медицина, 2013.-460 с.
- Санина Е.: Секреты успешной беременности. — М.: Медицинская литература, 2013.-274 с.
- Сидельникова В.М.: Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-290 с.
- Сидорова, И.С.: Методы исследования при беременности и в родах. — М.: МЕДпресс-информ, 2015.-280 с.
- Славянова, И.К.: Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. — Ростов н/Д: Феникс, 2012.-349 с.
- Славянова, И.К.: Акушерство и гинекология. — Ростов н/Д: Феникс, 2013.-390 с.
- Сольский Я.П.: Практическое акушерство. — Киев: Здоровья, 2010.-480 с.
- Трифонова, Е.В.: Акушерство и гинекология. — М.: ВЛАДОС-ПРЕСС, 2012.-600 с.
- Федорова М.В.: Плацента и ее роль при беременности. — М.: Медицина, 2012.-320 с.
- Цвелев Ю.В.: Ургентная гинекология. — СПб.: Фолиант, 2012.-290 с.
- Цхай В.Б.: Перинатальное акушерство. — Ростов н/Д; Красноярск: Феникс; Издательские проекты, 2012.-460 с.
- Чернуха Е.А.: Переношенная и пролонгированная беременность. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-370 с.
- Чернуха Е.А.: Родовой блок. — М.: Триада-Х, 2011.-290 с.
- Чернуха Е.А.: Тазовое предлежание плода. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.-290 с.