Принципы диагностики, лечения и тактика фельдшера

Страницы:   1   2

---

Содержание

 

• Введение
• ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
• 1.1. сведения о передозировке опиатов
• 1.1.1 Способы употребления опиатов
• 1.1.2 Механизм токсического действия
• 1.1.3 Токсикокинетика
• 1.1. Клиническая картина
• 1.1.5 Классификация стадий острого отравления опиатами
• 1.2. Диагностика острого отравления опиатами
• 2.1.1 Визуальный осмотр
• 1.2.2 Объективное исследование
• 1.2.3 Дифференциальная диагностика
• 1.3 Неотложная помощь при остром отравлении опиатами
• 1.3.1 Специфическая (антидотная) терапия
• 1.3.2 Детоксикационная терапия
• 1.3.3 Симптоматическая терапия
• ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
• 2.1. Статистика по данным СНМП
• 2.2. Клинические примеры
• 2.2.1.Клинический пример №1
• Заключение
• Список литературы

 

Введение

 

К наиболее актуальным, с точки зрения частоты использования и обращения за медицинской помощью в связи с развитием угрожающего жизни состояния в результате передозировки, относятся производные опия, их синтетические аналоги (опиоиды), получившие общее название опиаты. За последние 15-20 лет в России отмечается рост числа отравлений опиатами, в том числе и со смертельным исходом. В зависимости от регионов страны наиболее часто используемыми токсикоманами оказываются кустарно приготовленный опий (т.н. экстракт или отвар маковой соломки), героин и их аналоги.

Для этапа скорой медицинской помощи особенно актуальна диагностика и лечение передозировки или отравления наркотиками группы опия вследствие той опасности для жизни, которую они представляют.

К опиатам относятся разнообразные натуральные и синтетические анальгетики (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол), героин, метадон, а также другие самодельные нелегальные препараты. ПАВ-это совокупность наркотических и токсикоманических средств, применяемых для изменения психического состояния и способных привести к развитию зависимости (наркомании или токсикомании) (приложение 2). При попадании в кровь они быстро связываются со специальными опиатными рецепторами в центральной нервной системе, а также с белками плазмы, накапливаются в печени, почках, легких, мышцах. Из крови они выводятся довольно быстро (от 1 до 7 часов), однако для некоторых (метадон) характерно длительное пребывание — до 48 часов. Выделяются через почки, преимущественно в течение суток.

Особенностью действия наркотических веществ является формирование пристрастия с возникновением психической (осознаваемой или неосознаваемой потребности в употреблении психоактивного вещества) и физической (состояния, при котором в ответ на отмену наркотика развивается абстинентный синдром) зависимости.

Цель исследования – анализ лечебно-диагностических мероприятий на догоспитальном и госпитальном этапах при остром отравлении опиатами. Объект исследования – Лечебно-диагностические мероприятия и неотложная помощь при остром отравлении опиатами.

Предмет изучения – алгоритмы скорой медицинской помощи 2016 г. Москвы. Карты вызова. Статистические данные подстанции СНМП.

Задачи:

1. Изучение и систематизация литературных данных по теме принципы диагностики, лечения и тактики фельдшера при остром отравлении опиатами
2. Изложить теоретические аспекты заболевания: этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, методы диагностики, лечения и профилактики.
3. Изучить алгоритм оказания неотложной помощи при остром отравлении опиатами
4. Провести анализ статистических данных по оказанию СМП пациентам
5. Рассмотреть особенности тактики фельдшера при остром отравлении опиатами на примере клинических ситуаций.

Методы исследования:

1. Теоретический (обзор источников информации).
2. Практический (анализ медицинской документации подстанции 35 по теме Отравления наркотиками и психодислептиками).

 

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1. Основные сведения о передозировке опиатов

 

1.1.1 Способы употребления опиатов

 

Определяются целью их использования. Для наркотического опьянения чаще всего используются инъекционный (внутривенные, подкожные, внутримышечные), ингаляционный (курение), интраназальный (вдыхание и втягивание через нос) пути поступления, значительно реже — оральный (прием внутрь), Влияние на физиологические и поведенческие показатели, а также работоспособность при вдыхании героина через нос аналогичны эффектам при внутримышечном введении наркотика.

Эффект при вдыхании героина через нос составляет примерно половину эффекта, вызываемого внутримышечном введении наркотика. Опий обычно курят.

Героин, метадон чаще всего используют в виде раствора для внутривенных (подкожных и внутримышечных) инъекций, а порошковую форму курят и вдыхают или втягивают носом. На долю внутривенного введения приходится около 80% общего числа случаев употребления героина, а доля интраназального употребления составляет около 15%.

Следует сказать, что клиническую картину указанные пути введения практически не влияют, выражаясь, в основном, в скорости наступления наркотического (токсического) эффекта.

 

1.1.2 Механизм токсического действия.

 

Дыхательные эффекты опиатов связаны со стимуляцией m2 рецепторов и проявляются в угнетении реакции дыхательного центра в стволе мозга на повышенную концентрацию двуокиси углерода в крови и подавлением дыхательных центров в области моста и продолговатого мозга, где регулируется ритм дыхания. Это проявляется удлинением пауз между вдохами, замедленным вдохом и появлением периодического дыхания.

Седативные эффекты связывают с m и k-рецепторами. С ними же связывают и миоз. Весьма характерна способность опиатов и опиоидов вызывать тошноту и рвоту через стимулярцию хеморецепторов триггерной зоны продолговатого мозга.

Опиаты обладают определенным токсическим действием на сердечно-сосудистую систему. Эти препараты вызывают за счет стимуляции n. Vagus брадикардию, которая может быть купирована атропином. При введении токсических доз отрицательное хронотропное (вплоть до развития блокад, аритмий – за счет центральных и цитотоксических механизмов), инотропное действие.

 

1.1.3 Токсикокинетика.

 

При попадании в организм опиаты связываются со специфическими опиоидными рецепторами и белками плазмы, быстро покидают кровь и накапливаются в легких, печени, селезенке, почках и мышцах. Они метаболизируются в печени и затем экскретируются (на 90%) с помощью конъюгации с глюкуроновой кислотой почками в течение 1-х суток. Период полупребывания морфина в крови составляет в среднем 3,5 часа (от 1 до 7 часов), метадона – от 24 до 72 часов. Кодеина – от 4 до 6 часов.

 

1.1.4 Клиническая картина

 

Острое отравление опиатами развивается при парентеральном (внутривенном, внутриартериальном, внутримышечном и подкожном), сублингвальном, пероральном, интрагастральном, ингаляционном, ректальном или вагинальном поступлении яда.

Основными (кардинальными) клиническими признаками токсикогенной стадии острого отравления являются:

угнетение сознания — оглушенность, сомнолентность, поверхностная, затем глубокая кома;

резкое сужение зрачков — «точечные зрачки», «маковое зернышко»,”булавочная головка” (миоз – дозонезависимый признак); центральные нарушения дыхания — брадипноэ, дыхание Чейна-Стокса с быстрым развитием гипоксемии и гиперкапнии, апноэ; — резко выраженный “дыхательный” цианоз;- токсическая и гипоксическая энцефалопатия.

Возможные клинические симптомы и синдромы токсикогенной стадии:

• Аноксическая энцефалопатия, отек мозга;
• Мидриаз в момент апноэ (при длительной церебральной аноксии);
• Умеренный миоз с тенденцией мидриазу (отравление петидином, соче- тание с холинолитиками);
• Токсический (некардиогенный) отек легких, респираторный дистресс- синдром после внутривенного или ингаляционного введения опиатов (героина), иногда развивающийся после светлого промежутка от 24 до 48 часов, гипостатическая пневмония;
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность, обусловленная дилатацией венозных сосудов; гипоксические повреждения миокарда, риск остановки сердца в момент апноэ;
• Позиционная компрессия мягких тканей;
• Аспирация рвотных масс, связанная с сохранением рвотного рефлекса в бессознательном состоянии, гиперергический аспирационный пульмонит (синдром Мендельсона);
• Судорожный синдром;
• Гипотермия; пирогенные реакции
• Рвота; задержка дефекации; задержка мочеотделения

Осложнения соматогенной стадии:

• Постаноксическая энцефалопатия, очаговые поражения головного мозга (парезы, параличи), миелопатия, полинейропатия;
• Аффективные и психопатоподобные реакции, психоорганический синдром;
• Аспирационная пневмония, ингаляционная пневмопатия;
• Миоренальный синдром, острая почечная недостаточность.

Опийная абстинеция

В соматогенной стадии возможно появление признаков опийной абстиненции (синдрома отмены). Клинические проявления опийного абстинентного синдрома зависят от степени его сформированности (длительности наркомании) и от продолжительности лишения наркотического вещества.

Первая фаза опийного абстинентного синдрома .

Выявляются признаки физической зависимости (влечение к наркотику, состояние неудовлетворенности, напряженности), а также вегетативные знаки (расширение зрачков, зевота, слезотечение, насморк с чиханием, временами – гусиная кожа). Исчезает аппетит, появляется нарушение засыпания. Эта фаза появляется через 8-12 ч после последней инъекции наркотика.

• Вторая фаза. Характеризуется следующим: ощущение озноба, сменяющееся чувством жара; приступы потливости и слабости, гусиная кожа (постоянно), ощущение неудобства в мышцах спины, потом ног, шеи и рук «когда отсидишь ногу», двигательное беспокойство, напряжение мышц тела, боль в межчелюстных суставах и жевательных мышцах. Зрачки широкие, кайма радужки – узкая. Чихание пароксизмальное. Зевота интенсивная. Продолжается слезотечение, появляется слюнотечение. Симптомы второй фазы становятся более выраженными к середине вторых суток лишения.
• Третья фаза. развивается к концу вторых суток отнятия наркотика. Характеризуется мышечными болями. Мышцы спины, конечностей, реже шеи «сводит», «тянет», «крутит». Возможны судороги икроножных, стопных и других мышц. В начале движения болезненные мышечные ощущения ослабевают, но потом становятся еще более тяжелыми. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Они напряжены, настроение становится недовольно-злобным и, как правило, депрессивным. Компульсивное влечение к наркотику.
• Четвертая фаза. Возникает на третьи сутки отнятия. К перечисленным симптомам добавляется диспепсический – боли в животе (в кишечнике), затем рвота (одно- или двукратная), понос (до 10-15 раз в сутки) с тенезмами. На высоте абстинентного синдрома выявляются субфебрилитет, умеренная гипертензия с преимущественным повышением диастолического артериального давления, тахикардия, гипергликемия, повышение свертываемости крови. Жестокий зуд вен.

Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы. Интенсивная специфическая и дезинтоксикационная терапия острого отравления опиатами может ускорять развитие фаз абстинентного синдрома у наркоманов.

 

1.1.5 Классификация стадий острого отравления опиатами

 

Первая стадия отравления — стадия засыпания (легкая степень) — позволяет вступать в контакт с больными, они в сознании, несмотря на выраженную оглушенность и сонливость. В неврологической симптоматике на первое место выступают уменьшение величины зрачков (миоз) и снижение (отсутствие) их реакции на свет, птоз, нистагм, нарушение конвергенции. Возникают гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов, мозжечковая атаксия. Иногда гипотония мышц сменяется периодическим повышением мышечного тонуса по спастическому типу и оживлением сухожильных рефлексов. Центральные нарушения дыхания (брадипноэ) возникают даже у больных с сохраненным сознанием. Брадикардия. Снижение болевой чувствительности. Дыхательный акроцианоз.

Вторая стадия отравления — стадия поверхностной комы (средней степени тяжести) — сознание отсутствует, положение пассивное, кожные покровы бледные. Ведущими симптомами являются миоз, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, повышение или сохранность сухо- жильных и периостальных рефлексов, снижение или отсутствие реакции на болевые раздражения, нарушение дыхания по центральному типу (брадипноэ), снижение артериального давления, цианоз. Отмечаются тризм жевательных мышц, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, опистотонус, судорожные приступы.

Третья стадия отравления — стадия глубокой комы (тяжелой и крайне тяжелой степени) – сознание отсутствует, реакция на внешние раздражители отсутствует, резкий миоз, отсутствие реакции зрачков на свет, корнеальных рефлексов, кашлевого и глоточного рефлексов, арефлексия, мышечная атония, отсутствие реакции на болевые раздражители. Возможно появление мидриаза в момент апноэ. Выраженные нарушения дыхания центрального (брадипноэ, дыхательная аритмия типа Чейна- Стокса, апноэ), периферического и легочного типов. Резко выраженный цианоз. Отек мозга. [1] Выраженные нарушения гемодинамики. Смертельный исход в течение первого часа, чаще через 6-12 часов (без оказания помощи до 78%). Основная причина смерти — остановка дыхания и резистентность к налоксону у больных, поступивших в поздние сроки с момента отравления.

Четвертая стадия отравления — выход из коматозного состояния, пробуждение — сначала улучшаются дыхание и кровообращение, а затем постепенно возвращается сознание. В первые минуты и часы после про- буждения наблюдаются резкое ограничение движений глазных яблок и нистагм, сохраняется миоз со снижением реакций зрачков на свет. Харак- терно снижение слуха. Больным свойственны эмоциональная лабильность, психомоторное возбуждение, нарушение сна. Астенический синдром. При выходе из комы в ответ на проведение специфической (антидотной) терапии вероятен эффект реморфинизации. Возможно появление синдрома опийной абстиненции («ломки»). В посткоматозном периоде нередко сохраняются осложнения, возникающие в период комы: токсическая и гипоксическая энцефалопатия с признаками инфаркта мозга различной локализации, респираторный дистресс-синдром, токсический отек легких, особенно частый у больных младше 40 лет, гипостатическая и аспирационная пневмония, ингаляционная пневмония, трахеобронхит, трофические расстройства кожи, позиционная компрессия тканей с последующим развитием миоренального синдрома. Часто наблюдаемое сочетание употребления опиатов с одновременным приемом психотропных средств, таких как бензодиазепины, мепробамат, алкоголь и др. увеличивает продолжительность угнетения сознания и усиливает угнетение дыхания.

 

1.2. Диагностика острого отравления опиатами

 

Основывается на характерной клинической картине (выявление кардинальных симптомов), реакции на специфическую (антидотную тера- пию), при возможности на данных анамнеза.

При внутривенном введении опиатов могут быть обнаружены свежие следы по ходу подкожных вен. При пероральном приеме — возможен коричневый налет у корня языка, при ингаляционном употреблении вероятно обнаружение следов порошка на губах или в носовых ходах.

Основу диагностики составляют симптомы, выявляемые при осмотре, осуществляемой в три этапа – визуальный осмотр, объективное исследование систем органов, инструментальные исследования.

 

1.2.1 Визуальный осмотр

 

Первый этап визуального осмотра, включает:

• оценку размера зрачка
• уровень изменения сознания
• цвет и влажность кожных покровов и слизистых.

 

1.2.2 Объективное исследование

 

Второй этап — аскультативно- пальпаторного осмотра – включающий:

• определение частоты сердечных сокращений, пульса, частоту дыхания,
• аускультацию легких,
• пальпаторное исследование органов брюшной полости, головы.

Третий этап- инструментальных исследований – включающий:

• измерение артериального давления, термометрию, а также сбор дополнительных сведений.

Именно три симптома визуальной оценки состояния больного – размер зрачка, уровень изменения сознания, и состояние кожных покровов и слизистых — являются отправной точкой для предлагаемой системы диагностики. По ширине зрачка можно разделить отравления на три условные группы – группу сужения зрачка «Миоза», расширения «Мидриаза» и без четкого изменения диаметра зрачка – условной нормы «N». Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Оценив состояния зрачка и продолжая диагностику, определяется уровень состояния сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог – как предвестникам возможных коматозных состояний, характеру дыхания (частота, ритм, глубина).

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и для дифференцирования от патологии нетоксического характера, определяется наличие или отсутствие сухости слизистых, и кожных покровов (сморщенная коже, сниженный тургор и т.д.).

 

1.2.3 Дифференциальная диагностика

 

Выявленный комплекс симптомов (три основных – оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, дыхания, а также наличие судорог), позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы:

• миоз с угнетением сознания (табл. 1) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины;
• мидриаз с возбуждением (табл. 2)– кокаин, каннабис, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы галлюциногены;
• без четкого изменения диаметра зрачка возбуждением– фенциклидин (табл.3)

Таблица 1. Дифференциальная диагностика отравлений опиатами по признаку: МИОЗ с угнетением сознания

 

Таблица 2. Дифференциальная диагностика отравлений по признаку– МИДРИАЗ»

 

Таблица 3. Дифференциальная диагностика отравлений – «Без четкого изменения диаметра зрачка»

 

 

1.3. Неотложная помощь при остром отравлении опиатами

 

Острое отравление опиатами требует проведения неотложных мероприятий, осуществляемых на месте обнаружения больного, в машине скорой медицинской помощи, приемном и реанимационном отделениях больниц, специализированном токсикологическом отделении.

 

1.3.1 Специфическая (антидотная) терапия

 

Налоксона гидрохлорид (Naloxone® Narcan® , Narcanti® ). продукт химической модификации молекулы морфина — специфический, чистый антагонист опиатов (морфин и др.) и опиоидов (фентанила, декстропро- поксифена, метадона, бупренорфина, нальбуфина), который применяется для полного или частичного устранения их действия, а также служит для диагностики при подозрении на острую передозировку этих соединений.

Действие налоксона при внутривенном введении начинается через 30 сек — 3 мин, при внутримышечном или подкожном введении — через 3 мин.

Продолжительность действия при внутривенном введении составляет от 20 до 30 мин, при внутримышечном или подкожном введении — от 2,5 до 3 часов. Хорошо проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры.

В качестве начальной дозы вводят 0,4-2 мг препарата (1,0-5,0) внутривенно.

Обязательной реакцией на введение налоксона при отравлении опиатами является:

• Кратковременное учащение дыхания
• Расширение зрачков
• Уменьшение степени угнетения сознания.

Если желаемая степень антагонизации и улучшения дыхательных функций не достигается непосредственно после внутривенного вливания, то его можно повторять с интервалами в 2-3 минуты. Отсутствие эффекта после 2-3 вливаний ставит под сомнение диагноз отравления опиатами.

Для исключения выраженного эффекта возбуждения, психотической реакции, неадекватного поведения и отказа от госпитализации вместо болюсного («нетитрованного») введения, рекомендовано «титрование» налоксона — 1 мл (0,4 мг) развести в 4 мл физиологического раствора и вводить внутривенно со скоростью 1 мл/мин!

Дозировка для детей составляет т 0,01 мг/кг внутривенно, при необходимости введение продолжается. Существует специальная лекарственная форма для новорожденных (Narcan neonatal), содержащая 0,02 мг в 1 мл.

Налтрексон (Naltrexone hydrochloride), Antaxone®. является специфическим антагонистом опийных рецепторов. Конкурентно связывается с опиоидными рецепторами всех типов и предупреждает или устраняет действие как эндогенных опиоидов, так и экзогенных опиоидных препаратов — наркотических анальгетиков и их суррогатов. Сходен с налоксоном, но его действие более продолжительно. В дозе 50 мг блокирует фармакологические эффекты, вызванные внутривенным введением 25 мг героина в течение 24 часов, в дозе 100 мг — это действие удлиняется до 48 час, в дозе 150 мг — до 72 час. Применяется преимущественно для лечения опийной зависимости с целью поддержания у больного состояния, при котором опиоиды не смогут оказать характерного действия.

Налорфин (Nalorphine hydrochloride), Anarcon, Анторфин. по химическому строению близок к морфину. Модификация структуры привела к получению соединения, являющегося агонистом (анальгетическое действие) и антагонистом по отношению к опиатным рецепторам (ослабляет вызванное опиатами угнетение дыхания и снижение артериального давления, аритмии сердца). В качестве антидота применяется редко: его заменил налоксон. При отсутствии опиатов в организме может вызывать угнетение сознания и дыхания. Вводят внутривенно 0,5% раствора — 1-2 мл.

При недостаточном эффекте инъекции повторяют через 10-15 мин. Общая доза не должна превышать 8 мл.

---

Страницы:   1   2