Заявка на расчет
Меню Услуги

Принципы диагностики, лечения и тактика фельдшера. Часть 2.

или напишите нам прямо сейчас:

Написать в WhatsApp Написать в Telegram

Страницы:   1   


1.3.2 Детоксикационная терапия.

 

Помимо антидотной детоксикации в токсикогенной стадии определенную роль играет форсированный диурез, объем которого будет определяться тяжестью отравления. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция.

 

1.3.3 Симптоматическая терапия.

 

Наиболее важным мероприятием симптоматической терапии является устранение нарушений дыхания и связанной с этим гипоксии, которое проводится с помощью ИВЛ после интубации трахеи или через маску. Для ликвидации нарушения проходимости дыхательных путей вследствие аспирации содержимого желудка, гиперсаливации проводится санация дыхательных путей отсосом, а также с помощью экстренной санационной бронхоскопии, которая при необходимости проводится повторно.

Поддержание гомеостаза заключается в проведении внутривенных инфузий растворов бикарбоната натрия с целью коррекции КОС, многокомпонентных солевых растворов; для профилактики и лечения отека мозга и легких вводятся преимущественно коллоидные растворы.

Тактика лечения будет зависеть от степени отравления опиатами:

Таблица 4 Отравления легкой степени

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.)
Нарушения витальных функций, осложнения Нет
Химико-токсикологическое обследование Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование Общий анализ крови, мочи
Инструментальное обследование ЭКГ, рентгенография органов гр.клетки (по показаниям)
Консультация и наблюдение специалистов Обязательно – врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), психиатр, дополнительно (по показаниям) – врач-анестезиолог- реаниматолог
Введение антидота Налоксон 0,4 мг при тенденции к урежению дыхания
Другие лекарственные средства По показаниям
Методы детокискации Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания)
Интенсивная терапия Не требуется

 

Таблица 5 Отравления средней и тяжелой степени не осложненные

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица при остановке дыхания;
Нарушения витальных функций Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония
Осложнения Нет
Химико-токсикологическое обследование Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ- МС, ВЭЖХ, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический, КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин – повторно по мере необходимости, миоглобин в моче, клинический анализ ликвора (по показаниям)
Анализы крови обязательные неспецифические ВИЧ, гепатиты, группа, Rh-фактор
Инструментальное обследование ЭКГ, рентгенография органов гр.клетки, рентгенография черепа (по показаниям), КТ, МРТ головы (по показаниям), ЭГДС, ФБС (по показаниям)
Консультация и наблюдение специалистов Обязательно — врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), психиатр, анестезиолог- реаниматолог; дополнительно по показаниям — врач-нейрохирург, невролог, инфекционист, кардиолог
Методы детокискации Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; кишечный лаваж, гемосорбция, гемодиафильтрация (при отсутствии быстрого эффекта консервативной терапии тенденции к углублению комы); УФОК, ГХН,
Интенсивная терапия ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС
Введение антидота Налоксон 0,4-0,8 мг в/в струйно, в/ капельно при редком дыхании, повторно при показаниях
Другие лекарственные средства Солевые растворы (Натрия бикарбонат). Многокомпонентные солевые растворы. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат) Бензодиазепина производные Антипсихотические препараты (нейропетики). Психостимуляторы и ноотропные препараты. Препараты для лечения заболеваний нервной системы (Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин). Препараты натрия (натрий хлорид). Препараты калия Декстроза 5%, 10%, 20% растворы Антикоагулянты прямые. Диуретики Миорелаксанты. Витамины. Антибиотики Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Гидроксиэтилкрахмал, Декстран)

 

Таблица 6 Отравления тяжелой с осложнениями (пневмония , токсико-гипоксическая энцефалопатия, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром).

Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий Необходимость проведения, содержание мероприятий
Анамнез Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы
Характерные клинические симптомы Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин, апноэ.), цианоз губ, лица при остановке дыхания;
Нарушения витальных функций Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия
Осложнения пневмония, токсико-гипоксическая энцефалопатия, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром
Химико-токсикологическое обследование Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ- МС, ВЭЖХ, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ)
Клинико-биохимическое обследование Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический, КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин, билирубин, ферменты печени – повторно, миоглобин в моче, клинический анализ ликвора (по показаниям)
Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям ВИЧ, гепатиты, группа, Rh-фактор; по показаниям — :иммунологические, микробиологические исследования крови, мокроты, исследования крови на токсичность.
Инструментальное обследование ЭКГ, рентгенография органов гр..клетки, рентгенография черепа (по показаниям), КТ, МРТ головы (по показаниям), ЭГДС, ФБС (по показаниям), УЗИ головного мозга, печени, почек, органов грудной клетки, брюшной полости, ЭЭГ – по показаниям
Консультация и наблюдение специалистов Обязательно – врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), анестезиолог-реаниматолог психиатр, дополнительно по показаниям -, врач-нейрохирург, невролог, инфекционист, кардиолог , иммунолог, трансфузиолог, физиотерапевт, врач-ЛФК
Методы детокискации Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; кишечный лаваж, гемосорбция, гемодиафильтрация (при отсутствии быстрого эффекта консервативной терапии тенденции к углублению комы); УФОК, ГХН, при полиорганной недостаточности – гемодиализ, гемо-ультрафильтрация, плазмаферез (по показаниям)
Введение антидота Налоксон 0,4-0,8 мг в/в струйно, в/ капельно при редком дыхании, повторно при показаниях и при отсутствии противопоказаний
Другие лекарственные средства Солевые растворы (Натрия бикарбонат). Многокомпонентные солевые растворы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат). Бензодиазепина производные. Антипсихотические препараты (нейропетики) Психостимуляторы и ноотропные препараты. Препараты для лечения заболеваний нервной системы прочие (Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин). Препараты натрия (натрий хлорид). Препараты калия Декстроза 5%, 10%, 20% растворы Антикоагулянты прямые. Диуретики .Миорелаксанты. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Гидроксиэтилкрахмал, Декстран. Препараты угля (по показаниям) Пенициллины широкого спектра действия. Препараты для лечения заболевания сердечно- сосудистой системы (по показаниям) Цефалоспорины и карбапенемы (по показаниям). Растворы для энтерального и парэнтерального питания (по показаниям) Сульфаниламидные препараты. Растворы для энтерального и парэнтерального питания (по показаниям) Кровь и ее препараты– по показаниям Прочие лекарственные средства
Интенсивная терапия ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия, ГБО.

 

 

ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.

 

Практическая часть моей дипломной работы проводилась на базе ГБУ города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова №35».

Для исследования были использованы следующие материалы:

Медицинская документация:

годовые отчеты о работе ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» подстанции № 35

Литературные источники

 

2.1. Статистика по данным СНМП

 

Аналитический метод использовался при обработке результатов

годовых отчётов станции скорой медицинской помощи г. Москва и по поставленной цели и задачам данного практического исследования.

Первым этапом исследования стал анализ статистических данных.

Произведем оценку эпидемиологической ситуации с наркоманией в России.

Ежегодно в стране регистрируется до 7,3 млн случаев отравления наркотическими веществами. Следует отметить, что число наркоманов, состоящих на медицинском учёте в России по состоянию на февраль 2017 года ровняется более 3 млн. человек. Исходя из этих данных можно сделать вывод, что эпидемиологическая ситуация с наркоманией в России крайне напряженная.

За 2016 год бригадами ССиНМП было выполнено 3.352.974 вызовов с различными классами заболеваний, из них 405.145 были пациенты с острым отравлением опиатами . (Рис. №1).

Рис.1 Обслужено бригадами СМП за 2016 год

 

По сравнению с 2015 годом число отравлений опиатами зарегистрированных среди взрослого населения, увеличилось на 14%.

В 2015 по сравнению с 2014 годом произошло снижение числа обращений за медицинской помощью по поводу отравлений опиатами на 11% (Рис. №2).

Рис .2.Динамика отравления опиатами среди взрослого населения

 

Среди наблюдавшихся больных основную группу составили мужчины

(89,2%) в возрасте до 30 лет (82,8%). При этом отмечено ежегодное увеличение абсолютного (с 1 чел. в 2014 году до 11 чел. в 2016 году) и относительного (соответственно от 1,2% до 11,6%) числа женщин среди больных с отравлениями суррогатами опия. (Рис. №3)

Рис.3 Динамика соотношения больных, которым была оказана помощь бригадами СМП.

 

У всех больных выявлялось нарушение сознания, преимущественно в виде угнетения (вплоть до глубокой комы), реже — с явлениями психомоторного возбуждения, брадипноэ различной степени, в том числе апноэ, локальный и распространенный цианоз. У большинства больных обнаруживали резкий миоз, со сниженными реакциями зрачков на свет. В случае сочетанного приема опиатов с холинолитическими препаратами (димедрол и др.) выявляли умеренный миоз (10,9%). У небольшой части обследованных (10,2%), зарегистрирован мидриаз (при крайне тяжелом и агональном состоянии).

Острое отравление опиатами первой стадии диагностировано — у 45007 (10,9%), второй и третьей — у 259451 (64,0%), четвертой — у 101285 (25,1%) чел.

При осмотре кожных покровов обнаруживали цианоз лица, разлитой цианоз, акроцианоз. Характерным признаком была одутловатость лица, параорбитальный отек, внутрикожные кровоизлияния в области век, кро воизлияния в конъюнктиву. Следы свежих и старых внутривенных инъекций различной локализации (на передней поверхности предплечий, чаще левого, на кистях, стопах, межпальцевых промежутках, проекции яремных и бедренных вен, вен полового члена и др.). Не обнаружено следов инъекций у 31086 чел.

Кратковременное повышение температуры тела до 38-40* С, в сочетании с множественной лифаденопатией, расцененное как пирогенная реакция на введение суррогатов опия, обнаруживали у 11749 (2,9%) больных.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 19,9% больных с тяжелыми и у всех больных с крайне тяжелыми формами отравления. На ЭКГ нередко регистрировались вертикальное положение электрической оси сердца или ее отклонение вправо, преходящее увеличение потенциалов правого предсердия и правого желудочка. Признаки синдрома ранней реполяризации левого желудочка и нарушения питания передней стенки левого желудочка обнаруживали у всех больных в крайне тяжелом состоянии.

Острую дыхательную недостаточность различной степени централь- ного генеза, в большинстве случаев сочетавшуюся с аспирационно- обтурационными и, нередко, с легочными нарушениями дыхания, наблю- дали у всех больных, доставленных в коматозном состоянии. Среди боль- ных, госпитализированных по поводу отравления опиатами, наблюдались 43 (3,4%) пациента, из которых 62,8% назвали причиной отравления “героин”, в том числе принятый ингаляционно. В коматозном состоянии и после выхода из него, на фоне проводимой терапии, у этих больных выявлялись обильное отделение слизисто-кровянистой мокроты, приступообразный кашель, одышка в покое или при незначительной нагрузке, ослабление везикулярного дыхания или наличие влажных хрипов в легких.

Признаки пневмонии, как осложнения коматозного состояния, обна- руживались у 101145 чел. (25,2%) в форме гипостатической и бактериальной пневмонии. Гипостатическая (78,6%) пневмония развивалась у больных, находившихся в коматозном состоянии, продолжавшемся от 2 до 6 часов. Основными проявлениями ее были: субфебрильная температура, ослаб- ление везикулярного дыхания в задненижних отделах легких, появление крепитирующих хрипов в этих же отделах.

 

2.2. Клинические примеры

 

2.2.1 Клинический пример 1

 

Повод к вызову СМП: мальчик 12 лет «задыхается». Место вызова: квартира. Вызывает друг. Со слов друга больной употребил 2 грамма героина внутривенно.

На месте вызова: мальчик 14 лет (по документам), состояние тяжелое. Лежит на полу без сознания, на осмотр не реагирует. Пониженного питания.

  • Кожные покровы цианотичны, прохладные на ощупь, сухие, на конечностях следы от многочисленных инъекций, связанных и не связанных с кровеносными сосудами, подкожные вены в виде «жгутов».
  • Зрачки D=S, узкие, фотореакции не вызываются, корнеальные рефлексы вялые.
  • Дыхание поверхностное, ослаблено, аритмичное, хрипы не выслушиваются. ЧД около 8-9 в минуту.
  • АД 70/40 мм рт. ст. Ps=ЧСС=62 удара в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
  • Живот плотный по ходу толстой кишки, перистальтика вялая. Очаговых знаков нет.
  • По другим органам без видимой грубой патологии.

Диагноз: T40.1 Отравление наркотиками группы опия (Героин). Наркотическая кома (гипоксемическая).

Тактика:

  • Санация верхних дыхательных путей
  • Воздуховод
  • ИВЛ масочная 100% кислород
  • Пульсоксиметрия
  • Катетеризация вены
  • Налоксон 0,4 мг в/венно
  • Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл в/венно капельно
  • Меглюмина натрия сукцинат 500 мл в/венно капельно 60-80 кап. В мин
  • При недостаточном эффекте
  • Налоксон 0,4 мг в/венно.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Острые отравления наркотическими веществами: суррогатами опия и наркотическими анальгетиками представляют серьезную проблему ургентной медицины, вследствие частой экстремальности ситуаций, связан- ной с критическим состоянием больного и его окружением, с трудностями получения достоверной информации об анамнезе заболевания, сложно- стями лабораторной диагностики. Поэтому диагностика данных состояний должна основываться на выявлении кардинальных клинических симптомов (различные степени угнетения сознания с преобладанием центрального нарушения дыхания, в сочетании с резким дозонезависимым миозом) и поисках косвенных признаков употребления наркотических веществ. Наиболее частыми и серьезными осложнениями являются аноксическая энцефалопатия, асфиксические и легочные формы нарушения дыхания и позиционная компрессия тканей, обусловленная длительным пребыванием больных в неподвижном положении, часто сочетающимся с переохлаждением. Развитие респираторного дистресс-синдрома является серьезным осложнением острых отравлений суррогатами опия, затрудняющим и заметно удлиняющим их лечение, приводящим к развитию рентгенопозитивных изменений паренхимы легких. Переход к употреблению “уличного” героина и распространение инфекции ВИЧ обусловили увеличение частоты РДС и появление редких форм осложнений. Отягощающими факторами является наличие токсических примесей и психотропных средств нефармакопейного происхождения. Наиболее эффективным лечебным мероприятием является специфиеская антидотная терапия, в сочетании с ингаляцией кислорода и методами усиления естественной детоксикации и синдромальной терапией.

В ходе выполнения дипломной работы, были решены следующие задачи:

  • Выявлены основные признаки острого отравления опиатами, представлены методы диагностики на догоспитальном этапе, методы оказания первой медицинской помощи;
  • Изучена выраженность симптомов острого отравления опиатами;
  • Изложены особенности по диагностике и лечению ;
  • Изложены обязанности фельдшера по оказанию медицинской помощи раненым и пострадавшим при остром отравлении опиатами;

В практической части была осуществлена исследовательская работа, в рамках которой: были проанализированы годовые отчеты о работе бригад СМП , проработаны законодательные акты по вопросам наркологии.

Для получения статистических данных был проведен анализ карт вызова скорой медицинской помощи и сопроводительные листы. Выявлены наиболее встречающиеся осложнения возникшие в следствие употребления наркотических препаратов опийной группы

В прошлом году в Москве в двое уменьшилось количество людей, поступивших в медучреждения с подозрением на употребление психоактивных веществ. При этом, если в 2015 году наркотиками отравились 146 человек, то в 2016 — лишь 29.

В 2015 по сравнению с 2014 годом произошло снижение числа обращений за медицинской помощью по поводу отравлений опиатами на 11%.

Острое отравление опиатами первой стадии диагностировано – в 10,9%,

За 2016 год бригадами СС и НМП было выполнено 3.352.974 вызовов с различными классами заболеваний, из них 12% были пациенты с острым отравлением опиатами.

Последовательность лечебных мероприятий при отравлениях опиатами зависит от состояния больного, исходя из патогенеза и особенностей развития клиники.

  • Все манипуляции больному с отравлением наркотиками необходимо проводить в резиновых перчатках, а интубацию в защитных очках.
  • При отсутствии эффекта от первого введения антидотов, их последующее применение следует отложить до улучшения состояния сознания больного.
  • Контроль состояния дыхания необходимо проводить до полного восстановления сознания, т.к., особенно при пероральных отравлениях, наблюдаются повторные остановки дыхания.
  • Возможен быстрый выход больного из комы с неадекватным поведением.
  • При проведении форсированного диуреза возможна задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря.

 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

 

  1. Федеральный закон от 08.01.1998 года N 3-ФЗ (в редакции от 18.07.2009 года N 177-ФЗ) «О наркотических средствах и психотропных веществах»
  2. Федеральный закон от 21.11. 2011 года N 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» часть 2 статьи 37
  3. Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 299н «Об утверждении стандарта первичной специализированной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ»
  4. Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 300н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ»
  5. Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 301н «Об утверждении стандарта первичной специализированной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ»
  6. Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 302н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ»
  7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 апреля 2010 года N 225ан «Об утверждении порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации»
  8. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.06. 2013 года N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»
  9. Постановления правительства Москвы от 23.12. 2016 г. N 935-ПП «0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год»
  10. Письмо Минздрава России от 30 апреля 2013 года «О порядке применения стандартов и порядков оказания медицинской помощи».
  11. Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. И.В.Марковой и др. Часть 1.- Санкт-Петербург: “Интермедика”, 2013.- С.123-194.
  12. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2012.- С.274-275.
  13. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.- Женева: ВОЗ, 1995.- Т.1.- Ч.1.- С.325-326.- Ч.2.- С.325-344.
  14. Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей .- М.: Медицина,2016.-544 с.
  15. Волкова Е.И., Комарова Н.А., Зобнин Ю.В. Особенности течения пнев- монии у лиц, употребляющих наркотические вещества // Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии: Тез. докл. науч.-практ. конф., метод. пособие /Под ред. Р.Г.Сайфутдинова, Ю.В.Зобнина.- Иркутск, 2013.- с.74-76.
  16. Бардымов В.В., Зобнин Ю.В., Провадо И.П. и др. Редкое осложнение опийной интоксикации // Актуальные проблемы современной клиники: Сб.науч.-иссл. работ, посв. 25-летию каф.вн.бол.пед.ф-та Крас.гос.мед.акад. /Под ред. Е.И.Харькова, С.В.Клеменкова.- Красно- ярск: КГМА, 2012.- С.12-15.
  17. Сенцов В.Г., Брусин К.М., Меледин В.Ю., Бушуев А.В. Клиника, диаг- ностика и неотложная помощь при острых отравлениях (Учебное посо- бие) /Под ред. В.Г.Сенцова.- Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2015.- 40 с.
  18. Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. И.В.Марковой и др. Часть 1.- Санкт-Петербург: “Интермедика”, 2011.- С.123-194
  19. Солодун Ю.В., Ульфан Р.Е. Наркотизация общества – крупномасштаб- ная национальная катастрофа 2015.- С.74-76.
  20. Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия. Материалы городской научно-практической конференции. – М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2012. – 32 с.
  21. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недоста- точность.- М.: Медицина, 2014.- 288 с.

Страницы:   1   

или напишите нам прямо сейчас:

Написать в WhatsApp Написать в Telegram

Комментарии

Оставить комментарий

 

Ваше имя:

Ваш E-mail:

Ваш комментарий

Валера 14 минут назад

добрый день. Необходимо закрыть долги за 2 и 3 курсы. Заранее спасибо.

Иван, помощь с обучением 21 минут назад

Валерий, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Fedor 2 часа назад

Здравствуйте, сколько будет стоить данная работа и как заказать?

Иван, помощь с обучением 2 часа назад

Fedor, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Алина 4 часа назад

Сделать презентацию и защитную речь к дипломной работе по теме: Источники права социального обеспечения

Иван, помощь с обучением 4 часа назад

Алина, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Алена 7 часов назад

Добрый день! Учусь в синергии, факультет экономики, нужно закрыт 2 семестр, общ получается 7 предметов! 1.Иностранный язык 2.Цифровая экономика 3.Управление проектами 4.Микроэкономика 5.Экономика и финансы организации 6.Статистика 7.Информационно-комуникационные технологии для профессиональной деятельности.

Иван, помощь с обучением 8 часов назад

Алена, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Игорь Петрович 10 часов назад

К утру необходимы материалы для защиты диплома - речь и презентация (слайды). Сам диплом готов, пришлю его Вам по запросу!

Иван, помощь с обучением 10 часов назад

Игорь Петрович, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Инкогнито 1 день назад

У меня есть скорректированный и согласованный руководителем, план ВКР. Напишите, пожалуйста, порядок оплаты и реквизиты.

Иван, помощь с обучением 1 день назад

Инкогнито, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Илья 1 день назад

Здравствуйте) нужен отчет по практике. Практику прохожу в доме-интернате для престарелых и инвалидов. Все четыре задания объединены одним отчетом о проведенных исследованиях. Каждое задание направлено на выполнение одной из его частей. Помогите!

Иван, помощь с обучением 1 день назад

Илья, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Alina 2 дня назад

Педагогическая практика, 4 семестр, Направление: ППО Во время прохождения практики Вы: получите представления об основных видах профессиональной психолого-педагогической деятельности; разовьёте навыки использования современных методов и технологий организации образовательной работы с детьми младшего школьного возраста; научитесь выстраивать взаимодействие со всеми участниками образовательного процесса.

Иван, помощь с обучением 2 дня назад

Alina, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Влад 3 дня назад

Здравствуйте. Только поступил! Операционная деятельность в логистике. Так же получается 10 - 11 класс заканчивать. То-есть 2 года 11 месяцев. Сколько будет стоить семестр закончить?

Иван, помощь с обучением 3 дня назад

Влад, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Полина 3 дня назад

Требуется выполнить 3 работы по предмету "Психология ФКиС" за 3 курс

Иван, помощь с обучением 3 дня назад

Полина, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Инкогнито 4 дня назад

Здравствуйте. Нужно написать диплом в короткие сроки. На тему Анализ финансового состояния предприятия. С материалами для защиты. Сколько будет стоить?

Иван, помощь с обучением 4 дня назад

Инкогнито, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Студент 4 дня назад

Нужно сделать отчёт по практике преддипломной, дальше по ней уже нудно будет сделать вкр. Все данные и все по производству имеется

Иван, помощь с обучением 4 дня назад

Студент, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Олег 5 дня назад

Преддипломная практика и ВКР. Проходила практика на заводе, который занимается производством электроизоляционных материалов и изделий из них. В должности менеджера отдела сбыта, а также занимался продвижением продукции в интернете. Также , эту работу надо связать с темой ВКР "РАЗРАБОТКА СТРАТЕГИИ ПРОЕКТА В СФЕРЕ ИТ".

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Олег, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Анна 5 дня назад

сколько стоит вступительные экзамены русский , математика, информатика и какие условия?

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Анна, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Владимир Иванович 5 дня назад

Хочу закрыть все долги до 1 числа также вкр + диплом. Факультет информационных технологий.

Иван, помощь с обучением 5 дня назад

Владимир Иванович, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Василий 6 дней назад

сколько будет стоить полностью закрыть сессию .туда входят Информационные технологий (Контрольная работа, 3 лабораторных работ, Экзаменационный тест ), Русский язык и культура речи (практические задания) , Начертательная геометрия ( 3 задачи и атестационный тест ), Тайм менеджмент ( 4 практических задания , итоговый тест)

Иван, помощь с обучением 6 дней назад

Василий, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф

Марк неделю назад

Нужно сделать 2 задания и 1 итоговый тест по Иностранный язык 2, 4 практических задания и 1 итоговый тест Исследования рынка, 4 практических задания и 1 итоговый тест Менеджмент, 1 практическое задание Проектная деятельность (практикум) 1, 3 практических задания Проектная деятельность (практикум) 2, 1 итоговый тест Проектная деятельность (практикум) 3, 1 практическое задание и 1 итоговый тест Проектная деятельность 1, 3 практических задания и 1 итоговый тест Проектная деятельность 2, 2 практических заданий и 1 итоговый тест Проектная деятельность 3, 2 практических задания Экономико-правовое сопровождение бизнеса какое время займет и стоимость?

Иван, помощь с обучением неделю назад

Марк, здравствуйте! Мы можем Вам помочь. Прошу Вас прислать всю необходимую информацию на почту и написать что необходимо выполнить. Я посмотрю описание к заданиям и напишу Вам стоимость и срок выполнения. Информацию нужно прислать на почту info@дцо.рф