Страницы: 1 2
1.3.2 Детоксикационная терапия.
Помимо антидотной детоксикации в токсикогенной стадии определенную роль играет форсированный диурез, объем которого будет определяться тяжестью отравления. При пероральном приеме, а также, учитывая экскрецию опиатов слизистой желудка при парентеральном введении, рекомендуют повторное промывание желудка (после восстановления дыхания, очень осторожно, в связи с опасностью повреждения пищевода, находящегося в гипертонусе), активированный уголь, энтеросорбент, солевое слабительное. При отравлении смесью веществ психотропного действия, кодеином, метадоном применяется детоксикационная гемосорбция.
1.3.3 Симптоматическая терапия.
Наиболее важным мероприятием симптоматической терапии является устранение нарушений дыхания и связанной с этим гипоксии, которое проводится с помощью ИВЛ после интубации трахеи или через маску. Для ликвидации нарушения проходимости дыхательных путей вследствие аспирации содержимого желудка, гиперсаливации проводится санация дыхательных путей отсосом, а также с помощью экстренной санационной бронхоскопии, которая при необходимости проводится повторно.
Поддержание гомеостаза заключается в проведении внутривенных инфузий растворов бикарбоната натрия с целью коррекции КОС, многокомпонентных солевых растворов; для профилактики и лечения отека мозга и легких вводятся преимущественно коллоидные растворы.
Тактика лечения будет зависеть от степени отравления опиатами:
Таблица 4 Отравления легкой степени
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сонливость, заторможенность без потери сознания, тенденция к брадипноэ (12-14 в мин.) |
| Нарушения витальных функций, осложнения | Нет |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий анализ крови, мочи |
| Инструментальное обследование | ЭКГ, рентгенография органов гр.клетки (по показаниям) |
| Консультация и наблюдение специалистов | Обязательно – врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), психиатр, дополнительно (по показаниям) – врач-анестезиолог- реаниматолог |
| Введение антидота | Налоксон 0,4 мг при тенденции к урежению дыхания |
| Другие лекарственные средства | По показаниям |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез (при тенденции к углублению угнетения сознания) |
| Интенсивная терапия | Не требуется |
Таблица 5 Отравления средней и тяжелой степени не осложненные
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин.), цианоз губ, лица при остановке дыхания; |
| Нарушения витальных функций | Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония |
| Осложнения | Нет |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ- МС, ВЭЖХ, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический, КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин – повторно по мере необходимости, миоглобин в моче, клинический анализ ликвора (по показаниям) |
| Анализы крови обязательные неспецифические | ВИЧ, гепатиты, группа, Rh-фактор |
| Инструментальное обследование | ЭКГ, рентгенография органов гр.клетки, рентгенография черепа (по показаниям), КТ, МРТ головы (по показаниям), ЭГДС, ФБС (по показаниям) |
| Консультация и наблюдение специалистов | Обязательно — врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), психиатр, анестезиолог- реаниматолог; дополнительно по показаниям — врач-нейрохирург, невролог, инфекционист, кардиолог |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; кишечный лаваж, гемосорбция, гемодиафильтрация (при отсутствии быстрого эффекта консервативной терапии тенденции к углублению комы); УФОК, ГХН, |
| Интенсивная терапия | ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС |
| Введение антидота | Налоксон 0,4-0,8 мг в/в струйно, в/ капельно при редком дыхании, повторно при показаниях |
| Другие лекарственные средства | Солевые растворы (Натрия бикарбонат). Многокомпонентные солевые растворы. Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат) Бензодиазепина производные Антипсихотические препараты (нейропетики). Психостимуляторы и ноотропные препараты. Препараты для лечения заболеваний нервной системы (Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин). Препараты натрия (натрий хлорид). Препараты калия Декстроза 5%, 10%, 20% растворы Антикоагулянты прямые. Диуретики Миорелаксанты. Витамины. Антибиотики Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Гидроксиэтилкрахмал, Декстран) |
Таблица 6 Отравления тяжелой с осложнениями (пневмония , токсико-гипоксическая энцефалопатия, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром).
| Критерии, признаки, наименование диагностических и лечебных мероприятий | Необходимость проведения, содержание мероприятий |
| Анамнез | Прием наркотика, наркотическая зависимость, при отсутствии анамнеза – характерные клинические симптомы |
| Характерные клинические симптомы | Миоз, сопор, кома, брадипноэ (менее 10 дыханий в мин, апноэ.), цианоз губ, лица при остановке дыхания; |
| Нарушения витальных функций | Нарушение со стороны сердечно-сосудистой системы; при длительной гипоксии нарушение ритма сердца, тахикардия, артериальная гипотония, коллапс, асистолия |
| Осложнения | пневмония, токсико-гипоксическая энцефалопатия, позиционная травма, токсическая нефро-гепатопатия, острая почечная недостаточность, полиорганная недостаточность, сепсис, апаллический синдром |
| Химико-токсикологическое обследование | Определение наличия опиатов, метадона в моче (ИХА, ТСХ) качественное, подтверждение при положительном результате (ГХ-МС, ВЭЖХ, ГЖХ); индивидуальное определение других лекарственных препаратов (ИХА, ТСХ, ГХ- МС, ВЭЖХ, ГЖХ) – при показаниях; алкоголя в крови и моче (ГЖХ) |
| Клинико-биохимическое обследование | Общий анализ крови развернутый, общий анализ мочи; анализ крови биохимический общетерапевтический, КОС, гематокрит, калий, натрий, кальций сыворотки крови, глюкоза крови, мочевина, креатинин, билирубин, ферменты печени – повторно, миоглобин в моче, клинический анализ ликвора (по показаниям) |
| Анализы крови обязательные неспецифические и дополнительные по показаниям | ВИЧ, гепатиты, группа, Rh-фактор; по показаниям — :иммунологические, микробиологические исследования крови, мокроты, исследования крови на токсичность. |
| Инструментальное обследование | ЭКГ, рентгенография органов гр..клетки, рентгенография черепа (по показаниям), КТ, МРТ головы (по показаниям), ЭГДС, ФБС (по показаниям), УЗИ головного мозга, печени, почек, органов грудной клетки, брюшной полости, ЭЭГ – по показаниям |
| Консультация и наблюдение специалистов | Обязательно – врач-токсиколог, (терапевт/педиатр), анестезиолог-реаниматолог психиатр, дополнительно по показаниям -, врач-нейрохирург, невролог, инфекционист, кардиолог , иммунолог, трансфузиолог, физиотерапевт, врач-ЛФК |
| Методы детокискации | Промывание желудка, энтеросорбенты при пероральном введении наркотика, форсированный диурез; кишечный лаваж, гемосорбция, гемодиафильтрация (при отсутствии быстрого эффекта консервативной терапии тенденции к углублению комы); УФОК, ГХН, при полиорганной недостаточности – гемодиализ, гемо-ультрафильтрация, плазмаферез (по показаниям) |
| Введение антидота | Налоксон 0,4-0,8 мг в/в струйно, в/ капельно при редком дыхании, повторно при показаниях и при отсутствии противопоказаний |
| Другие лекарственные средства | Солевые растворы (Натрия бикарбонат). Многокомпонентные солевые растворы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (Меглюмина натрия сукцинат). Бензодиазепина производные. Антипсихотические препараты (нейропетики) Психостимуляторы и ноотропные препараты. Препараты для лечения заболеваний нервной системы прочие (Этилметилгидроксипиридина сукцинат, цитофлавин). Препараты натрия (натрий хлорид). Препараты калия Декстроза 5%, 10%, 20% растворы Антикоагулянты прямые. Диуретики .Миорелаксанты. Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты (Гидроксиэтилкрахмал, Декстран. Препараты угля (по показаниям) Пенициллины широкого спектра действия. Препараты для лечения заболевания сердечно- сосудистой системы (по показаниям) Цефалоспорины и карбапенемы (по показаниям). Растворы для энтерального и парэнтерального питания (по показаниям) Сульфаниламидные препараты. Растворы для энтерального и парэнтерального питания (по показаниям) Кровь и ее препараты– по показаниям Прочие лекарственные средства |
| Интенсивная терапия | ИВЛ, мониторирование ЭКГ, АД, пульса, катетеризация вен, в т.ч. магистральных, коррекция водно-электролитного баланса, КОС, электрокардиостимуляция, нижняя трахеостомия, ГБО. |
ГЛАВА 2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ.
Практическая часть моей дипломной работы проводилась на базе ГБУ города Москвы «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова №35».
Для исследования были использованы следующие материалы:
Медицинская документация:
годовые отчеты о работе ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова» подстанции № 35
Литературные источники
2.1. Статистика по данным СНМП
Аналитический метод использовался при обработке результатов
годовых отчётов станции скорой медицинской помощи г. Москва и по поставленной цели и задачам данного практического исследования.
Первым этапом исследования стал анализ статистических данных.
Произведем оценку эпидемиологической ситуации с наркоманией в России.
Ежегодно в стране регистрируется до 7,3 млн случаев отравления наркотическими веществами. Следует отметить, что число наркоманов, состоящих на медицинском учёте в России по состоянию на февраль 2017 года ровняется более 3 млн. человек. Исходя из этих данных можно сделать вывод, что эпидемиологическая ситуация с наркоманией в России крайне напряженная.
За 2016 год бригадами ССиНМП было выполнено 3.352.974 вызовов с различными классами заболеваний, из них 405.145 были пациенты с острым отравлением опиатами . (Рис. №1).
По сравнению с 2015 годом число отравлений опиатами зарегистрированных среди взрослого населения, увеличилось на 14%.
В 2015 по сравнению с 2014 годом произошло снижение числа обращений за медицинской помощью по поводу отравлений опиатами на 11% (Рис. №2).
Среди наблюдавшихся больных основную группу составили мужчины
(89,2%) в возрасте до 30 лет (82,8%). При этом отмечено ежегодное увеличение абсолютного (с 1 чел. в 2014 году до 11 чел. в 2016 году) и относительного (соответственно от 1,2% до 11,6%) числа женщин среди больных с отравлениями суррогатами опия. (Рис. №3)
У всех больных выявлялось нарушение сознания, преимущественно в виде угнетения (вплоть до глубокой комы), реже — с явлениями психомоторного возбуждения, брадипноэ различной степени, в том числе апноэ, локальный и распространенный цианоз. У большинства больных обнаруживали резкий миоз, со сниженными реакциями зрачков на свет. В случае сочетанного приема опиатов с холинолитическими препаратами (димедрол и др.) выявляли умеренный миоз (10,9%). У небольшой части обследованных (10,2%), зарегистрирован мидриаз (при крайне тяжелом и агональном состоянии).
Острое отравление опиатами первой стадии диагностировано — у 45007 (10,9%), второй и третьей — у 259451 (64,0%), четвертой — у 101285 (25,1%) чел.
При осмотре кожных покровов обнаруживали цианоз лица, разлитой цианоз, акроцианоз. Характерным признаком была одутловатость лица, параорбитальный отек, внутрикожные кровоизлияния в области век, кро воизлияния в конъюнктиву. Следы свежих и старых внутривенных инъекций различной локализации (на передней поверхности предплечий, чаще левого, на кистях, стопах, межпальцевых промежутках, проекции яремных и бедренных вен, вен полового члена и др.). Не обнаружено следов инъекций у 31086 чел.
Кратковременное повышение температуры тела до 38-40* С, в сочетании с множественной лифаденопатией, расцененное как пирогенная реакция на введение суррогатов опия, обнаруживали у 11749 (2,9%) больных.
Острая сердечно-сосудистая недостаточность выявлена у 19,9% больных с тяжелыми и у всех больных с крайне тяжелыми формами отравления. На ЭКГ нередко регистрировались вертикальное положение электрической оси сердца или ее отклонение вправо, преходящее увеличение потенциалов правого предсердия и правого желудочка. Признаки синдрома ранней реполяризации левого желудочка и нарушения питания передней стенки левого желудочка обнаруживали у всех больных в крайне тяжелом состоянии.
Острую дыхательную недостаточность различной степени централь- ного генеза, в большинстве случаев сочетавшуюся с аспирационно- обтурационными и, нередко, с легочными нарушениями дыхания, наблю- дали у всех больных, доставленных в коматозном состоянии. Среди боль- ных, госпитализированных по поводу отравления опиатами, наблюдались 43 (3,4%) пациента, из которых 62,8% назвали причиной отравления “героин”, в том числе принятый ингаляционно. В коматозном состоянии и после выхода из него, на фоне проводимой терапии, у этих больных выявлялись обильное отделение слизисто-кровянистой мокроты, приступообразный кашель, одышка в покое или при незначительной нагрузке, ослабление везикулярного дыхания или наличие влажных хрипов в легких.
Признаки пневмонии, как осложнения коматозного состояния, обна- руживались у 101145 чел. (25,2%) в форме гипостатической и бактериальной пневмонии. Гипостатическая (78,6%) пневмония развивалась у больных, находившихся в коматозном состоянии, продолжавшемся от 2 до 6 часов. Основными проявлениями ее были: субфебрильная температура, ослаб- ление везикулярного дыхания в задненижних отделах легких, появление крепитирующих хрипов в этих же отделах.
2.2. Клинические примеры
2.2.1 Клинический пример 1
Повод к вызову СМП: мальчик 12 лет «задыхается». Место вызова: квартира. Вызывает друг. Со слов друга больной употребил 2 грамма героина внутривенно.
На месте вызова: мальчик 14 лет (по документам), состояние тяжелое. Лежит на полу без сознания, на осмотр не реагирует. Пониженного питания.
- Кожные покровы цианотичны, прохладные на ощупь, сухие, на конечностях следы от многочисленных инъекций, связанных и не связанных с кровеносными сосудами, подкожные вены в виде «жгутов».
- Зрачки D=S, узкие, фотореакции не вызываются, корнеальные рефлексы вялые.
- Дыхание поверхностное, ослаблено, аритмичное, хрипы не выслушиваются. ЧД около 8-9 в минуту.
- АД 70/40 мм рт. ст. Ps=ЧСС=62 удара в минуту, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, ритмичны.
- Живот плотный по ходу толстой кишки, перистальтика вялая. Очаговых знаков нет.
- По другим органам без видимой грубой патологии.
Диагноз: T40.1 Отравление наркотиками группы опия (Героин). Наркотическая кома (гипоксемическая).
Тактика:
- Санация верхних дыхательных путей
- Воздуховод
- ИВЛ масочная 100% кислород
- Пульсоксиметрия
- Катетеризация вены
- Налоксон 0,4 мг в/венно
- Натрия хлорид 0,9 % — 500 мл в/венно капельно
- Меглюмина натрия сукцинат 500 мл в/венно капельно 60-80 кап. В мин
- При недостаточном эффекте
- Налоксон 0,4 мг в/венно.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Острые отравления наркотическими веществами: суррогатами опия и наркотическими анальгетиками представляют серьезную проблему ургентной медицины, вследствие частой экстремальности ситуаций, связан- ной с критическим состоянием больного и его окружением, с трудностями получения достоверной информации об анамнезе заболевания, сложно- стями лабораторной диагностики. Поэтому диагностика данных состояний должна основываться на выявлении кардинальных клинических симптомов (различные степени угнетения сознания с преобладанием центрального нарушения дыхания, в сочетании с резким дозонезависимым миозом) и поисках косвенных признаков употребления наркотических веществ. Наиболее частыми и серьезными осложнениями являются аноксическая энцефалопатия, асфиксические и легочные формы нарушения дыхания и позиционная компрессия тканей, обусловленная длительным пребыванием больных в неподвижном положении, часто сочетающимся с переохлаждением. Развитие респираторного дистресс-синдрома является серьезным осложнением острых отравлений суррогатами опия, затрудняющим и заметно удлиняющим их лечение, приводящим к развитию рентгенопозитивных изменений паренхимы легких. Переход к употреблению “уличного” героина и распространение инфекции ВИЧ обусловили увеличение частоты РДС и появление редких форм осложнений. Отягощающими факторами является наличие токсических примесей и психотропных средств нефармакопейного происхождения. Наиболее эффективным лечебным мероприятием является специфиеская антидотная терапия, в сочетании с ингаляцией кислорода и методами усиления естественной детоксикации и синдромальной терапией.
В ходе выполнения дипломной работы, были решены следующие задачи:
- Выявлены основные признаки острого отравления опиатами, представлены методы диагностики на догоспитальном этапе, методы оказания первой медицинской помощи;
- Изучена выраженность симптомов острого отравления опиатами;
- Изложены особенности по диагностике и лечению ;
- Изложены обязанности фельдшера по оказанию медицинской помощи раненым и пострадавшим при остром отравлении опиатами;
В практической части была осуществлена исследовательская работа, в рамках которой: были проанализированы годовые отчеты о работе бригад СМП , проработаны законодательные акты по вопросам наркологии.
Для получения статистических данных был проведен анализ карт вызова скорой медицинской помощи и сопроводительные листы. Выявлены наиболее встречающиеся осложнения возникшие в следствие употребления наркотических препаратов опийной группы
В прошлом году в Москве в двое уменьшилось количество людей, поступивших в медучреждения с подозрением на употребление психоактивных веществ. При этом, если в 2015 году наркотиками отравились 146 человек, то в 2016 — лишь 29.
В 2015 по сравнению с 2014 годом произошло снижение числа обращений за медицинской помощью по поводу отравлений опиатами на 11%.
Острое отравление опиатами первой стадии диагностировано – в 10,9%,
За 2016 год бригадами СС и НМП было выполнено 3.352.974 вызовов с различными классами заболеваний, из них 12% были пациенты с острым отравлением опиатами.
Последовательность лечебных мероприятий при отравлениях опиатами зависит от состояния больного, исходя из патогенеза и особенностей развития клиники.
- Все манипуляции больному с отравлением наркотиками необходимо проводить в резиновых перчатках, а интубацию в защитных очках.
- При отсутствии эффекта от первого введения антидотов, их последующее применение следует отложить до улучшения состояния сознания больного.
- Контроль состояния дыхания необходимо проводить до полного восстановления сознания, т.к., особенно при пероральных отравлениях, наблюдаются повторные остановки дыхания.
- Возможен быстрый выход больного из комы с неадекватным поведением.
- При проведении форсированного диуреза возможна задержка мочеотделения из-за спазма сфинктера мочевого пузыря.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Федеральный закон от 08.01.1998 года N 3-ФЗ (в редакции от 18.07.2009 года N 177-ФЗ) «О наркотических средствах и психотропных веществах»
- Федеральный закон от 21.11. 2011 года N 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» часть 2 статьи 37
- Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 299н «Об утверждении стандарта первичной специализированной медико-санитарной помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ»
- Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 300н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ»
- Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 301н «Об утверждении стандарта первичной специализированной медико-санитарной помощи при пагубном употреблении психоактивных веществ»
- Приказ Минздрава России от 17.05.2016 года N 302н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при синдроме зависимости, вызванном употреблением психоактивных веществ»
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 апреля 2010 года N 225ан «Об утверждении порядка оказания наркологической помощи населению Российской Федерации»
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.06. 2013 года N 388н «Об утверждении Порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи»
- Постановления правительства Москвы от 23.12. 2016 г. N 935-ПП «0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год»
- Письмо Минздрава России от 30 апреля 2013 года «О порядке применения стандартов и порядков оказания медицинской помощи».
- Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. И.В.Марковой и др. Часть 1.- Санкт-Петербург: “Интермедика”, 2013.- С.123-194.
- Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2012.- С.274-275.
- Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр.- Женева: ВОЗ, 1995.- Т.1.- Ч.1.- С.325-326.- Ч.2.- С.325-344.
- Пятницкая И.Н. Наркомании: Руководство для врачей .- М.: Медицина,2016.-544 с.
- Волкова Е.И., Комарова Н.А., Зобнин Ю.В. Особенности течения пнев- монии у лиц, употребляющих наркотические вещества // Актуальные проблемы экстремальной медицины и избранные вопросы клинической токсикологии: Тез. докл. науч.-практ. конф., метод. пособие /Под ред. Р.Г.Сайфутдинова, Ю.В.Зобнина.- Иркутск, 2013.- с.74-76.
- Бардымов В.В., Зобнин Ю.В., Провадо И.П. и др. Редкое осложнение опийной интоксикации // Актуальные проблемы современной клиники: Сб.науч.-иссл. работ, посв. 25-летию каф.вн.бол.пед.ф-та Крас.гос.мед.акад. /Под ред. Е.И.Харькова, С.В.Клеменкова.- Красно- ярск: КГМА, 2012.- С.12-15.
- Сенцов В.Г., Брусин К.М., Меледин В.Ю., Бушуев А.В. Клиника, диаг- ностика и неотложная помощь при острых отравлениях (Учебное посо- бие) /Под ред. В.Г.Сенцова.- Екатеринбург: Изд-во УГМА, 2015.- 40 с.
- Клиническая токсикология детей и подростков /Под ред. И.В.Марковой и др. Часть 1.- Санкт-Петербург: “Интермедика”, 2011.- С.123-194
- Солодун Ю.В., Ульфан Р.Е. Наркотизация общества – крупномасштаб- ная национальная катастрофа 2015.- С.74-76.
- Диагностика и лечение острых отравлений лекарственными препаратами психотропного действия. Материалы городской научно-практической конференции. – М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2012. – 32 с.
- Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая печеночно-почечная недоста- точность.- М.: Медицина, 2014.- 288 с.
Страницы: 1 2