ГЛАВА 2. РОЛЬ ФЕЛЬДШЕРА В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ПНЕВМОНИИ
2.1. Диагностика пневмонии
Диагноз воспаления легких устанавливается на основании осмотра пациента, перкусии и аускультации легких и инструментальных и лабораторных исследования (см. ПРИЛОЖЕНИЕ З).
При осмотре могут быть выявлены:
бледность кожных покровов, акроцианоз;
герпетические высыпания;
румянец на щеках, больше с пораженной стороны (при крупозной пневмонии);
отставание пораженной стороны грудной клетки в акте дыхания.
При перкуссии — укорочение перкуторного звука.
При аускультации — ослабление дыхания на ограниченном участке, мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы и/или крепитация, бронхи-альное дыхание.
У пожилых людей и/или при неадекватном иммунном ответе на первый план могут выходить спутанность сознания, декомпенсация сопутствующих заболеваний, нередко без повышения температуры и со скудной аускультативной симптоматикой.
У детей одним из главных критериев пневмонии является одышка, не сопровождаемая бронхиальной обструкцией:
в возрасте до 2 мес. — с частотой дыхания более 60 в минуту;
2-12 месяцев — более 50;
старше года — более 40.
При осмотре больного определяют:
втяжение межреберий;
цианоз носогубного треугольника;
признаки токсикоза.
Инструментальная диагностика
Для определения локализации очага болезни в легких и уточнения его размеров применяются такие методы исследования:
Основной метод диагностики пневмонии – рентгенография легких в двух проекциях – прямой и боковой. С ее помощью определяют такие характеристики очага поражения:
его наличие и расположение;
распространенность;
поражение плевры;
наличие абсцесса в легком;
изменение легочных корней.
Иногда пневмония со всеми характерными клиническими признаками ничем не проявляется на рентгенограмме. Так бывает на ранних стадиях болезни, у пациентов со сниженным иммунитетом, иногда – при атипичном течении заболевания. Такое воспаление легких называется рентгеннегативным.
При очаговой пневмонии на рентгенограмме можно увидеть группы очагов размером 1 – 2 см, сливающихся между собой. Чаще страдают нижние отделы легких, но могут поражаться и средняя, и верхняя доли, как с одной, так и с обеих сторон.
Крупозная пневмония характеризуется появлением затемнения всей доли легкого. Нередко поражается плевра, появляется плевральный выпот. При выздоровлении затемнение постепенно уменьшается, но усиленный легочный рисунок сохраняется еще в течение 2 – 3 недель, а изменение корней может наблюдаться в течение долгого времени.
При нормальном течении болезни контрольную рентгенографию проводят не раньше чем через 2 недели после начала терапии антибиотиками.
Фибробронхоскопия проводится у больных с тяжелым течением заболевания, при иммунодефицитах, а также в случае отсутствия мокроты. Во время этой процедуры с помощью эндоскопа осматриваются бронхи. При этом получают промывные воды или проводят биопсию очага поражения.
Материал исследуют под микроскопом при специальном окрашивании, а также выделяют из него возбудителей на питательных средах в лаборатории. Одновременно исследуют чувствительность микроорганизмов, вызвавших пневмонию, к различным антибиотикам. Результат такого исследования получают через несколько дней, и с учетом его данных при необходимости меняют антибактериальную терапию.
Наиболее информативна в диагностике пневмонии компьютерная томография высокого разрешения, например, спиральная. Этот метод требует дорогостоящего оборудования и квалифицированного персонала, поэтому проводится не во всех больницах. Томография проводится при подозрении на абсцесс легкого, наличие расширений бронхов (бронхоэктазов), а также при вероятной диссеминации (распространении) поражения.
Если у больного есть одышка или исходно имеется хроническое заболевание легких, выполняют исследование функции внешнего дыхания. При пневмонии оно помогает выявить снижение вентиляции легких, ухудшение проходимости дыхательных путей.
На ЭКГ при воспалении легких обнаруживают учащение сердцебиения – синусовую тахикардию. При тяжелом течении заболевания появляются признаки перегрузки правых отделов сердца, наполняющих кровью сосуды легких. Так, может появиться блокада правой ножки пучка Гиса или признаки увеличения правого предсердия и/или желудочка.
Лабораторные исследования
При анализе крови выявляется увеличение количества лейкоцитов, преимущественно за счет нейтрофилов (нейтрофильный лейкоцитоз). При тяжелом течении болезни появляются незрелые формы лейкоцитов – палочкоядерные или юные, что говорит о напряжении иммунного ответа и интоксикации организма. СОЭ может увеличиваться от 15 – 20 мм/ч при очаговой пневмонии до 50 – 60 мм/ч при тяжелом долевом воспалении легких. Отсутствие изменений в крови может свидетельствовать об угнетении иммунитета.
Исследование мокроты обычно не информативно. Во-первых, образцы часто загрязнены микрофлорой полости рта. Во-вторых, патогены могут погибнуть при передаче материала в лабораторию. Иногда на флоре другая флора растет более активно, не связанная с пневмонией. Такие патогенные микроорганизмы, как грибы, анаэробы, микоплазмы, легионеллы и многие другие, невозможно обнаружить обычными бактериологическими методами.
Обычно применяют бактериоскопию (выявление микробов под микроскопом) после специального окрашивания и посев мокроты. При заборе материала следует глубоко откашливаться и следить, чтобы в материал не попала слюна. Это увеличивает диагностическую ценность исследования. Кроме того, могут анализироваться промывные воды бронхов и материал, полученный при биопсии.
При тяжелом течении болезни до начала терапии проводят забор венозной крови и ее посев на питательную среду для обнаружения возбудителя в крови. Определение антигенов или антител к легионеллам, микоплазмам, хламидиям не является обязательным. В некоторых случаях, например, при эпидемии гриппа, проводят анализ крови для выявления антител к вирусам.
Если у больного затрудненное дыхание в состоянии покоя, ему показано исследование газового состава крови. В простейшем случае используется пульсоксиметр — небольшое устройство, которое надевается на палец и позволяет оценить насыщение крови кислородом. В тяжелых случаях для своевременного начала оксигенотерапии или искусственного дыхания необходим полный анализ газов крови.
2.2. Лечение пневмонии
Госпитализации в терапевтический или пульмонологический стационар подлежат больные со среднетяжелым или тяжелым течением пневмонии, у которых имеется высокий риск летального исхода или развития осложнений.
Лечение пневмонии в стационаре
длительности назначенной антибактериальной терапии (при типичных пневмониях антибиотики назначаются на 7-10 дней, а при воспалении, вызванном атипичной или резистентной флорой, курс может достигать 21-25 дней);
динамики клинической картины (при улучшении самочувствия возможно амбулаторное лечение);
изменения показателей лабораторно-инструментальных исследований (уменьшение лейкоцитоза, снижение скорости оседания лейкоцитов, исчезновение инфильтрации легочной паренхимы на обзорной рентгенограмме легких);
возраста больного (для новорожденных, детей младшего возраста и пожилых людей увеличивается срок лечения в условиях стационара).
Основным звеном в лечении пневмонии является этиологическая лекарственная терапия (антибиотики), которая устраняет причину заболевания. У пациентов, поступивших в больницу из-за тяжелого течения пневмонии, терапию следует начинать немедленно с назначения парентерального способа (внутривенно или внутримышечно) антибактериальных препаратов. Пероральные антибиотики оказывают менее выраженный эффект, поэтому чаще всего используются только для амбулаторного лечения.
1. При нетяжелой пневмонии :
пациентам моложе 40 лет без тяжелой сопутствующей патологии: макролиды (кларитромицин);
пациентам старших возрастных групп при наличии сопутствующей патологии: цефалоспорины II поколения (цефуроксим); защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат).
2. При тяжелой пневмонии :
цефалоспорины III поколения (цефотаксим.цефтриаксон);
респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
3. При тяжелой пневмонии, нуждающейся в лечении в отделении интенсивной терапии :
цефалоспорины III поколения + макролиды;
респираторные фторхинолоны.
Микробиологическое исследование мокроты
Для эффективного выведения возбудителя из организма необходимо выбрать группу антибиотиков, которые могут воздействовать на эти микроорганизмы . Для установления типа инфекции проводится микробиологическое исследование мокроты и определяется чувствительность флоры к антибактериальным агентам. Для этого их высевают на специальные питательные среды, на которых впоследствии растут бактерии.
Результаты посева нужно ждать 5-7 дней, поэтому на начальных этапах лечения препараты подбираются эмпирическим путем (чаще всего назначают антибиотики широкого спектра действия). Оценить эффект от назначенного антимикробного лечения для неосложненных пневмоний можно через 48 часов, осложненных — через 72 часа. Если в течение этого периода нет признаков выздоровления, лечение заменяют другой группой антибактериальных препаратов.
Критерии, которые свидетельствуют о действенности антибиотиков:
снижение температуры тела;
уменьшение одышки;
улучшение общего состояния;
снижение нейтрофилёза крови;
положительная рентгенологическая динамика.
После получения данных микробиологического анализа коррекцию схемы лечения производят в соответствии с выявленной микрофлорой и её чувствительностью к препаратам .
Инфузионная терапия
Помимо этиологической терапии, пациент также нуждается в назначении:
инфузионной терапии (внутривенное капельное введение солевых растворов в комбинации с форсированным диурезом позволяют обеспечить адекватную дезинтоксикацию организма);
анальгезирующих препаратов (особенно при крупозной пневмонии, когда в патологический процесс вовлекается плевра и возникает резкий болевой синдром);
антипиретиков (медикаментов, снижающих температуру тела);
противовоспалительной терапии;
муколитических средств (улучшают реологические свойства мокроты и слизи, способствуют очищению дыхательных путей);
препаратов из группы антигистаминных (уменьшают выброс медиаторов воспаления и предотвращают сенсибилизацию организма).
Кроме основной медикаментозной терапии, пациентам в обязательном порядке назначаются:
лечебный режим питания (диета №11 по Певзнеру);
лечебная физкультура;
ингаляции при дыхательной недостаточности (для улучшения оксигенации крови и профилактики гипоксии);
физиотерапевтические процедуры (ингаляционное введение лекарственных веществ, лечебные массажи).
Лечение пневмонии в стационаре у детей соответствует основным принципам терапии у взрослых. Однако следует иметь в виду, что ДН развиваются быстрее и хуже, и, следовательно, даже при легкой пневмонии необходимо контролировать газовый состав крови (насыщение кислородом). Также необходимо обратить внимание на то, что некоторые антибактериальные препараты, широко используемые у взрослых, противопоказаны детям.
Особое внимание уделяется пневмонии , возникшей у пожилых людей, так как болезнь прогрессирует очень быстро. При выборе терапии для пожилых людей учитывают снижение реактивности и резистентности организма, а также тяжесть сопутствующих патологий.
Лечение беременных в более поздние сроки (после 22 недель) проводится только в условиях специализированного акушерского отделения. Выбор препаратов, которые можно использовать во время беременности, следует проводить с особой тщательностью во избежание внутриутробной патологии плода.
Таким образом, во второй главе описана роль фельдшера в диагностике и лечении пневмонии. Главной целью является проведение диагностики и постановка диагноза своевременно. И как можно раньше проведение антибактериальной терапии.