Роль операционной медицинской сестры в проведении хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита

Страницы:   1   2

---

Содержание

 

Введение

Глава I. Морфология острого аппендицита

1.2. Этиология и патогенез острого аппендицита

1.3. Классификация

1.3. Клиническая картина заболевания, диагностика острого аппендицита

Глава II. Роль операционной медицинской сестры в проведении оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита

2.1. Тактика подготовки и проведение аппендэктомии по методу

Mс. BURNEY –Волковичу – Дьяконову

2.2. Подготовка, доступ, техника проведения, особенности выполнения аппендэктомии лапароскопическим методом

2.2.1. Особенности проведения оперативного вмешательства по поводу удаления аппендикулярного отростка с помощью эндоскопической стойки

2.2.2. Лапароскопическая аппендэктомия по K.SEMM

2.3. Ранний послеоперационный период

Глава III. Сравнительный анализ деятельности операционной медицинской сестры

3.1. Анализ деятельности операционной медицинской сестры

3.2. Внедрение в работу ЧЕК ЛИСТА в работу операционным медицинским сестрам

Заключение

Список используемой литературы

 

ВВЕДЕНИЕ

 

«Будущее острого аппендицита не может быть предугадано» Г. Мондор

Аппендэктомия – одна из наиболее распространенных операций в хирургической практике. По данным ВОЗ в Российской Федерации, острый аппендицит на протяжении жизни возникает у 7 % на 1 000 населения. К нерешенным проблемам лечения этого заболевания относят не только позднюю диагностику с развитием тяжелых осложнений, но и неоправданные аппендэктомии, частота которых достигает 20-40 %, особенно у детей и женщин детородного возраста. При обнаружении неизменённого червеобразного отростка полноценная ревизия брюшной полости через разрез в правой подвздошной области невозможна. Аппендэктомия может привести к таким последствиям, как вторичное бесплодие у женщин, спаечную непроходимость кишечника, образование грыж и др.[10]

Классическая аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым следует отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости через разрез Волковича-Дьяконова. Травматичность санации через срединный лапаротомный доступ при осложненных формах острого аппендицита, влечёт за собой спаечные послеоперационные осложнения и относительно длительный период нетрудоспособности у людей физического труда. Частота осложнений при выполнении открытой аппендэктомии за последние 30 лет существенно не изменилась и составляет 5–8%, с явным преобладанием раневых инфекций.[1]

В течение десятилетий с целью уточнения диагноза пациентам с подозрением на острый аппендицит в клинической практике проводится лапароскопия, которая в последние годы стала интенсивно использоваться как метод лечения данного заболевания. В 95 -97 % случаев, позволяет установить точный диагноз острого аппендицита, а при соответствующих показаниях – выполнить лапароскопическую аппендэктомию.[9]

При выполнении диагностической лапароскопии у хирурга есть возможность снять диагноз острого аппендицита, когда осмотрен весь червеобразный отросток от кончика до купола слепой кишки. Если нет возможности полноценно осмотреть аппендикс, в силу особенностей его расположения или спаечного процесса, хирург может сделать разрез в правой подвздошной области.[10]

Однако преимущества эндохирургии по отношению к традиционному методу лечения аппендицита проводятся по следующим критериям:

• аппендэктомия в типичных случаях малотравматичная операция, выполняемая через небольшой прокол передней брюшной стенки;
• выполнение лапароскопической аппендэктомии требует общего обезболивания;
• возможность более полноценного осмотра и санирование брюшной полости, малого таза;
• для выполнения лапароскопии необходимо дорогостоящие оборудование и подготовка персонала.

В настоящее время в мировой хирургической практике накоплен достаточный опыт лапароскопического лечения не осложненных форм острого аппендицита для того, чтобы составить объективное представление об эффективности метода. Оценивая результаты лапароскопического лечения, сравнение идет с традиционным способом аппендэктомии.[4]

Одним из первых сравнительных критериев является продолжительность операции. При лапароскопии операционное время всегда превышает затраты времени по сравнению с классической операции. Хотя на временном факторе, безусловно, существенно отражаются индивидуальные особенности хирурга, выполняющего операцию.[4]

Все-таки аппендэктомия в традиционном варианте проводится на 20 – 30 минут быстрее. Частота перехода на открытый метод колеблется от 9 % до 15 %. При этом достаточно длительный период нетрудоспособности пациента даже при благоприятном течении послеоперационного периода 3 -4 недели.

Однако при лапароскопических операций, по мнению многих хирургов, используемых данный метод, варианты анатомического расположения отростка – ретроцекальное, тазовое, подпеченочное, — не усложняют операции и не увеличивают ее продолжительность.

У операционных медицинских сестер существуют строго свои правила и обязанности при работе в операционном блоке, что обеспечивает четкий алгоритм действий, обеспечивающий стабильную, бесперебойную работу всей операционной бригады. Одной из главной обязанностью операционной медицинской сестры является обеспечение хирургов необходимыми инструментами, оборудованием и материалом для проведения оперативного вмешательства на червеобразном отростке. При подготовки инструментов операционная медицинская сестра накрывает большой и малый инструментальные столы согласно Сан. Пин. 2.1.3.2630-10.

Цель: Описать роль операционной медицинской сестры в проведении операции по поводу удаления аппендикулярного отростка, как традиционным методом, так и эндоскопическим методом.

Задачи:

1. Изучить литературу по теме исследования;
2. Изучить клиническую картину, этиологию и патогенез острого аппендицита.
3. Выявить и проанализировать профессиональные обязанности и деятельность операционной медицинской сестры в проведении оперативных вмешательств.
4. Изучить технику проведения оперативного вмешательства по поводу аппендэктомии, как традиционным, так и лапароскопическим методом с точки зрения участия сестринского персонала.
5. Провести сравнительный анализ методик проведения оперативного вмешательства по поводу аппендэктомии.
6. Разработать и внедрить чек – лист в работу операционным медицинским сестрам.

Методы исследования: при написании дипломной работы использовались следующие методы:

• сравнительный метод
• анализ статистических данных
• апробация чек – листа.

Объект исследования: аппендэктомия, классическим и лапароскопическим методом доступа.

Предмет исследования: сестринская деятельность при проведении оперативных вмешательств по поводу аппендэктомии на базе ФГБУЗ ЦМСЧЧ №31 ФМБА России. Стационар. Операционный блок.

Гипотеза: мы предполагаем, что высокий уровень компетентности, четкости, высокого профессионализма операционных сестер, позволяет повысить качество работы при оказании оперативной помощи пациентам.

Практическая значимость исследования заключается в разработке и внедрение чек – листа в работу операционных медицинских сестёр.

Структура работы. Работа состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, списка литературы и приложений.

В первой главе рассмотрены теоретические основы, понятие острого аппендицита.

Во второй главе представлена деятельность операционной медицинской сестры в проведении оперативного вмешательства по поводу аппендэктомии как традиционным способом, так и эндохирургическим.

В третьей главе проведен анализ деятельности операционной сестры.

 

Глава I. Морфология острого аппендицита

 

Острым аппендицитом называется воспаление червеобразного отростка (аппендикс) слепой кишки. Червеобразный отросток состоит из лимфоидной ткани и играет роль в местном иммунитете желудочно-кишечного тракта. Длина червеобразного отростка в среднем 7-8 мм.

Слепая кишка с червеобразным отростком располагается в правой подвздошной области. При этом сам червеобразный отросток может располагаться нетипично и отходить от слепой кишки книзу к органам малого таза (мочевой пузырь, яичник у женщин), кзади в забрюшинное пространство

или кверху к печени. Такие вариации локализации аппендикса часто обуславливают особенности клинической картины острого аппендицита и огромное разнообразие симптомов, что иногда может вызывать трудности диагностики острого аппендицита.[7]

 

1.1. Этиология и патогенез острого аппендицита

 

В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата червеобразного отростка в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

1. Сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия).
2. Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного пузыря).
3. Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы).[5]

Примерно в 1/3 случаев острый аппендицит обусловлен обструкцией просвета червеобразного отростка каловыми камнями (фекалитами), инородными телами, глистами и др. Фекалиты обнаруживают почти у 40% больных простым аппендицитом, у 65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным аппендицитом. При обструкции проксимального отдела червеобразного отростка в его дистальной части продолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутрипросветного давления и нарушению кровообращения в стенке червеобразного отростка.[5]

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения в червеобразном отростке происходит отек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеобразного отростка, скапливающееся в нем содержимое, растягивает его и давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка, в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие). Они внедряются в стенку червеобразного отростка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следовательно, неспецифическим воспалительным процессом.[5]

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие ткани. Появляется серозный выпот, который затем становится гнойным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении заболевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное отграничение вокруг червеобразного отростка называют аппендикулярным инфильтратом.[5]

Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться или нагноиться. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный гнойник, который может прорваться в свободную брюшную полость (что ведет к разлитому перитониту), в кишку, в забрюшинное пространство, может осумковаться и привести к септикопиемии. Очень редко такой гнойник может прорваться наружу через переднюю брюшную стенку. При прорыве гнойника в забрюшинное пространство возникает флегмона забрюшинной клетчатки.[5]

Редким осложнением является пилефлебит (тромбофлебит воротной вены) с последующим развитием гнойников в ткани печени. Пилефлебит выявляют у 0,05% больных острым аппендицитом.[5]

 

1.2. Классификация острого аппендицита

 

Классификация, предложенная В. И. Колесовым (1972 г.), считается одной из наиболее распространенных в клинической практике. Данная классификация не может считаться идеальной, поскольку не существует полного соответствия между клиническими проявлениями острого аппендицита и морфологическими изменениями червеобразного отростка. Он различает следующие разновидности аппендицита:

• слабовыраженный (так называемая аппендикулярная колика);
• простой (поверхностный);
• деструктивный:

— флегмонозный;

— ганренозный;

— пефоративный

• осложненный:

-аппендикулярный инфильтрат (хорошо ограниченный, прогрессирующий);

— аппендикулярный абссец;

— разлитой перитонит;

— прочие осложнения (сепсис, пилефлебит и др.).[9]

Причины возникновения

Причин возникновения острого аппендицита множество: закупорка (обтурация) отростка каловым камнем, безоаром (скопление пищевых волокон), инфицирование аппендикса при некоторых инфекционно-воспалительных заболевания органов брюшной полости, аллергия и даже острый тромбоз сосудов червеобразного отростка.

 

1.3. Клиническая картина заболевания и диагностика острого аппендицита

 

Заболевание начинается остро. Внезапно появляются боли в животе, которые вначале локализуются в подложечной области, в области пупка и в левой подвздошной области. Через 2-4 часа, боли локализуются в правой подвздошной области или в зависимости от расположения отростка. Это называется симптомом Кохера, он характерен для деструктивного аппендицита и является очень ценным диагностическим признаком, так как практически не бывает при других заболеваниях.[2]

Боль постепенно усиливается, становится постоянной, иногда иррадирует в тазовую область, бедро и поясницу. Язык вначале влажный, затем становится сухим (при развитии перитонита), обложен. Рвота и тошнота непостоянные, но это характерные признаки. В первые дни отмечается задержка стула и газов, но возможно сопровождение острого аппендицита поносом. Температура обычно субфебрильная (37,2 – 37,4), нарастает тахикардия. Пульс обычно соответствует температуре, удовлетворительного и хорошего наполнения. Учащение пульса, не соответствующее температуре, свидетельствует о развитии перитонита.[7]

В крови отмечается высокий лейкоцитоз (10 — 15 *10 ⁹) г/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, хотя не редко тяжелые деструктивные формы острого аппендицита протекают с нормальным количеством лейкоцитов и даже с лейкопенией.[7]

Для острого аппендицита характерен целый ряд симптомов, наибольшее значение которых для определения диагноза имеют:

Симптомы раздражения брюшины – появление болей при сотрясении передней брюшной стенки и самой париетальной брюшины. Боли связаны с воспалением брюшины и являются признаками перитонита.

Классическими симптомами являются Раздольского, Щеткина-Блюмберга.[7]

С. Щёткина-Блюмберга: после медленного надавливания в правой подвздошной области, а затем быстрого удаления руки от брюшной стенки, отмечается резкое усиление болей в правой подвздошной области.[2]

С. Раздольского: боль при перкуссии передней брюшной стенки. Обычно больного просят надуть живот, а перкуссия может быть любой, включая обычное поколачивание пальцами по животу, лишь бы вызвать сотрясение брюшины.[7]

С. Ровзинга: появление болей в правой подвздошной области при надавливании или толчках в левой подвздошной области. Ребром левой ладони сигмовидная кишка сдавливается ниже области пальпации. Механизм этого симптома связан с ретроградным перемещением жидкого и газообразного содержимого ободочной кишки и повышением внутрипросветного давления в слепой кишке и в червеобразном отростке.[7]

Симптом Образцова: редкий симптом, характерен для ретроцекального и ретроперитониального расположения червеобразного отростка. Сущность его заключается в выявлении болезненного напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы: в положении лежа поднимают кверху вытянутую правую ногу больного, а затем просят самостоятельно ее опустить. При этом больной ощущает глубокую боль в поясничной области справа.[7]

Диагностика

Диагностика острого аппендицита основывается исключительно на данных анамнеза (жалоб больного), результатах клинического исследования (осмотра больного и пальпации живота) и анализа крови. Только грамотно взвесив все эти составляющие, можно говорить о наличие или отсутствия заболевания. Дополнительные инструментальные исследования (рентгенография, УЗИ органов брюшной полости). Однако эти методики в ряде случаев позволяют опровергнуть диагноз острого аппендицита.[7]

Трудности диагностики острого аппендицита могут возникать на стадии катарального аппендицита, когда боли локализуются в эпигастрии, и при атипичном (необычном) расположении аппендикса. Как было сказано выше, при отхождении отростка кверху, можно расценить воспаление аппендикса как острый холецистит. При отхождении отростка книзу острый аппендицит может имитировать острые воспалительные заболевания внутренних женских половых органов (острый аднексит), а при отхождении отростка кзади острый аппендицит можно принять за мочекаменную болезнь и правостороннюю почечную колику. Поэтому ни в коем случае при подозрении на острый аппендицит не стоит заниматься самодиагностикой и тем более самолечением.

Больной с острым аппендицитом должен быть экстренно госпитализирован в стационар для проведения оперативного вмешательства по удалению червеобразного отростка. Если диагноз острого аппендицита вызывает сомнения, больной также экстренно госпитализируется для динамического наблюдения в условиях стационара.[7]

 

Глава II. Роль операционной медицинской сестры в проведении оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита

 

Единственным методом лечения острого аппендицита является удаление аппендикса (аппендэктомия). До распространения воспалительного процесса по всей брюшине на стадиях катарального, флегмонозного, гангренозного аппендицита и при отсутствии изменений на слепой кишке мы выполняется аппендэктомия как традиционным, так и лапароскопическим методом, то есть через небольшие разрезы, что уменьшает операционную травму.

Острый аппендицит, относится к разделу экстренной (ургентной) хирургии. Больные с подозрением на острый аппендицит госпитализируются в экстренном порядке, и аппендэктомия выполняется только по показаниям. Госпитализация для профилактического удаления червеобразного отростка не проводится.

Впервые целенаправленное удаление червеобразного отростка с успехом осуществил в 1884 году Mahomed, а уже в 1884 году Miculitcz провозгласил необходимость аппендэктомии в качестве принципа его лечения. В России первую аппендэктомию выполнил в 1890 году А.А.Троянов (Седов В.М., 2002).

В конце XXVII не существовало единого подхода к лечению острого аппендицита. В России, как и в Европе, большинство врачей придерживались консервативной тактики, считая хирургические вмешательства оправданными только при появлении признаков перитонита (Кригер А.Г. и соавт., 2002). С другой стороны, американская школа активно выступала за активную хирургическую тактику при аппендиците. Так, Charles Mc Burney считал, что оперативное лечение показано при отсутствии эффекта от консервативного лечения.[7]

В начале ХХ века терапевты постепенно отошли от попыток лечения пациентов с острым аппендицитом, а хирурги со временем признали необходимость аппендэктомии в ранние сроки заболевания. Это привело к уменьшению случаев разлитого перитонита и снижению летальности от острого аппендицита (Кригер А.Г. и соавт., 2002). [7]

Таким образом, аппендэктомия через косой переменный доступ, с различными модификациями, стала «золотым стандартом» в лечении пациентов с острым аппендицитом на длительное время. [7]

 

2.1. Тактика подготовки и проведение аппендэктомии по методу Mс. BURNEY –Волковичу – Дьяконову

 

Операция аппендэктомия выполняется двумя способами: лапаротомия аппендэктомия и лапароскопическая аппендэктомия. В свою очередь, лапаротомия выполняется антеградно и ретроградно. [9]

Наиболее распространенным методом считается косой доступ по М.Burney – Волковичу, несколько реже применяют доступ по Ленандеру (прил. 3 рис3). [9]

Для проведения аппендэктомии операционная медицинская сестра подготавливает операционный зал, проверяет и подключает необходимую аппаратуру для работы: ЭХВЧ типа «ФОТЭК -325», операционный стол, аспиратор. Готовит биксы со стерильным бельем, перевязочным материалом, а также набор инструментов, расходный, шовный и прочий материал (прил. 6).

Положение пациента на столе:

Пациент на столе располагается в положении на спине, с зафиксированными ногами. Руки фиксируются на подлокотниках, разведя в стороны.

Ход операции – Антеградная аппендэктомия.

После обработки операционного поля кожным антисептиком двукратно, обкладываем его стерильными простынями и чехлами, белье фиксируем на четыре цапки, отграничивая место разреза.

I этап — Рассечение кожи и клетчатки.

Перед разрезом медсестра подает хирургу тупфер, смоченный кожным антисептиком для обработки кожи. Затем сестра подает острый брюшистый скальпель и салфетку. Хирург производит разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 – 10 см в правой подвздошной области по направлению, перпендикулярному к линии, соединяющей пупок с передней верхней остью правой подвздошной кости. Этот скальпель загрязняется при рассечении кожи, поэтому операционная сестра тут же его меняет. [12]

Когда разрез произведен, рану нужно осушить, для этого операционная сестра подает ассистенту на зажиме типа Алиса марлевый шарик (тупфер), хирург проводит гемостаз, используя ЭХВЧ.

Далее медицинская сестра подает анатомический пинцет и полостные ножницы для рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. Края рассеченного апоневроза крючками растягивают в стороны, для чего сестра подает ассистенту крючки Фарабефа. Хирургу она подает рабочий тупфер, и он раздвигает внутреннюю косую, а так же поперечную мышцы живота по ходу волокон. Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. Затем сестра подает два анатомических пинцета или зажимы Бильрота, которыми, захватывают, брюшину приподнимая ее в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении ножницами Купера. При этом у сестры заранее наготове тупфер для осушения, а так же несколько кровоостанавливающих зажимов. К этому времени сестра заготавливает большие салфетки для изоляции тканей передней брюшной стенки от брюшной полости и подает их хирургу. Салфетки фиксируются к брюшине зажимами Микулича. [6]

В момент вскрытия брюшины из полости может в значительном количестве выделяться инфицированный выпот, медсестра готовит аспиратор для санации.

II этап — Обнаружение червеобразного отростка и выведение его в рану.

Края раны растягивают крючками Фарабефа. Хирург выводит купол слепой кишки в рану, при помощи кишечных окончатых щипцов Краузе. Ассистент должен удерживать слепую кишку так, чтобы основание червеобразного отростка находилось на уровне высшей точки кишки.[6]

В случае если отросток не выводится в рану, его извлекают указательным пальцем. Хирургу подается кровоостанавливающий зажим для фиксации вершины червеобразного отростка.[12]

III этап — Удаление червеобразного отростка.

Сестра подает остроконечный изогнутый кровоостанавливающий зажим, которым хирург проделывает отверстие в брыжейке у основания червеобразного отростка, а затем с помощью этого зажима проводит длинную лигатуру, капрон №4, которой перевязывает брыжейку отростка. Перед тем как подать эту лигатуру, сестра тщательно проверить ее прочность, так как из культи брыжейки при ее рассечении может быть довольно сильное кровотечение. После лигирования брыжейку отсекают от отростка ножницами Купера.[12]

В этот момент у сестры наготове несколько кровоостанавливающих зажимов, которые могут понадобиться, если будет пересечена какая-либо веточка брыжейки, не захваченная в лигатуру. В технически трудных случаях хирургу приходится постепенно накладывать зажимы на брыжейку, отсекая ее от червеобразного отростка. Затем лигируют или прошивают каждую порцию брыжейки, взятую на зажим. При лигировании сестра подает длинные капроновые лигатуры, при прошивании подает иглодержатель с крутой круглой иглой, заряженной теми же лигатурами. В исключительных случаях прошивание производят капроном № 4.

Сразу после отсечения брыжейки сестра подает зажим Бильрота, которым хирург пережимает отросток у основания; тут же зажим снимают, а отросток по имеющейся бороздке раздавливания перевязывают капроном № 4, концы нити отсекают ножницами.[12]

К этому времени сестра готовит иглодержатель с атравматичной лигатурой на круглой кишечной игле, заряженной нитью длинной 25см. Это может быть как рассасывающаяся нить USP 3/0, так и не рассасывающаяся нить по желанию хирурга, для наложения на слепую кишку кисетного шва.

После мобилизации отростка на расстоянии 1-1,5 см. от него на слепую кишку накладывают серозно – мышечный кисетный шов (прил. 5 рис. 2). Для этого хирургу подается приготовленная лигатура с атравматикой и анатомический пинцет. Затем сестра подает два зажима Бильрота или Кохера, которыми пережимают основание отростка, один из них – нижний – снимают, и по образовавшейся борозде отросток перевязывают капроном № 4. К этому моменту сестра готовит тупфер с антисептиком и скальпель для пересечения отростка.(прил. 5 рис. 3). [6]

Наложение этого шва, погружающего культю отростка в слепую кишку, является самым ответственным этапом операции. При недостаточной крепости нити она может порваться, что заставляет повторно накладывать кисетный шов в неблагоприятных условиях уже отсеченного отростка и поврежденной предыдущим швом стенки слепой кишки. Поэтому сестра обязана проверить прочность нити перед тем, как подавать иглодержатель хирургу.[6]

Наложив кисетный шов, хирург готовится непосредственно к аппендэктомии. Для этого сестра подает ассистенту анатомический пинцет для фиксации культи в момент отсечения и погружения ее в момент затягивания шва. Хирургу она подает зажим Бильрота (этот зажим накладывают на отросток выше наложенной лигатуры) и подает тупфер с антисептиком для обработки культи отростка.

Сестра подает хирургу скальпель, которым отсекается червеобразный отросток между зажимом и лигатурой. Скальпель и отросток тотчас же выбрасывают в лоток, культю аккуратно обрабатывают антисептиком. Хирург с помощью ассистента погружает культю отростка в кисетный шов (прил.5 рис.4). Использованный при этом пинцет также сбрасывают. Место погружения культи обрабатывают шариком с антисептиком, который сестра подает вместе с чистым пинцетом. После этого сестра подает хирургу «холостой» иглодержатель и анатомический пинцет для наложения Z-образного кисетного шва (прил. 5 рис.5), для чего сестра подает ему иглодержатель с круглой кишечной иглой, заряженной рассасывающейся нитью USP 3/0 длиной 20 – 25см. Ассистенту подает ножницы Купера для лигатуры и тупфер с антисептиком. На этом этапе операции, грозящие загрязнением операционного поля кишечным содержимым, заканчиваются.[6]

Операционная сестра убирает грязные инструменты и материал, удаляют тампоны. Члены бригады меняют печатки.[12]

Перед зашиванием операционной раны проводят ревизию и санацию: поданную сестрой длинную турунду, захваченную окончатым зажимом, проводят глубоко в малый таз и извлекают, при наличии неустановленного кровотечения турунда будет смочена кровью. В таких случаях хирург производит ревизию культи брыжейки отростка, для чего сестра готовит длинные изогнутые кровоостанавливающие зажимы, тампон, узкие брюшные зеркала и несколько длинных лигатур на крутой игле.[12]

IV — Послойное сшивание раны передней брюшной стенки.

После удаления отростка слепую кишку погружают в брюшную полость. Убедившись в отсутствии кровотечения из брыжейки отростка, рану послойно ушивают (прил. 5 рис. 6). Перед ушиванием раны операционная сестра осуществляет счет перевязочного материала и инструментария, результаты озвучивает хирургу. Брюшина ушивается рассасывающейся лигатурой M4 USP 1/0, на колющей игле. Для этого хирургу подается иглодержатель с лигатурой и анатомический пинцет. Ассистенту – тупфер и ножницы Купера. Обрабатываем операционное поле антисептиком. На мышцы накладывают два – три узловых шва также рассасывающейся нитью M4 USP 1/0. Апоневроз ушивают 6 – 8 узловыми швами капрона № 5, на колющей игле 40-45 мм в зависимости от размера оперативного доступа. В дальнейшем ушивают подкожную жировую клетчатку и кожу капроном №3 или №4 на режущей игле 3/8.[6]

В некоторых случаях острого аппендицита брюшную полость дренируют тонкой резиновой или хлорвиниловой трубкой. Введение резиновой трубки показано в таких случаях, когда в брюшной полости имелся гнойный выпот, а так же при флегмонозных изменениях слепой кишки.[12]

На операционное поле накладывается асептическая повязка, предварительно обработав швы антисептиком.

Ретроградная аппендэктомия

Выполняется при возникновении трудностей в выведении червеобразного отростка в рану, например, при спаечном процессе в брюшной полости, ретроциркальном, ретроперитонеальном расположении отростка.

На слепой кишке отыскивается основание червеобразного отростка. непосредственно рядом с отростком диссектором прокалывается брыжейка отростка, через полученное отверстие протягивается толстая нить капрон М5, с помощью которой основание отростка подтягивается из глубины (прил. 5 рис. 7. Отросток отсекается под зажимом, культя погружается в слепую кишку, и накладывается Z- образный кисетный шов (прил. 5 рис.8). И только после этого приступают к постепенной перевязке брыжейки червеобразного отростка. [6]

В случае разлитого перитонита после удаления отростка, в Дугласово пространство вводится тонкая дренажная трубка, ее проводят через отверстие в брюшной стенке. Дренаж подшивается к коже.

Закрытие операционной раны. Если гнойного экссудата в брюшной полости не было обнаружено, ее ушивают послойно обычным способом. Если же был обнаружен гнойный процесс — ушивают все слои за исключением кожи и подкожной жировой клетчатки однорядными узловыми швами рассасывающимися нитью. Тем самым отдельные слои брюшной стенки тесно накладываются друг на друга, препятствуя попаданию гноя. Кожная рана ушивается несколькими ситуационными швами, поскольку подкожная жировая клетчатка наиболее склонна к нагноению.[6]

 

2.2. Подготовка, доступ, техника выполнения и особенности проведения аппендэктомии лапароскопическим методом

 

На сегодняшний день 80 % операций по удалению червеобразного отростка выполняется лапароскопическим методом, так же стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на желудке и толстой кишке, при грыжах, сосудистой хирургии. Впервые лапароскопическую аппендэктомию выполнил немецкий гинеколог K. Semm в 1982 году, у пациентки с хроническим аппендицитом. В 90е годы лапароскопические вмешательства приобрели массовость и стали повседневными. В 1991 году Ю. И. Галлингер впервые провел в России лапароскопическую холецистэктомию.

Преимущества эндохирургии по отношению к традиционным методам:

• малая травматичность, что проявляется в виде снижения послеоперационных осложнений, в том числе и болей, быстрое восстановление физиологических функций за 1-2 суток;
• короткий госпитальный период. Многие операции выполняются при амбулаторном лечении, либо требуют лишь 2 – 3 дня дневного наблюдения в хирургическом стационаре;
• снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раза;
• носит косметический характер, остаются лишь следы от проколов в размере 5-10 мм, и не образуют рубцы после традиционных операций 8-10 см., что очень важно;
• экономическая эффективность. Стоимость операции конечно выше, но при этом лечение оказывается более рентабельным за счет экономии расходов на медикаменты, уменьшается время госпитализации и реабилитации пациента.

Показания к эндоскопическому вмешательству при данном заболевании такие же, как и при выполнении операции « открытым способом».

Относительные противопоказания:

• местный диффузный перитонит;
• запущенные онкологические заболевания органов брюшной полости;
• крайние степени ожирения;
• диафрагмальные грыжи;
• противопоказания для проведения общего обезболивания[2];
• пациенты, имеющие тяжелые сопутствующие заболевания сердечно – сосудистой системы и легочной системы такие как:
• обструктивные заболевания легких;
• сердечно – сосудистая недостаточность II –III степени;
• перенесенный инфаркт миокарда;
• перенесенные операции на сердце и крупных сосудах;
• врожденные порки сердца[2].

При перечисленных выше заболеваниях не рекомендуется проводить операции с применением лапароскопии, так как при этом повышается внутриутробное давление, что связано с созданием пневмоперетонеума, так же уменьшается венозный возврат и ухудшается экскурсия легких.

В этих случаях показана операция без наложения пневмоперетонеума (использование лапаролифта) либо традиционный лапаротомный доступ по Мс. Burney – Волковичу — Дьяконову. [3]

• При сомнении в диагнозе необходимо начать операцию с диагностической лапароскопии, либо лечение традиционным чревосечением, так как требует тщательной санации всех отделов брюшной полости.
• После перенесенных внутриполостных операций из-за выраженного спаечного процесса возникает затруднение введения троакаров и выполнение самого вмешательства эндохирургическим способом.
• Пациенты с коагулопатией следует оперировать открытым способом, который позволяет в зоне прямого вмешательства снизить риск кровотечения.
• Пациенты, имеющие мощный жировой слой клетчатки и страдающие ожирением II – III степени, затрудняет введение троакаров.[3]
• Увеличенная матка на поздних сроках беременности может помешать созданию интраабдоминального (внутрибрюшного) пространства, достаточного для проведения лапароскопических инструментов. Тем не менее, даже в начале III триместра беременности успешно проводятся эндоскопические операции по удалению аппендикса и желчного пузыря.
• Лапароскопические доступы нежелательно проводить при портальной гипертензии, особенно протекающий с варикозным расширением вен, так как может возникнуть увеличение кровотечения.[3]
• Противопоказания при операции зависят во многом от опыта специалиста в эндохирургии.[2]

Операции по удалению червеобразного отростка следует выполнять «открытым способом» при ряде причин[2]:

• неясность анатомического расположения отростка;
• при технически сложных случаях и развитий осложнений.

Надо понимать что эндохирургия – это метод, имеющий свои ограничения и предел разрешающих способностей.

Предоперационная подготовка проводится аналогично, как и при «открытом» вмешательстве:

• пациент должен быть психологически подготовлен (возникновение технических сложностей или осложнений в ходе оперативного вмешательства);
• обезболивание осуществляют по назначению врача – анестезиолога. Операцию проводят как под общим наркозом, так и комбинированным;
• квалификационная бригада хирургов, выполняющая лапароскопию, должна быть готова, при возникновении трудностей, перейти на традиционный метод аппендэктомии.

Инструментальное обеспечение имеет особое значение в подготовке к операции.

Оборудование для проведения лапароскопии (прил. 1):

Видеосистема, состоящая:

• видеокамеры
• ЭХВЧ блока
• записывающей видеосистемы
• монитора

Инсуффлятор для подачи газа и поддержания постоянного давления в полости.

Источник света: ксеноново – галогеновый.

Аквапуратор – прибор для отсасывания и нагнетания жидкости в полость.

Лапароскоп:

Инструменты (прил. 6 рис.2-3):

• троакары (5 и 10 мм) для введения инструментов в брюшную полость.
• электрохирургические инструменты[3]:
• с диэлектрическим покрытием – петлевой, шарообразный и L образный электроды;
• Диссектор и ножницы.
• Группа щипковых инструментов:

зажимы хирургические.

зажимы анатомические.

Инструменты для:

проведения и затягивания лигатуры

наложение клипс на трубчатые образования.

Инструменты для пункции органов и взятие биопрепарата.

Успешное развитие эндоскопической хирургии позволяет выполнять высокотехнологические операции, которые в свою очередь получили высокое признание в медицинской практике.[3]

---

Страницы:   1   2