Роль операционной медицинской сестры в проведении хирургических вмешательств по поводу острого аппендицита. Часть 2.

Страницы:   1   2

---

2.2.1. Особенности проведения оперативного вмешательства по поводу удаления аппендикулярного отростка с помощью эндоскопической стойки

 

Выполнение операции и осмотра органов брюшной полости проводится при помощи лапароскопии. Данный метод позволяет с помощью специальных устройств механически приподнимать брюшную стенку без инсуффляции газа. Все же традиционные лапароскопические вмешательства осуществляются с использованием напряженного пневмоперетонеума.

Для образования пневмоперетонеума используют:

• углекислый газ;
• воздух;
• закись азота;
• инертные газы.[3]

Из перечисленного выше списка большое предпочтение отдают углекислому газу, так как он доступен, малозатратен по себестоимости, а также не поддерживает горение. Двуокись углерода обладает такими свойствами как[3]:

• быстро выделяется при дыхании;
• легко абсорбируется тканями;
• имеет высокий коэффициент диффузии;
• является важным компонентом для профилактики газовой эмболии.

Существует два способа выполнения лапароскопических вмешательств[3]:

• параумбиликальный;
• альтернативный;

Для введения лапароскопа применяется параумбиликальный способ (выше или ниже пупка) (прил.3 рис.1), при котором выполняется полулунный разрез длиной 11-12 мм. Пневмоперетонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 13-15 мм рт. ст. через иглу Вереша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом.[3]

Альтернативный (открытый) способ создания пневмоперетонеума используется при повторном оперативном вмешательстве, когда в брюшной полости происходит развитие спаечного процесса и «слепое» введение иглы и троакара. Вследствие повреждения внутренних органов необходимо провести микролапаротомию.[3]

Ниже пупка кожу рассекают вертикально на протяжении 2-2,5 см, обнажают белую линию живота. Вокруг будущего разреза накладывают кисетный шов. Под контролем глаза вскрывают апоневроз и брюшину. Троакар без стилета вводят в свободное пространство. Шов завязывают и начинают инсуффляцию газа.[3]

Такая техника предупреждает перфорации и повреждения органов брюшной полости, изредка возникающие при введении «слепого» троакара.

После того как ввели лапароскоп, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости. При необходимости для более детального осмотра через пятимиллиметровый троакар дополнительно вводится зажим. Состояние желчного пузыря, передней поверхности желудка и печени может быть оценено без затруднений. Для подробного осмотра других органов изменяют положение тела и вводят мягкий зажим – манипулятор.

Остальные троакары вводятся с применением последующих инструментов, проводя их в брюшную полость под контролем глаза и наблюдая прохождение троакаров на мониторе.

Каждая лапароскопическая операция требует введение от двух до четырех троакаров различной направленности (прил.3 рис.2).

При торакоскопии не требуется инсуффляция газа, так как грудная клетка выполняет каркасную функцию и поддерживает необходимое пространство. Перед торакоскопической операции желательно провести разделительную интубацию бронхов при спавшемся легком.[3]

В эндохирургии использование высокочастотного электрического тока от электрохирургического генератора, является основным методом, применяется для рассечения тканей и обеспечивает гемостаз. Ток подается на специальные инструменты, имеющие диэлектрическое покрытие. Препаровка тканей ведется в режиме резания и коагулирования.

На крупные трубчатые структуры накладывается лигатура, металлическая клипса или используются сшивающие аппараты.[3]

При пневмоперетонеуме возникают физиологические изменения, которые влияют на сопутствующие заболевания сердечно — сосудистой и легочной систем, а так же в случае продолжительности операции более двух часов.

• При инсуффляции (введение) углекислого газа происходит гиперкапния (увеличенное напряжение его в артериальной крови) и ацидоз (повышается кислотность в организме).
• Пневмоперетонеум вызванный инсуффляцией газа уменьшает венозный возврат и снижает сердечный выброс. Так же нарушается венозная циркуляция в бассейне нижней полой вены. [3]
• После введения газа в брюшную полость увеличивается системное сосудистое сопротивление и повышается АД. Нарушается кровоток в артериях брюшной полости.
• Сдавление легких при поднятии диафрагмы снижает остаточную емкость и увеличивает мертвое пространство. [3]

При эндохирургических вмешательствах возможны осложнения, но их процент на данное время значительно меньше, нежели при проведении открытых операций, и они имеют преимущество к дальнейшему снижению.

1. Общая летальность в эндоскопической хирургии составляет 0.5%, а частота 10%.[10]
2. Раневая инфекция может возникнуть в 2% случаев, что приемлемо и сравнимо с частотой нагноения ран при аналогичных операциях, сделанных открытым методом.[10]
3. Повреждения внутренних органов могут возникнуть во время введения иглы для инсуффляции или троакаров. Особенно при наличии спаек от предшествующих операций. Наиболее опасны ранения кишечника и крупных забрюшинных сосудов.[10].
4. Создание пневмоперетонеума под большим давлением (выше 16 мм.рт.ст.) может привести к развитию таких осложнений как пневмомедиастинум (скопление воздуха или газа в грудной клетке) или подкожная эмфизема (скопление пузырьков в тканях). Они склонны к спонтанному рассасыванию и это редко приводит к существенным осложнениям: ротация сердца (поворот левым желудочком вперед) или сдавление бифуркации трахеи (место деления). [3]
5. При выполнении лапароскопии к развитию пневмоторакса может привести ранение диафрагмы (грудобрюшная преграда), большая диафрагмальная грыжа (дефект, представляющий собой отверстие или выпячивание образующийся на перегородке), либо спонтанный разрыв кисты легкого (воздушные или заполненные жидкостью полости в легких). [10]
6. Может развиться газовая эмболия (разрыв стенок альвеол с капиллярами) вследствие пункции сосуда иглой Вереша, в результате чего образуется в поврежденном сосуде зияющий просвет. Данное осложнение проявляется крайне редко.[10]
7. Электрохирургические повреждения проявляются в виде ожогов тканей или поражением электрическим током низкой частоты. Особенно опасны повреждения кишечника, которые несколько дней могут оставаться нераспознанными и привести к разлитому перитониту (диффузное воспалительное поражение брюшины).[3]
8. Сердечно – сосудистый коллапс (нарушение кровообращения, характеризующееся резким падением АД, сопровождающееся учащением пульса и дыхательной недостаточностью), обусловленный низким венозным возвратом и малым сердечным выбросом, который наступает в связи с введением газа в брюшную полость у пациентов с тяжелыми нарушениями функций сердца и легких.[3]
9. Послеоперационная боль локализуется в правом плече вследствие раздражения диафрагмы углекислым газом или ее быстром растяжением при инсуффляции. Она длится недолго и проходит самостоятельно.[3]
10. Сосуды или нервы передней брюшной стенки, поврежденные троакарами. Риск данных осложнений уменьшается, так как избегают проведения инструментов в проекции прямых мышц живота.[3]
11. Грыжи брюшной стенки образуются в местах введения десятимиллиметровых троакаров.[3]

 

 

2.2.2. Деятельность операционной медицинской сестры при проведении лапароскопической аппендэктомии по методу K.Semm

 

Изучив технику выполнения лапароскопической аппендэктомии, которую применяют врачи в операционном блоке ЦМСЧ 31 ФМБА России и согласно должностной инструкции (прил.7) выполнялись обязанности операционной медицинской сестры, которые она должна четко знать:

• инструменты медицинского назначения;
• размещение операционной бригады;
• размещение аппаратуры;
• психологический настрой.

Мы сочли целесообразным остановиться на выполнении лапароскопической аппендэктомии по методу K. Semm, т. к. этот метод считается основным, который используется хирургами в ЦМСЧ № 31 ФМБА.

Перед выполнением оперативного вмешательства медицинская сестра подключает аппаратуру необходимую для работы: эндоскопическую стойку ASKULAP, би — коагулятор типа «ФОТЭК -325», операционный стол, аспиратор. Готовит биксы со стерильным бельем, перевязочным материалом, а также набор инструментов (прил.6), расходный, шовный и прочий материал.

Положение пациента на столе:

Пациент на столе располагается в положении на спине, с зафиксированными ногами. Одна рука фиксируется на подлокотнике, а другая вдоль туловища. Необходимо помнить о нейтральном электроде от аппарата ЭХВЧ. В случае принятия решения о лапароскопической аппендэктомии придают позицию Трандленбурга на левом боку (30^о), что позволяет отвести петли кишечника и большой сальник от правой подвздошной ямки.[12]

Стойка устанавливается с правой стороны, смещено в сторону головного конца стола. Хирург, ассистент и операционная сестра слева от пациента.

Предварительно обработав руки хирургическим способом, операционная сестра надевает стерильный халат, стерильные перчатки и приступает к накрытию стерильных столов (прил.2), согласно Сан. Пин. 2.1.3.2630-10 . Раскладывает инструменты по видам и ходу операции.

Ход операции.

Перед выполнением любого оперативного вмешательства операционная медицинская сестра проводит тщательную обработку операционного поля с использованием кожного антисептика двукратно от центра к периферии, включая всю поверхность передней брюшной стенки и нижней половины грудной клетки. Это связано с тем, что до лапароскопического исследования и ревизии нельзя быть уверенным, что для выполнения вмешательства не возникнет необходимость ввести троакар в область верхней половины живота.[11]

Отгораживает операционное поле стерильным бельем, фиксируя четырьмя цапками. Контролирует подключение и настройку аппаратуры к работе, подает санитарке стерильные: камеру, световодный жгут, силиконовую трубку для подачи газа, шнур электрокоагуляции. Диктует необходимые параметры для работы.

I этап — Наложение пневмоперитонеума и введение троакаров.

Для этого сестра подает хирургу сначала тупфер смоченный кожным антисептиком для обработки кожи в месте разреза. Затем скальпель № 23 с салфеткой, для введения троакара под лапароскоп делается небольшой вертикальный полулунный разрез кожи по верхнему краю пупочного кольца. Следом медсестра подает цапку для механического поднятия передней брюшной стенки, наложенной в область пупочного кольца, и иглу Вереша, присоединенную к трубке инсуффляции для наложения пневмоперетонеума. Иглу Вереша вводят вертикально или под углом, по отношению к передней брюшной стенки, направляя ее в сторону эпигастрия, либо в сторону малого таза. Кран иглы, при введении в брюшную полость, целесообразно держать в открытом состоянии, чтобы после попадания иглы в свободную полость происходило вытягивание воздуха, это можно контролировать на слух, приблизив ухо к канюле иглы.[12]

Когда давление в брюшной полости достигает 13-15 мм рт. ст., игла для наложения пневмоперитонеума извлекается, затем сестра подает хирургу троакар со стилетом диаметром 10 мм для введения в брюшную полость лапароскопа. Введение этого троакара осуществляется строго по средней линии живота в сторону малого таза. При этом для уменьшения травматизма сальника, петель кишечника и крупных сосудов забрюшинного пространства, троакар со стилетом вводят вращающимися движениями по часовой стрелке, и в качестве ограничителя используется указательный палец руки, держащей троакар, следом подается подключенный лапароскоп.

Можно использовать технику введения «умбиликального» троакара, рекомендованную K.Semm (прил. 4 рис.4). Она заключается в том, что троакар со стилетом конической формы вначале проводят по подкожной клетчатке на несколько сантиметров вниз, в сторону лона, затем дистальную часть троакара на 4-5 см проводят над прямой мышцей живота, после чего, развернувшись в сторону малого таза, под углом прокалывают брюшину. [3]

Подобная техника введения троакара уменьшает вероятность повреждения эпигастральных сосудов и втяжение с ущемлением пряди сальника в ране брюшной стенки после извлечения троакара, а также практически исключает возможность образования в последующем послеоперационной грыжи.[3]

После введения лапароскопа, хирург осуществляет тщательный обзорный осмотр органов брюшной полости и малого таза. Определяются наличие и степень распространенности перитонита, характер расположения и форма червеобразного отростка, морфологические изменения брыжейки, основания отростка и купола слепой кишки. Выбор метода операции.[12]

Полезно сразу же осмотреть зону, прилегающую к области введения иглы для наложения пневмоперитонеума и троакаров. Не был ли введен газ в большой сальник, не произошло ли повреждение сосудов сальника или стенки кишки, нет ли кровотечения из прокола брюшной стенки, пусть даже небольшое, медицинская сестра предпринимает необходимые меры для достижения гемостаза.[3]

При травме более крупных сосудов, остановка кровотечения может быть осуществлена путем прошивания брюшной стенки лигатурой с использованием специальной прямой иглы и завязывания лигатуры на марлевом тампоне (прил. 4. рис. 5). [3]

После обзорного осмотра органов брюшной полости и малого таза, для более детальной ревизии правой подвздошной ямки и проведения вмешательства, вводят дополнительные троакары для инструментов. По требованию хирурга медсестра подает скальпель № 23 с салфеткой и поочередно заранее подготовленные троакары: d 5мм для проведения в левоподвздошной области коагуляционных щипцов, петель Roeder, а так же ножниц и d 10мм для введения в правой области зажима для захвата червеобразного отростка. Через данный прокол удаленный отросток извлекается наружу. [12]

Если при обзорном осмотре было выявлено, что купол слепой кишки располагается высоко, то рекомендуется вводить инструментальные троакары ь чуть выше обычного.

II этап – Мобилизация червеобразного отростка

Операционная сестра подает хирургу атравматический зажим на отросток и подтягивается к верху, чтобы стала доступна для манипуляций брыжейка ( прил. 4 рис.31), затем поочередно диссектор и лигирующий инструмент. Используя зажим для биполярной коагуляции, порционно коагулируется и ножницами пересекается брыжейка (прил. 4 рис 32,33).У операционной сестры всегда наготове должен быть заряженный клипаппликатор. Если жировая ткань в брыжейке и инфильтрация не выражены, видны артерия и ее ветви, то можно избрать любой из способов мобилизации и их комбинацию. У основания отростка в брыжейке при помощи диссектора или ножницами создается небольшое отверстие, через которое проводится лигатура, и брыжейка перевязывается согласно интра – или экстракорпоральной технике. Для этого по требованию хирурга медицинская сестра подает лигатуру и узлотолкатель.[12]

В удобной ситуации (небольшая брыжейка, выражен магистральный сосуд) можно произвести лигирование брыжейки клипаппликатором, который заряжен заранее клипсами необходимого размера. При широкой брыжейке и выраженных ветвях артерии используется комбинированный метод, последовательно клипировать, и пересекать.[12]

III этап – Аппендэктомия

После мобилизации отростка определяется способ аппендэктомии, он может быть традиционным лигатурным или с применением сшивающих аппаратов, применение которых, показано особенно при инфильтрации и перфорации основания отростка и тифлите, когда возможна краевая резекция купола слепой кишки. Традиционно уже в эндоскопической хирургии на основании отростка накладываются две лигатурные петли рядом и отступая 1-1,5 см – третья. Удобно использовать готовые эндопетли Readerа, и затягивают петлю у основания аппендикса (прил.4 рис36). Лигатурную нить отсекают ножницами, оставляя концы примерно 8-10 мм, что предупреждает вероятность развязывания узла[3].

Отсечение отростка производится ножницами с применением электрокоагуляции (прил 4 рис37,38). Достигаемая данными инструментами стерилизация линии пересечения червеобразного отростка позволяет отказаться от традиционного метода завершения аппендэктомии–перитонизации, погружения культи в купол слепой кишки различными видами швов. После пересечения отростка сестра сразу продает экстрактор для извлечения отростка и два мягких зажима. Пакет с препаратом извлекают из брюшной полости через троакар d10 мм (прил. 4 рис39).[3]

IV этап — Санация и завершение операции

После извлечения отростка обязательно проводим санацию зоны вмешательства, для этого сестра подает хирургу силиконовую трубку аспиратор – ирригатор, подготовленный заранее и подключенный к промывной системе раствор антисептика в объеме 500-700 мл. Пациента возвращаем в исходящее положение. Аспирируют промывные воды. После обработки операционного поля сестра подает хирургу подготовленный иглодержатель с заряженной лигатурой на режущей игле и хирургический пинцет, ассистенту – ножницы Купера. Швы на коже обрабатываем кожным антисептиком и накладываем стерильную повязку.[10]

 

2.3. Ранний послеоперационный период

 

При традиционной хирургической технике на 5-8 день снимают кожные швы, в зависимости от тяжести предоперационного состояния и послеоперационного течения выписывают из стационара через 6-12 дней после операции. Трудоспособность восстанавливается через месяц. [7]

После лапароскопической операции вставать с постели пациенту разрешается через 6-8 часов после операции. Так же пациенты после малоинвазивных операций раньше активизируются. Пить позволяется не раньше чем через 2-3 часа, со вторых суток можно назначить стол №1 (по Певзнеру) с постепенным расширением диеты до общего стола. Первая перевязка проводится в день операции. Швы, как правило, не снимают. Контрольный дренаж после лапароскопической аппендэктомии удаляют на вторые сутки после операции, ирригатор – на третьи сутки. Выписка из стационара осуществляется на 3-5 день после вмешательства, трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней.[7]

Ранняя выписка из стационара требует явки пациента в поликлинику на следующие сутки. При появлении осложнения в послеоперационном периоде используется дополнительное обследование – УЗИ. [7]

Лицам, занимающимся физическим трудом, после выписки на работу, выдается справка через ВКК поликлиники о переводе на легкий труд сроком на 1,5-2 месяца после традиционных операций. Соответственно после эндоскопических вмешательств пациенты могут приступить к физической работе через 2-3 недели.[7]

 

Глава III. Сравнительный анализ деятельности операционной медицинской сестры

 

За последние годы в хирургии произошли глобальные изменения, связанные с активным внедрением в практику высоких технологий. Операции выполняются без рассечения тканей, через точечные проколы. В результате чего снижается травматичность хирургических вмешательств, а так же снижается степень возникновения послеоперационных осложнений. В хирургической практике все чаще проводятся высокотехнологичные операции с применением новейшего оборудования. Изучение работы операционных медицинских сестер мы провели на базе ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России в операционном блоке. Наблюдения проводились на протяжении трех лет. В 2015 году в работе использовалась одна видео – стойка «Эскулап», а с 2016 года в эксплуатацию ввелись две стойки таких мировых фирм как «AESCULAP» германия, и «KARL STORZ». Все операционные сестры прошли обучение, знают и умеют работать на новой современной аппаратуре, имеют удостоверения по «Эндоскопической безопасности и эндоскопических вмешательствах».

 

3.1. Анализ деятельности операционной медицинской сестры

 

С целью анализа деятельности операционных медсестер было проведено анкетирование на базе ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России Стационар. Операционный блок. В анкетировании приняло участие 16 операционных медицинских сестер отделения.

Главной целью анкетирования было установить особенности отношения среднего медицинского персонала отделения к эндоскопическим и традиционным методам хирургического вмешательства, особенности подготовки к проведению этих двух типов оперативного вмешательства и т. п.

В подготовке анкетирования, разработке вопросов анкеты в значительной мере помогла старшая медицинская сестра операционного блока, которая также очень заинтересовалась результатами анкетирования. (приложение 7).

Также во время анкетирования было изучено личное отношение среднего медицинского персонала к различным методам проведения оперативного вмешательства.

Для изучения деятельности операционной медицинской сестры нами было проведено исследование на базе операционного блока ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России, которое расположено на седьмом этаже хирургического корпуса. В его структуру входят пять операционных залов, развернутых на шесть операционных столов.

Штат отделения укомплектован высококвалифицированными операционными медицинскими сестрами, прошедших специализацию и имеющими сертификат специалиста. Многие медицинские сестры имеют высшую квалификационную категорию.

Таблица 1 Кадровый состав

 

 

Исходя по данным видим, что укомплектованность медицинскими сестрами составляет 89%, а младшего медицинского персонала 72%. Несмотря на сниженную укомплектованность в отделении младшего персонала в отделении всегда поддерживается чистота и порядок, согласно, санитарно-противоэпидемического режима.

Операционная медицинская сестра является главным помощником врача в процессе оперативного вмешательства. Операционный блок современного лечебно – профилактического учреждения оснащен различной аппаратурой. Работа в современных условиях требует от медицинских сестер не только повышенного внимания, но и профессиональной подготовки, знания особенностей функционирования аппаратуры и его обслуживания в особых специфических условия операций.

Таким образом, по данным анкетирования, мы можем сделать вывод о квалификационной подготовке сестринского персонала, представленного в таблице 2.

Таблица 2 Квалификационная подготовка операционных сестер

 

 

Поданным диаграммы видим, в отделении аттестовано всего 81% операционных медицинских сестер, из них имеют:

Высшую квалификационную категорию имеют 44%;

Первую квалификационную категорию имеют 25%;

Вторую квалификационную категорию имеют 12%.

Готовятся сдать на 2 категорию 3 человека. Повысить квалификационную категорию 6 человек. Средний возраст сестринского медицинского персонала составил 26–45 лет.

Следует учитывать, что современное операционное отделение, кроме набора специальной мебели и инструментария, укомплектовано специальным высокотехнологичным оборудованием, которое применяется для проведения малоинвазивных оперативных вмешательств.

На практике нами были изучены инструкции и работа лапароскопических стоек AESCULAP и KARL STORZ, а так же инструменты. Принимали участие в течение трех лет в проведении лапароскопических и классических аппендэктомий. Для этого мы изучили в теоретической части специальную литературу и выяснили, что помимо классического доступа существуют четыре метода проведения лапароскопических аппендэктомий: F. Gotz, A. Pier, K.Semm, B.V.Mac.Padyen.

Так за анализируемый период с 2015 года по 2017 год включительно на базе операционного блока было выполнено оперативных вмешательств по поводу аппендэктомия, данные представлены в таблице 3.

Таблица 3. Количество аппендэктомий проведенных с 2015года по 2017 год.

 

Из таблицы 3 видно рост оперативного вмешательства по поводу острого аппендицита в 2016 году, увеличился на 27 % по отношению к 2015 году, а также видим тенденцию снижения в 2017 году на 9,9% по отношению к 2016 году. В таблице 4 представлена характеристика острого аппендицита.

Таблица 4. Морфологическая характеристика острого аппендицита за отчетный период.

 

 

По полученным данным мы можем сделать следующий вывод: чаще всего встречаются пациенты с гангренозным аппендицитом, на втором месте с флегмонозным отростком, а так же в 2016 году видим подъем (32 пациента) с катарально измененным червеобразным отростком, что составляет 26% к общему количеству прооперированных с острым аппендицитом.

Из наблюдений и бесед с хирургами, с операционными сестрами мы сделали вывод, что лапароскопические аппендэктомии проводятся по методу K. Semma с помощью лапароскопической стойки AESCULAP, которую ввели в эксплуатацию в 2015 году, а в 2016 году была приобретена новая, более усовершенствованная стойка KARL STORZ.

В таблице 5 представлена информация по методикам проведения оперативного вмешательства по удалению червеобразного отростка.

Таблица 5. Анализ выбора методик проведения оперативного вмешательства по удалению червеобразного отростка.

 

 

По данным таблицы 5 мы видим тенденцию внедрения в хирургию новых технологий. Так в 2015 году проведено 16 аппендэктомий с применением эндохирургической стойкой, что составило 16,8 % от общего количества прооперированных с аппендицитом. Интенсивный рост применения лапароскопии наблюдается в 2016 году и составляет 47,1 % к общему количеству прооперированных, а также рост по отношению к 2015 году в 3,5 раза. Также видим продолжающийся рост лапароскопических аппендэктомий и в 2017 году на 7% по отношению к 2016 году. При этом удаление червеобразного отростка традиционным методом все равно применяется, но мы видим значительное снижение в 2017 году.

В результате анкетирования были получены следующие результаты: на каждую операционную сестру в день в среднем приходится около 3 операций. Кроме операций на медицинских сестер приходится большой объем различных манипуляций, которые они выполняют самостоятельно.

По времени продолжительности операций получены данные, что без учета времени дачи наркоза и выведения из состояния наркоза продолжительность операций традиционным методом составила от 20 до 76 минут, а эндоскопическим от 15 до 97 минут. Таким образом, среднее время операций при «традиционных» и эндовидеохирургических методиках различается незначительно, но при проведении сложных операций эндовидеохирургические методики дают значительный выигрыш во времени.

Таблица 6. Продолжительность операций

 

 

Продолжительность подготовки больного к операции также в значительной мере зависит от методики проведения операции. При проведении эндоскопического вмешательства время на подготовку больного к операции значительно сокращается. В ответах операционных медицинских сестер отмечается в среднем 40 % уменьшение времени на подготовку больного к операции.

Продолжительность подготовки операционной к операции при сравнении эндоскопического метода составляет 30 минут к 10 – 15 минутам для традиционного метода. Увеличение времени подготовки операционной связано с использованием сложной эндовидеотехники и настройки последней для проведения операции, также необходимо время для подготовки эндоскопов к работе. Уменьшается время на подготовку и стерилизацию медицинского инструментария, который при проведении эндоскопических операций уже не нужен в таком объеме как при традиционных операциях. Надо отметить, что некоторое, минимально необходимое, количество медицинских инструментов готовят и для эндоскопических операций и операционная медсестра должна быть готова к возможности проведения операции традиционным методом, если будут выявлены факторы мешающие проведению эндоскопической операции.

Во время анкетирования операционные медицинские сестры отметили, что расход медикаментов, шовного и перевязочного материала при проведении эндоскопических операций значительно уменьшается, но увеличиваются экономические затраты на расходные материалы для эндоскопии, что приводит к удорожанию методики.

В беседе с хирургами было выявлено, что всем пациентам, перенесшим «традиционные» операции, в послеоперационном периоде назначались наркотические анальгетики (промедол, омнопон). 57,8 % больным наркотические анальгетики назначались в течение 1-х суток. Назначение наркотических анальгетиков производилось в связи с жалобами больных на постоянные боли в области операции. Ненаркотические анальгетики (анальгин) назначались 3-х кратно в сутки практически всем пациентам от 2-х до 5-ти суток послеоперационного периода. Наркотические анальгетики при эндохирургическом вмешательстве назначались у 25,7% прооперированных. Аргументом использования явилось наличие болевого синдрома не снимающегося ненаркотическими анальгетиками. Промедол и омнопон был введен однократно вечером в день операции. Повторно введение наркотических анальгетиков не требовалось. Другим пациентам наркотические анальгетики не назначались. Эти данные были получены на основе анализа карт выдачи лекарств.

На основе деятельности стационара отмечено уменьшение времени нахождения больных оперированных эндоскопическим методом до 1 – 2 дней. В более сложных случаях до 5 – 6 дней максимум. В случае же традиционных операций наблюдалось нахождение больных на протяжении 12 – 14 дней.

 

Также было изучено отношение операционных медицинских сестер к эндоскопическим и традиционным видам операций. Несмотря на более сложную подготовку к операции, считается, что эндоскопические операции более выгодны, поскольку при их проведении медицинский персонал в меньшей мере устает, снижается риск медицинской ошибки со стороны операционных сестер. Также отмечено, что проведение эндоскопических операций в большей степени зависит от точности и внимательности хирургов при их проведении, и поэтому уровень утомляемости хирургов при проведении эндоскопических операций снижается в меньшей мере чем среднего медицинского персонала.

 

3.2. ВНЕДРЕНИЕ В РАБОТУ ЧЕК-ЛИСТА ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПАЦИЕНТА В ОПЕРАЦИОННОМ БЛОКЕ

 

Для подтверждения или опровержения выдвинутой нами гипотезы. Мы изучили нормативно – правовые документы на основании рекомендаций ВОЗ от 2009 года в качестве рекомендуемых руководящих принципов по безопасной практике, получило глобальное признание персоналом операционного блока, включая хирургов и анестезиологов применение чек – листа (прил. 8). Мы проанализировали и изучили чек – лист.

Нами был разработан и внедрен в практику лист контрольных вопросов, направленный на обеспечение безопасности пациентов. Все вопросы контрольного листа делятся на три группы, т.е. три этапа операции: перед началом операции, перед ушиванием раны, после ушивании раны. Данный лист заполняется двумя координаторами — операционной медицинской сестрой и старшей операционной сестрой.

Первый этап – перед операции. Мы отнесли вопросы, которыекасаются непосредственно подготовки пациента, операционного зала, оборудования, стерильного материала и готовности операционной бригады к проведению оперативного вмешательства.

1. Указываем номер операционной, дату проведения операции, фамилия, имя, отчество пациента, номер истории болезни, состав операционной бригады.
2. Уточняем алергоанамнез пациента, и проводится антибактериальная профилактика.
3. Проверяем контроль стерильности инструментария, операциооного белья, перевязочного и шовного материала. Индикаторы стерильности вклеиваются в журнал контроля стерильности.
4. Проверяем качество подготовки операционного поля и наличие маркировки, в месте планируемого разреза. В чек – листе указываем название кожного антисептика и экспозицию для обработки операционного поля.
5. Проверяем исправность медицинского оборудования используемого для данной операции. Старшая операционная медицинская сестра следит за обработкой рук операционной бригады. В листе указываем название и экспозицию антисептика для хирургической обработки рук.
6. Проводим подсчет инструментария, перевязочного материала игл, лезвий. Для профилактики оставления инородных тел в ране.

Второй этап – перед ушиванием раны. Этот этап является самым важным моментов в профилактике оставления инородного тела в ране пациента.

1. Смена перчаток членами бригады, что является профилактикой инфекционных осложнений.

1. Определение объема кровопотери.
2. Подсчет материала, инструментов.

Третий этап – после ушивании раны. На данном этапе снова проводится подсчет инструментов и материалов. Операционная бригады подтверждает названием проводимого оперативного вмешательства. Так как при наличии интерооперационных «находок» объем операции может изменится. В листе отмечается наличие или отсутствие проблем с оборудованием во время оперативного вмешательства.

1. Производится подсчет материалов и инструментов.
2. Подписываются образцы для исследований.
3. Отмечают выявленные неполадки в работе с оборудованием.
4. Вносят данные об имплантированных материалов, с указанием их количества.

Для внедрения чек – листа в работу операционного блока ФГБУЗ ЦМСЧ №31 ФМБА России мы разработали свой чек – лист не нарушая основных рекомендаций ВОЗ от 2009 года (прил.8). провели инструктаж с сотрудниками операционного блока по заполнению и познакомили их с целями и задачами которые были сформулированы в нашей работе.

Лишь несколько минут требуется для заполнения чек – листа. Это очень важно для обеспечения безопасности анестезии, надежной профилактики против инфекции, эффективной работы оперирующей бригады.

Создавая свой чек – лист мы ориентировались на хирургическое вмешательство по поводу удаления червеобразного отростка как традиционным методом так и эндохирургическим. Выполняемое операционной бригадой включая: врач = хирург, ассистент и операционная сестра.

Внедрение чек – листа мы начали постепенно с одной операционной бригады. В целях убеждения персонала мы рассказывали о значении листа, привлекали сотрудников к разработке. Не все были согласны вести чек – лист и высказывали свое мнение о нецелесообразности данного нововведения, но мы заручились поддержкой старшей операционной медицинской сестры.

В нашу рабочую группу все больше пребывало сотрудников, которые стали понимать его значимость.

В результате работы мы получили 30 чек – листов, которые стали использовать в своей работе все операционные бригады не только при аппендэктомии, но и при всех проводимых операциях на базе экстренной службы.

При заполнении листа мы столкнулись со следующими проблемами:

1. Сотрудники операционного блока не видели перспективы внедрения листка контрольных вопросов и потому у них возникла очередность провала или отрицание последствий.
2. Отсутствие консультации и обучения работы с чек – листом.
3. Влияние пришедших ценностей. Сотрудники операционного блока не могут сразу изменить свою ориентацию и становятся беспомощными перед нововведением.
4. Возврат к традициям обычное явление, основанное на привычках и стереотипах облегчающие людям ориентацию в их социальном окружении.
5. Для решения этих проблем после каждого оперативного вмешательства, проводились брифинги с операционными сестрами, на которых обсуждалось проведение оперативного вмешательства, прогноз и проблемы. В чек – листе были отражены все практические аспекты работы режима операционной медицинской сестры, ознакомившись с ними можно судить о качестве работы в данном отделении.

На практике мы участвовали в проведении 30 экстренных оперативных вмешательств из них 18 аппендэктомий и заполнили чек – листы. Подводя анализ чек – листа, мы сделали следующие выводы:

1 –й этап

Начальный этап позволяет операционным медицинским сестрам грамотно, качественно и быстро организовать весь операционный процесс. В ходе которого осуществляется строгий контроль:

Подготовка пациента

Подготовка операционного зала

Подготовка необходимого оборудования

Подсчет инструментов

Подсчет стерильного перевязочного и шовного материала

Асептики и антисептики

Все выше перечисленные действия позволяют успешно перейти к самому оперативному вмешательству и тем самым создать благоприятную обстановку во время работы операционной бригады.

2 – й этап

Данный этап заключается в безопасности риска оставления инородного тела в операционной ране, а так же производится смена перчаток хирургической бригады с целью предотвращения инфекционных и после операционных осложнений угрожающих жизни и здоровью пациента.

3 – й этап

Заключительный этап проводится с целью соблюдения правил техники безопасности при неполадках аппаратуры и оборудования, а так же проводится повторный подсчет и учет использованного материала для предотвращения риска и угрозы состояния пациента, также маркируются образцы для исследований.

В заключении хотелось сказать, что обеспечение безопасности пациентов является основной задачей сотрудников операционного блока. Введение в работу чек листа упрощает контроль за безопасностью пациента, тем самым повышая качество работы операционного блока.

 

Вывод.

 

В результате проведенного нами исследования по внедрению чек – листа в работу операционной бригады мы сделали следующие выводы:

1. Позволяет создать строгий контроль и соблюдение безопасности при оказании оперативного вмешательства.
2. Улучшает качество оказания медицинской помощи и в связи с этим повышает стимул быстрейшего восстановления пациента после операции.
3. Дает возможность провести тщательный анализ работы всего медицинского персонала участвующего в процессе операции.

Наша гипотеза подтвердилась, что высокий уровень компетентности, грамотности и четкости действий операционной медицинской сестры при проведении операции позволит повысить качество работы и оказании медицинской помощи.

 

Заключение.

 

Мы живем в постоянном меняющемся мире. Это составляет реальность начатой жизни, наши вызовы и возможности.

Возможности операционной медицинской сестры при этом состоят в том, чтобы улучшить жизнь людей во всем мире. Никогда ранее нам не представлялось реализовать жизненную роль.

Экспертные знания и сестринские исследования лежат в основе, как называемых новых ролей, так и традиционного сестринского ухода.

Операционные медицинские сестры должны быть полностью готовы к немедленному переходу к открытой операции включая инструменты и шовный материал. Медицинская сестра должна в совершенстве знать весь перечень инструментария и оборудования применяемое как при лапароскопической, так и при традиционной аппендэктомии.

Современные тенденции таковы, что происходят изменения старых стереотипов, операционные медицинские сестры сейчас выполняют роль настоящего ассистента хирурга, помощника и партнера. На практике мы увидели и оценили ситуацию, что операционная сестра выполняет вспомогательные функции, обеспечивает работу операционной бригады, действует инициативно, как игрок команды, нацелена на результат, вовлечена целиком в операционный процесс.

Операционная медсестра должна разбираться в устройстве оборудования, начиная с правил включения видеосистемы и заканчивая совпадением номеров на деталях инструментов. Кроме того, она должна быть в полной готовности для немедленного перехода к открытой операции. Такая ситуация возникает при невозможности выполнения эндоскопической операции из–за выраженного спаечного процесса или перифокальной инфильтрации тканей, либо при возникновении интраоперационных осложнений, например кровотечения или повреждения кишки.

Прогрессивное развитие молодой и перспективной специальности было бы не возможным без грамотного взаимодействия врачебного и сестринского персонала. Медицинская сестра – это первый и непосредственный помощник врача, принимающий активное участие, как в решении организационных вопросов, так и в проведении ряда лечебных и диагностических мероприятий. Для успешной работы необходим тесный рабочий контакт между врачом и медицинской сестрой, полное взаимопонимание и доверие.

Достижение комфортной рабочей обстановки в операционном блоке возможно только при правильном представлении среднего медицинского персонала об особенностях организации службы, функциональных обязанностей медицинского персонала, особенностях проведения исследований и подготовки к ним.

Претворенная в жизнь модернизация здравоохранения позволила вывести на более высокий уровень качество оказания профилактической и медицинской помощи, но и значительно усложняя работу медицинского персонала операционного блока.

Операция в современных условиях требует высокого профессионализма медицинских работников и оснащенности операционного блока современным оборудованием, дезинфицирующими средствами, шовным и расходным материалом. Основными направлениями инновационного процесса является разработка и внедрение системы управления контроля сестринского процесса, новые сестринские технологии. Повышение культуры обслуживания пациентов и повышения профессионального уровня операционных медицинских сестер.

В результате проведенного исследования, изучения материалов и анкетирования можно сделать следующие выводы:

1. Проведение эндоскопических хирургических вмешательств является более эффективным с точки зрения продолжительности операции.
2. При эндохирургическом вмешательстве отсутствует необходимость в назначении больным в послеоперационном периоде наркотических анальгетиков, нет необходимости в проведении перевязок и целого ряда других манипуляций и процедур.
3. При большем времени на подготовку операционной к эндохирургической операции, она выигрывает за счет экономии лекарственных средств и материалов.
4. Проведение традиционных операций является оправданным в тех случаях, когда применение эндохирургических методов невозможно или связано с большим риском.
5. Повышение уровня подготовки операционных медицинских сестер должно учитывать возможности проведения операций как традиционным путем так и эндоскопических операций.

 

Список литературы

 

1. Борисов А.Е. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства. [Текст] – СПб: предприятие ЭФА, «Янус», 2012-416 с
2. Бубликов А. Е. , Михин И. В. Острый аппендицит. [Текст]- Волгоград: «Волга ГМУ», 2013-75 с.
3. Галлингер Ю. И., Тимошин А.Д. Лапароскопическая аппендэктомия. [Текст] — Москва: НЦХ «РАМН», 2013-64С.
4. Кригер А.Г. лапароскопические операции в неотложной хирургии. [Текст]- Москва: Хирургия, 2015-152 с.
5. Краткая медицинская энциклопедия. [Текст] / под редакции – академика Петровский Б.В., Тимаков В.Д., и др. – Москва: Академия Медицинских наук, 1973 – том 1- 79 с. — 525с.
6. Оперативная хирургия. [Текст] / под общей редакции проф. И. Митмолл, — Будапешт: Академия наук Венгрии, 2012 – 1300 с.
7. Прудков М. Н. и др. Острый аппендицит. Клиника. Диагностика. Традиционное и минимально инвазивное хирургическое лечение. [Текст] – Екатеринбург: Издательство Уральского Университета, 2014- 47 с.
8. Саенко В. Ф., Шалимов А. А. Хирургия пищеварительного тракта. [Текст] – КИЕВЬ: «ЗДОРОВ^’Я», 2013 – 570 с.
9. Седов В. М., Стрежелецкий В. В. И др. Эффективность лапароскопической технологии в лечении острого аппендицита. [Текст] – Ростов – на – Дону: Эндохирургия, 2015 -171 с.
10. Федоров И. В. Эндоскопическая хирургия. [Текст] – Москва.: «ГЭОТАР – Медиа» — 2014 540с.
11. Скворцов В.В. Эндоскопическая хирургия, новые технологии. [Текст] -//Медицинская сестра. – 2014 — №8, стр 18-20.
12. Юнусова А. Хирургический практикум. Аппендэктомия. [Текст] -// Сестринское дело.- 2014 — №7, стр 15-18.
13. Молодцова С. Н. особенности работы операционной сестры в эндохирургии, новый взгляд. [Текст] — // Операционная медсестра. – 2001 — №3, стр.13-14.
14. Баланова А. В. Инфекционная безопасность в эндоскопической хирургии. [Текст] — // Медицинская сестра. – 2015-№2,стр.14-15.
15. Положение об операционной сестре.

---

Страницы:   1   2